ECM Formazione A Distanza

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1 ECM Formazione A Distanza Con questo numero dell OTTICO continua anche per il 2009 in virtù della proroga accordata dal Ministero e dalla Regione Lombardia, una grande iniziativa formativa che completa il programma di Educazione Continua in Medicina, ECM, istituito dal Ministero della Salute: la FAD ovvero Formazione A Distanza. E con grande orgoglio e soddisfazione che AIO, Associazione professionale Italiana Ottici, annunica questa importante iniziativa rivolta ai propri soci e a tutti gli ottici, nel pieno rispetto della propria missione associativa. Iniziativa che continuerà su tutti i numeri della rivista, permettendo di far acquisire ai partecipanti i crediti formativi FAD per l anno in corso. In questo modo AIO completa l offerta formativa, affiancando ai corsi residenziali i corsi FAD. Mette così concretamente l ottico nella condizione di ritagliarsi, nei tempi e nei modi che lui stesso deciderà, il suo personale percorso formativo, liberandolo da tutte le pastoie spazio-temporallogistiche e mettendolo in grado di concentrarsi esclusivamente sull apprendimento. Qualcuno sicuramente obbietterà che il contatto con l insegnante è altra cosa!. Noi lasciamo scegliere all ottico. Ci limiteremo, come nei corsi residenziali, a offrire una didattica e contenuti all avanguardia, con i migliori insegnanti del settore. Tutto ciò è stato reso possibile grazie all accordo che AIO, ha stipulato con Oerre Edizioni srl che diviene pertanto il provider FAD della nostra Associazione. Si ricorda che Oerre Edizioni è provider ECM registrato dal Ministero della Salute col n 2224 e dalla regione Lombardia (atto 1149, decreto n del 21/11/2005). Buon lavoro Per il consiglio AIO Sandro Spiezia, presidente N.B. Il corso ECM/FAD che troverai in questo numero della rivista è I movimenti oculari saccadici e la loro valutazione ed è accreditato per C.F. = 5. Si ricorda che il costo di un corso FAD è calcolato nella misura di euro 12,00 per ogni credito formativo, C.F. ECM Formazione A Distanza ovvero come si conseguono i crediti formativi del programma di Educazione Continua in Medicina, ECM, scegliendo il proprio percorso formativo, i tempi e il luogo dell apprendimento. Modalità di partecipazione al corso Per ricevere i Crediti Formativi è necessario: 1. Rispondere alle domande di valutazione dell apprendimento poste alla fine del corso. Si riterrà superata la valutazione dell apprendimento con 20 risposte esatte su Compilare in tutte le sue parti la scheda anagrafica. 3. Rispondere alla schede di Valutazione della qualità percepita. 4. Ritagliare e spedire in busta chiusa a. questionario b. schede di Valutazione della qualità percepita c. scheda anagrafica d. ricevuta dell avvenuto pagamento del corso all inidirizzo: OERRE EDIZIONI srl Corso Venezia 8, Milano Segreteria ECM Modalità di pagamento La quota di partecipazione al corso è di 12,00 euro per ogni credito formativo e dà diritto a ricevere l attestato nominativo di attribuzione dei crediti conseguiti. Esente IVA art. 10 comma 20 DPR 633/72 e successive modificazioni. Il costo è deducibile. Il pagamento può essere effettuato con le seguenti modalità: l tramite assegno bancario intestato a Oerre Edizioni srl l in banca con bonifico a favore di Oerre Edizioni srl sul c/c n. 230/1 ABI 5048 CAB Banca Pop. Commercio e Industria l in posta sul c/c n ABI CAB BancoPosta intestato a Oerre Edizioni srl. Per informazioni Segreteria ECM Tel.: Lun.-Ven.: ore 10.00/ diffusioneottico@gmail.com SETTEMBRE

2 I movimenti oculari saccadici e la loro valutazione Autori Silvio Maffioletti Ottico-optometrista. Docente presso il Corso di Laurea in Otica e Optometria dell Università degli Studi di Milano Bicocca. Angela Ravasi Ottico-optometrista. Tutor presso il Corso di Laurea in Ottica e Optometria dell Università degli Studi di Milano Bicocca. Responsabile scientifico Sergio Cappa Ottico-optometrista. Docente di ottica e optometria e discipline scientifiche presso il Centro di Formazione Professionale di Ottica del Comune di Milano. OBIETTIVI: Obiettivo del corso è analizzare la corretta gestione dell analisi visiva degli aspetti oculomotori e delle eventuali strategie migliorative da poter mettere in atto. Tale argomento è di interesse specifico per la categoria degli ottici-optometristi che devono possedere una specifica competenza professionale per rispondere ai problemi che vengono loro sottoposti da parte di persone con problemi oculomotori disfunzionali. ABSTRACT: L esame dele abilità oculomotorie è un aspetto dell analisi visiva che occupa un posto di rilievo nell attività professionale dell optometrista e permette di determinare, quantificare e affrontare le problematiche oculomotorie. Un analisi visiva, per essere completa, non può oggi esimersi dal valutare anche l adeguatezza dei movimenti oculari, individuando gli eventuali aspetti disfunzionali che li riguardano. Il corso descrive e discute i principali test utilizzati dagli optometristi per la valutazione funzionale dei movimenti oculari; la loro corretta e accurata esecuzione consente di comparare i risultati ottenuti sia longitudinalmente (nel tempo) che trasversalmente (tra diversi soggetti). Crediti Formativi ECM: 5 oerre edizioni srl 2

3 i movimenti oculari saccadici e la loro valutazione I movimenti oculari saccadici e la loro valutazione Introduzione Gli specialisti della visione non si limitano alla sola compensazione ottica (lenti oftalmiche o lenti a contatto) ma, quando necessario, cercano di prevenire i problemi visivi (fornendo consigli visivi e/o ergonomici) e potenziare le abilità visive del soggetto. La formazione accademica e l esperienza clinica consentono loro di conoscere i rapporti che legano strettamente la visione con gli impegni scolastici, con l organizzazione spaziale e motoria, con le abilità di lettura, con il rendimento sportivo; essi sono quindi in grado di intervenire in maniera specifica ed efficace nei confronti di una vasta gamma di condizioni visive inefficienti e/o inadeguate (Pocaterra et al.,rossetti, Gheller, 2003). Prevalentemente si tratta di problemi visivi prossimali; oggi rappresentano la difficoltà visiva numericamente più diffusa e si manifestano attraverso caratteristici quadri sintomatici, che richiedono specifiche competenze teoriche e cliniche al professionista. La diffusione dei problemi visivi prossimali sottolinea i profondi mutamenti che, nella seconda metà del Novecento, hanno trasformato la società italiana e le sue caratteristiche economiche, urbanistiche, sociali ed etico-morali. Negli ultimi cinquant anni gli italiani hanno mutato il loro modo di vivere e anche l utilizzo del sistema visivo è diverso da quello della metà del Novecento. L uomo oggi si avvale della visione non soltanto per percepire e riconoscere gli spazi nei quali muoversi opportunamente, ma soprattutto per leggere e comprendere i testi oppure le immagini che gli vengono presentate a distanza prossimale e in svariate modalità (perlopiù su supporti cartacei oppure sul monitor di un computer). La richiesta visiva è divenuta più intensa e dispendiosa per tutti; ecco perchè oggi i problemi visivi prossimali non riguardano più soltanto i soggetti presbiti, ma tutti coloro che hanno intense richieste visive a distanza ravvicinata. # La pratica optometrica Il mutare della società ha cambiato anche la pratica optometrica, che si è dedicata alle nuove problematiche visive della popolazione ampliando e perfezionando le proprie procedure cliniche. Oggi l esame visivo non è più finalizzato alla sola compensazione delle eventuali ametropie, ma esamina l efficienza di varie abilità visive tra cui la motilità oculare, la funzione accomodativa e la visione binoculare. Le valuta per mezzo di specifici test che consentono di verificare la loro adeguatezza alle richieste visive indotte dall ambiente. Il professionista inizia la valutazione visiva mediante un completo colloquio anamnestico con il soggetto, che gli consente di individuare gli aspetti cruciali e scegliere la batteria di test visivi più adeguata al caso in esame. Per esempio, controllando un soggetto che impegna a lungo la propria visione in attività prossimali, il professionista non insisterà con test relativi alla visione a distanza ma si orienterà prevalentemente verso la verifica delle abilità visive connesse alla visione da vicino ovvero ampiezza e flessibilità dell accomodazione, velocità e accuratezza dei movimenti oculari saccadici, ampiezza e flessibilità delle vergenze, acutezza visiva da vicino, rapporto AC/A e stabilità della visione binoculare a distanza prossimale (Rossetti, Gheller, 2003). Scheiman e Wick (2002) hanno sottolineato come un analisi completa della funzione visiva debba verificare tre aree, che si riferiscono rispettivamente all integrità della funzione visiva (salute oculare, acuità visiva e condizione refrattiva), all efficienza visiva (accomodazione, visione binoculare e abilità oculomotorie) e al processamento delle informazioni visive (abilità visuospaziali, abilità di analisi visiva e SETTEMBRE

4 i movimenti oculari saccadici e la loro valutazione abilità di integrazione visuo-motoria). La verifica delle tre aree della visione attraverso specifici test e opportune valutazioni costituisce l analisi visiva integrata (AVI). Le abilità visive Il termine abilità visive sottende varie specifiche competenze visive di ordine discriminativo, oculomotorio, binoculare, accomodativo e stereoscopico; si utilizza spesso, con il medesimo significato, il termine anglofono visual skills. Si usa il termine abilità per indicare l attitudine del soggetto a svolgere mansioni complesse in modo razionale e organizzato, usando l esperienza per adattarsi a circostanze specifiche. L abilità è, in sintesi, la capacità del soggetto di portare a termine una procedura (composta da una sequenza di atti) eseguendola in modo rapido, standardizzato e con un basso dispendio di risorse attentive (Stella, 2001). L ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento) inserisce una distinzione tra performance e capacità (2002). La performance è l abilità di eseguire un compito o un azione con l influsso, positivo o negativo, di fattori contestuali ambientali e/o personali. La capacità è l abilità di eseguire un compito o un azione senza l influsso, positivo o negativo, di fattori contestuali e/o personali. L automatizzazione è un punto di arrivo. Il processo, prima di divenire automatico, richiede un controllo volontario ed esplicito che impegna un attenzione di tipo focale, orientata volontariamente. Mentre i processi controllati richiedono una programmazione specifica, frutto di una prolungata attenzione focale nel corso dell esecuzione del compito, i processi automatici si esprimono senza la necessità di una programmazione consapevole e di un controllo nel corso della loro realizzazione. E possibile sviluppare un abilità mediante un allenamento specifico che la renda più veloce, più precisa, meno dispendiosa; ripetendone in modo regolare la sequenza, l abilità viene progressivamente automatizzata e quindi sottratta al controllo volontario del sistema supervisore. Il controllo della sequenza, in questo modo, non avviene più a un livello di elevata consapevolezza cosicchè l esecuzione diviene più rapida permettendo al soggetto, contemporaneamente, di elaborare altre informazioni o eseguire più operazioni in parallelo. Lo sviluppo dei movimenti oculari I movimenti oculari, che fanno parte della seconda area del modello di Scheiman e Wick (2002) permettono di localizzare gli oggetti, acquisire informazioni sulla natura spaziale della realtà e identificare, grazie all afferenza sensoriale retinica, ciò che è visibile (Pregliasco, 2005). Ogni disfunzione delle abilità oculomotorie altera la qualità e la quantità delle informazioni visive in entrata e può provocare una sintomatologia astenopica e una condizione disfunzionale. I movimenti oculari sono già presenti alla nascita, seppure con le limitazioni dovute all immaturità della via genicolata e alla mancanza della componente afferente del circuito collicolo-corticale. Nel neonato si ha assenza della fissazione centrale, mentre la via extragenicolata (retina perifericacollicolo superiore) funziona e permette al sistema visivo di attuare saccadi di localizzazione riflesse ed organizzate cranio-topicamente in risposta a movimenti registrati dalla retina periferica. Il neonato è in grado di cercare e trovare uno stimolo, sia esso visivo o acustico, nel posto giusto e in tempi molto contenuti. Lo schema di scansione, che permette la ricerca visiva, è generato internamente e non costituisce semplicemente la reazione a stimoli che raggiungono l occhio in quanto è presente anche nell oscurità ed è evidenziabile anche nel feto. Il neonato, quindi, nasce già preparato ad esplorare l ambiente visivo (Butterworth, Harris, 1998). Le saccadi dei neonati sono di tipo ipometrico e lo stimolo visivo può essere raggiunto attraverso più movimenti saccadici, di ampiezza fissa, accompagnati dal movimento del capo. L inseguimento 4

5 degli oggetti avviene attraverso una successione di scatti saccadici; lo sviluppo di movimenti di inseguimento accurati viene raggiunto a 2-3 mesi. Nei primi tre mesi di vita avviene una consistente modificazione nell attività oculomotoria del neonato. Il bambino di un mese esibisce movimenti oculari legati agli stimoli e comincia a soffermare lo sguardo sugli oggetti, anche se manifesta difficoltà a spostare lo sguardo da un oggetto all altro. In questa fase l iperfissazione è provocata dall incapacità di inibire la fissazione. È indispensabile inibire la fissazione affinché un nuovo movimento saccadico possa avvenire, evocato da uno stimolo oppure diretto intenzionalmente verso un oggetto reale, presunto o immaginario. Osservando un volto, il neonato di pochi giorni si arrampica portando la macula successivamente sui vari dettagli più esterni (capelli, mento ) utilizzando movimenti saccadici di modesta ampiezza, mentre un lattante di qualche settimana è in grado di esibire movimenti saccadici più ampi. Dopo soli tre mesi il neonato riesce a eseguire saccadi molto ampie, essendo ormai in grado di controllare e inibire la fissazione (figura 1). All età di tre mesi l esplorazione visiva diventa meno prevedibile e il lattante diviene più curioso, attivo, capace di usare molteplici strategie esplorative. La sua curiosità lo porta a cercare sempre più gli stimoli che a lui interessano e ciò porta alla comparsa di una struttura deputata al controllo e all organizzazione delle sottofunzioni che vi partecipano (Ruggeri, Ciriello, 2005). [pic] o Figura 1 - Sviluppo del movimento oculare saccadico presente dal terzo mese di vita. Tratta da Sabbadini, Il movimento lento di inseguimento o pursuit, che permette di mantenere in fissazione foveale uno stimolo mentre si muove nello spazio, non compare prima dei 2-3 mesi. Nel neonato infatti l inseguimento visivo si realizza attraverso una sequenza di saccadi, necessarie data l incapacità del bambino di mantenere la fissazione continuamente sull oggetto in movimento. Già a tre mesi, i movimenti di inseguimento che si possono osservare sono del tutto uguali a quelli di un adulto; la loro realizzazione si basa sia sui meccanismi oculomotori, sia sulla capacità di mantenere l attenzione nel tempo (Cannao, 1999). # I centri di controllo dei movimenti oculari La coordinazione dei movimenti oculari avviene nei centri corticali per l oculomozione che sono situati nel cervelletto, in aree specifiche lobo frontale (area 8) e del lobo occipitale (aree 17, 18 e 19). Tali centri controllano i movimenti oculari volontari (in particolare quelli associati sul piano orizzontale), coordinano i movimenti oculari riflessi (evocati da stimoli visivi, da riflessi di fissazione, da movimenti di inseguimento e da riflessi fusionali) e mantengono stabile la posizione degli occhi rispetto alla posizione del corpo (Pocaterra, Maffioletti, Ruggeri, 2004). La realizzazione dei movimenti oculari avviene attraverso l adeguata contrazione e rilasciamento di coppie di muscoli in ciascun occhio e nell occhio controlaterale. Esaminata nella sua natura dinamica, la funzione visiva comprende fondamentalmente quattro abilità oculomotorie (Sabbadini et al., 2000): SETTEMBRE

6 i movimenti oculari saccadici e la loro valutazione - Fissare gli occhi su un oggetto; - Inseguire visivamente un oggetto in movimento; - Rispondere a uno stimolo che compare alla periferia del campo visivo attuando un movimento dello sguardo nella sua direzione; - Esplorare visivamente lo spazio alla ricerca di oggetti o di dettagli di oggetti. Si possono distinguere movimenti oculari volontari e movimenti oculari riflessi (in risposta a stimoli visivi, uditivi, vestibolari); si distinguono inoltre movimenti oculari veloci (saccadi) e movimenti oculari lenti (inseguimenti). I corpi cellulari dei tre gruppi di motoneuroni che innervano i muscoli extraoculari sono situati in tre nuclei del tronco dell encefalo (figura 2). L attività dei neuroni oculomotori determina in ogni istante la posizione e la velocità dell occhio. Interneuroni della formazione reticolare del tronco dell encefalo forniscono ai motoneuroni i segnali necessari all esecuzione del movimento saccadico e di quello lento di inseguimento. La componente orizzontale di questi movimenti è organizzata a livello della formazione reticolare pontina paramediana, mentre quella verticale è organizzata a livello della formazione reticolare del mesencefalo. o Figura 2. I nuclei oculomotori nel tronco dell encefalo. Tratta da Kandel, Schwartz, A livello della regione pontina sono stati identificati quattro tipi di neuroni, la cui attività è in relazione ai movimenti saccadici orizzontali: cellule che scaricano a raffica (cellule burst), cellule toniche, cellule burst-toniche e cellule pause, la cui scarica si arresta durante i movimenti oculari (Goldberg et al., 1994). La coordinazione tra i movimenti dei due occhi è realizzata grazie alla loro innervazione simmetrica descritta dalla leggi di Hering: in occasione di un movimento binoculare, i muscoli sinergici dei due occhi ricevono una stimolazione identica (Pregliasco 2005). I movimenti oculari si dividono in volontari e involontari (riflessi). I centri di controllo dei movimenti volontari sono localizzati nella parte posteriore del lobo frontale (area otto di Broadman). Ogni centro frontale invia input ai centri oculomotori controlaterali, ma possiede anche una piccola parte di fibre che innerva i centri oculomotori omolaterali per inviare segnali inibitori ai muscoli antagonisti, come descritto dalla legge della motilità oculare di Sherrington o dell innervazione reciproca (Bairati, 1997). I movimenti riflessi si suddividono a loro volta in incondizionati (l individuo non interviene in modo cosciente) e condizionati (movimenti di natura riflessa che richiedono una certa attenzione visiva). I sottosistemi che partecipano alla stabilizzazione ed al mantenimento della fovea sul bersaglio visivo si dividono in riflessi compensatori-stabilizzanti e riflessi di fissazione. Gli assi dell occhio I movimenti oculari si realizzano attorno a tre assi, detti assi di Fick (X, Y e Z), nelle seguenti modalità (Ravasi et al., 2005): - X o asse orizzontale: una rotazione dell occhio attorno all asse X provoca un elevazione o una depressione della cornea; il polo posteriore dell occhio ha un movimento in direzione opposta; - Z o asse verticale: una rotazione dell occhio attorno all asse Z provoca un movimento verso l esterno (abduzione) o verso l interno (adduzione) della cornea; il polo posteriore dell occhio ha un movimento in direzione opposta; - Y o asse antero-posteriore, perpendicolare al piano di Listing: una rotazione dell occhio attorno 6

7 all asse Y implica un movimento di torsione del bulbo oculare. Movimenti Monoculari Movimenti Binoculari Duzioni Versioni Vergenze Adduzione Destroversione Convergenza Abduzione Sinistroversione Divergenza Sursumduzione Sursumversione Sursumvergenza (elevazione) (elevazione) destra (deorsumvergenza sinistra) o Tabella 1 - I movimenti monoculari e binoculari degli occhi. Tratta da Airaghi, Altimani, Deorsumduzione Deorsumversione Deorsumvergenza (abbassamento) (abbassamento) destra (sursumvergenza sinistra) Incicloduzione Destrocicloversione Inciclovergenza (intorsione) Excicloduzione Sinistrocicloversione Exciclovergenza (extorsione) Le duzioni sono le rotazioni di un occhio, considerato singolarmente. Le versioni sono movimenti coniugati, sincroni e simultanei dei due occhi che mantengono inalterato il loro parallelismo o angolo di convergenza; posso essere distinte in movimenti di inseguimento (lenti) e movimenti saccadici (veloci). Le vergenze sono movimenti coordinati, sincroni e simultanei dei due occhi in direzioni opposte; si suddividono in movimenti di divergenza e convergenza. Si ha convergenza quando si attua la contemporanea rotazione temporo-nasale di entrambi gli occhi, mentre la divergenza (convergenza negativa) si realizza quando si ha la simultanea rotazione naso-temporale dei due occhi (Dale, 1988). I possibili movimenti monoculari e binoculari degli occhi sono sintetizzati nella tabella 1. # Le saccadi Uno dei più importanti riflessi di fissazione è il sistema saccadico il quale, attraverso rapidissime rotazioni del bulbo oculare, allinea la fovea agli oggetti di interesse che stimolano aree retiniche periferiche (Gibson, 1999). Il termine saccade, di derivazione francese, significa scossone e indica proprio la natura rapida e improvvisa di questo movimento. È un movimento di natura balistica in quanto, una volta iniziato, non può essere modificato nel corso del suo svolgimento. Esso è organizzato in tre fasi: in una prima fase viene quantificato l errore retinico che è rappresentato dalla distanza che divide la fovea (punto di fissazione centrale della retina) dal bersaglio; nella seconda fase il sistema neuro-motorio traduce questa discrepanza in impulsi che stimolano le strutture che generano la saccade. Nell ultima fase, a saccade finita, un meccanismo di feedback, dopo aver verificato la posizione di arrivo rispetto allo stimolo-bersaglio, evoca, se necessario, una piccolissima saccade di correzione. Durante il compimento della saccade, avviene una soppressione dell immagine in quanto l elevata velocità di questo movimento creerebbe un impressione soggettiva di sfuocamento o di movimento apparente dell immagine. La saccade, quando ha natura riflessa, viene evocata da uno stimolo che compare improvvisamente nel campo visivo; quando è di tipo volontario viene programmata dall area corticale ed evocata ogni qualvolta l osservatore intenda esplorare lo spazio circostante (Airaghi, Altimani, 1997). SETTEMBRE

8 i movimenti oculari saccadici e la loro valutazione I movimenti lenti di inseguimento Tra i riflessi di fissazione ci sono anche i movimenti lenti di inseguimento, che sono impiegati per mantenere la fovea allineata a un oggetto in movimento. Gli inseguimenti sono evocati dal movimento dell immagine sulla retina e sono eseguiti con velocità variabile e dipendente dalla velocità dell oggetto (Airaghi, Altimani, 1997). Quando l oggetto di riferimento raggiunge una velocità superiore alla capacità di risposta del sistema d inseguimento lento, interviene il sistema saccadico e il mantenimento dell immagine sulla fovea viene realizzato da un azione sinergica dei due sistemi (Maples, 1995). La convergenza È il movimento di vergenza nel quale l angolo formato dagli assi visivi dei due occhi cambia unitamente o meno ai diversi movimenti di escursione (Faini, 2001). Si ha convergenza quando si attua la contemporanea rotazione temporo-nasale di entrambi gli occhi, mentre nella divergenza (convergenza negativa) si realizza quando si ha la simultanea rotazione naso-temporale dei due occhi. Le vergenze entrano in azione quando si passa dalla fissazione di un oggetto a quella di un altro (oggetto) che si trova più vicino o più lontano. La convergenza ha luogo quando l oggetto da fissare è più vicino di quello precedentemente osservato e si ha una rotazione verso sinistra dell occhio destro contemporanea alla rotazione verso destra dell occhio sinistro. Se invece il nuovo punto di fissazione è più lontano (divergenza), i due occhi ruotano ciascuno verso il lato in cui sono posti (Sartori, 2007). Nella visione prossimale, la convergenza è legata all accomodazione ed alla miosi pupillare attraverso una sincinesia considerata come un fenomeno attivo che si svolge sotto il controllo di centri corticali e sottocorticali connessi con le strutture sensoriali e motorie. Quando i punti della fissazione precedente e di quella consecutiva sono posti sulla stessa direzione visiva principale, le rotazioni sono uguali per entrambi gli occhi. In questo caso la vergenza (convergenza) è simmetrica e i movimenti rotatori compiuti sono di tipo morbido (smooth). Se però il punto di fissazione, pur rimanendo sul piano mediano, è più alto o più basso del piano orizzontale passante per i centri di rotazione, il movimento di vergenza si accompagna ad una torsione. Essa sarà verso l interno (intorsione) se il punto di fissazione è più basso mentre sarà verso l esterno (extorsione) se il punto di fissazione è più alto. Si chiama Punto Prossimo di Convergenza (PPC) il punto più vicino agli occhi visto ancora singolo (anche se non nitido) utilizzando il massimo della convergenza; questo punto è generalmente più vicino agli occhi del punto prossimo di accomodazione (Faini, 2003). Il PPC varia fra i 20 ed i 500 mm, ma in genere è situato fra i 40 ed i 60 mm dalla radice del naso o dal piano tangente alle due cornee. Il punto prossimo di convergenza nell adulto varia con l età, in età senile tende ad allontanarsi. Il Punto Remoto di Convergenza (PRC) è invece un punto virtuale ed è inteso come il punto più lontano (normalmente è posto all infinito) che può essere visto singolo con la muscolatura degli occhi in completa distensione. Si suole distinguere in tre tipologie la vergenza: orizzontale, in cui gli occhi ruotano intorno all asse verticale; verticale, nella quale le rotazioni avvengono attorno all asse orizzontale; ciclovergenza (ciclo rotazione) nella quale le rotazioni avvengono in senso opposto attorno all asse antero-posteriore. I movimenti di vergenza si compiono anche quando il soggetto segue con lo sguardo (pursuit) un oggetto che si allontana o si avvicina alla linea passante per i due centri di rotazione. In questo caso la vergenza si armonizza rapidamente con la velocità della mira e tale abilità si perfeziona reiterando le prove e permettendo una migliore fluidità e automatizzazione dei movimenti di vergenza (Maffioletti, Ruggeri, 2004). 8

9 Lo scopo dei movimenti di vergenza non è soltanto quello di allineare le due fovee a uno stesso oggetto, ma anche quello di proiettare su un unico bersaglio corticale il maggior numero possibile di coppie di cellule ganglionari retiniche. Ogni singola cellula ganglionare retinica si connette a molti neuroni della corteccia visiva e ciascuno di essi entra in attività solo quando nel proprio campo recettivo lo stimolo ha una ben determinata configurazione. Per ciascun neurone della corteccia cerebrale esistono due campi recettivi, uno per ciascun occhio; lo stimolo dovrebbe presentare una corretta corrispondenza o una data disparità affinché il neurone sia eccitato. Se questo non avviene, lo stimolo viene inibito. I movimenti di vergenza hanno quindi la funzione di organizzare gli stimoli che giungono da entrambi gli occhi, per permettere (attraverso fenomeni di facilitazioni e di inibizioni) una visione non equivoca dello spazio esterno e la realizzazione della visione stereoscopica. Il loro è la costruzione di una visione binoculare stabile e completa (Grosvenor, 2002). Durante la convergenza si ha la contrazione simultanea dei muscoli retti mediali dei due occhi ed il contemporaneo rilassamento dei retti laterali. È l unica vergenza che è anche, in parte, volontaria, mentre tutte le altre sono riflesse. Da un punto di vista descrittivo, si possono distinguere quattro forme di convergenza: tonica, accomodativa, funzionale e prossimale (Faini, Maffioletti, 2006). - Convergenza tonica. Nell individuo in stato vigile è sempre presente uno stimolo che origina dai riflessi posturali, mediato dai nuclei vestibolari (dell orecchio), che regola il tono dei muscoli oculari. Tale stimolo, che diminuisce in situazioni particolari come il sonno e gli stati profondi dell anestesia, si riduce considerevolmente con l età. Quando i muscoli oculari perdono completamente il loro tono, si pongono in divergenza nella cosiddetta posizione anatomica di riposo. - Convergenza accomodativa. Quando si esercita una certa accomodazione, viene attivata una corrispondente quantità di convergenza che viene definita convergenza accomodativa. L accomodazione è l atto riflesso che consente di mettere a fuoco oggetti a distanza finita (inferiore a 5 metri). Nell attuare il riflesso dell accomodazione, si verificano alcune modificazioni del diottro oculare quali l aumento di spessore e di curvatura del cristallino. Ciò è dovuto alla contrazione del muscolo ciliare, che comporta consensualmente una miosi (restringimento) pupillare. L atto accomodativo, associato alla convergenza e quindi alla contrazione dei muscoli retti interni, fa parte della sincinesia accomodazione-miosi-convergenza. Pertanto quando si attiva l accomodazione, gli occhi convergono e le pupille si restringono. Gli stimoli necessari per attivare il meccanismo accomodativo sono vari, lo sfuocamento delle immagini sulla retina è tra i più importanti. Utili per scatenare il riflesso accomodativo sono anche l accomodazione legata alle vergenze orizzontali e l accomodazione prossimale. Quando un oggetto viene progressivamente avvicinato all osservatore, l accomodazione interviene affinché l immagine dell oggetto sia messa a fuoco sulla retina. In un soggetto emmetrope, un angolo di convergenza metrica corrisponde a una diottria di accomodazione. L accomodazione si esprime in diottrie, alla distanza di fissazione di un metro l accomodazione richiesta per mettere a fuoco l oggetto sulla retina è di 1 diottria mentre a 50 cm vengono richieste 2 diottrie di accomodazione. Ogni stimolo accomodativo è associato a una certa quantità di convergenza, che può essere maggiore o minore di quella richiesta da quel particolare stimolo. Nella pratica clinica la convergenza è misurata in diottrie prismatiche: la diottria prismatica (dp) sottende lo spostamento degli assi visivi di un centimetro osservando un oggetto posto alla distanza di un metro. - Convergenza fusionale. È utile per consentire gli aggiustamenti più fini e precisi degli assi visivi, necessari per la fissazione binoculare. È involontaria ed è stimolata dalla disparità delle immagini retiniche. A differenza della convergenza accomodativa, può essere modificata mediante esercizi, SETTEMBRE

10 i movimenti oculari saccadici e la loro valutazione mentre non hanno alcuna efficacia i farmaci e gli interventi chirurgici. - Convergenza prossimale. È indotta dalla coscienza della vicinanza di un oggetto. Diviene evidente quando un soggetto viene posto dinanzi ad uno strumento per essere esaminato; egli mostra spesso una deviazione oculare che non è presente in condizioni di visione abituale. La convergenza totale è l insieme delle sue componenti: accomodativa, fusionale, tonica e prossimale. Il punto prossimo di convergenza (P.P.C.) misura la convergenza totale del soggetto. L attenzione visiva spaziale e i movimenti oculari Il presupposto per un sistema visivo integro ed efficiente nelle sue componenti periferiche e centrali è il possesso di varie capacità di ordine cognitivo, tra cui un adeguata attenzione visiva spaziale (AVS). Il suo primo meccanismo visivo, definito orientamento esplicito dell AVS, è costituito dallo spostamento dello sguardo verso una definita regione del campo visivo. Nell orientamento esplicito dell AVS gli occhi si muovono per raggiungere gli oggetti selezionati (ai quali vengono attribuite caratteristiche rilevanti) e per osservarli dettagliatamente mediante la fovea. L AVS appare tuttavia indipendente dai movimenti oculari e può essere spostata senza che avvenga alcun movimento oculare (Posner 1980) attraverso un meccanismo definito orientamento implicito dell AVS. Un movimento oculare può essere eseguito correttamente solo se l AVS è stata prima focalizzata nella regione di interesse (McPeek, Malikovic, Nakayama, 1999); l orientamento implicito dell attenzione è l evento specifico che anticipa (e quindi controlla) l orientamento esplicito dell attenzione (Facoetti, 2005). L AVS influenza tutti i processi post-percettivi tra cui la memoria a breve termine (MBT), i giudizi percettivi e le risposte volontarie (Facoetti, 2005). La sua attività si esplica a livello delle aree visive primarie mediante la combinazione di processi eccitatori relativi alla regione spaziale attesa (fuoco dell attenzione) e di processi inibitori relativi alle regioni spaziali non attese (informazioni che cadono fuori dal fuoco dell attenzione). Le informazioni visive che cadono all interno del fuoco dell attenzione producono tre effetti: - Tempi di reazione (TR) più rapidi sia per il rilevamento che per la discriminazione di stimoli visivi (Posner, 1980); - Aumento della sensibilità per l identificazione degli stimoli visivi (Carrasco, Ling, Read, 2004); - Riduzione delle interferenze con stimoli vicini sia nella spazio (Facoetti e Molteni, 2000) che nel tempo (Enns, 2004). L AVS che sembra influenzare tutti i processi post-percettivi tra cui la memoria a breve termine, i giudizi percettivi e le risposte volontarie, può essere considerata come l insieme di almeno tre operazioni cognitive distinte: il disancoraggio, lo spostamento e l ancoraggio. L AVS deve cioè essere prima di tutto disancorata dalla regione spaziale su cui si è in precedenza ancorata, quindi viene spostata nella regione di nuovo interesse dove si ancora su una diversa regione spaziale. Tipicamente il disancoraggio e lo spostamento vanno a costituire il meccanismo di orientamento, mentre l ancoraggio costituisce il meccanismo di focalizzazione dell AVS (Castello, Umiltà, 1990). I test per valutare i movimenti oculari I vari test che permettono di esaminare i movimenti oculari devono essere proporzionali all età del soggetto e tener conto del suo livello di comprensione (Pregliasco, Facchin, 2005). Il Groffman Visual Tracing test oppure una palla di Marsden sospesa all altezza degli occhi permettono di valutare i movimenti di inseguimento. Per esaminare i movimenti saccadici (tabella 2) si può effettuarne la registrazione oggettiva (Eye Trac, 10

11 Visagraph), stimolare una sequenza di movimenti saccadici volontari (NSUCO test) oppure indurre test saccadici per mezzo di opportuni stimoli (DEM, Pierce Saccade test, King-Devick test). Test Vantaggi Svantaggi Elettrodiagnostici o di registrazione oggettiva - Oggettività - Ripetibilità - Valutazione accurata - Costi elevati - Invasivi - Poca praticità - Elevati tempi d esecuzione - Necessità di spazi Psicometrici o di osservazione indiretta - Test standardizzati - Tempi cronometrati - Richiesta di risposte verbali - Limite d esecuzione per l età - Tempi di esecuzione elevati - Richiesta di collaborazione dell esaminato Tradizionali o di osservazione diretta - Costi ridotti - Rapidità d esecuzione - Minima cooperazione dell esaminato - Soggettività - Difficoltà di osservazione e di registrazione o Tabella 2. Le varie modalità di esame dei movimenti oculari saccadici. L efficienza, la precisione e l accuratezza espresse dal soggetto durante l effettuazione dei test sono gli elementi centrali della valutazione oculomotoria (Crowder, Wagner, 1998). I test di valutazione delle abilità oculomotorie devono rispettare precisi protocolli di somministrazione, valutazione e registrazione, per consentire di comparare i risultati ottenuti sia longitudinalmente (nel tempo) che trasversalmente (tra diversi soggetti). Attuando tali procedure i risultati sono raffrontabili a valori di riferimento e i dati raccolti da diversi esaminatori sono confrontabili tra loro (Ruggeri et al., 2003). Valutazione diretta dei movimenti oculari Per determinare la presenza di anomalie nella motilità oculare si possono utilizzare test che permettono di osservare direttamente il movimento degli occhi investigando le posizioni diagnostiche di sguardo, cioè le posizioni verso le quali l occhio viene spostato mediante l azione specifica di uno dei muscoli oculari (figura 3). o Figura 3. L esame delle posizioni diagnostiche di sguardo. Tratta da Faini, # L esaminatore, posto di fronte al soggetto, per poter valutare con precisione i movimenti oculari muove una mira luminosa o una sferetta metallica nelle varie posizioni di sguardo e verifica sia la funzionalità monoculare (occludendo uno dei due occhi con una paletta opaca) sia quella binoculare. Procedendo in questa modalità si ottengono informazioni sulla funzionalità dei muscoli in determinate direzioni di sguardo e si può valutare l adeguatezza qualitativa dei movimenti monoculari e binoculari. In caso di disfunzioni o anomalie oculomotorie, il soggetto in esame potrebbe riferire diplopia in una o più posizioni di sguardo. SETTEMBRE

12 i movimenti oculari saccadici e la loro valutazione I test si eseguono partendo dalla posizione primaria di sguardo, condizione in cui il soggetto (che tiene la testa dritta) fissa un punto situato all infinito e in posizione mediale. Si muove quindi una mira, tenuta a cm dal soggetto, nelle varie posizioni di sguardo seguendo lo schema dell H diagnostica (figura 4); si possono così verificare sia la funzionalità monoculare che quella binoculare. o Figura 4. Ogni posizione dell H diagnostica indaga un singolo muscolo; la figura è da valutare dal punto di vista dell esaminatore. Durante l esecuzione è bene tenere osservati i riflessi corneali, che evidenziano eventuali sallineamenti degli assi visivi; è necessario prestare particolare attenzione alle posizioni diagnostiche di sguardo, cioè le posizioni verso le quali un occhio viene spostato mediante l azione specifica di uno dei muscoli oculari. Occorre osservare la fluidità, la precisione e la completa estensione del movimento di inseguimento della mira luminosa, registrare ogni anomalia qualitativa dei movimenti monoculari e binoculari osservata nel corso del test e registrare altresì sensazioni soggettive quali diplopia, nausea, visione sfuocata, tensione o bruciore. Se non si evidenziano anomalie, si può passare alla valutazione dell efficienza dei movimenti oculari. Groffman Visual Tracing test Il Groffman Visual Tracing Test valuta i movimenti d inseguimento oculare attraverso un preciso percorso, che l esaminatore quantifica verificando la correttezza delle risposte e misurando il tempo di esecuzione. Il test è composto da una carta dimostrativa e da due carte test sulle quali sono tracciate singole o Figura 5. Il Groffman Visual Tracing Test. linee sovrapposte che iniziano con una lettera e si concludono con un numero (figura 5). La prova consiste nell inseguire con entrambi gli occhi aperti la linea indicata dall esaminatore attraverso il suo percorso tortuoso ad andamento irregolare, riferendo poi il numero sul quale essa termina (Groffman, Solan, 1994). L esame richiede un adeguata percezione del rapporto figura-sfondo, che è espressione di un organizzazione visiva nella quale sono presenti due aree fenomenicamente distinte: un area appare come figura, l altra come sfondo. Il soggetto, nell eseguire il test, viene sollecitato a seguire la corretta traiettoria muovendo gli occhi rapidamente e senza soste. L esaminatore annota il tempo trascorso per completare i diversi percorsi e lo confronta con i valori medi relativi all età, riportati nel manuale del test (Groffman, Solan, 1994). NSUCO test Il test NSUCO (Northeastern State University College of Optometry) Oculomotor Test è stato messo a punto da W.C. Maples ed è stato presentato nel 1995 con una pubblicazione specifica curata dall Optometric Extension Program (Maples, 1995). L idea di standardizzare un test di osservazione diretta era nata nel 1976, quando Maples lavorava a un progetto finalizzato ad impostare un protocollo di screening per la valutazione dei movimenti 12

13 oculari di bambini in età prescolare. L esigenza di uniformare le valutazioni dei colleghi per renderle più confrontabili aveva determinato la nascita lo studio e la nascita del test NSUCO, una procedura unica per la valutazione delle abilità oculomotorie (saccadi e pursuit). Il test NSUCO contempla la valutazione di quattro aree di abilità oculomotoria: l accuratezza dei movimenti oculari, l abilità nell eseguirli, la compresenza di movimenti della testa e di quelli del corpo. Ad ognuna delle quattro aree viene attribuito un punteggio, attraverso una scala ordinale a 5 punti, correlato alla qualità esecutiva del compito. Nella stesura del protocollo, Maples ha analizzato accuratamente 10 variabili, indicando dettagliatamente come esse debbano essere attentamente controllate per non ridurre l attendibilità del test: - Postura: il test va eseguito in piedi, per osservare globalmente la postura che il soggetto mantiene nello spazio e la sua interferenza con i movimenti oculari; - Movimento della testa e del corpo: non vanno impartite istruzioni al soggetto circa il movimento della testa e del corpo, affinché egli esprima un naturale comportamento durante l esecuzione del compito; - Tipo di target: i target consistono in due mire sferiche di metallo riflettente, caratterizzate da colori diversi (es: rosso/verde o argento/oro); il loro diametro è di 5 mm; - Distanza del test: la distanza di esecuzione è compresa tra i 40 cm e la distanza di Harmon del soggetto; - Estensione del movimento oculare: l estensione non deve superare 10 cm per lato, partendo dalla linea mediana del soggetto. Quindi si adotta una distanza di 20 cm tra i due target per le saccadi e una rotazione del target non maggiore di 20 cm per i pursuit; viene assicurata così un escursione del movimento oculare non superiore ai 15 centrali; - Percorso del target: i target sono posti orizzontalmente davanti alla persona durante il test dei movimenti saccadici, mentre la mira si muove in senso orario e antiorario nella valutazione dei pursuit. Si devono eseguire cinque escursioni saccadiche (una escursione saccadica comprende il movimento da destra a sinistra e quello di ritorno) per il test NSUCO saccadi, mentre si devono eseguire quattro rotazioni della sferetta (due in senso orario e due in senso antiorario) per il test NSUCO pursuit; - Condizione oculare: il test va effettuato in condizioni binoculari; - Età dei soggetti testati: il test può essere eseguito a tutte le età, anche a bambini di 2-3 anni. Il fattore limitante riguarda la capacità di comprenderne le istruzioni; - Istruzioni: le istruzioni vanno espresse in modo chiaro e semplice. Per le saccadi: Osserva la sfera verde. Quando ti dirò rosso, guarda la sfera rossa. Per i pursuit: Segui con i tuoi occhi questa sferetta ; - Osservazioni: è la variabile più importante e riguarda ciò che l esaminatore osserva e registra. # L attenzione del professionista, durante l esecuzione del test, deve focalizzarsi su quattro aspetti generali della funzione oculomotoria, applicabili sia ai pursuit che alle saccadi: - Abilità: il soggetto è stato in grado di completare l esercizio assegnato? - Accuratezza: quale è stata la qualità della sua esecuzione? Quante escursioni/rotazioni ha portato a termine? - Movimento della testa: ci sono stati movimenti spontanei della testa durante lo svolgimento del test? - Movimento del corpo: ci sono stati movimenti spontanei del corpo durante lo svolgimento del test? SETTEMBRE

14 i movimenti oculari saccadici e la loro valutazione Ad ognuno dei quattro aspetti, l esaminatore assegna un punteggio che varia da 1 a 5: Abilità saccadi 1. Completa meno di due escursioni saccadiche; 2. Completa due escursioni; 3. Completa tre escursioni; 4. Completa quattro escursioni; 5. Completa cinque escursioni. Abilità pursuit 1. Non è in grado di completare mezza rotazione né in senso orario né antiorario; 2. Completa mezza rotazione sia in senso orario che antiorario; 3. Completa una rotazione sia in senso orario che antiorario; 4. Completa due rotazioni in un senso, ma meno di due nell altro senso; 5. Completa due rotazioni in ciascun senso. Accuratezza saccadi 1. Una o più ampie saccadi iper o ipometriche; 2. Una o più moderate saccadi iper o ipometriche; 3. Lievi saccadi iper o ipometriche costanti (più del 50% delle volte); 4. Lievi saccadi iper o ipometriche intermittenti (meno del 50% delle volte); 5. Nessuna saccade iper o ipometrica. Accuratezza pursuit 1. Più di 10 rifissazioni 2. Da 5 a 10 rifissazioni 3. Da 3 a 4 rifissazioni 4. Due o meno rifissazioni 5. Nessuna rifissazione Movimento della testa e del corpo (saccadi e pursuit) 1. Ampi movimenti della testa/del corpo ogni volta; 2. Moderati movimenti della testa/del corpo ogni volta; 3. Lievi ma costanti movimenti della testa/del corpo (più del 50% delle volte); 4. Lievi ma intermittenti movimenti della testa/del corpo (meno del 50% delle volte); 5. Nessun movimento della testa/del corpo. Il professionista che somministra il test NSUCO deve possedere una sufficiente preparazione e una discreta pratica clinica per poter utilizzare con disinvoltura le tecniche base, seguire accuratamente le procedure che ne regolano l esecuzione, assegnare i punteggi e interpretarli correttamente. Il test richiede un discreto grado di cooperazione da parte dell esaminato, quindi non è adatto ai soggetti che non sono in grado di comprendere le istruzioni date dall esaminatore (Maples, 1995). King-Devick test Il King-Devick test (definito anche NYSOA K-D test) prende il nome dai due autori ed è stato promosso dalla New York State Optometric Association (NYSOA). 14

15 E un test oculomotorio che valuta la capacità di effettuare rapidi e precisi movimenti saccadici durante la lettura di sequenze di numeri con spaziature variabili (figura 6). L esecuzione del King-Devick test consente di stabilire l accuratezza del movimento, l abilità nel sostenere l impegno per tutta la sua durata senza perdita di attenzione e di efficienza, l automatizzazione e l organizzazione visiva centroperiferica del soggetto. Il punteggio complessivo tiene o Figura 6. Carta dimostrativa del King-Devick test. in considerazione il tempo necessario per portare a termine il compito per ogni singola tabella, considera gli errori commessi dal soggetto e li confronta con i valori standard relativi all età. # DEM test Il test DEM, messo a punto da Richman e Garzia nel 1987, prende in esame la velocità e la precisione del soggetto nell esecuzione di un compito di riconoscimento e di localizzazione di una serie di numeri a una cifra. Prima dell esecuzione l esaminatore presenta al soggetto un pre-test per valutare se esistono i prerequisiti minimi per la sua esecuzione. Il DEM viene somministrato in condizioni di illuminazione fotopica; nella prima parte (figura 7, test A) il soggetto legge, dall alto verso il basso, due colonne verticali di numeri, una situata in corrispondenza del margine sinistro e l altra del margine destro. Il tempo impiegato determina un punteggio relativo, che deve essere integrato in relazione al numero di errori commessi (Vertical Time Score). Nella seconda parte (figura 7, test C) il soggetto legge orizzontalmente una serie di numeri disposti con spaziatura non regolare su 16 righe (ognuna delle quali contiene 5 numeri), simulando il compito richiesto durante il processo di lettura. Anche in questo caso il punteggio considera il tempo impiegato e gli errori commessi (Horizontal Time Score). Il DEM fa parte dei test di osservazione indiretta, è in formato visuo-verbale e permette una valutazione quantitativa dei movimenti oculari in una condizione che simula la lettura. Nell effettuazione del test entrano in gioco diversi fattori quali l attenzione visiva, la capacità di riconoscere i numeri, il richiamo a livello fonologico dei numeri stessi e il tempo di integrazione visuo-verbale. Il test si avvale di quattro schede, presentate in successione: - Scheda pre-test: consiste in una riga orizzontale di 10 numeri; - Scheda sub-test A e scheda sub-test B: costituite da due colonne verticali di 20 numeri ciascuna; - Scheda sub-test C: consiste in 16 righe orizzontali contenenti 5 numeri ciascuna e disposti con differenti spaziature tra loro. Applicando gli opportuni calcoli (Ravasi et al., 2005) si constata che la dimensione dei numeri costituenti il test DEM corrisponde a un Acuità Visiva di 0,19 (considerando la distanza d esame pari a 40 cm e la dimensione dei caratteri pari a 3 mm), che è uguale in tutti i sub-test; il grado di affollamento è costante per i sub-test A e B, nei quali è pari al 183,3%, mentre è variabile nel sub-test C nel quale è sempre di molto superiore. Poiché lo scopo del test DEM è quello di indagare la motilità oculare saccadica, si è ritenuto opportuno calcolare l ampiezza delle saccadi richieste; a tal fine sono state misurate le distanze tra i numeri di SETTEMBRE

16 i movimenti oculari saccadici e la loro valutazione ciascun sub-test ed è stata applicata la formula per ricavare l ampiezza (a) dell angolo corrispondente a ciascuna distanza tra i numeri (Ravasi et al., 2005). Se si considera che a (distanza tra due numeri) e b (distanza occhi-numeri) sono i cateti di un triangolo rettangolo nel quale a è l ampiezza della saccade in gradi ( ), tale formula è: Dai calcoli effettuati (Ravasi et al., 2005) si è ricavata la tabella 8, in cui sono indicate le ampiezza relative a ciascuna saccade che viene richiesta nello svolgimento del sub-test C. I diversi colori corrispondono a differenti fasce d ampiezza delle saccadi. o Figura 8. Distribuzione percentuale dell ampiezza delle singole saccadi (in gradi) nel test DEM C (Tratta da Ravasi et al., 2005). Dalla distribuzione percentuale si osserva che le saccadi più richieste per l esecuzione del test C del DEM sono quelle da 3 a 4 e quelle da 5 a 6, corrispondenti rispettivamente al 30,38% e al 24,05%. Le variabili valutate durante l esecuzione del DEM sono il tempo di esecuzione dei sub-test (in secondi), il numero di errori e il tipo di errori commessi. Il test viene posizionato a 33 cm dal soggetto, sul piano inclinato di un leggio posto perpendicolarmente all asse visivo del soggetto. Si somministra il test con la seguente sequenza: - Pre-test: Leggi questa riga di numeri, da sinistra a destra, a voce alta (indicando con il dito la direzione di lettura). Se il soggetto non è in grado di leggerla correttamente entro 12 secondi (anche con l aiuto del dito) non si procede oltre. - Test A e B (verticali): Leggi attentamente i numeri scritti in queste due colonne, il più velocemente che puoi ma con attenzione (indicare con il dito il percorso di lettura: la prima colonna dall alto in basso e poi la seconda nello stesso modo). Dopo l esecuzione del test A si procede con il test B, spiegando che la modalità di esecuzione è la medesima, ma con numeri differenti. - Test C (orizzontale): Leggi attentamente queste righe di numeri il più velocemente che puoi ma stando attento a non saltare alcun numero (indicare con il dito le righe, seguendo i numeri da sinistra a destra; alla fine della riga ci si sposta all inizio della riga successiva ripetendo il movimento). Durante la spiegazione di ogni sub-test è consigliabile mantenere coperti i numeri iniziali per evitare che il soggetto li memorizzi. Alla loro scopertura, il soggetto inizia a leggerli e contemporaneamente l esaminatore aziona il cronometro per misurare la velocità di esecuzione del test. È importante che il soggetto non tenga il segno con il dito, perché ciò faciliterebbe la scansione saccadica; nel caso ciò accada il test va ripetuto invitandolo a non tenere il segno con il dito. 16