ASSICURAZIONE SANITARIA DEL NUCLEO FAMILIARE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE (Testo valevole dal 1 febbraio 2013)

Transcript

1 ASSICURAZIONE SANITARIA DEL NUCLEO FAMILIARE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE (Testo valevole dal 1 febbraio 2013) SEZIONE I - DEFINIZIONI Nel testo delle presenti Condizioni Generali di Assicurazione si definiscono con: Contraente: la persona con la quale è stipulato il contratto; Società: le Assicurazioni Generali; Assicurato: il soggetto a cui favore è prestata l assicurazione; Nucleo familiare: coniuge anche legalmente separato o, in alternativa, il convivente more-uxorio e figli sino a 26 anni conviventi con almeno uno dei genitori ancorché dati in affidamento; Assicurazione: il contratto di assicurazione; Polizza: il documento che prova l assicurazione; Infortunio: ogni evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili; Malattia: ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio; Manifestazione della malattia: momento in cui la forma morbosa è diagnosticata o curata, come da documentazione medica allegata alla richiesta di prestazione; Premio: la somma dovuta dal Contraente alla Società; Indennizzo: la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro; Istituto di cura: l ospedale pubblico, la clinica e la casa di cura sia convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale che privati, regolarmente autorizzati al ricovero dei malati, esclusi comunque stabilimenti termali, case di convalescenza e di soggiorno; Ricovero ospedaliero: degenza in istituto di cura comportante almeno un pernottamento; Day Hospital: degenza in istituto di cura in esclusivo regime diurno; Assistenza infermieristica: l assistenza infermieristica prestata da personale fornito di specifico diploma; Convalescenza: il periodo dopo la dimissione dall istituto di cura che comporti una inabilità temporanea totale; Intervento chirurgico ambulatoriale: l intervento di chirurgia, effettuato senza ricovero, anche comportante suture, diatermocoagulazione, crioterapia, biopsia, endoscopia con biopsia; Visita specialistica: la visita effettuata da medico fornito di specializzazione; Massimale per nucleo familiare: la disponibilità unica ovvero la spesa massima rimborsabile per tutti i componenti il medesimo nucleo familiare che fa capo all Assicurato, per una o più malattie e/o infortuni che danno diritto al rimborso nell anno assicurativo; Franchigie e scoperti: l importo che rimane a carico dell Assicurato. L applicazione degli scoperti e delle franchigie si intende riferita all ammontare delle spese effettivamente sostenute dall Assicurato e indennizzabili a termini di polizza. Convivenza: condizione propria del familiare dell Assicurato-aderente risultante dallo stato di famiglia proprio o del coniuge o, in alternativa, da apposita autodichiarazione rilasciata dallo stesso Assicurato-aderente e presentata all atto dell adesione o del rinnovo annuale. SEZIONE II - PERSONE ASSICURATE. PRESTAZIONI Art. 1 - Persone assicurate La Società assicura gli iscritti alla ANM (Associazione Nazionale Magistrati) ed i relativi nuclei familiari risultanti dagli elenchi trasmessi alla Società nei termini indicati al successivo art. 5. La Società assicura altresì i Dirigenti che prestano servizio presso un tribunale. L età massima per il primo ingresso del Magistrato/Dirigente in assicurazione è stabilita in anni 70. Per i Magistrati l iscrizione all ANM è condizione di assicurabilità. Il Magistrato/Dirigente che cessa dal servizio prima del compimento del 70 anno d età potrà essere mantenuto in garanzia purché, alla data della cessazione, abbia maturato una anzianità assicurativa di almeno un anno. Per chi cessasse dal Servizio dopo il compimento del 70 anno, resta fermo il presupposto di una anzianità assicurativa pari ad almeno un biennio ai fini della continuità della copertura. Per cessazione dal servizio - prima o dopo il compimento del 70 anno di età - si intende l evento contestuale al provvedimento di collocamento a riposo. Su richiesta del Magistrato/Dirigente assicurato, la Società assicura il convivente more uxorio. Qualora quest ultimo non risultasse dallo stato di famiglia, il Magistrato/Dirigente assicurato dovrà produrre all atto dell adesione o del rinnovo annuale, apposita auto-dichiarazione che ne attesti la convivenza. La Società assicura i figli del convivente purché risultanti dallo stato di famiglia. Al momento dell adesione il Magistrato/Dirigente potrà chiedere l estensione delle prestazioni per i figli di età compresa tra i 27 e i 37 anni non compiuti conviventi con almeno uno dei genitori. Il Magistrato/Dirigente assicurato potrà chiedere la continuazione della garanzia per i figli conviventi con almeno uno dei genitori che al 1 ottobre dell annualità assicurativa in cui la richiesta è presentata non abbiano ancora compiuto il 28 anno d età. L ulteriore continuazione della copertura può essere richiesta dal Magistrato/Dirigente assicurato per i figli non coniugati conviventi con almeno uno dei genitori che al 1 ottobre dell annualità assicurativa in cui la richiesta è presentata non abbiano ancora compiuto il 38 anno d età. Dette estensioni sono prestate sul presupposto che il Magistrato/Dirigente versi- entro il 31 gennaio dell anno in cui le stesse dovranno avere corso - il relativo premio annuo supplementare. In caso di compimento del 28 o del 38 anno 1

2 d età o di cessazione della convivenza con i/il genitori/e nel corso dell annualità assicurativa, la copertura resta comunque in vigore sino al termine della stessa annualità. I figli del Magistrato/Dirigente assicurato non conviventi con almeno uno dei genitori possono aderire all Assicurazione Sanitaria Collettiva solo in forma autonoma, anche in mancanza di continuità della garanzia,alle stesse condizioni normative previste per l Opzione 1 e per l Opzione 2 previo versamento del relativo premio loro riservato. Qualora si verificasse il decesso del Magistrato/Dirigente nel corso dell annualità assicurativa, l assicurazione resta in vigore a favore del suo nucleo familiare fino al termine della stessa annualità se il premio risulta essere già stato integralmente pagato o, altrimenti, sino alla fine del mese per cui è stata corrisposta l ultima rata di premio in caso di pagamento mediante trattenuta sullo stipendio. In questa seconda ipotesi gli assicurati superstiti possono mantenere in vigore la copertura, provvedendo al pagamento del premio dovuto e non pagato in un unica soluzione. Così facendo gli stessi acquistano il diritto di mantenere in vigore l assicurazione anche per gli anni successivi, dietro versamento del relativo premio annuo. In caso contrario, qualora non venisse esercitata detta facoltà entro i tre mesi successivi alla morte del congiunto, il mancato pagamento della somma a saldo del premio dovuto per l intera annualità assicurativa vale come volontà implicita di interruzione del rapporto. OPZIONI Art. 2 - Le prestazioni garantite dalla Società si intendono valide e operanti in rapporto all Opzione prescelta all Assicurato. Nel corso dell anno non è consentito cambiare opzione. Opzione 1 La società rimborsa: A1) previa applicazione di una franchigia di le spese per ricovero ospedaliero per interventi di alta specializzazione in caso di intervento chirurgico in seguito a: malattie oncologiche; malattie del cuore; malattie e infortuni al cervello; trapianto di organi. La Società rimborsa le spese per: - onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento, per i diritti di sala operatoria, ed il materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l intervento); - assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami postintervento riguardanti il periodo di ricovero; - rette di degenza; - ricovero del donatore per accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infermieristica, intervento chirurgico di espianto, cure, medicinali e rette di degenza; - vitto e pernottamento in istituto di cura - o struttura alberghiera ove non sussista disponibilità ospedaliera per un accompagnatore dell Assicurato con il limite giornaliero di 100,00 e con un massimo di 30 giorni; - trasporto dell Assicurato e di un eventuale accompagnatore all estero e ritorno, in treno o in aereo di linea, con il massimo di 2.000,00; - trasporto dell Assicurato in ambulanza all istituto di cura e viceversa, con il massimo di 1.000,00, ancorché all arrivo all istituto stesso non si riscontri la necessità del ricovero. Per le rette di degenza il rimborso viene effettuato senza limiti nel caso in cui il ricovero avvenga in reparti di cura intensiva mentre quando il ricovero avviene in altri reparti il rimborso viene effettuato fino a concorrenza di 250,00 giornaliere. A2) Diaria surrogatoria Se tutte le spese di cui alla lettera A) Opzione 1 sono state a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale o di altri Enti o Compagnie di Assicurazione, la Società corrisponde 80 per ogni pernottamento in caso di ricovero, con un massimo di 300 giorni per anno/nucleo a copertura di spese non documentabili. B - Extraricovero B1) Prestazioni Sanitarie di alta specializzazione Previa applicazione di uno scoperto del 25%, salvo quanto previsto in regime di Convenzionamento diretto dall art. 10 bis) delle presenti C.G.A., la Società rimborsa le spese per le seguenti prestazioni sanitarie, purché prescritte dal medico - esclusa la spesa per la visita di prescrizione - o effettuate in stato di ricovero esclusa ogni altra spesa relativa alla degenza: angiografia, arteriografia, coronarografia, diagnostica radiologica, dialisi, ecografia, elettrocardiografia, elettroencefalografia, holter, risonanza magnetica nucleare, scintigrafia,tac. B2) Cure, trattamenti e tutte le terapie relative ad affezioni oncologiche fino alla concorrenza di ,00. Opzione 2 Oltre a quanto previsto sub opzione 1, la Società rimborsa le spese per: A - Ospedaliere, con o senza interventi chirurgici - previa applicazione di uno scoperto del 20% con il minimo di 2.000,00 e il massimo di 7.500,00 in caso di non utilizzo del regime di convenzionamento diretto previsto dall art. 10 bis) delle presenti CGA - previa applicazione di una franchigia di 800,00 in caso di utilizzo del regime di Convenzionamento diretto previsto dall art.10 bis) delle presenti CGA A1) in caso di intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, effettuato in istituto di cura: - onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento, per i diritti di sala operatoria, ed il materiale di intervento (compresi gli apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l intervento); - assistenza medica ed infermieristica, cure, accertamenti diagnostici, trattamenti fisioterapici e rieducativi, medicinali ed esami postintervento riguardanti il periodo di ricovero; - rette di degenza; - nel caso l Assicurato necessiti dell assistenza di un accompagnatore la Società tiene indenne l assicurato delle spese necessarie per il vitto ed il pernottamento in istituto di cura, od in una struttura alberghiera ove sia comprovata la non disponibilità ospedaliera, dell accompagnatore, con il limite giornaliero di 100,00 e con un massimo di 30 giorni; - trasporto dell Assicurato e di un eventuale accompagnatore all estero e ritorno, in treno o in aereo di linea, con il massimo di 2.000,00; - trasporto dell Assicurato in ambulanza all istituto di cura e viceversa, con il massimo di 1.000,00, ancorché all arrivo all istituto stesso non si riscontri la necessità del ricovero. 2

3 - in caso di parto cesareo, le spese per analisi, accertamenti diagnostici compresi gli onorari medici, assistenza infermieristica domiciliare, prestazioni fisioterapiche e termali nei 60 giorni precedenti e successivi al ricovero A2) In caso di ricovero in istituto di cura che non comporti intervento chirurgico: - rette di degenza, accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure medicinali riguardanti il periodo di ricovero. Nel caso l Assicurato, ricoverato in un reparto di cura intensiva, necessiti dell assistenza di un accompagnatore la Società tiene indenne l assicurato delle spese necessarie per il vitto ed il pernottamento in istituto di cura, od in una struttura alberghiera ove sia comprovata la non disponibilità ospedaliera, dell accompagnatore, con il limite giornaliero di 100,00 e con un massimo di 30 giorni; - trasporto dell Assicurato in ambulanza all istituto di cura e viceversa, con il massimo di 775,00 ancorché all istituto stesso non si riscontri la necessità del ricovero. Per le rette di degenza previste sia al punto A1) sia al punto A2) il rimborso viene effettuato senza limiti nel caso in cui il ricovero avvenga in reparti di cura intensiva mentre quando il ricovero avviene in altri reparti il rimborso viene effettuato fino a concorrenza di 250,00 giornaliere. A3) In caso di parto non cesareo: - rette di degenza con il limite massimo di 80,00 giornaliere; onorari medici, accertamenti diagnostici, cure, medicinali, esami riguardanti il periodo di ricovero anche per il neonato, nonché le spese per analisi, accertamenti diagnostici compresi gli onorari medici, assistenza infermieristica domiciliare, prestazioni fisioterapiche e termali nei 60 giorni successivi al ricovero. A4) Day Hospital In caso di degenza in istituto di cura in regime di Day Hospital la Società assicura il rimborso delle spese come previsto dai precedenti punti A1) o A2) previa applicazione di uno scoperto del 30% con il minimo di 500,00 per le degenze effettuate presso strutture non convenzionate. A5) Diaria surrogatoria Se tutte le spese di cui alla lettera A) Opzione 2 sono state a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale di altri Enti o Compagnie di Assicurazione, la Società liquida una indennità giornaliera per ciascun giorno di degenza escluso quello di dimissione con il massimo di 360 giorni pari a: 80,00 per le degenze con intervento chirurgico ed 40,00 per le degenze senza intervento chirurgico. Detta indennità è corrisposta: a) con le seguenti maggiorazioni non cumulabili tra loro: - 100% per ogni giorno di ricovero in reparti di cura intensiva; - 100% a partire dal 30 giorno successivo a quello del ricovero in altri reparti; b) ridotta del 50% in caso di day hospital. Opzione 1 ed opzione 2. Anticipo indennizzi Nel caso l Assicurato abbia deciso di ricorrere a istituti di cura e/o medici non convenzionati, è facoltà dell Assicurato richiedere alla Società un anticipo sull ammontare di spese complessivamente preventivate dall istituto di cura per le prestazioni indennizzabili a termini di polizza. La Società anticiperà all Assicurato la somma: - a condizione che il preventivo di spesa formulato dall istituto di cura sia di almeno ,00; - entro il limite del 50% della somma assicurata e con il massimo di ,00; - a condizione che non sorgano contestazioni sull indennizzabilità a termini di polizza delle spese di ricovero. La Società anticiperà all Assicurato stesso la somma occorrente a condizioni che: - sia presentata idonea certificazione rilasciata dall istituto di cura attestante il preventivo di spesa relativo alle prestazioni oggetto del ricovero; - l Assicurato indichi la presunta data del ricovero che non può essere oltre il 30 giorno dalla data della richiesta dell anticipo. Trascorso tale periodo la Società avrà diritto di richiedere la restituzione di detto anticipo in caso di verificato mancato ricovero. La Società avrà comunque diritto di richiedere la restituzione dell anticipo in ogni caso di accertata non indennizzabilità, a termini di polizza, delle spese di ricovero. B - Extraricovero B1) Prestazioni sanitarie di alta specializzazione Previa applicazione di uno scoperto del 25%, salvo quanto previsto in regime di Convenzionamento diretto dall art. 10 bis) delle presenti C.G.A., le spese extraospedaliere per le seguenti prestazioni sanitarie, purché prescritte dal medico, esclusa la spesa per la visita di prescrizione: agopuntura, amniocentesi, chemioterapia, cobaltoterapia, doppler, ecocardiografia, elettromiografia, encefalografia, endoscopia, funzionalità ormonale, laserterapia, MOC, prestazioni fisioterapiche a seguito di infortunio certificato da struttura di pronto soccorso, spermiografia, villocentesi. B2) Visite specialistiche Previa applicazione di uno scoperto del 25%, le spese per gli onorari dei medici per visite e per prestazioni specialistiche (con esclusione delle pediatriche, odontoiatriche, ortodontiche ed oculistiche quando effettuate per controllo del visus). B3) Diagnostica preventiva Nel limite di 220,00 per prestazione, la Società rimborsa - per ogni anno assicurativo - le spese che ciascun assicurato sostiene per effettuare i seguenti accertamenti diagnostici: per gli assicurati di sesso maschile: - una visita cardiologica con E.C.G., RX Torace - una visita urologica compresa ecografia addominale per accertamenti prostatici, esami citologici delle urine dopo i 50 anni, l accertamento dell antigene prostatico specifico, ecografia delle vie urinarie; per gli assicurati di sesso femminile: - una visita cardiologica con E.C.G., RX Torace; - una visita ginecologica comprensiva dei relativi accertamenti (pap test, ecografia mammaria o mammografia ed ecografia transvaginale) per tutti gli assicurati a prescindere dal sesso: 3

4 - un esame del sangue con seguenti accertamenti: ALT, AST, gamma GT, glicemia, colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi, urea, creatina, emocromo, tempo di protrombina parziale (PTT), tempo di protrombina (PT), VES, un esame delle urine. In caso di presa in carico diretta presso studi convenzionati con Pronto Care previa attivazione della procedura riportata in allegato, la Società tiene a proprio carico per ogni anno assicurativo i costi di una visita odontoiatrica e/o di una prestazione di ablazione del tartaro. Nel limite di 120,00 per prestazione sono rimborsabili per ogni anno assicurativo e per ciascun figlio le spese sostenute per una visita pediatrica. C - Prestazioni sanitarie ambulatoriali Le spese di cui alla lettera A1) sostenute in caso di intervento chirurgico ambulatoriale o di prestazioni endoscopiche. Resta inteso che verrà applicato sulle spese effettivamente sostenute e documentate una franchigia di 350,00 per ogni danno. D - In caso di ricovero dell Assicurato, di durata superiore a 5 giorni, avvenuto in Istituto di Cura in conseguenza di infortunio, malattia, parto o aborto terapeutico, spontaneo o post-traumatico, la Società rimborsa le spese sostenute per le prestazioni di una collaboratrice familiare. Detta garanzia è prestata per un periodo pari a quello di degenza aumentato di 7 giorni, con il limite di 30 giorni per anno assicurativo e di 25,00 giornalieri. E - Nel caso in cui, a seguito di infortunio, derivi all Assicurato un invalidità permanente di grado non inferiore al 66%, la Società corrisponde all Assicurato entro il massimale di ,00, un indennità per il pagamento delle rate relative a contratti di mutuo per l acquisto della casa garantiti da ipoteca sull immobile, venute a scadenza a partire dal dodicesimo mese dalla data dell infortunio. Art. 2 bis) - Concorso di altre forme di Assistenza e di altre Assicurazioni Qualora l Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale o dell Assistenza di altri Enti ovvero della copertura prestata da altri Assicuratori per i medesimi rischi e le spese rimaste a carico di tali Enti o soggetti risultino almeno pari agli scoperti fissati dalla presente polizza per le varie prestazioni e comunque non inferiori alle franchigie ivi previste, la Società copre le eventuali eccedenze di spesa rimaste a carico dell Assicurato senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. Art. 2 ter) - Ricoveri presso strutture del Servizio Sanitario Nazionale Qualora il ricovero abbia luogo presso struttura del S.S.N. la Società rimborsa, ad integrazione di quanto previsto sub art. 2, Opzione 1 e Opzione 2, lettera A, le spese per analisi, accertamenti diagnostici compresi gli onorari medici, assistenza infermieristica domiciliare, prestazioni fisioterapiche e termali effettuati nei 120 giorni precedenti e successivi al ricovero. SEZIONE III - DELIMITAZIONE DELL ASSICURAZIONE Massimali Art. 3 - Le garanzie di cui al precedente articolo si intendono prestate fino a concorrenza delle somme sottoindicate, intendendosi tali importi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato: A) Ospedaliere Opzione 1: ,00 Opzione 2: ,00 - per le patologie di cui all Opzione 1: ,00 B) Extraospedaliere B1) Prestazioni sanitarie ad alta specializzazione: 6.000,00 B2) Visite specialistiche: 1.900,00 C) Prestazioni sanitarie ambulatoriali: 6.000,00 Limiti delle prestazioni Art. 4 - Sono escluse dal rimborso le spese relative a: - intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici o ad uso di allucinogeni nonché ad uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti; - chirurgia plastica a scopo estetico salvo per i neonati che non abbiano compiuto il 3 anno di età e quella a scopo ricostruttivo da infortunio; - agopuntura non effettuata da medico; - infortuni sofferti sotto l influenza di sostanze stupefacenti o simili (non assunte a scopo terapeutico); - infortuni sofferti in conseguenza di proprie azioni delittuose; - protesi e cure dentarie e paradentarie salvo quelle conseguenti ad infortunio certificato da struttura di Pronto Soccorso legalmente riconosciuta cui si sia fatto immediato ricorso; - conseguenze dirette od indirette di trasmutazioni del nucleo dell atomo, come pure di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche. Modalità di adesione, termini di aspettativa e operatività della garanzia Art. 5 Per ciascuna annualità il nuovo aderente/la contraente provvederà ad inviare a Masrh S.p.a.il modulo di adesione e copia della ricevuta di pagamento (ovvero delega al Ministero del Tesoro ad addebitare i premi sulle proprie competenze mensili) entro il 31 gennaio. Trascorso il termine del 31 gennaio potranno essere assicurati in corso d anno i magistrati di nuova nomina a condizione che gli stessi abbiano aderito e versato il relativo premi entro 60 giorni dalla nomina. Resta inteso che: - se l inclusione nella polizza avviene nel primo semestre dell anno la stessa comporta la corresponsione dell intero premio annuo; - se l inclusione avviene nel secondo semestre dell anno verrà corrisposto il 60% del premio annuo. La garanzia si intende operante per gli infortuni avvenuti e le malattie manifestatesi successivamente alla data di decorrenza della garanzia, con esclusione delle prestazioni previste sub Opzione 2 al punto B2), per le quali la garanzia opera a prescindere dalla data di manifestazione della patologia e di quelle previste sub Opzione 2 al punto B3), per le quali la garanzia opera a prescindere dalla esistenza di una patologia. L assicurazione ha effetto dalle ore 24: a) del giorno della decorrenza della garanzia, per gli infortuni; 4

5 b) del trentesimo giorno successivo a quello di decorrenza della garanzia, per le malattie manifestatesi successivamente alla data di decorrenza; c) del 730 giorno successivo a quello di decorrenza della garanzia, per le malattie che siano l espressione e la conseguenza diretta di situazioni patologiche diagnosticate o curate anteriormente alla data di decorrenza. Relativamente ai ricoveri per parto nonché alle malattie della gravidanza e del puerperio, la garanzia opera dal trecentesimo giorno successivo alla data di decorrenza della garanzia, salvo risulti provato che la gravidanza è insorta successivamente alla suddetta data. Persone non assicurabili Art. 6 - Le persone affette da tossicodipendenza, alcolismo non sono assicurabili e l assicurazione cessa con il loro manifestarsi nei modi e nei tempi previsti dall art del Codice Civile. Estensione territoriale Art. 7 - L assicurazione vale per il mondo intero. SEZIONE IV - ADEMPIMENTI Pagamento del premio - Decorrenza dell assicurazione Art. 8 I premi incassati direttamente da Marsh o per il tramite del Ministero del tesoro o dell Istituto di Credito cui sia stato conferito apposito incarico, dovranno essere corrisposti all assicuratore entro il 31 marzo o entro 30 giorni dalla rimessa del Ministero; per i neonominati il premio dovrà essere corrisposto entro 30 giorni dal versamento del premio da parte dell interessato. Il magistrato che ha delegato il Ministero dell Economia o il Ministero della Giustizia ovvero l Istituto di credito presso il quale ha in corso un rapporto di conto corrente bancario ad effettuare per suo conto il versamento del premio rispettivamente mediante trattenuta sullo stipendio ovvero mediante addebito permanente del proprio conto corrente, qualora intenda Recedere dal contratto è tenuto a darne preavviso anche a Marsh ovvero alla Società almeno 90 giorni prima della scadenza dell annualità assicurativa ovvero nei termini e con le modalità di cui all atto di delega da lui sottoscritto. Qualora l onere di effettuare la trattenuta o l addebito fosse trasferito rispettivamente alla competenza di altro Dipartimento o Amministrazione Statale ovvero di altro Istituto di Credito il Magistrato è tenuto ad informare per iscritto Marsh ovvero la Società entro 30 gg. dal trasferimento. Nello stesso termine e con le stesse modalità è altresì tenuto a comunicare eventuali cambiamenti di indirizzo. Nel caso in cui il premio dovuto alla scadenza stabilita non risultasse ancora corrisposto la copertura in deroga al disposto dell art. 1901, comma 2 c.c. rimarrà comunque in vigore per ulteriori 90 giorni dopo la scadenza della rata rimasta insoluta. Qualora nello stesso termine, il Magistrato produca a Marsh ovvero alla Società formale dichiarazione di aver nel frattempo interessato i competenti uffici Ministeriali ovvero il proprio Istituto di credito all esecuzione del pagamento, la Società protrarrà il termine di decorrenza della sospensione di ulteriori novanta giorni. Determinatasi la sospensione della garanzia, qualora le rate di premio arretrate venissero saldate nel corso della stessa annualità assicurativa, l assicurazione è riattivata con effetto dalla data del pagamento senza dar seguito ad un nuovo periodo biennale di carenza per le patologie pregresse. In caso di protratto mancato pagamento, la Società dilazionerà il termine di risoluzione del rapporto contrattuale di cui al 3 comma dell art C.C. sino ad un anno dalla data di decorrenza annuale dell assicurazione o dal mese di applicazione dell ultima trattenuta fermo il diritto dell assicuratore all esazione dei premi dovuti. Altre modalità per il pagamento del premio possono costituire oggetto di apposito regolamento a parte. I premi saranno pagati a Marsh e da questa versati ai Coassicuratori con le modalità e nei termini preconcordati con ciascuno di essi. L assicurazione decorre: - dalle ore zero del 1 febbraio di ogni anno per i Magistrati in regola con il versamento del premio al 31 gennaio dello stesso anno; - dalle ore 24 del giorno del versamento del premio per i neonominati di cui all art. 5, comma 3. La Contraente non è tenuta al pagamento dei premi relativi ad Associati che non abbiano rinnovato la loro adesione od effettuato il versamento. SEZIONEV - LIQUIDAZIONE DEL DANNO Denuncia dell infortunio o della malattia Art. 9 - L assicurato deve presentare denuncia alla Società al momento che ne abbia avuto la possibilità. La denuncia deve essere corredata della necessaria documentazione medica. L Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire alla visita di medici della Società ed a qualsiasi indagine o accertamento che questa ritenga necessari, a tal fine sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l Assicurato stesso. Le procedure di denuncia e di presentazione della documentazione possono costituire oggetto di apposito regolamento a parte. Criteri di liquidazione Art La Società effettua il pagamento delle somme dovute ovvero il rimborso delle spese sostenute direttamente all Assicurato entro il 31 maggio per le denuncie di danno presentate nel 1 trimestre dell annualità assicurativa; entro 30 giorni dalla denuncia per le richieste presentate nei trimestri successivi. La denuncia di danno redatta su apposito modulo deve essere presentata assieme alla necessaria documentazione e corredata, se del caso, dalle relative notule e fatture in originale debitamente quietanziate. Dalla documentazione medica allegata alla denuncia,deve sempre risultare- salvo per le fattispecie di cui all Art. 2 Opzione 2 lettera B3-la diagnosi ancorchè presunta che ha reso necessaria la prescrizione medica. Qualora l Assicurato debba presentare l originale delle notule e parcelle ad un Ente assistenziale per ottenere dallo stesso un rimborso, la Società effettua il proprio rimborso dietro presentazione di copia delle notule e parcelle delle spese sostenute dall Assicurato e del documento comprovante il rimborso effettuato dall Ente assistenziale. Per le spese sostenute all estero i rimborsi verranno eseguiti in Euro. 5

6 Art. 10 bis) - Qualora l Assicurato intenda chiedere il ricovero ovvero taluna delle prestazioni di cui all Art. 2 Opzione 1 lettera B1 e Opzione 2 lettera B1 presso una delle strutture convenzionate, rientranti nel circuito Network Salute, dovrà avvalersi del servizio di prenotazione e consulenza fornito telefonicamente dalla Centrale Operativa e beneficiare della garanzia di pagamento diretto di quanto dovuto da parte della Società alla struttura convenzionata. Il regime di Convenzionamento diretto è disciplinato dall allegata Guida al Servizio Network Salute che forma parte integrante del presente contratto. Controversie Art In caso di controversie di natura medica sulla indennizzabilità della malattia o dell infortunio nonché sulla misura dei rimborsi o sulla liquidabilità dell indennità, le parti si obbligano a conferire, con scrittura privata, mandato di decidere se ed in quale misura siano dovuti i rimborsi o le indennità a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad un collegio di tre medici, nominati uno per parte ed il terzo dalle parti di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il collegio medico. Il collegio medico risiede presso il Comune sede di Istituto di medicina legale più vicino al luogo di residenza dell Assicurato. Competenza territoriale Art Per ogni controversia diversa da quella prevista dal precedente articolo 11 Foro competente, a scelta della parte attrice, è esclusivamente quello del luogo di residenza e sede del Convenuto ovvero l Autorità Giudiziaria di Venezia o l Autorità Giudiziaria di Roma. SEZIONEVI - DISPOSIZIONI VARIE Durata contrattuale, recesso anticipato e rinnovazione del contratto Art Il presente contratto ha la durata di un anno e scadrà il In mancanza di disdetta data da una delle Parti con lettera raccomandata almeno 60 giorni prima della data di scadenza, il contratto è prorogato per una ulteriore annualità e così successivamente. Imposte Art Le imposte e gli altri oneri stabiliti per legge, presenti e futuri, relativi al premio, agli accessori, alla polizza ed agli atti da essa dipendenti, sono a carico della Contraente o dell Assicurato per le parti di rispettiva competenza. Clausola Broker Art Tutte le comunicazioni - ad eccezione di quelle finalizzate all ottenimento di un indennizzo alle quali il Contraente e gli Assicurati sono tenuti nonché le comunicazioni dagli stessi ritenute necessarie, comprese quelle previste dall art. 8 delle presenti C.G.A., in quanto inviate per iscritto a Marsh, sede di Padova, Via San Crispino, Padova, si intendono fatte alla Società. Anche il pagamento dei premi - quando effettuato al Broker - si intende effettuato alla Società. CONDIZIONI PARTICOLARI DI ASSICURAZIONE Art.1Premi Il premio, comprensivo di imposta, si intende stabilito in: Per i Magistrati che al 1 febbraio dell annualità assicurativa hanno un età inferiore o uguale ai 36 anni: 250,00 per le garanzie di cui all Opzione 1 per ogni nucleo familiare assicurato; 1.000,00 per le garanzie di cui all Opzione 2 (comprensiva dell opzione 1) per ogni nucleo familiare assicurato; 440,00 per le garanzie di cui all Opzione 2 (comprensiva dell opz. 1) per ogni Magistrato il cui nucleo familiare sia costituito unicamente dallo stesso magistrato ovvero da quest ultimo e da familiari non identificabili con quelli individuati nelle sezioni Ia e IIa Art.1 CGA. Per i Magistrati che al 1 febbraio dell annualità assicurativa hanno un età compresa tra 37 e 50 anni: 375,00 per le garanzie di cui all Opzione 1, per ogni nucleo familiare assicurato; 1.440,00 per le garanzie di cui all Opzione 2 (comprensiva dell Opzione 1), per ogni nucleo familiare assicurato; 697,00 per le garanzie di cui all Opzione 2 comprensiva dell Opzione 1), per ogni Magistrato il cui nucleo familiare sia costituito unicamente dallo stesso magistrato ovvero da quest ultimo e da familiari non identificabili con quelli individuati nelle sezioni Ia e IIa Art.1 CGA. Per i Magistrati che al 1 febbraio dell annualità assicurativa hanno un età compresa tra 51 e 60 anni: 375,00 per le garanzie di cui all Opzione 1, per ogni nucleo familiare assicurato; 1.584,00 per le garanzie di cui all Opzione 2 (comprensiva dell Opzione 1) per ogni nucleo familiare assicurato. Per i Magistrati che al 1 febbraio dell annualità assicurativa hanno un età superiore o uguale a 61 anni: 375,00 per le garanzie di cui all Opzione 1, per ogni nucleo familiare assicurato; 1.926,00 per le garanzie di cui all Opzione 2 (comprensiva dell Opzione 1) per ogni nucleo familiare assicurato. Per l estensione delle garanzie a figlio/a di magistrato aderente, convivente con almeno uno dei genitori: 40,00 per l estensione delle garanzie di cui all Opzione 1 a figlio/a di età compresa tra 27 e 36 anni; 125,00 per l estensione delle garanzie di cui all Opzione 2 a figlio/a di età compresa tra 27 e 36 anni; 195,00 per l estensione delle garanzie di cui all Opzione 1 a figlio/a con età uguale o superiore a 37 anni; 775,00 per l estensione delle garanzie di cui all Opzione 2 a figlio/a con età uguale o superiore a 37 anni. Per I figli di Magistrato aderente, non conviventi con alcuno dei genitori: 6

7 250,00 per le garanzie di cui all Opzione 1 per ogni nucleo familiare assicurato; 1.000,00 per le garanzie di cui all Opzione 2 (comprensiva dell opz.1) per ogni nucleo familiare assicurato; 440,00 per le garanzie di cui all Opzione 2 (comprensiva dell opz.1) per ogni figlio di età inferiore o uguale a 36 anni il cui nucleo familiare sia costituito unicamente dallo stesso; 775,00 per le garanzie di cui all Opzione 2 (comprensiva dell opz.1) per ogni figlio di età compresa tra 37 e 50 anni il cui nucleo familiare sia costituito unicamente dallo stesso. ASSOCIAZIONE NAZIONALE MAGISTRATI Il Presidente ASSICURAZIONI GENERALI S.P.A. Agenzia Generale di Roma NETWORK SALUTE Convenzione tra l Associazione Nazionale magistrati e le Assicurazioni Generali per l indennizzo diretto in caso di prestazioni sanitarie erogate in strutture convenzionate 1) In caso di ricovero IL SERVIZIO Le Assicurazioni Generali hanno studiato e realizzato un nuovo servizio di accesso ad una Rete di Centri Clinici Convenzionati, in grado di fornire ai Magistrati e loro familiari assicurati prestazioni sanitarie di elevata qualità ed a costi vantaggiosi. Per accedere al servizio è necessario che l Assicurato contatti sempre preventivamente la Centrale Operativa, in funzione dal lunedì al venerdì, dalle ore 9 alle ore 18, chiamando sia dall ltalia sia dall estero il numero cui corrisponde linea riservata ai magistrati assicurati o inviando un fax al numero e comunichi nome e cognome e recapito telefonico. Quanto sopra per poter garantire la copertura diretta delle spese ed espletare le relative pratiche in favore dell Assicurato stesso. LA CENTRALE OPERATIVA Il servizio comprende: Accesso alla Rete di Centri Clinici Convenzionati. Per Rete di Centri Clinici Convenzionati si intendono le strutture sanitarie (Ospedali, Case di Cura e Centri Polispecialistici) ed i professionisti convenzionati con la Centrale Operativa, alla quale l Assicurato potrà essere indirizzato dalla Centrale Operativa stessa, per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite in Polizza in caso di ricovero; tali prestazioni sono fornite senza che l Assicurato debba provvedere ad anticipi o pagamenti, che verranno effettuati direttamente ai Centri Clinici Convenzionati, nei limiti e con le modalità previste in Polizza. Ricerca del Centro Clinico più adeguato per la cura o l intervento richiesti e/o prenotazione del ricovero. Qualora l Assicurato necessiti di informazioni o di una valutazione medica circa un ricovero con o senza intervento chirurgico così come per la prenotazione del ricovero, è sufficiente che contatti la Centrale Operativa. In funzione delle specifiche esigenze cliniche dell Assicurato, ed in virtù dei canali preferenziali d accesso, la Centrale Operativa seleziona, utilizzando la propria Banca Dati, i Centri Clinici Convenzionati che rispondono alle necessità dell Assicurato e/o prenota il ricovero in nome e per conto dell Assicurato, dandone all Assicurato stesso conferma telefonica. Pagamento diretto delle spese garantite dalla Polizza nel caso di ricoveri con o senza intervento chirurgico, purché eseguiti in un Centro Clinico Convenzionato. Qualora l Assicurato, dopo avere preso contatto con la Centrale Operativa, decida di avvalersi del Centro Clinico Convenzionato e dell Equipe Medica Convenzionata, a ricovero avvenuto e a prestazione sanitaria erogata, la Centrale Operativa paga direttamente le spese dovute per le prestazioni mediche ed ospedaliere purché indennizzabili a termini di Polizza. L Assicurato dovrà invece provvedere al pagamento delle spese o delle eccedenze di spesa a Suo carico per prestazioni non indennizzabili a termini di Polizza. Relativamente alle prestazioni pre e post-ricovero, l Assicurato provvederà direttamente al pagamento delle spese mediche sostenute, che gli saranno in seguito rimborsate. All atto del ricovero presso un Centro Clinico Convenzionato, l Assicurato dovrà sottoscrivere l apposita lettera d impegno, documento che ribadisce gli obblighi reciproci tra Centro Clinico Convenzionato e Assicurato, integrata con gli adempimenti relativi a quanto previsto dalla legge n. 675/96 sulla tutela dei dati personali. Quando il soggetto di cui si chiede il ricovero è persona diversa dal magistrato aderente o dal figlio assicurato in forma autonoma, all atto del ricovero dovrà essere prodotto alla Casa di Cura convenzionata a) per il coniuge o per i figli conviventi: Stato di Famiglia. b) per il convivente more-uxorio e il coniuge legalmente separato non risultanti dallo stato di famiglia: dichiarazione che ne confermi rispettivamente la convivenza o lo stato civile come attestato al momento dell adesione o del rinnovo annuale. Il servizio di pagamento diretto non potrà aver luogo quando l Assicurato decida di avvalersi di una Equipe Medica non Convenzionata ancorché operante presso uno dei Centri Clinici aderenti alla rete Network Salute. MODALITÀ DI DENUNCIA E DI INDENNIZZO DEL SINISTRO Pagamento diretto delle spese garantite dalla Polizza nel caso di ricoveri con o senza intervento chirurgico, purché eseguiti in un Centro Clinico Convenzionato. Per i ricoveri effettuati presso i Centri Clinici Convenzionati, per i quali l Assicurato può ricorrere al pagamento diretto, la denuncia del sinistro si identifica con l attivazione, previa telefonata, della Centrale Operativa. 7

8 La Centrale Operativa provvede a liquidare direttamente i Centri Clinici Convenzionati, in nome e per conto dell Assicurato, restituendo a quest ultimo la relativa documentazione contabile, debitamente quietanzata. 2) In caso di Prestazioni Sanitarie di alta specializzazione Qualora l Assicurato necessiti di Prestazioni Sanitarie di alta specializzazione, come da Art. 2, Opz. 1 lettera B1), Opz. 2 lettera B1), presso una casa di cura o un centro diagnostico convenzionato, è necessario attivare preventivamente la Centrale Operativa al fine di verificare il convenzionamento della struttura prescelta. La richiesta per attivare il pagamento diretto deve essere effettuata telefonicamente con le modalità e negli orari riportati al punto 1) In caso di ricovero settore Il Servizio. Alla positiva verifica del convenzionamento da parte della Centrale Operativa, della struttura sanitaria, al fine di proseguire nella gestione, è necessario che l assicurato trasmetta al seguente n. di fax 041/ la prescrizione medica con l indicazione dell indagine strumentale da effettuare con motivo della richiesta (diagnosi certa o presunta). La preventiva richiesta dell assicurato, l invio della prescrizione del medico completa di diagnosi che certifichi la necessità della prestazione e la successiva conferma da parte della Centrale Operativa, sono condizioni indispensabili per l operatività del pagamento diretto. All atto del ricevimento della certificazione medica, la Centrale Operativa, valutata la congruità medicoassicurativa della prestazione, autorizza alla struttura convenzionata (tramite l invio di un fax) il pagamento diretto nel rispetto delle condizioni generali di assicurazione (con evidenza di eventuali spese non previste dalla copertura). L assicurato al momento dell accettazione presso gli ambulatori, dovrà sottoscrivere la lettera d impegno, documento che riporta gli obblighi reciproci tra assicurato e Centro Convenzionato in relazione alla/e prestazioni e con riferimento alle condizioni di assicurazione. Quando il soggetto per cui si richiede la prestazione è persona diversa dal magistrato assicurato, dovrà essere prodotta alla struttura convenzionata la medesima documentazione di cui alle lettere a), b), c) del punto 1che precede. Il Centro Clinico Convenzionato trasmetterà a GGL direttamente gli originali delle fatture e copia dei referti, per il pagamento delle prestazioni nel rispetto delle convenzioni in essere con le Strutture Sanitarie. Premesso che il pagamento diretto è una modalità prevista dalla polizza, l eventuale non autorizzazione della prestazione da parte della Centrale Operativa, non pregiudica l indennizzabilità del sinistro da parte della Compagnia Assicuratrice. Rimborso delle spese sostenute nel caso di Prestazioni Sanitarie di alta specializzazione garantite dalla Polizza e di ricoveri eseguiti in strutture non convenzionate. Le spese sostenute dall Assicurato per le Prestazioni Sanitarie di alta specializzazione garantite dalla Polizza, come pure quelle sostenute per i casi di ricovero con o senza intervento chirurgico effettuati in un Centro Clinico non convenzionato, saranno rimborsate direttamente all Assicurato ai sensi di Polizza. In tutti i casi per i quali è previsto il rimborso delle spese sostenute dall Assicurato, questi deve presentare la denuncia del sinistro, corredata dalla necessaria documentazione medica, secondo le prescritte modalità. L Assicurato potrà comunque ricorrere ai Centri Clinici Convenzionati anche per le prestazioni che non sono previste dalla Polizza, i quali applicheranno comunque le tariffe concordate e le agevolazioni previste dalla convenzione con la Centrale Operativa. RETE DEI CENTRI CLINICI CONVENZIONATI L elenco dei Centri Clinici Convenzionati rappresenta una guida di facile e rapida consultazione per l accesso alla rete delle strutture sanitarie convenzionate con la Centrale Operativa. Detto elenco è messo a disposizione di tutti gli Aderenti assieme alla modulistica per le domande di rimborso o inviato su richiesta degli interessati. Tale rete convenzionata è suscettibile di modifiche nel corso dell anno potendo la Centrale Operativa stipulare nuovi accordi o recedere da convenzioni in essere nel periodo di validità del servizio reso in favore dei Magistrati assicurati. La Centrale Operativa provvede alla revisione costante della Propria Banca Dati, potendo fornire all Assicurato un servizio sempre aggionato. PRONTO CARE ATTIVAZIONE PROCEDURA OPERATIVA INTRODUZIONE Gli assicurati potranno usufruire di nuovi servizi per la cura dentale. Il nuovo servizio viene erogato da Pronto Care, società specializzata nella gestione di programmi dentali integrati attraverso i 2500 Dentisti convenzionati presenti su tutto il territorio nazionale. IL SERVIZIO PREVEDE - Pagamento diretto da parte di Generali delle cure erogate in rete - Coordinamento e assistenza nella gestione degli appuntamenti - Informazioni sui Dentisti e sulle tariffe - In caso di emergenza odontoiatrica, supporto nella ricerca del Dentista disponibile - Richiesta di invio SMS sul cellulare per ricordare l appuntamento. ACCESSO AL SERVIZIO Per usufruire del servizio l Assicurato dovrà contattare Pronto Care al Numero Verde (dall'italia) o al numero (dall'estero) attivi dal lunedi al venerdi dalle 9.00 alle festivi esclusi o tramite all indirizzo info@pronto-care.com L assicurato è tenuto a contattare sempre il servizio Clienti prima di effettuare una visita o una prestazione odontoiatrica eccetto i casi di emergenza che si verifichino al di fuori dell orario di servizio; in quest ultimo caso è tenuto comunque a contattare il servizio Clienti entro i 3 giorni lavorativi successivi all evento. CURE ODONTOIATRICHE IN RETE Gli Studi Dentistici Convenzionati sono gli studi presso i quali l Assicurato può rivolgersi previa autorizzazione telefonica del Servizio Clienti per usufruire delle prestazioni garantite dalla polizza che verranno pagate direttamente dalla Società con le modalità e nei tempi previsti dalla stessa. Ulteriori informazioni su Pronto Care e l elenco dei dentisti convenzionati sono disponibili sul sito (per la Ricerca del dentista più vicino nell area Assistiti cliccare su "Network Pronto Care" e poi su "Elenco degli studi odontoiatrici". 8