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1 Ministero dell Università e della Ricerca Università degli Studi dell Insubria UFFICIO MISSIONI Tel 031/ Fax 031/ Ufficio di:.. INCARICO DI MISSIONE PERSONALE DIPENDENTE Al Sig./ Dott Qualifica... Recapito telefonico:. Si dispone l espletamento da parte della S.V. della seguente missione rispondente ai fini propri del: Missione a:.. Inizio missione: data. ora.durata presunta giorni... Oggetto: (motivazione missione).. Autorizzazione e relativa motivazione per eventuale uso di mezzi di trasporto diversi da ferrovia: (in caso di utilizzo taxi compilare apposito modulo)... Data Firma di chi dispone l incarico.. AUTORIZZAZIONE Constato: che la missione si svolgerà nell esclusivo interesse dell Ufficio... che alla Cat.. Cap. esistono i fondi sufficienti al pagamento delle spese e che il dipendente di cui trattasi non ha in atto aspettative o congedi SI AUTORIZZA LO SVOLGIMENTO DELLA MISSIONE IL DIRETTORE/IL RETTORE..

2 AUTORIZZAZIONE PER USO DEL MEZZO PROPRIO OFFERTO Il sottoscritto.. Direttore del... in relazione all autorizzazione concessa per la missione a:.. totale Km:..ricorrendo alle condizioni di legge per l uso del mezzo PROPRIO OFFERTO AUTORIZZA Il Sig..ad effettuare i movimenti di andata ritorno fruendo dell auto di proprietà di:.. targa. tipo per i seguenti motivi:. L autorizzazione è concessa per il trasporto delle seguenti persone, già autorizzate allo svolgimento della missione. La copertura assicurativa della missione, dovuta ai sensi dell art. 8 del D.P.R. 3/8/90, n.319, è garantita da apposita polizza. - polizza Infortuni N , stipulata con Assicurazioni Generali Spa per il periodo 01/01/ /09/2012; - polizza Kasko N , stipulata con Generali Assicurazioni SpA per il periodo 01/01/ /12/2012 a valere dalle ore: del giorno:... alle ore:.del giorno: IL DIRETTORE / IL RETTORE Data....

3 DOMANDA DI RIMBORSO SPESE DI MISSIONE Il sottoscritto con sede dell Ufficio in tel DICHIARA di aver compiuto la seguente missione con inizio del viaggio e con ritorno in Sede come di seguito indicato e chiede il rimborso delle spese sostenute e la diaria spettante per le missioni all estero. LA COMPILAZIONE DEI CAMPI SEGUENTI E OBBLIGATORIA: la mancata/scorretta compilazione dei dati richiesti comporterà la non liquidazione delle spese sostenute Missione a: Inizio missione giorno.. ora. Fine missione: giorno...ora.. Allega: Documenti di spesa n. in originale (anche per le spese eventualmente anticipate dall Ateneo, evidenziate con la dicitura già pagato ) SPESE Treno/nave Aereo Pullman Autostrada Km auto. Metrò Spese albergo (esclusivamente spese pernottamento)... Spese pasti (esclusivamente pasti principali quali pranzo/cena entro i massimali previsti dal Regolamento Missioni) Taxi (compilare apposito modulo allegato) Bus urbano.. Parcheggio Diverse PRENOTAZIONI Posto letto Suppl. treno rapido Suppl. ETR Pren. Posto Cuccetta. Totale spese prenotazione ANTICIPO Anticipo ricevuto... da trattenere dal netto di missione (Allegare copia del foglio di ricevuta)

4 MODALITA DI PAGAMENTO Assegno alla residenza... con accredito in conto corrente (indicare tassativamente il codice IBAN COMPLETO in ogni sua parte esclusivamente con lettere e numeri senza PUNTI, VIRGOLE O BARRE) IBAN Sigla Nazione Numeri di controllo Codice BBAN (2 lettere) ( 2 cifre) ( 23 caratteri) Esempio : IBAN IT 48 W X24 Data Firma del dichiarante per esteso. Per una corretta informazione si consiglia in ogni caso di prendere visione del Regolamento per la disciplina delle Missioni di Servizio, disponibile sul nostro sito: > l Ateneo > Statuto e regolamenti Dichiaro di essere stato informato, ai sensi dell art. 10 della legge 675/96 sulla tutela dei dati personali, che i dati raccolti con la presente documentazione saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza per le formalità connesse all erogazione delle missioni nonché per gli adempimenti imposti dalla legge. Dichiaro inoltre di essere stato informato di poter esercitare i diritto di cui all art. 13 della citata legge 675/96.

5 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DELL' INSUBRIA Ai sensi dell Art. 8 comma 2 del Regolamento per la disciplina delle Missioni di Servizio Il sottoscritto In relazione alla missione svolta a del per conto Dell Università degli Studi dell Insubria DICHIARA: che in via eccezionale si è reso indispensabile l uso del taxi per ridurre i tempi della trasferta con conseguente riduzione della spesa di missione; per garantire il rientro in sede entro i tempi necessari per far fronte ad altri impegni di lavoro e pertanto chiede il rimborso di euro Luogo e data Firma

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