A CURA DI DOTT.SSA ELENA COATO DOTT. RENZO MIGLIORANZI ISTITUTO IPERBARICO SPA VILLAFRANCA (VERONA)

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1 2017 RUOLO DELLA OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA NEL TRATTAMENTO DEL PIEDE DIABETICO A CURA DI DOTT.SSA ELENA COATO DOTT. RENZO MIGLIORANZI ISTITUTO IPERBARICO SPA VILLAFRANCA (VERONA)

2 RUOLO DELLA OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA NEL TRATTAMENTO DEL PIEDE DIABETICO

3 OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA Terapia sistemica che sfrutta la solubilità fisica del farmaco ossigeno in pressione. Consiste nella respirazione di ossigeno puro a pressioni superiori a 1 ATA (generalmente 2.5 ATA) in camere iperbariche pressurizzate ad aria; i valori di O2 disciolto nel plasma aumentano di 20 volte (fino a 6 ml/l), con conseguente aumento dell ossigenazione tessutale necessaria a soddisfare le richieste metaboliche cellulari. Boerema I., J Cardiovasc. Surg, 1960

4 PIEDE DIABETICO Condizione clinica caratterizzata da infezione, ulcerazione o distruzione dei tessuti profondi, in persone diabetiche con neuropatia sensitivo-motoria e autonomica e/o arteriopatia periferica dell arto inferiore. Storia naturale delle complicanze del piede diabetico COSTI SANITARI Neuropatia: rischio life-time del 60%; prodromica allo sviluppo di complicanze (ulcere cutanee e osteoartropatia destruente di Charcot) Ulcera: 25% dei pazienti diabetici sviluppa un ulcera Malattia vascolare periferica: presente nel 40% dei pazienti; forma steno-ostruttiva poli-segmentaria del distretto sotto-popliteo Infezione: complica l ulcera nel 50% dei casi, con necessità di ospedalizzazione Amputazione: avviene nel 20% dei casi acuti con infezione e ischemia critica dell arto (a distanza di 3 anni, il rischio di amputazione dell arto controlaterale è del 45%) [Armstrong DG, NEJM, 2017]

5 CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI ULCEROSE sec.wagner CAPISALDI NEL TRATTAMENTO DEL PIEDE DIABETICO DIABETE: Controllo glicemico ULCERA: Wound Care Intensivo INFEZIONE: Antibiotici, Debridement ISCHEMIA: Rivascolarizzazione dell arto NEUROPATIA: Scarico plantare OTI : Terapia complementare Da attuare precocemente in sinergia con altre terapie Livello di evidenza 2B Mathieu D. 10th European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine. Div. Hyperb. Med. 2017

6 INDICAZIONI ALLA OTI: PIEDE DIABETICO LINEE GUIDA SIMSI Società Italiana di Medicina Subacquea ed Iperbarica- OTI deve essere inserita in un percorso di cura appropriato e completo per espletare la massima azione terapeutica. L OSSIMETRIA TRANSCUTANEA (TcPO2) guida l applicazione della OTI, in particolare la reversibilità dell ipossia respirando ossigeno in iperbarismo (po2>100 mmhg) o 1 atm (po2>30 mmhg), può predire l utilità della OTI. Criteri di inclusione Ulcere ischemiche in paz. rivascolarizzato in presenza di un flusso ematico efficace (PAS alla caviglia >40 mmhg) e di TcPO2 basale >20 mmhg Ulcere ischemiche gravi (grado 3-5 Wagner) ad alto rischio di amputazione (TcPO2 basale >20 mmhg) Ulcere neuropatiche senza steno-ostruzioni arteriose, insorte nonostante corretto scarico plantare (TcPO2 basale <40 mmhg) La gangrena umida richiede sempre OTI in urgenza. INDICAZIONI ALLA OTI: PIEDE DIABETICO LINEE GUIDA ECHM European Committee of Hyperbaric Medicine- OTI è raccomandata nelle ulcere con ischemia critica con TcPO2> 100 mmhg (durante OTI a 2.5 ATA): Livello1 A Ulcere di grado >3 sec. Wagner non guarite dopo 4 settimane di terapia (debridement + rivascolarizzazione +terapia anti-infettiva + scarico plantare +medicazioni avanzate): Livello1C Mathieu D. 10th European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine. Div. Hyperb. Med. 2017

7 OBIETTIVI DELLA OTI: 1. PROMUOVERE E ACCELERARE LA GUARIGIONE DELLE LESIONI ULCEROSE CRONICHE 2. DEMARCARE LE LESIONI NECROTICHE RECUPERANDO LE AREE ISCHEMICHE NON ANCORA COMPROMESSE 3. EVITARE L AMPUTAZIONE MAGGIORE A EFFETTI DELL OSSIGENO IPERBARICO Stimola la replicazione dei fibroblasti e la sintesi di collagene e matrice extra-cellulare necessaria per la guarigione tessutale Aumenta l attività di enos (deficitaria nei diabetici) con incremento del VEGF e promozione della vasculogenesi, necessaria per la formazione del tessuto di granulazione L aumento della po2 stimola la funzione leucocitaria (killing ossidativo dei fagociti); inibisce il metabolismo batterico con effetto diretto sui microrganismi anaerobi; potenzia l azione degli antibiotici Effetto anti-edemigeno ed anti-infiammatorio (promuove l osteogenesi attraverso l aumento della osteoprotegerina, deficitaria nell osteoartropatia diabetica acuta) Hunt TK, Ann Surg, 1975 Carmeliet P, Nat Med, 2000 Allen DB, Arch Surg, 1997 Gallagher KA, Vascular, 2006 Knighton DR, Arch Surg, 1986 Hopf HW, Wound Repair Regen, 2005 Babior BM, N Engl J Med, 1978 Mascarenhas JV, Curr Diab Rep,2014 DIFESE IMMUNITARIE FORMAZIONE TESSUTO DI GRANULAZIONE O2 Collagene maturo Endoteliociti neoformati ANIONE SUPEROSSIDO H2O2 Batteri patogeni

8 EFFICACIA CLINICA DELLA OTI: RIDUZIONE DEL TASSO DI AMPUTAZIONE 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 6,3% OTI + TERAPIA CONVENZIONALE 24,80% TERAPIA CONVENZIONALE UHMS METANALISI DI 5 RCT (N=312) 1 1 Doctor,1992 Faglia, 1996 Abidia, 2003 Duzgun, 2008 Löndahl, 2010 RISCHIO RELATIVO DI AMPUTAZIONE IN HBO: 0.23 Huang ET et al. A clinical practice guideline for the use of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers. UHM, 2015

9 EFFICACIA CLINICA DELLA OTI: GUARIGIONE COMPLETA DI ULCERE DIABETICHE DOPO 1 ANNO vs TERAPIA CONVENZIONALE 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 58,3 OTI + TERAPIA CONVENZIONALE 11,50% TERAPIA CONVENZIONALE UHMS METANALISI DI 3 RCT (N=212) 2 2 Abidia A, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003 Duzgun AP, J Foot Ankle Surg, 2008 Löndahl M, Diab Care, 2010 RISCHIO RELATIVO DI INCOMPLETA GUARIGIONE DOPO OTI: 0.48 Huang ET et al. A clinical practice guideline for the use of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers. UHM, 2015

10 COSTO-BENEFICIO DELLA OTI: COMPARAZIONE DEI COSTI ANNUALI DI OTI +MEDICAZIONI vs MEDICAZIONI RCT SU 18 PAZIENTI CON ULCERE W OTI + MEDICAZIONI MEDICAZIONI EURO/ANNO 5 Abidia A, Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003 MONEY-SAVING - 37%/ANNO DI TRATTAMENTO

11 CASI CLINICI DELL ISTITUTO IPERBARICO: ULCERE IN PIEDE DIABETICO PRIMA E DOPO TERAPIA IPERBARICA Caso clinico 1 Gangrena umida alluce PRE-OTI Dopo 20 OTI Dopo 40 OTI

12 Caso clinico 2 Ulcere apicali al dito e lesione al tallone in diabetico da 30 anni e vasculopatico PRE-OTI Dopo 20 OTI Dopo 40 OTI

13 V Caso clinico 3 Deiscenza ferita chirurgica in esiti di amputazione 1 dito in AOCP e diabete scompensato PRE-OTI Dopo 20 OTI Dopo 30 OTI

14 Caso clinico 4 Lesioni necrotiche digitali e plantare al I metatarso in neuropatia diabetica e AOCP PRE-OTI Dopo 20 OTI Dopo 40 OTI

15 QUALE RUOLO PER LA OTI NELLA GESTIONE DEL PIEDE DIABETICO? Evidenza di utilità nel promuovere la guarigione delle lesioni ulcerose se inserita in un appropriato schema integrato di trattamento multimodale del piede diabetico e non come ultima ratio in caso di fallimento delle altre terapie. Evidenza di efficacia nel prevenire complicanze severe (amputazione maggiore) e nel favorire la guarigione tessutale delle lesioni ulcerose, con risultati persistenti nel lungo termine. Effetto protettivo sulla microcircolazione danneggiata dall iperglicemia persistente con effetto anti-flogistico, utile per cute e tessuti molli e per l osso (stimolo all osteogenesi nel piede di Charcot acuto) Capacità di migliorare significativamente la salute e quindi la qualità della vita [Lin LC, J Nurs Res, 2006] Rapporto costo-beneficio a favore della OTI vs medicazioni avanzate [Abidia, 2003] e vs. Chirurgia demolitiva dell arto.

16 BIBLIOGRAFIA (In ordine alfabetico) Abidia A et al. The role of hyperbaric oxygen therapy in ischaemic diabetic lower extremity ulcers: a double-blind randomized-controlled trial. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2003; 25 (6): Allen DB et al. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch Surg, 1997; 132(9): Armstrong DG et al. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017; 376: Babior BM et al. Oxygen-dependent microbial killing by phagocytes. N Engl J Med, 1978; 298(12): Boerema I et al. Life without blood (a study of the influence of high atmospheric pressure and hypothermia on diluition of the blood). J Cardiovasc. Surg, 1960; 1: Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis. Nat Med, 2000; 6(4): Doctor N et al. Hyperbaric oxygen therapy in diabetic foot. J Postgrad Med, 1992; 38(3): Duzgun AP et al. Effect of hyperbaric oxygen therapy on healing of diabetic foot ulcers. J Foot Ankle Surg, 2008; 47 (6): Faglia E et al. Adjunctive systemic hyperbaric oxygen therapy in treatment of severe prevalently ischemic diabetic foot ulcer. A randomized study. Diabetes Care, 1996; 19 (12): Gallagher KA et al. Hyperbaric oxygen and bone marrow-derived endothelial progenitor cells in diabetic wound healing. Vascular, 2006; 14(6): Hopf HW et al. Hyperoxia and angiogenesis. Wound Repair Regen, 2005; 13(6): Huang ET et al. A clinical practice guideline for the use of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers. UHM, 2015; 42 (3): Hunt TK et al. The effect of differing ambient oxygen tensions on wound infection. Ann Surg, 1975; 181(1): Knighton DR et al. Oxygen as an antibiotic. A comparison of the effects of inspired oxygen concentration and antibiotic administration on in vivo bacterial clearance. Arch Surg, 1986; 121(2):191-5 Lin LC et al. The efficacy of hyperbaric oxygen therapy in improving the quality of life in patients with problem wounds. J Nurs Res,14: Linee Guida all'ossigeno Terapia Iperbarica, SIMSI, 2a Ed. (2015). Londahl M et al. Hyperbaric oxygen therapy facilitates healing of chronic foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care, 2010; 33 (5): Mascarenhas JV et al. The Charcot foot as a complication of diabetic neuropathy. Curr Diab Rep,2014; 14(12):561 Mathieu D et al. 10th European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine: recommendations for accepted and non accepted clinical indications and practice of hyperbaric oxygen treatment. Diving and Hyperbaric Medicine, 2017; 47: Sen CK, Wound Healing Essentials: Let there be oxygen. Wound Repair Regen 2009; 17(11):1-18

17 MODALITÀ DI PRENOTAZIONE DELLA OTI PRESTAZIONE IN URGENZA: Contatto telefonico diretto con l Istituto Iperbarico ( ) da parte del medico del reparto ospedaliero interessato ed invio di richiesta scritta su apposita modulistica. Esami necessari: ECG, RX Torace; documentazione clinica del paziente PRESTAZIONE DI ROUTINE: Impegnativa redatta da specialista del SSN con indicazione della patologia di invio e del codice OTI (corispondente a 10 sedute), ripetuto fino a 6 volte (max 60 sedute per ogni impegnativa). Il paziente potrà inviare l impegnativa via FAX oppure all indirizzo mail istituto@terapiaiperbarica.com, indicando il proprio recapito telefonico (verrà ricontattato per fissare la data della visita di idoneità alla terapia) Esami necessari: ECG, RX Torace (eseguiti max 6 mesi prima); documentazione clinica del paziente. Presso l ISTITUTO IPERBARICO è possibile eseguire esami radiologici e cardiologici, compresi ECG, RX Torace (per informazioni, chiedere al personale di Segreteria) DOVE SIAMO: Istituto Iperbarico SPA Via Francia 35- Villafranca- VERONA