La Medicina Legale è la applicazione delle conoscenze mediche alla amministrazione della giustizia.

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2 La Medicina Legale è la applicazione delle conoscenze mediche alla amministrazione della giustizia. Foderè, 1799 Il compito della Medicina Legale deve essere svolto anche all interno del mondo Sanità, mettendo a disposizione degli addetti ai lavori contributi interdisciplinari, utili non soltanto ad una sintonizzazione con orientamenti valutativi della Giurisprudenza, ma anche al raggiungimento di traguardi qualitativi condivisi con il paziente. gli

3 La legislazione italiana affida al Ministero della Sanità (oggi Ministero della Salute) l'attività di approvvigionamento, controllo e sorveglianza della produzione, distribuzione e commercializzazione dei medicinali. art. 1, 1 comma Legge 13 marzo 1958 n. 296 istitutiva del Ministero della Sanità Su proposta del Ministro della Salute è stato sottoscritto nell aprile 2003 da medici, farmacisti, informatori scientifici, aziende produttrici e distributrici di medicinali il Manifesto sui principi etici dell informazione scientifica sui farmaci il farmaco rappresenta uno strumento indispensabile a preservare o ripristinare la salute Il buon uso del farmaco è fondamentale per garantire questo valore. Il cattivo uso del farmaco può comportare costi impropri al SSN e dirottare risorse che potrebbero essere altrimenti impiegate a beneficio dei malati I medici e i farmacisti hanno la necessità di ricevere una puntuale informazione sui farmaci in commercio e sui farmaci nuovi, così da curare al meglio i propri pazienti ed evitare possibili eventi avversi La prescrizione e la dispensazione del farmaco devono essere corredate da un adeguata informazione ai pazienti riguardo a vantaggi e svantaggi derivanti dall uso del farmaco in modo da poter segnalare eventuali eventi avversi Il medico utilizzerà i farmaci solo sulla base di una documentazione e di un evidenza scientifica e non subirà pressioni di altro genere che non siano quelle legate agli interessi del paziente.

4 Codice Deontologico - Dicembre 2006, capo 4 (Accertamenti Diagnostici e Trattamenti Terapeutici) art. 13 (Prescrizione e Trattamento Terapeutico) (I) La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del medico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. RESPONSABILITA La parola responsabilità deriva dal latino "respondere" quindi "rispondere" che, a sua volta, deriva da "re-" indicante il ripetersi dell azione in senso contrario, e "spondere" "promettere" quindi "fare una contropromessa" "promettere di rimando". Responsabilità è la necessità di rispondere alle aspettative legate al proprio ruolo e l'impegno nel raggiungere gli obiettivi.

5 RESPONSABILITA PROFESSIONALE ACCEZIONE NEGATIVA Sinonimo di colpa Valutazione a posteriori da parte di un soggetto esterno Sanzioni Conseguenze: esasperazione degli aspetti formali, Medicina difensiva RESPONSABILITA PROFESSIONALE ACCEZIONE POSITIVA PROMUOVE COMPORTAMENTI CORRETTI CONSENTE DI EVITARE DANNI ALLA PERSONA PRESUPPONE AUTONOMIA (CAPACITA DI GOVERNARSI CON LE PROPRIE LEGGI), VALUTAZIONE DA PARTE DELLO STESSO SOGGETTO AGENTE, COMPETENZA (CAPACITA DI AFFRONTARE LA COMPLESSITA, L IMPREVEDIBILITA E IL CAMBIAMENTO)

6 da un grande potere derivano tante responsabilità (L Uomo Ragno, 1962) LA RESPONSABILITA Obiettivo: tutela della salute Centralità della persona (benessere, autonomia, giustizia) Conoscenze scientifiche aggiornate come guida Onestà verso i pazienti Riservatezza riguardo al paziente Allocazione delle risorse Affrontare i conflitti di interesse Documentare Certificare il vero Controllare e valutare l attività dei Colleghi Collaborare a fini di giustizia

7 RESPONSABILITA : UN ALTRA ETIMOLOGIA? Responsabilità è la necessità di rispondere alle aspettative legate al proprio ruolo e l'impegno nel raggiungere gli obiettivi. Prof.ssa Silvia Vegetti Finzi Mi è sembrato un po poco, tanto più che nella mia mente, assai fantasiosa, girava un altra etimologia che gli antichi avrebbero chiamato "varroniana", vale a dire sbagliata, immaginaria, che collegava responsabilità con res, "le cose", e con pons, pondus "il peso delle cose". Mi ero fatta l idea che volesse dire: "saper sopportare il peso delle cose". Un etimologia del tutto scorretta, che non ha nessun fondamento ma, a dispetto della linguistica, continua a sembrarmi più pregnante di quella del dizionario, così generica, così vaga da dimenticare il coinvolgimento del corpo, l'impegno anche fisico che la responsabilità richiede a chi l'esercita, così come trascura la dimensione sociale che l'attraversa. Non è un buon segno che l espressione responsabilità professionale sia, nel comune linguaggio degli addetti ai lavori, ritenuta una mera variante semantica di colpa professionale. La responsabilità è e resta una categoria pregiuridica e deontologica; rappresentando l essenza stessa della professione sanitaria.

8 Codice Deontologico - Dicembre 2006, capo 4 (Accertamenti Diagnostici e Trattamenti Terapeutici) art. 13 (Prescrizione e Trattamento Terapeutico) (I) La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la diretta responsabilità professionale ed etica del medico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. Codice Deontologico - Dicembre 2006, capo 4 (Accertamenti Diagnostici e Trattamenti Terapeutici) art. 13 (Prescrizione e Trattamento Terapeutico) (II) Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche tenuto conto dell uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente secondo criteri di equità. Il medico è tenuto a una adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e delle reazioni individuali prevedibili, nonché delle caratteristiche di impiego dei mezzi diagnostici e terapeutici e deve adeguare, nell interesse del paziente, le sue decisioni ai dati scientifici accreditati o alle evidenze metodologicamente fondate.

9 Codice Deontologico - Dicembre 2006, capo 4 (Accertamenti Diagnostici e Trattamenti Terapeutici) art. 13 (Prescrizione e Trattamento Terapeutico) (III) Sono vietate l adozione e la diffusione di terapie e di presidi diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata sperimentazione e documentazione clinico-scientifica, nonchè di terapie segrete La prescrizione di farmaci, sia per indicazioni non previste dalla scheda tecnica sia non ancora autorizzati al commercio, è consentita purché la loro efficacia e tollerabilità sia scientificamente documentata. In tali casi, acquisito il consenso scritto del paziente debitamente informato, il medico si assume la responsabilità della cura ed è tenuto a monitorarne gli effetti. E obbligo del medico segnalare tempestivamente alle autorità competenti le reazioni avverse eventualmente comparse durante un trattamento terapeutico. LIBERTA TERAPEUTICA

10 Esistono chiari fondamenti della libertà terapeutica L'esercizio della libertà terapeutica del medico e dell'ammalato deve esser basato sui seguenti presupposti: 1. Necessità terapeutica per particolare gravità della malattia, 2. Inefficacia di terapia consolidata tradizionale, 3. Ragionevolezza del tentativo terapeutico alternativo-innovativo, 4. Diretta e responsabile prescrizione del medico di fiducia, 5. Consenso informato del paziente, 6. Non dannosità dei farmaci prescritti, presupposti che sono coerenti con i precetti del codice di deontologia medica e alle indicazioni del Comitato Nazionale per la Bioetica. Pretura Lecce, 4 febbraio 1998 Pisanello e altro c. Asl La prescrizione deve essere improntata a criteri non solo di semplice opportunità ma soprattutto di utilità e di necessità. Non si dovrebbe mai prescrivere o somministrare un farmaco solo per convenienza ovvero per ragioni di opportunità o peggio ancora per liberarsi di un paziente importuno o per troncare rapidamente una visita medica. La necessità sussiste solo quando si è convinti che quel farmaco somministrato a quelle dosi, con quelle modalità e per quel certo tempo è effettivamente indispensabile o quanto meno utile alla cura di quella malattia o di quei disturbi o alla prevenzione Nel rapporto rischi-benefici, questi ultimi devono prevalere sui primi. L. Macchiarelli-Medicina Legale II ed. Edizioni Minerva Medica 2005

11 Esistono chiare conseguenze penali nel somministrare un farmaco evitando di seguire le modalità indicate dalla Casa Farmaceutica Si deve riconoscere al medico un comportamento colposo di tipo imprudente, qualora non osservi le prescrizioni della casa produttrice del farmaco. Infatti se discrezionalità può essere riconosciuta, entro certi limiti, al medico circa il dosaggio di determinati medicinali, non può essergliene riconosciuta alcuna per quanto concerne le modalità della somministrazione: laddove le conoscenze chimico-farmaceutiche della casa produttrice rendano necessario l attenersi alle sue indicazioni è, per converso, gravemente imprudente il discostarsene da parte del sanitario privo delle conoscenze stesse. Donde la responsabilità penale per colpa da imprudenza in caso di evento lesivo alle persone (caso di somministrazione di Talofen non diluito per via endovenosa). Sez. IV Penale n Sono individuabili censure comportamentali nel verificarsi di uno shock anafilattico in conseguenza della somministrazione di un farmaco con questo rischio. Sussiste la responsabilità del medico qualora si ritenga semplicemente appagato di un indagine anamnestica superficiale ed inadeguata a stabilire la possibile allergia ad un farmaco potenzialmente pericoloso in tal senso, invece di decidere di indagarlo mediante test allergologici, ovvero sostituendo quest ultimo con un altro magari già sperimentato dal paziente in precedenza, ovvero di somministrarglielo con le dovute cautele e precauzioni di un eventuale intervento in urgenza. Sez. IV Penale n

12 La visita medica è presupposto fondamentale della corretta impostazione terapeutica farmacologica. Un medico che visiti un paziente in modo superficiale e approssimativo deve essere considerato responsabile dell eventuale decesso del paziente, qualora questa consegua ad una prescrizione terapeutica insufficiente a fronteggiare la patologia in atto. E il caso di un paziente a cui venne prescritto un antidolorifico ed un antipirettico, in modo del tutto superficiale, essendosi limitato il medico alla misurazione della temperatura e alla palpazione, trascurando di approfondire l indagine anamnestica ed obiettiva, impedendo, così, un immediato ricovero in ospedale con un rapido avvio di una terapia antibiotica che avrebbe garantito, viceversa, al paziente (affetto da meningite) buone possibilità quoad vitam. L individuazione della colpa deve chiaramente evidenziarsi non nella mancata diagnosi, bensì nell aver condotto la visita in modo documentatamente superficiale e senza indagare sull evolversi dello stato di salute del paziente. IV sezione della Cassazione, n.1176 Il medico è tenuto a prevedere e prevenire eventuali complicanze correlate all assunzione di un farmaco da lui prescritto Il medico che prescrive farmaci potenzialmente idonei a determinare l insorgere di crisi anafilattiche, deve effettuare le prove necessarie per prevenire l insorgere di fenomeni allergici di così gravi dimensioni ed in particolare la prova epicutanea Non soddisfa l adempimento di tale dovere di prudenza il domandare al paziente se preesistano nel suo organismo condizioni idonee a determinare reazioni allergiche; infatti il medico non può demandare ad altri un compito che rientra nei suoi doveri e che, comunque, non può essere assolto da un profano il quale non possiede le nozioni necessarie per rispondere esattamente e per avvertire il significato e l importanza della domanda. Il medico, pertanto, deve procedere in ogni caso con estrema cautela sino ad esigere che la somministrazione venga effettuata in sua presenza, onde poter provvedere, se necessario, alla tempestiva somministrazione dei farmaci idonei a controllare gli effetti dello shock anafilattico ovvero a prescrivere che essa venga effettuata in ospedale o altro ambiente attrezzato per un tempestivo intervento. Sez. IV Penale n. 8917

13 Sussiste responsabilità nel non cercare di ridurre al minimo i rischi di una terapia farmacologica. I criteri di valutazione e di apprezzamento della condotta ove la colpa del medico trovi la propria origine nella negligenza o imprudenza non possono che essere quelli generali dettati dall articolo 43 c.p.; pertanto sussiste la responsabilità del medico che non riduca al minimo i rischi di ogni terapia, prescrivendo farmaci potenzialmente idonei a determinare l insorgere di intossicazioni acute, con conseguenze sul sistema nervoso centrale o su quello cardio-respiratorio, senza far precedere o accompagnare la somministrazione dagli opportuni accertamenti, dalla necessarie analisi di laboratorio, dalle idonee cautele, configurandosi in tal modo la colpa sotto il profilo dell imperizia ed insieme della mancanza della normale prudenza o della più comune diligenza rapportata al grado medio di cultura e capacità professionale. Sez. IV Penale n. 6834

14 Ai Medici sono in capo diversi tipi di responsabilità: 1) Responsabilità deontologica 2) Responsabilità penale 3) Responsabilità civile 4) Responsabilità amministrativa In questo ambito giuridico diverse sono le disposizioni che interessano, infatti "i funzionari i quali" nell'esercizio delle loro funzioni (artt.13lett.h e 52 r.d ,art.82 r.d n.2440,art.18 D.P.R n.3 artt.2 comma 4 e 59 comma 1 D.P.R:n.29/1993), con fatti od omissioni commessi con dolo o con colpa grave (art.1 legge modificata dalla legge n.639/1996), "cagionino danno allo stato" (cit.art.52), "sono tenuti al risarcirlo" (ct.art.82) e, a tal fine, "sono sottoposti alla giurisdizione della Corte dei conti" (cit.artt.13,52 e 1).!! "" # #! $ ""%% & '()& & " * +

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17 ?-! ;: ; " / ; ; $ ; +!!. ; ; "! 1!> 1 = )#$$#*+(%## Falso ideologico ed esercizio abusivo della professione medica per le ricette firmate in bianco dal medico. E quanto disposto dalla Sesta Sezione Penale della Corte di Cassazione, con la sentenza 31 marzo 2011, n La sentenza è relativa alla vicenda di un medico di medicina generale e di due farmacisti, che consegnavano ai pazienti di un sanitario convenzionato con la ASL di Frosinone, dei farmaci dietro prescrizioni su carta intestata, timbrata e firmata dal medico ma poi compilate, in ogni loro parte, dai due. In primo grado i titolari delle due farmacie ed il medico sono stati giudicati responsabili dei reati di falsità ideologica in certificazioni amministrative ed esercizio abusivo della professione medica. Successivamente, la Corte d'appello di Roma, seppur confermando le condanne, ha dichiarato estinta la pena per decorrenza del relativo termine prescrizionale. Avverso tale sentenza, i tre proponevano ricorso per Cassazione sostenendo identici motivi di impugnazione. In particolare, i ricorrenti ribadivano che non sarebbe ravvisabile il reato di falsità ideologica, in quanto i pazienti destinatari delle prescrizioni farmacologiche erano affetti dalle malattie accertate dal medico in precedenza, per cui avevano necessità dei medicinali indicati nelle ricette, essendo già inseriti nel piano terapeutico predisposto dal sanitario. I Giudici della Corte di Cassazione hanno spiegato che, con la compilazione della ricetta, il medico compie un attività ricognitiva del diritto soggettivo del paziente all assistenza farmacologica, consentendo l attuazione di tale diritto mediante l emissione della prescrizione medica. Pertanto, la stesura della prescrizione medica riveste un duplice ruolo: di certificazione, laddove il sanitario individua elementi medici rilevanti, e di autorizzazione amministrativa, laddove permette di rimuovere i limiti stabiliti dalla legge, garantendo così al malato l esercizio del suo diritto all erogazione di medicinali. E inoltre essenziale che la prescrizione medica risponda alle valutazioni diagnostiche maturate dal medico, il quale potrà decidere se prescrivere o meno un determinato farmaco, solo dopo un accurata valutazione clinica del caso. Pertanto, la Suprema Corte ha puntualizzato che il reato di falsità ideologica contestato agli imputati «risiede proprio nella falsa attestazione del compimento da parte del medico convenzionato della ricognizione del diritto all'assistito all'assistenza farmacologica, essendo irrilevante la circostanza che i pazienti fossero affetti da patologie croniche, posto che anche per essi lo schema seguito dal legislatore impone al medico, dopo la diagnosi iniziale e la prima prescrizione farmacologica, di attuare controlli intermedi predefiniti, prima di emettere le prescrizioni ripetute». E stato, altresì, ritenuto infondato il secondo motivo di ricorso, relativo alla presunta insussistenza del fatto tipico dell esercizio abusivo della professione medica. A tal riguardo il dm 31 marzo 2008, prevede una sola eccezione al divieto di consegnare farmaci senza la presentazione di una ricetta medica, limitando tale somministrazione a casi di estrema urgenza e necessità, purchè siano presenti elementi idonei a dimostrare che il malato è già sottoposto a quella determinata terapia farmacologica.

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