Questionario Danni Indiretti

Transcript

1 Le informazioni trascritte nel presente modulo sono ad uso esclusivo di Euroconsul S.r.l. e verranno trattate con la massima riservatezza al solo fine di ottenere la quotazione del rischio dalle principali compagnie operanti sul mercato. Pertanto Euroconsul S.r.l. si riserva il diritto di trattare e trasmettere le informazioni ricevute limitatamente al fine di verificare le opportunità di copertura presenti sul mercato. Qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno tuttavia prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante dello stesso. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità e dichiara di non aver sottaciuto alcun elemento a sua conoscenza che possa influire sulla valutazione del rischio. La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipula del contratto. Il presente questionario, la cui proposizione è obbligatoria ai sensi della normativa vigente, ha lo scopo di acquisire, nell interesse del Cliente, le informazioni necessarie a proporre un contratto per quanto possibile adeguato alle esigenze emerse, garantendo la migliore tutela possibile. Le domande in esso riportate servono ad una valutazione complessiva del rischio. I termini ed i costi di una copertura possono variare a seconda che includano o meno particolari rischi/attività che, comunque, non sempre possono essere compresi. Per maggiori informazioni e chiarimenti vorrete rivolgervi all intermediario.

2 Parte I - INFORMAZIONI GENERALI Dati dell Azienda: Ragione Sociale: Sede Legale: Codice Fiscale: Telefono: P. Iva: Fax: PEC: Dati relativi all attività esercitata: Data inizio attività: Luogo in cui si svolge l attività: Dati relativi alla polizza Incendio (danni diretti) di riferimento: Numero di polizza: Agenzia: Compagnia: Importante: Allegare copia della copertura Incendio (danni diretti) Avvertenza: qualora per i beni inerenti all'attività siano in corso più polizze incendio - danni diretti, indicarne gli estremi, anche se stipulate da Terzi come ad esempio nel caso di macchinario in "leasing". 1

3 Estremi altre assicurazioni stipulate per l'attività indicata (precisare se tuttora in corso): Sinistri Danni Diretti nel decennio (descrizione): Dati dell Ente incaricato di controllare la contabilità aziendale Ragione Sociale: Sede Legale: Data chiusura bilancio:: 2

4 Informazioni specifiche: Indicare quale metodo contabile viene normalmente adottato per la valutazione delle rimanenze iniziali e finali (LIFO, FIFO, Altri): Indicare se esistono macchine, attrezzature o materie prime il cui rimpiazzo può comportare un tempo superiore a sei mesi (specificare): Indicare se esistono singoli impianti il cui danneggiamento può provocare grave intralcio o arresto totale dell'attività: Indicare se esistono elaboratori elettronici e precisare se trattasi di elaboratori di processo, di magazzino o di gestione e se di proprietà od in affitto o simili: Indicare il luogo e modo di deposito dei supporti di informazione (schede, dischi, ecc.) e degli eventuali duplicati: Indicare il tipo di energia utilizzata o prodotta (incluso vapore): Indicare la potenza massima di energia disponibile tramite eventuali impianti di riserva: KW: Indicare la percentuale di energia consumata, in regime di piena attività, rispetto alla massima disponibile: %: La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Qualora la polizza venisse emessa, le dichiarazioni rese nel questionario saranno tuttavia prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute e da esso rese nel presente questionario sono conformi a verità, e dichiara di non aver sottaciuto alcun elemento a sua conoscenza, influente sulla valutazione del rischio. Luogo: Data: Il Proponente Timbro e Firma 3

5 Parte II DETERMINAZIONE DELLA SOMMA DA ASSICURARE Prospetto ausiliario ad uso del Proponente per la determinazione della somma da assicurare alla partita "profitto lordo" della polizza danni indiretti Premesso che alle seguenti denominazioni le Parti attribuiscono convenzionalmente il significato qui di seguito precisato, con avvertenza che tutti gli importi considerati sono al netto dell'i.v.a. MERCI : materie prime, ingredienti di lavorazione, prodotti semilavorati e finiti, scorte e materiali di consumo, imballaggi e simili. VOLUME DI AFFARI: quanto pagato o pagabile all'assicurato per merci vendute e consegnate e per servizi resi durante l'attività dichiarata nel luogo sopra specificato nel quale l'attività stessa si svolge. PROFITTO LORDO: la differenza fra l'ammontare del volume di affari addizionato alle rimanenze finali e l'ammontare delle rimanenze iniziali addizionato agli acquisti di merci (al netto degli sconti ottenuti) e agli altri costi di esercizio non assicurati. Le rimanenze iniziali e quelle finali devono essere determinate secondo i normali metodi contabili dell'assicurato PERIODO DI INDENNIZZO: il periodo che ha inizio al momento del sinistro, avente come limite la durata in appresso specificata, durante il quale i risultati dell'attività dichiarata risentono delle conseguenze del sinistro. Esso non viene modificato per effetto della scadenza, della risoluzione o sospensione del contratto avvenuti posteriormente alla data del sinistro, si compilino i dati del presente prospetto desumendoli dal bilancio dell'ultimo esercizio sociale. Costi di esercizio non assicurati Per la corretta determinazione, da parte della Proponente, dell'importo complessivo afferente i costi di esercizio non assicurati ("totale a"), si computino le varie voci predisposte, a semplice titolo indicativo, nell'elenco che segue, tenendo presente: che le voci 1 usque 5 vanno sempre conteggiate in quanto ascrivibili agli "acquisti di merci"; che le successive 6 usque 13, pur riguardando costi normalmente cessanti in caso di interruzione dell'attività, devono essere conteggiate limitatamente alle voci che la Proponente intende far escludere dalla garanzia in base all'elencazione dei "costi di esercizio non assicurati" prevista dalla polizza; che quanto al caso inserito in elenco nella voce 14 in relazione ad ulteriori costi che la Proponente non ritenesse assicurare (quali: illuminazione, manutenzione macchinario ed automezzi, riscaldamento locali, spese di rappresentanza, spese legali, consulenze, spese telefoniche e postali, pubblicità, modelli, ecc.) dovrà logicamente concorrere anch'esso alla determinazione del "totale a" - insieme alle retribuzioni qualora queste formino oggetto di partita separata - sempreché pure tali voci di spesa vengano poi fatte figurare tra i "costi di esercizio non assicurati" di cui allo stampato di polizza. 4

6 Calcolo dei costi d esercizio: Costi delle materie prime principali (che entrano direttamente nel prodotto finito): Costi delle materie prime accessorie (prodotti sussidiari, materiali per confezionamento e imballaggio, supporti, ecc.): Costi dei materiali di consumo (lubrificanti, combustibili, utensili, ecc.) registrati nei seguenti conti aziendali: Costi dei componenti e semilavorati acquistati, registrati nei seguenti conti aziendali: Costi dei prodotti finiti acquistati per rivendita, registrati nei seguenti conti aziendali: 6 Costi di lavorazioni eseguite da terzi: 7 Costi dell'energia (forza motrice, gas, vapore, acqua industriale, ecc.): 8 9 Spese di trasporto e sdoganamento con mezzi di terzi (se non incluse nel costo delle merci) registrate nei seguenti conti aziendali: Spese di viaggio e trasferta di personale tecnico registrate nei seguenti conti aziendali: 10 Sconti e abbuoni sul prodotto venduto (se non già altrimenti conteggiati): 11 Provvigioni (inclusi i relativi oneri per contributi): 12 "Royalties": 13 Costi dei carburanti e lubrificanti per gli automezzi propri, registrati nei seguenti conti aziendali: 14 Altri costi eventuali registrati nei seguenti conti aziendali: = Totale A: A - Costi di esercizio non assicurati: B - Rimanenze iniziali: = Totale C: 5

7 Calcolo del volume d affari: 1 Vendite produzione propria 2 Vendite produzione terzi 3 Conto lavorazione per terzi 4 Sconti e abbuoni su acquisti (se non già altrimenti conteggiati) 5 Altri eventuali = Totale D: D - volume d affari: E - Rimanenze finali = Totale F: Calcolo del profitto lordo dell ultimo esercizio annuale: Totale F (volume d affari rimanenze finali) Totale C (costi d esercizio rimanenze iniziali) - = Totale PROFITTO LORDO (F - C): MASSIMO PERIODO DI INDENNIZZO : mesi SOMMA DA ASSICURARE (*) : (*) La somma da assicurare, per non incorrere, in caso di sinistro, nel disposto dell Art C.C., come previsto all art. 2 delle condizioni relative alla partita 1 (assicurazione parziale), deve corrispondere all'ammontare del profitto lordo quale risulterebbe nei dodici mesi successivi al sinistro se questo non si fosse verificato e sempreché il massimo periodo di indennizzo sia inferiore od uguale a dodici mesi; se superiore, la somma da assicurare dovrà essere aumentata in proporzione. Luogo: Data: Il Proponente Timbro e Firma 6

8 PRIVACY D.Lgs. 196/2003 (Privacy) Il trattamento dei dati personali e sensibili riferito a noi od eventualmente a persone di cui ci avvaliamo nell espletamento della nostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di mediazione di cui al D.Lgs. 209/2005. Detto trattamento potrà essere da Voi effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Premesso che i dati personali non saranno soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento all interno della catena assicurativa, prendiamo atto che il titolare del trattamento e la Euroconsul S.r.l., con l ausilio anche di Società ad essa collegate. Con la sottoscrizione del presente elaborato conferisco/conferiamo assenso al trattamento dei suddetti dati. Luogo: Data: Il Proponente Firma (e timbro per persone giuridiche) 7

9 (ai sensi dell allegato 7 A del regolamento ISVAP 5/2006) COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI e relativa ricevuta (Ai sensi della vigente normativa, la presente comunicazione deve essere consegnata al contraente, in occasione del primo contatto, dall intermediario o dall addetto all attività di intermediazione che opera all interno dei locali dell intermediario iscritto nel registro) Ai sensi delle disposizioni del d. lgs. n. 209/2005 (Codice delle assicurazioni private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: a) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilevo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche, consegnano al contraente copia del documento (Allegato n. 7B del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, illustrano al contraente - in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile - gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: 1. assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all impresa di assicurazione oppure all intermediario, espressamente in tale qualità; 2. ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario uno dei soggetti indicati al precedente punto 1; 3. denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di cinquecento euro annui per ciascun contratto. Euroconsul S.r.l. In ottemperanza all art. 49 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, il sottoscritto Contraente dichiara di avere ricevuto copia della comunicazione informativa, sugli obblighi di comportamento cui gli intermediari sono tenuti nei confronti dei contraenti. Luogo: Data: Il Proponente Firma (e timbro per persone giuridiche) 8