Il lavoro in ambiente outdoor: aspetti dermatologici e attualità di interesse per il medico competente

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1 Aula Giuseppe Mazzetti Viale G.B. Morgagni,48 Firenze, 10 maggio 2013 : aspetti dermatologici e attualità di interesse per il medico competente Dr.ssa Maria Cristina Acciai INAIL - Direzione regionale Toscana, - Centro polidiagnostico Ambulatorio di Dermatologia e allergologia professionale - Firenze 2

2 DANNI DA ESPOSIZIONE SOLARE QUALI?QUANTI?QUANTO? PREVENZIONE ASPETTI NORMATIVI e MEDICO-LEGALI DATI INAIL 3 4

3 Commissione Internazionale CIE (Commission International Eclairage) 5 52% IR ( Near) 40% Vis 8%UV 6

4 7 Organi bersaglio radiazione solare: Occhio (cornea, cristallino e retina) Cute 8

5 Effetti sulla salute delle RUV solari Effetti a breve termine Eritema Fotosensibilità Fotocheratocongiuntivite Effetti a lungo termine Fotoinvecchiamento Cancerogenesi Cataratta fotochimica IARC,2009 : radiazione solare UV artificiali cancerogeno gruppo 1 9 Foto Cancerogenesi UVB: azione mutagena diretta UVA: azione mutagena indiretta 10

6 UVB: azione diretta sul DNA Distorsione Dimeri di Ciclobutano Pirimidina (CPD) Mutazione p53 11 UVA: azione indiretta Danno ossidativo diretto ai lipidi delle membrane cellulari ROS Attivazione NFKB: infiammazione Attivazione chinasi Ruolo nuovo dei neutrofili: danno collagene Ferritina Tenascina AP1 Danno collagene Neovascolarizzazione Aumento Metalloproteinasi (MMP1,3,9) 12

7 Tumori cutanei Non melanocitari (Non Melanoma Skin Cancer, NMSC) -Epiteliomi basocellulari (BCC)-80% -Epiteliomi spinocellulari (SCC)-20% -Cheratosi attiniche (AK) Melanocitari (Malignant Melanoma, MM) 13 Pattern di esposizione a rischio SCC: esposizione cronica ( dose cumulativa ) MM: esposizione intensa,acuta e intermittente, ustioni solari BCC: entrambi i tipi di esposizione, ustioni solari 14

8 Epiteliomi AIRTUM, incidenza Cinque tumori più frequenti e percentuale rispetto al totale dei tumori diagnosticati. AIRTUM, incidenza Primi cinque tumori in termini di frequenza e percentuale rispetto al totale dei tumori diagnosticati per sesso e classe di età. * Non melanoma Epidemiol Prev 2009;33(1-2) suppl 2 15 Epiteliomi 16

9 Epiteliomi Stime Airtum 2012: circa casi 17 CARCINOMA A CELLULE BASALI (BCC): In assoluto il tumore maligno più frequente Lento accrescimento, malignità locale Ogni sede tranne palmo-plantare e mucose ++ sesso maschile > 40 anni (sempre più giovanile) ++ volto, spalle, dorso Spesso multiplo Epiteliomi BCC dorso 18

10 Epiteliomi BCC fronte BCC naso BCC cuoio capelluto Francesca Cherubini Di Simplicio Universita di Siena -Alessandra Chiarugi ISPO. PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR, Firenze Epiteliomi CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE (SCC): Potenziale metastatico (2.5%) Sede cutanea e mucosa Cute fotodanneggiata Volto, cuoio capelluto, dorso mani, avambracci + sesso maschile > 60 anni SCC arcata sopraciliare 20

11 Epiteliomi SCC viso SCC guancia Francesca Cherubini Di Simplicio Universita di Siena -Alessandra Chiarugi ISPO. PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR, Firenze Cheratosi attiniche Prevalenza: 15% uomini e 6% donne Fattore di rischio sia per NMSC che per MM Forte associazione con SCC di cui rappresenta un precursore 5-20% evolve in SCC invasivo Circa il 60% dei SCC sono preceduti da una cheratosi attinica 22

12 Clinical grading of Actinic Keratosis Grade I Grade II Grade III Slightly palpable 3 Patway: Persistenza Regressione spontanea Progressione in SCC Moderate Thick Very Thick hypercheratosis 23 Cheratosi attiniche Francesca Cherubini Di Simplicio Universita di Siena -Alessandra Chiarugi ISPO. PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR, Firenze

13 Origina dai melanociti Alto potenziale metastatico Melanoma cutaneo In termini di mortalità ha rappresentato lo 1,1% del totale dei decessi neoplastici in entrambi i sessi. In media ogni anno 14.3 casi di Melanoma cutaneo ogni uomini e 13.6 ogni donne. Incidenza: in aumento forme sottili ( diagnosi precoce ) Età: anni (ma tutta l età adulta) Qualunque sede cutanea, più raramente mucosa Fattore di rischio :numerosi nei (>50> 100) 25 Dermatoscopia 26

14 Management Chirurgia Imiquimod (5%-2,5%) Diclofenac sodico Fotodinamica (PTD) Ingenolo mebutato gel 0,015%-0,05% Radioterapia Vismodegib 3 diversi fattori: Aspetto cosmetico (sede) Compliance del paziente Numero di lesioni Estensione della lesione 27 Indicatore di esposizione solare Rughe Lentigo solari e discromie Perdita di elasticità Ispessimento Disidratazione Telengectasie Cicatrici stellate Fotodanneggiamento cutaneo INDICATORE DI RISCHIO PER TUMORE CUTANEO 28

15 Fotodanneggiamento cutaneo Francesca Cherubini Di Simplicio Universita di Siena -Alessandra Chiarugi ISPO. PIANO MIRATO sul RISCHIO da RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA SOLARE nei LAVORATORI OUTDOOR, Firenze Fotodanneggiamento cutaneo Cantoniere, 61 anni SCC cuoio capelluto e dorso mano 30

16 Corriamo tutti lo stesso rischio esponendoci al sole? 31 Fototipo 1 pelle chiarissima, capelli biondi o rossi, occhi azzurri: si scotta sempre e non si abbronza mai FOTOTIPO: caratteristiche fenotipiche e soggettiva reattività cutanea agli UV Fototipo 2 pelle chiara, capelli chiari, occhi chiari: si scotta spesso e si abbronza con difficoltà Fototipo 3 pelle normale, capelli castani, occhi verdi o castani: si può scottare e si abbronza con tonalità dorata Fototipo 4 pelle olivastra, capelli ed occhi scuri: si scotta difficilmente e si abbronza facilmente Fototipo 5 pelle scura, capelli ed occhi scuri: non si scotta mai e si abbronza in fretta Fototipo 6 razza nera 32

17 Incidenza nei lavoratori outdoor Registro tumori britannico e svedese* Incidenza di NMSC più alta fra i lavoratori outdoor che fra i lavoratori indoor. Dati australiani Incidenza annuale 2984/ NMSC per i lavoratori outdoor comparata a incidenza di 1870/ per i lavoratori indoor Marks R et al. The incidence of non-melanocytic skin cancer in an australian Population: results of a five years prospectivstudy. Med. Jaust 1989;150: *National Radiological Protection Board-Statement on effects of ultraviolet on human health and health effects from ultraviolet radiation. 1995;6: Hakasson N et al. Occupational sunlight exposure and cancer incidence among swedish contruction workers. Epidemiology 2001; 12: Radespiel-Trogen M et al. Outdoor work and skin cancer incidence: a registry based study in Bavaria. Int Arch Occup Environ Health 2009; 82: Lichte V et al. Professional risk for skin cancer in male mountain guides- a cross sectional study. JEADV 2010; 24: Lavoratori outdoor Pattern di esposizione solare cronico per alcune sedi corporee, intermittente/semicronico per altre Rischio principale Epiteliomi cutanei e cheratosi attiniche, ma anche melanoma 34

18 CHI SONO I LAVORATORI OUTDOOR? Hakasson N et al.occupational sunlight exposure and cancer incidence among swedish contruction workers. Epidemiology 2001; 12:552 Milon A et al. Effective exposure to solar UV in building workers: influence of local and individual factors. J Exp Sci Environ Epidem 2007;17:58 Radespiel-Trogen M et al. Outdoor work and skin cancer incidence: a registry based study in Bavaria. Int Arch Occup Environ Health 2009; 82:357 Lichte V et al. Professional risk for skin cancer in male mountain guides- a cross sectional study. JEADV 2010; 24: CAREX (CARcinogen EXposure) QUANTI SONO I LAVORATORI OUTDOOR? Circa lavoratori esposti 36

19 QUANTO SONO ESPOSTI I LAVORATORI OUTDOOR? 37 ANAMNESI lavorativa SOPRALLUOGO orari, procedure di lavoro, abbigliamento, postura. MISURAZIONI 38

20 Misurazioni ambiente di lavoro Radiometro Solar Light SL 501A per la misura della radiazione UV efficace nel produrre eritema Spettroradiometro doppio monocromatore SR9910-PC Macam Photometrics 39 Dosimetria personale Dosimetri elettronici Dosimetri biologici (spore di Bacillus subtilis) Dosimetri chimici (a film di polisolfone) Herlihy E et al. Personal dosimetry of solar UV radiation for different outdoor activities. Photochem Photobiol 1994;60: Milon A et al. Effective exposure to solar UV in building workers: influence of local and individual factors. J Exp Sci Environ Epidem 2007;17:

21 Dati Previsione ambientali dell UV predetti index 41 UV index Previsioni UV index Firenze 42

22 DA:Valutazione esposizione UV solare lavoratori outdoor Regione Toscana Dr.ssa Iole Pinto, A.U.S.L. Siena, Laboratori Agenti Fisici Seminario Piano mirato regionale sul rischio da radiazione ultravioletta solare nei lavoratori outdoor, Firenze 18 aprile Calcolo dell esposizione esposizione 44

23 Valutazione rischio UV solare pelle Algoritmo f1 Latitudine-stagione (0,3-9) f2 Copertura nuvolosa (0,2-1) f3 Durata esposizione (0,2-1) f4 Riflettanza del suolo (1-1,8) f5 Vestiario (0,2-1) f6 Ombra (0,02-1) Skin Exposure Factor = f1f2f3f4f5f6 45 Valutazione rischio UV solare occhi f1 Latitudine-stagione (0,3-9) f2 Copertura nuvolosa (0,2-1) f3 Durata esposizione (0,2-1) f4 Riflettanza del suolo (1-1,8) f5 Occhiali protettivi (0,2-1) f6 Ombra (0,02-1) 46

24 47 Normativa rischio radiazione solare Radiazioni Ottiche Artificiali (ROA) : Capo V del Titolo VIII (26 aprile 2010!) Radiazioni Ottiche Naturali (?) Art. 28 D. Lgs n.81/ tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori 48

25 Sorveglianza sanitaria Art. 218, Capo V del Titolo VIII del D.Lgs n.81/2008 Quando? Come? Con quale periodicità? Superamento VLE (TLV/ICNIRP30J/m 2 ) Esposizioni inferiori ma protratte nel tempo Anamnesi, Esame obiettivo Visite Dermatologica ed Oculistica ANNUALE Quali sono i soggetti particolarmente sensibili al rischio?.fototipo 1-2, Affetti da malattie del collagene- Trattamento cronico con farmaci fotosensibilizzanti - Lesioni cutanee maligne o pre-maligne.. 49 PREVENZIONE per lavoratori outdoor Misure tecniche ed organizzative FOTOPROTEZIONE AMBIENTALE Schermature con teli o con coperture Privilegiare compiti lavorativi all interno o all ombra tra le ore 11-15/12-16 Consumare pasti e sostare durante le pause in luoghi ombreggiati Anche in autunno-inverno 50

26 PREVENZIONE per lavoratori outdoor Dispositivi di protezione individuale FOTOPROTEZIONE PERSONALE Cappello a tesa larga (8cm) Mai a dorso nudo Tessuti a trama fitta (cotone/poliestere) Creme solari (fotoprotezione dedicata) Protezione degli occhi (occhiali conformi UNI EN 1836) Gambichler T et al.the European standard for sun-protective clothing: EN J Eur Acad Dermatol Venerol 2006; 20: Gies P. Photoprotection by clothing. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2007; 23: PREVENZIONE per lavoratori outdoor Dispositivi di protezione individuale FOTOPROTEZIONE PERSONALE 52

27 PREVENZIONE per lavoratori outdoor Dispositivi di protezione individuale FOTOPROTEZIONE PERSONALE Tessuti a trama fitta (cotone/poliestere) INDUMENTI PROTETTIVI ANTI UV nanotecnologici (TiO2, ZnO) colorati (Reseda Luteola ) UPF= UV protection factor 53 PREVENZIONE per lavoratori outdoor Dispositivi di protezione individuale FOTOPROTEZIONE PERSONALE Creme solari Fotoprotezione dedicata (fotoliasi, endonucleasi) Fotoprotezione sistemica (betacarotene, licopene, lactobacillus J.) SPF = SUN PROTECTION FACTOR UVB/UVA 50+ 2mg/cm 2 Ogni 2 ore circa Compliance del lavoratore 54

28 55 PREVENZIONE per lavoratori outdoor Dispositivi di protezione individuale FOTOPROTEZIONE PERSONALE Protezione degli occhi (occhiali conformi UNI EN 1836:2008) Norma UNI EN 170: numeri scala per filtri radiazioni solari (5) 56

29 slip on a shirt slop on some sunscreen slap on a hat seek shade slide on some sunglasses. SunSmart UV Alert (5 Steps) (83% M, anni) Comparti: edilizia, cave marmo, pesca, agricoltura/ vivaismo/ floricoltura 40% fototipo I-II; 50% fototipo III 84 calvi (15%) Orario lavoro : 6/8-12/13 mattina 12,30/13,30-15/18 pomeriggio 32% mai usato creme protettive (19% durante il lavoro) 30% dorso nudo, 17% canottiera, 79% maniche corte, 44% pantaloni corti 12 lesioni pigmentate dubbie (2 MM- cavatori- collo e braccio - SSM - 0,6-0,35mm-30 e 37 aa -fototipo I) 7 BCC (M>40, varie mansioni e vari fototipi) 35 cheratosi attiniche (32 M e 3 F, età media 52 aa) Seminario Piano mirato regionale sul rischio da radiazione ultravioletta solare nei lavoratori outdoor, Firenze 18 aprile

30 Possiamo ridurre o eliminare il rischio? Misure organizzative e procedurali Appropriata formazione ed informazione 59 Conclusione: i principali elementi per una appropriata prevenzione Limitare/evitare esposizione tra le Occhiali da sole Aree all ombra Creme solari Indumenti protettivi Copricapo 60

31 D.M. 11 dicembre 2009 Elenco malattie per cui è obbligatoria la denuncia segnalazione EX ART. 139 T.U. LISTA I: malattie la cui origine lavorativa è di elevata probabilità G R UP P O 2 : MAL AT T IE D A AG E NT I F IS IC I E S C L US I I T UMOR I (G R UP P O 6) AGE NTI MAL ATTIE C OD. IDE NT. 08 R ADIAZ IONI UL T R AVIO L E T T E C HE R ATO S I ATTINIC HE I L 57.0 G R UP P O 5 : MAL AT T IE D E L L A P E L L E E S C L US I I TUMO R I (G R UP P O 6) AG E NT I MAL ATTIE C OD. IDE NT. ASPETTI LEGISLATIVI E MEDICO-LEGALI 07 R ADIAZ IONI S OL AR I C HE R ATO S I ATTINIC HE I L R ADIAZ IONI UL T R AVIO L E T T E C HE R ATO S I ATTINIC HE I L 57.0 G R UP P O 6 : T UMO R I P R O F E S S IONAL I AG E NT I MAL ATTIE C OD. IDE NT. 16 R ADIAZ IONI S OL AR I E P IT E L IO MI C UT ANE I S E DI F OT OE S P O S TE I C.44 LISTA II: malattie la cui origine lavorativa è di limitata probabilità G R UP P O 6 : T UMO R I P R O F E S S IONAL I AG E NT I MAL ATTIE C OD. IDE NT. 12 R ADIAZ IONI S OL AR I ME L ANOMA C UTANE O II C Tutela Inail Nuove Tabelle malattie professionali (DM 9 aprile 2008) 62

32 63 > Medicina e riabilitazione> Tabelle malattie professionali 64

33 Elenco delle malattie professionali per le quali è obbligatoria la denuncia/segnalazione ai sensi dell art. 139 del T.U. e dell art. 10 del DLgs. 38/2000 (DM 11 dicembre 2009) LISTA II GRUPPO 6 tumori professionali AGENTE MALATTIA COD. IDENT. 04 DIFENILI POLICLORURATI (PCB) MELANOMA CUTANEO II C43 12 RADIAZIONI SOLARI MELANOMA CUTANEO II C43 29 PESTICIDI NON ARSENICALI TUMORI DELLA CUTE II C71 Sentenza C.C. 179/1988 Sistema misto Onere della prova a carico del lavoratore Home>Medicina e riabilitazione>medicina>elenco malattie da denunciare 65 SOTTOSTIMA 66

34 OBBLIGHI LEGISLATIVI DEL MEDICO IN TEMA DI MALATTIA PROFESSIONALE Denunce? PRIMO CERTIFICATO DI MP DENUNCIA/SEGNALAZIONE DI MP REFERTO Distinzione per: Oggetto Destinatari Finalità 67 OGGETTO Qualsiasi MP Tab/Non Tab Malattie Elenco DM Lesioni colpose gravi e gravissime ATTO MEDICO 1 Certificato di MP Denuncia/ Segnalazione Referto RIFERIMENTO LEGISLATIVO DESTINATARI FINALITA Art. 53 T.U. Art. 24 Codice Deontologico Art. 139 del TU e art. 10 D. Lgs 38/2000 Art. 365 del C.P. e art. 334 C. P. P. Assicurato INAIL Datore di lavoro DPL ASL INAIL Autorità giudiziaria (UPG dell ASL) Assicurativa Preventiva ed Epidemiologica Giustizia Penale F. Bertolini, E. Rizzi, P. Batistini. Tumori cutanei da esposizione lavorativa e aspetti medico-legali. AIDA Dermatologia Ambulatoriale. Luglio-settembre 2010, numero 3 68

35 Sole tra pericolo e sogno : il mediatore è il dermatologo Sole tra pericolo e rischio : il mediatore è il medico competente Vi ringrazio per l attenzione Maria Cristina ACCIAI (Specialista Dermatologo INAIL ) m.acciai@inail.it 70