La Malattia di Adamantiades - Behçet INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE

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1 La Malattia di Adamantiades - Behçet INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE

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3 UNA LUNGA STORIA DA IPPOCRATE AD OGGI Storicamente la prima descrizione del quadro clinico di questa malattia risale al 550 a.c. da parte di Hippocrates, nell antica Grecia, nel suo terzo libro di epidemiologia. Qui di seguito riportiamo la traduzione del testo della descrizione della malattia della via della seta. Vi sono altre febbri, che descriverò in seguito. Molti hanno afte e piaghe nella bocca. Le flussioni attorno ai genitali sono abbondanti: piaghe, escrescenze esterne ed interne, gonfiori a livello inguinale. Una infiammazione acquosa negli occhi, cronica e dolente: escrescenze sulle palpebre esterne ed interne chiamate "fichi" che in molti casi distruggono la vista. Vi sono anche escrescenze su altre piaghe particolarmente ai genitali. Molti antraci in estate ed altre affezioni chiamate "marciume". Larghe pustole. Molti hanno larghe vescicole. La prima descrizione di questa malattia, dopo Hippocrates, nel periodo contemporaneo è dell oculista Benedictos Adamantiades ( ) nel Egli ha descritto il caso di un giovane di 20 anni, seguito per tre anni, con episodi ricorrenti di coinvolgimento oculare (hypopyon iritis), stomatite aftosa ed ulcerazioni scrotali e manifestazioni cutanee 3

4 ricorrenti (perifollicoliti). Nell immagine a destra: «Medical Society of Athens» il 15 Novembre 1930 viene confermata questa nuova entità clinica. Hulusi Behçet. Sei anni dopo, nel 1937, questa malattia viene segnalata, indipendentemente da Adamantiades da un dermatologo turco, Hulusi Behçet ( ), che descrisse la curiosa associazione tra ulcere aftose orali e genitali, ed uveite. Aperta la strada, dal 1938 in tutta Europa si moltiplicarono le registrazioni di pazienti che presentavano gli stessi sintomi. Nel 1947 durante il Congresso Internazionale Medico di Genova venne dato alla patologia il nome di sindrome di Behçet. Secondo i criteri di classificazione della malattia di Behçet i sintomi vengono catalogati in sintomi primari e secondari. Per effettuare la diagnosi e' necessaria la presenza di un sintomo primario e almeno due sintomi secondari. I sintomi primari sono le afte orali ricorrenti. I sintomi secondari sono aftosi genitale, infiammazioni oculari (Uveiti anteriori o posteriori, cellule nel vitreo,vasculite retinica, neuriti ottiche, iriti), manifestazioni cutanee (eritema nodoso, pseudo follicolite), artralgie. 4

5 LA MALATTIA DI ADAMANTIADES BEHCET OGGI: International Study Group for Behçet Disease Poiché non vi sono criteri di laboratorio o sintomi clinici specifici della malattia, la diagnosi è fatta sulla base dei criteri proposti nel 1990 dall'international Study Group for Behçet Dise-ase. ULCERE ORALI RICORRENTI AFTOSE MINORI, AFTOSI MAGGIORI, ERPETIFORMI CHE RECIDIVANO ALMENO 3 VOLTE IN 1 ANNO + 2 DELLE SEGUENTI a. ULCERE GENITALI RICORRENTI - ulcere o esiti cicatriziali b. LESIONI OCULARI - uveite anteriore, uveite poste-riore, o cellule nel corpo vi-treo all esame con lampada a fessura; vasculite retinica os-servata da un oculista c. LESIONI CUTANEE - eritema nodoso, pseudofollico-lite, lesioni papulopustolose, o noduli acneiformi in pazienti postadolescenti non in tratta-mento steroideo d. PATERGY TEST POSITIVO - lettura effettuata da un medico dopo 24/48 h 5

6 COME SI MANIFESTA? I criteri internazionali per la classificazione della Malattia identificano le seguenti manifestazioni: LESIONI OCULARI ULCERE ORALI LESIONI CUTANEE PATERGY TEST ULCERE GENITALI Altre caratteristiche di malattia che possono essere importanti per la diagnosi dei singoli casi sono: Tromboflebiti superficiali Trombosi venose profonde Epididimite Occlusioni arteriose e/o aneurismi Interessamento del sistema nervoso centrale Artrite Interessamento gastro intestinale 6

7 I SINTOMI ULCERE ORALI Tutti i pazienti con la Malattia di Behçet sviluppano ulcere (o afte) orali. Solitamente com-paiono in gruppo e sono dolenti. Richiedono giorni o settimane per guarire. Le ulcere posso-no interessare tutte le parti della bocca, lingua e gola. Sono simili alle comuni lesioni aftose e per la diagnosi di Malattia di Behçet devono essere ricorrenti (almeno tre episodi in un anno) e essere associate ad altre manifestazioni della malattia. ULCERE GENITALI Molti pazienti con la Malattia di Behçet hanno ulcere genitali. Sono simili come apparenza alle ulcere orali e compaiono in tutte le aree dei genitali. Nei maschi si localizzano in particolare sullo scroto, nelle femmine sulle grandi labbra, vagina e/o parte cervicale dell utero. Di solito nelle donne sono non dolenti. Possono guarire (in particolare nei maschi) con cicatrice. 7

8 LESIONI OCULARI Una uveite (infiammazione dell occhio) anteriore e/o posteriore è la lesione più frequente. L uveite posteriore con l interessamento retinico (vasculite) è la lesione più grave poiché determina la formazione di cicatrici retiniche. Le manifestazioni sono rappresentate da perdita o annebbiamento della vista, dolore all interno dell occhio o infiammazione o arrossamento intorno l iride. LESIONI CUTANEE Solitamente prendono la forma di noduli rossi dolenti, papulo-pustole o noduli simili ad acne. Possono comparre in ogni parte del corpo PATERGY TEST Il test cutaneo di patergia è una puntura cu-tanea fatta dal medico con un ago sterile. E letto dopo 24 o 48 ore. Nei pazienti con Malattia di Behçet tale test è spesso positivo (formazione di una pustola al sito dell agopuntura). 8

9 INTERESSAMENTO DELSISTEMA NERVOSO CENTRALE La Malattia di Behçet può causare infiammazione nelle membrane del cervel-lo e del midollo spinale. I sintomi sono rappresentati da febbre, collo rigido e cefalea. L infiammazione dei vasi cerebrali può essere causa di paralisi o alterazioni della sensibilità degli arti. L interessamento dell occhio o del sistema nervoso centrale dovrebbe essere IMMEDIATAMENTE riferito al medico, con una terapia precoce è possibile limitare danni provocati dalla malattia. ARTRITE Molti pazienti sviluppano infiammazione delle articolazioni.vi sono periodi di tumefazione e/o dolore e sono interessate preferenzialmente alcune articolazioni: ginocchia, caviglia, gomiti e polsi. Fortunatamente, l artrite della malattia di Behçet non è né deformante, né destruente anche dopo anni di malattia attiva. 9

10 INTERESSAMENTO GASTROINTESTINALE Alcune persone con malattia di Behçet hanno infiammazione dell intestino con diarrea, vomito, stipsi, dolore e dolorabilità nel basso addome. Vi può anche essere emissione di sangue con le feci. LA MALATTIA DI BEHCET IN ETA PEDIATRICA Parecchi autori hanno descritto questa forma di vasculite in pazienti pediatrici. Sono stati ri-portati addirittura casi neonatali, spesso con madri portatrici di afte orali e/o ulcerazioni geni-tali presenti durante la gravidanza. Recentemente è stato riportato un caso di behçet neonata-le transitorio caratterizzato da una grave manifestazione vasculitica. In Giappone, l 1.5% di tutti i casi di behçet si estrinsecano in età pediatrica; tali casi presentano qualche differenza clinica dai classici casi dell età adulta. Le aftosi orali per esempio sono meno frequenti nei bambini (55% dei casi) che negli 10

11 adulti; mentre l uveite è più frequente come prima manife-stazione di malattia (31% dei casi). Durante il corso della malattia, le ulcerazioni orali e geni-tali si presentano con una frequenza leggermente inferiore nei soggetti in età pediatrica. Le flebiti non rappresentano di solito manifestazioini tipiche del behcet pediatrico, mentre artriti ed uveiti sono sicuramente più frequenti i questa età. In Turchia è stata riportata una più bas-sa frequenza di manifestazioni vascolari, neurologiche ed oculari nel behcet pediatrico. Come nei soggetti adulti, le lesioni oculari dei bambini con behcet rappresentano un serio problema a causa della loro tendenza ed esitare in cecità completa. LA MALATTIA DI BEHÇET IN GRAVIDANZA Uno studio condotto su donne con malattia di behçet in gravidanza (59 gravidanze in 54 donne) ha rivelato che il 47% di queste ultime non presenta alcun cambiamento nell attività di malattia, il 34% va incontro ad una significativa esacerbazione delle manifestazioni cliniche e solo il 26% ad un migliorameto della sintomatologia clinica. 11

12 In un recente lavoro comunque si è dimostrato che la malattia non veniva influenzata significativamente dalla gravidanza e che l andamento della gravidanza in corso di malattia di behcet è generalmente molto soddisfacente; la frequenza di aborti spontanei, malformazioni congenite e morte perinatale in neonati di madri con malattia di behçet non varia significativamente rispetto ai bambini nati da madri sane. CHI E DOVE? Distribuzione geografica della malattia di Behçet. La distribuzione della malattia di Behçet indica che le aree ad alto rischio si trovano lungo una fascia che tra i di latitudine Nord che corrisponde alla vecchia "via della seta". Tale via si estende dal Giappone, all estremo Oriente, ai paesi del bacino del Mediterraneo, fino all Europa. 12

13 EPIDEMIOLOGIA. Come è noto, la malattia di Behçet ha una distribuzione geografica molto peculiare; la prevalenza più elevata sembra aversi in Giappone (1.5/10000) ed in Turchia (8/10000). La prevalenza è alta anche in paesi del Mediterraneo: Italia, Grecia, Israele, Egitto, Libano, Siria, Giordania ed Arabia Saudita. Non vi sono dati relati-vi all'asia Centrale ed al subcontinente indiano, mentre sappiamo che la malattia è rara e comunque sporadi-ca nell'europa centro-settentrionale e negli Stati Uniti. Uno studio epidemiologico condotto in Inghilterra ha evidenziato una prevalenza di 1/ contro la prevalenza di 1/ degli USA. Sebbene la malattia possa svilupparsi a qualsiasi età, il più comune inizio è la terza decade. Talvolta si manifesta con ulcere oro-genitali nell infanzia seguite da altre manifestazioni solo più tardi. Il sesso maschile sembrerebbe maggior-mente colpito anche se il grado di predominanza del sesso varia nelle diverse regioni (es. 2:1 in Giappone e 9:1 in Medio Oriente). Da diversi studi è stato evidenziato un certo grado si associazione familiare ponendo le basi per l esistenza di influenze immunogenetiche nell eziopatogenesi della malattia. PERCHE? Le manifestazioni cliniche della malattia di Behçet sono dovute ad una infiammazione delle pareti dei vasi (vasculite) sia a livello dei capillari che delle arterie e delle vene. L infiammazione causa danno dei vasi con loro ostruzione o rottura. La causa della Malattia di Behçet è al momento sconosciuta. L ipotesi più probabile è che una 13

14 causa infettiva scateni in un individuo predisposto una esagerata risposta infiammatoria che ha come bersaglio princi-pale la parete dei vasi. E fondamentale prendere in considerazione nell eziologia di questa risposta,fattori genetici e fattori im-munologici. GENETICA FAMILIARITÀ. La MAB può colpire più di un membro della stessa famiglia. In uno studio su 64 pazienti, 2 sorelle erano affet-te da MAB. E stata descritta un altra famiglia in cui due ge-melli monocoriali HLA-identici avevano presentato una grave forma di malattia di Adamantia-des-Behçet. La familiarità è pre-sente nel 9 % dei pazienti Turchi. Il ruolo dell HLA-B5 è stato estensivamente studiato negli anni precedenti. In studi più recenti è stata documentata la presenza dell allele HLA-B51*01 nel 72% dei pazienti con MAB ed è stato osservato che predispone, specialmente negli uomini, a presentare una forma più severa di malattia, come uveiti ed eritema nodoso. 14

15 IMMUNOLOGIA Meccanismi autoimmuni sono coinvolti nella patogenesi della Sebbene non tutti gli autori siano in accordo nel definire la MAB una malattia autoimmune. L aspetto microscopico più frequentemente nelle sedi di SB in fase attiva è una vasculite immuno-mediata. Nei tessuti sede di flogosi della MAB è stata i-dentificata la formazione di immunocomplessi sulla parete vasale. AGENTI INFETTIVI Si possono innescare meccanismi di cross-reazione tra antigeni microbici e quelli delle mucose. L inoculazione di Herpes Simplex nel topo induce la MAB. Sembra inoltre che alcuni antigeni dello Streptococcus sanguinis (HSP 65KD) presentino un`omologia strutturale con antigeni self della mucosa (HSP 60 KD), per cui in pazienti venuti a contatto con lo Streptococcus sanguinis si sviluppa una cross-attivazione dei linfociti T che reagiscono contro gli antigeni mucosali. Alcuni stu-di indicano inoltre che anche l Helicobacter pylori potrebbe essere coinvolto nell eziopatogenesi del Behçet ma il tutto resta ancora da chiarire. 15

16 CHI SI OCCUPA DEL PAZIENTE? DIAGNOSI ED INFORMAZIONE MEDICA La Malattia di Behçet è una malattia sistemica poco frequente che interessa diversi distretti del corpo. Molte delle sue manifestazioni sono comuni ad altre malattie più frequenti, per cui la diagnosi di Malattia di Behçet è spesso non facile per il medico. Inoltre, non esiste un test di laboratorio speci-fico per tale malattia, per cui la diagnosi è clinica. Solitamente, altre possibili diagnosi dovrebbero essere escluse prima di poter fare una diagnosi di Malattia di Behçet. Talvolta tale malattia è sovradiagnostricata, più spesso è però sottodiagnosticata. GLI SPECIALISTI I principali specialisti che vedono il paziente con Malattia di Behçet sono: DERMATOLOGO per le lesioni cutanee, OCULISTA per le lesioni oculari, STOMATOLOGO per le lesioni orali. 16

17 I sintomi che permettono la diagnosi di questa malattia sono infatti appannaggio di queste specialità. Importante collaborazione è garantita dal: REUMATOLOGO per l artrite e la vasculite, GINECOLOGO per le ulcere genitali (donne), GASTROENTEROLOGO per l interessamento del tratto gastrointestinale NEUROLOGO per le lesioni del sistema nervoso centrale. COME SI CURA? La gestione di un paziente con malattia di Behçet può essere difficoltosa, in quanto spesso richiede la piena collaborazione tra differenti specialisti. Essendo la causa della Malattia di Behçet non cono-sciuta, il trattamento è diretto verso le singole ma-nifestazioni quando compaiono. La scelta del trattamento dipende dalle manifestazioni cliniche del paziente. I farmaci hanno lo scopo di ridurre l infiammazione. 17

18 I FARMACI PIU UTILIZZATI: STEROIDI PER USO TOPICO - sono applicati direttamente sulle lesioni della bocca, cute o occhio per ridurre l infiammazione e il dolore FARMACI ANTI-INFIAMMATORI NON STEROIDEI COME L ASPIRINA, L IBUPROFEN, IL DICLO-FENAC, ECC.. - servono per ridurre il dolore e l infiammazione articolare COLCHICINA - è un farmaco utilizzato nella gotta che riduce l infiammazione TALIDOMIDE - è efficace nel prevenire le ulcere orali e genitali e le lesioni cutanee, STEROIDI PER VIA ORALE, COME IL PREDNISONE - servono per ridurre l infiammazione in tutto il corpo, FARMACI IMMUNODEPRESSORI IN GRADO DI MODIFICARE LA MALATTIA - sono utilizzati per sopprimere un sistema immunitario troppo attivo e quindi ridurre l infiammazione. Sono efficaci nei pazienti con interessamento oculare o del sistema nervoso centrale o nei pazienti che hanno una malattia di grado seve-ra e/o che si mantiene attiva nel tempo. Tali farmaci includono: methotrexate, azatioprina, clorambucile, ciclofosfamide e ciclosporina. INTERFERONE-ALFA - si è dimostrato efficace nel trattamento delle ulcere orali e genitali, lesioni cutanee, artrite e manifestazioni oculari. ANTI INTERFERONE ALPHA - si è rilevato efficace nella riduzione della produzione di citochine infiammatorie nei pazienti con sindrome di Beçhet 18

19 CONCLUDENDO... QUAL E LA PROGNOSI DEL PAZIENTE CON MALATTIA DI BEHCET? La maggior parte delle persone con la malattia di Behçet può condurre una vita normale e controllare i sintomi attraverso un buon controllo medico. I medici possono usare molti farmaci per alleviare il dolore, cu-rare la sintomatologia e prevenire le complicanze e quando il trattamento è efficace, di solito questi diventano meno frequenti tanto che molti pazienti possono entrare in un periodo di remissione, in cui la malattia si presenta inattiva o con scarsa attività. In alcune persone, però il tratta-mento non lenisce i sintomi che si fanno talora progressivamente più gravi. E importante tenere a mente che sintomi anche gravi possono comparire mesi o anni dopo i primi segni della malattia di Behçet. Ricercatori in tutto il mondo, anche in Italia, sono impegnati nella ricerca delle cause e di nuove terapie per la Malattia di Behçet. Ed è proprio grazie all attività di ricerca che le terapie esistenti sono in grado di prevenire e controllare le manifestazioni più pericolose per la vita e la perdita della vista e che la maggior parte dei pazienti con Malattia di Behçet mantengono una normale qualità di vita per decenni dopo la diagnosi. 19

20 BIBLIOGRAFIA Sakane, T, et al. Behçet s Disease. NEJM 1999; 341: Malattia di Behcet (Dr. Ferrante) SIMBA - Associazione Malattia di Behcet SIMBA - Associazione Malattia di Behcet Behcet Disease, Marjan Yousefi, MD, Department of Dermatology, Geisinger Medical Center Behcet Disease Jeffrey R Lisse, MD, FACP, Profes-sor, Department of Internal Medicine; Chief, Section of Rheumatology, University of Arizona School of Medicine American bechet disease association MOST COM-MON SYMPTOMS AND SIGNS OF BEHCET'S DISEASE American bechet disease association DIAGNOSIS, TREATMENTS FOR BEHÇET'S DISEASE Questions and Answers about Behcet Dis-ease.National Institute of Arthritis and Muscu-loskeletal and Skin Diseases (NIAMS) 20

21 Edito dall Ufficio Comunicazione su testi ed immagini forniti dal Prof. Giusto Trevisan e dal Dott. Nicola di Meo della Struttura Complessa Clinica Dermatologica Ufficio Comunicazione tel ; ; fax comunicazione@aots.sanita.fvg.it Strada di Fiume Trieste Struttura Complessa CLINICA DERMATOLOGICA Direttore: Prof. Giusto Trevisan Coordinatore: Eliana Chisari Piazza Ospitale Trieste; tel ; fax giusto.trevisan@aots.sanita.fvg.it Revisione 4 marzo