ANEURISMI CEREBRALI. Diagnostica: Arteriografia cerebrale FOCUS NEUROARADIOLOGICO: Gianluca Galvano

Transcript

1 FOCUS NEUROARADIOLOGICO: ANEURISMI CEREBRALI Diagnostica: Arteriografia cerebrale Gianluca Galvano U.O. Neuroradiologia P.O. Garibaldi Centro - ARNAS Garibaldi - Catania FOCUS NEURORADIOLOGICO: ANEURISMI CEREBRALI 9 FEBBRAIO 2018 Camplus Guest Palermo Via dei Benedettini, Palermo

2 Angiografia Cerebrale Rappresenta l indagine diagnostica gold standard utilizzata per studiare la morfologia delle arterie e delle vene cerebrali e delle patologie che le coinvolgono Rappresenta una procedura mini-invasiva e consiste nella cateterizzazione dell arteria femorale a livello dell inguine per raggiungere in via retrograda l arco aortico e incannulare selettivamente le arterie carotidi e vertebrali Le arterie e le vene cerebrali potranno essere evidenziate dopo l iniezione di un mezzo di contrasto iodato, attraverso un apparecchio a raggi X: l angiografo digitale

3 Un po di storia Le prime forme di angiografia cerebrale furono sviluppate dal medico portoghese Egas Moniz Moniz eseguì la prima angiografia cerebrale a Lisbona nel 1927, iniettando del mezzo di contrasto iodato in una carotide e utilizzando i raggi X scoperti 30 anni prima da Roentgen per visualizzare i vasi cerebrali Si trattava del solo modo di osservazione delle strutture interne al cranio e veniva impiegato anche per diagnosticare patologie extravascolari

4 Un po di storia Successivamente radiologi europei svilupparono la tecnica sostituendo la traumatica puntura diretta con il cateterismo Nel 1953 il medico svedese Sven Seldinger introdusse la tecnica del cateterismo arterioso e venoso che porta il suo nome Nel 1964 il radiologo norvegese Per Amudsen fu il primo a eseguire una angiografia cerebrale completa (opacizzando tutti i tronchi sopraortici) con approccio transfemorale, come avviene tutt'oggi Queste due tappe, alla base della moderna diagnostica vascolare invasiva, aprirono la strada ai successivi sviluppi terapeutici

5 Il primo ad eseguire un vero e proprio trattamento per via endovascolare fu Charles Dotter Nel 1964 eseguì una angioplastica una arteria femorale superficiale in una donna con una gamba ischemica che rifiutava l'amputazione L'arteria rimase aperta per i successivi 2 anni e mezzo, dopo i quali la donna morì per una polmonite A cavallo tra gli anni '60 e '70 numerosi pionieri (Fedor Serbinenko in Russia, Gerard Debrun in Canada, Grant Hieshima a San Francisco) sviluppareno le tecnica di chiusura di grandi aneurismi per mezzo di palloncini distaccabili che venivano rilasciati nell'arteria carotide interna occludendone il lume Questa tecnica, successivamente perfezionata dai neuroradiologi di tutto il mondo, può essere considerata la prima procedura di neuroradiologia interventistica

6 Angiografia Cerebrale Angiografo digitale: Monoplano Biplano I materiali che sono utilizzati per gli esami di Angiografia Cerebrale sono: Aghi Introduttori Guide Cateteri

7 Angiografia Cerebrale GLI AGHI La funzione dell ago è di pungere il vaso ed esistono tre tipi d ago:potts-cournand, Seldinger e Ago-cannula(Angio-cath) Il calibro è espresso in Gauche, mentre il diametro interno è misurato in inches che corrisponde alla guida che può essere inserita

8 Angiografia Cerebrale GLI AGHI Tutti gli aghi hanno delle caratteristiche comuni come una flangia in plastica che permette l impugnatura dell ago e una struttura costituita da uno o due o pezzi coassiali con l estrema affilatura della punta allo scopo di penetrare facilmente anche attraverso la parete di arterie ateromasiche ispessite

9 Angiografia Cerebrale GLI AGHI L ago più utilizzato è quello di Seldinger Esso è composto da una cannula metallica esterna ad estremità tronca con affilatura particolarmente tagliente

10

11 GLI INTRODUTTORI L introduttore e un dispositivo costituito da un tubo dotato di una valvola emostatica ad una estremita ; esso consente, una volta introdotto nel vaso, di accedere facilmente all interno del vaso con altri dispositivi senza dover perforare piu volte la parete del vaso. Viene introdotto con l ausilio di un ago, di un filo guida e di un dilatatore

12 GLI INTRODUTTORI L Introduttore consente la sostituzione dei cateteri senza arrecare danno al vaso; esso possiede lunghezza variabile e calibri in grado di accogliere cateteri da 2 a 10 F

13 Le Guide Angiografiche Queste hanno il compito di precedere in modo atraumatico il catetere all interno di un vaso e servire poi di supporto al posizionamento di cateteri Il loro calibro è espresso in inches (pollici;1 pollice=25,4 mm.) Il diametro dei tipi più comuni va da 0,014 a 0,048 inches, con una lunghezza che varia da 80 a 260 cm

14 Le Guide Angiografiche Sono costituite da una struttura esterna metallica avvolta a spirale ricoperta da materiale plastico (teflon) o idrofilico (maggiore scorrevolezza e minore trombogenicità) e da un anima interna di acciaio per renderla più o meno flessibile La punta può essere dritta o curva a J a seconda il tipo e del suo impiego, la curvatura ha lo scopo di ridurre il rischio di dissezione intimale

15 Le Guide Angiografiche Le guide Angiografiche si differenziano in alcuni tipi in base alla loro rigidità; il grado di rigidità della guida è importante poiché quest ultima deve essere sufficientemente flessibile per procedere all interno dei vasi, ma allo stesso tempo sufficientemente rigida per consentire la progressione del catetere. La loro lunghezza in genere non è inferiore a 150 cm e raggiunge 260 cm in caso di procedure interventistiche

16 I CATETERI Il catetere è un tubo di piccolo diametro, di lunghezza variabile che permette l introduzione del MdC nei vasi in esame L unità di misura è il French corrispondente ad un terzo di mm, quindi un 3 F =1 mm La scelta del catetere è determinata dalla conformazione del vaso che si vuole cateterizzare

17 I CATETERI Il diametro interno è costante per tutta la lunghezza del catetere ad eccezione della punta che va diminuendo rapidamente per ridursi ai valori prescelti finalizzati al tipo di guida consigliata per l introduzione I materiali di cui sono fatti sono il Polietilene,il Poliuretano, il Teflon ed il Naylon Il più usato è il Polietilene soprattutto per il migliore adattamento alle arterie

18 I CATETERI Il calibro va da 3 a 8 F con una lunghezza che va da 80 a 150 cm La loro superficie deve essere molto levigata (minore attrito nel punto di ingresso e per limitare la formazione di trombi intorno ad esso) Esistono vari tipi di cateteri: I cateteri cerebrali sono di diversi tipi,i più utilizzati sono i Simmons, l Headhunter e il vertebrale Hanno diversi calibri e lunghezza

19 CATETERI CEREBRALI

20 APPROCCIO ANATOMICO Il cateterismo arterioso può essere eseguito attraverso l arteria femorale, ascellare, brachiale, radiale o carotideo L arteria femorale è quella con il calibro maggiore, è facilmente palpabile e comprimibile a fine procedura. La tecnica più usata è quella di Seldinger

21 TECNICA DI SELDINGER Tale tecnica di cateterismo è la metodica più usata e prevede la puntura con aghi di diverso calibro muniti di mandrino e l introduzione di guide metalliche attraverso l ago ed il successivo inserimento dell introduttore sulla guida metallica del calibro corrispondente

22 APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DI SELDINGER La via di accesso più utilizzata è quella attraverso l arteria femorale Il paziente è in decubito supino sul lettino angiografico e dopo accurata tricotomia ed ampia disinfezione dell area inguinale si copre l addome e gli arti con un telo monouso sterile lasciando l area inguinale scoperta L operatore con guanti sterili esegue dapprima una anestesia locale sottocute e profonda e dopo pochi secondi punge l arteria femorale ove meglio si apprezza

23 APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DI SELDINGER La penetrazione dell ago è eseguita lentamente,con una direzione obliqua verso il basso e un po medialmente, tenendo conto del decorso del vaso Dopo l introduzione dell ago in arteria, con la comparsa del getto ritmico di sangue, viene inserita la guida metallica che progredisce attraverso l arteria iliaca esterna e comune Tipi di Aghi Ago semplice = puntura monoparete Ago cannula = puntura doppia parete

24 APPROCCIO ANATOMICO TECNICA DI SELDINGER Facendo una modesta pressione sull inguine si retrae l ago senza che si sfili la guida e si inserirà l introduttore del calibro richiesto attraverso cui si faranno procedere le varie guide e cateteri per il raggiungimento dei vasi da esaminare sotto il continuo controllo scopico L iniezione di piccole quantità di mdc manualmente assicureranno l operatore della giusta posizione dell estremità del catetere quando si ha l impressione dell agganciamento del vaso da esaminare

25 TECNICA DI SELDINGER

26 Seldinger Acta Radiologica 1953

27 Seldinger pubblicò la sua tecnica per ottenere accesso percutaneo ai vasi per la prima volta nel 1953 per la rivista Acta Radiologica. Questa tecnica fu descritta come un "affinamento sostanziale" di una procedura dapprima descritta dal Dott. P.L. Farinas nel 1942.

28 puntura arteria femorale comune

29 puntura arteria femorale comune puntura arteria femorale comune puntura arteria femorale comune puntura arteria femorale comune

30 Compressione al termine della procedura Dispositivi per emostasi dopo puntura: AngioSeal

31 Angiografia Cerebrale - Complicanze Radiology Jun;243(3): Complications of diagnostic cerebral angiography: evaluation of 19,826 consecutive patients Kaufmann TJ1 I rischi legati a questa metodica, anche se rari, possono essere: Dissezione delle pareti arteriose Occlusione vasi Rottura dei vasi Spasmo arterioso Morte Infine bisogna ricordare i rischi legati all iniezione del contrasto, il piu temibile dei quali e lo shock anafilattico L incidenza di queste complicazioni e comunque molto bassa, nell ordine del 0.5 1%

32 Angiografia Cerebrale Proiezioni Standard Un esame completo di Angiografia cerebrale prevede la cateterizzazione di entrambe le carotidi per lo studio del circolo anteriore e di almeno un arteria vertebrale per lo studio del circolo posteriore I moderni Angiografi consentono studi 3D Rotazionali, per lo più finalizzati al planning di procedure interventistiche Le proiezioni standard sono le seguenti: Per il circolo anteriore: Antero-posteriore Obliqua-Transorbitaria Laterale Per il circolo posteriore: Antero-posteriore Laterale

33

34

35

36

37

38

39 Non solo approccio femorale

40 Caso clinico Donna 67 anni, con ESA da rottura di Aneurisma dell arteria cerebrale anteriore destra Complicato cateterismo della carotide interna destra per aspetto angolato e marcata tortuosità del tronco brachiocefalico e dell origine della carotide comune Dopo svariati tentativi si decide di accedere direttamente dalla carotide comune destra Ago-cannula 16G da 45mm - Prolunga 50 cm con rubinetto a 3 vie - Valvola a Y a lavaggio Microcatere Echelon 14 - Microguida Transend 014

41

42 Ago-cannula 16G da 45mm - Prolunga 50 cm con rubinetto a 3 vie - Valvola a Y a lavaggio Microcatere Echelon 14 - Microguida Transend 014

43

44 Prospettive future in diagnostica vascolare

45 Neurol India Nov-Dec;65(6): doi: / Three-dimensional model printing for surgery on arteriovenous malformations Shah et coll. Rayenne e Djihene Gemelline siamesi separate al Bambino Gesù di Roma grazie a modelli stampati in 3D

46

47

48

49

50 FOCUS NEUROARADIOLOGICO: ANEURISMI CEREBRALI Diagnostica: Arteriografia cerebrale Gianluca Galvano U.O. Neuroradiologia P.O. Garibaldi Centro - ARNAS Garibaldi - Catania FOCUS NEURORADIOLOGICO: ANEURISMI CEREBRALI 9 FEBBRAIO 2018 Camplus Guest Palermo Via dei Benedettini, Palermo