Le infezioni e la sindrome emolitico-uremica G.L. Ardissino
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- Cecilia Grossi
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1 Le infezioni e la sindrome emolitico-uremica G.L. Ardissino
2 Infezioni e Sindrome Emolitico Uremica Gianluigi Ardissino Fondazione IRCCS Ca Granda Ospedale Maggiore Policlinico Milano Milano, 31 Ottobre 2014
3 HUS care begins before HUS starts Philip Tarr
4 Le Micro-Angiopatie Trombotiche SEU tipica e atipica PTT s. di Moskowitz (MAT) HELLP hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet MAT (ovvero SEUa) secondarie m. autoimmuni, tumori, AMM, Tx midollo, farmaci
5 La triade diagnostica della SEU Consumo Piastrinico Piastrinopenia o riduzione acuta del patrimonio piastrinico Emolisi Anemia, schistociti, incremento LDH, consumo aptoglobina Danno multiorgano Insufficienza renale, ematuria, epatonecrosi, convulsioni
6 SEU: una malattia dell endotelio Danno Endoteliale Trombosi nel Microcircolo Consumo piastrinico Emolisi meccanica Danno ipossico/ische mico degli organi
7 SEU: una malattia sistemica CNS Confusion Seizures Stroke Encephalopathy Diffuse cerebral dysfunction Pulmonary Pulmonary haemorrhage Pulmonary oedema Renal Proteinuria Malignant hypertension Renal failure HUS Cardiovascular Myocardial infarction Thromboembolism Cardiomyopathy Diffuse vasculopathy Blood Haemolysis Decreased platelets Gastrointestinal Liver necrosis Pancreatitis Diabetes mellitus Colitis
8 Infezioni e SEU SEU causate da infezioni (85%) E. Coli Shigatossina Produttore Pneumococcica AIDS SEU slatentizzate da infezioni (<15%) Disregolazione del complemento (CFH, CFI, CFB, MCP. C3) SEU
9
10 La Stx è prodotta da un fago che infetta il battere enteropatogeno (EPEC) La Stx blocca la trascrizione proteica e quindi determina la morte cellulare
11 La sequenza degli eventi antecedenti la diagnosi di SEU Contagio Dolore addominale e diarrea Diarrea emorragica (nel 70%) 3-5 gg 4-8 gg Oliguria, ematuria, pallore (5-25%) 5-30 gg
12 Lo stick urine pos. per microematuria, in corso di diarrea con componente emorragica, consente di escludere o sospettare (fortemente) la presenza di SEU in atto. Non c e SEU che non abbia almeno microematuria
13 Incidenza di SEU in Lombardia ( )
14 German epidemics of STEC-HUS 2011 No: 845 (88% adults) Frank C. te al., N Engl J Med 2011; 365::
15 Peculiarita epidemiologiche della STEC-SEU Distribuzione geografica Europa Centr. USA Settent.-Canada Argentina
16 Incidence rates of HUS in Lombardy (cases/marp/yr-n: 111) A B C D E F G H I L M SO VA CO LC BG BS MI PV LO CR MN >25 Incidenza regionale: 1 caso/mpg Ardissino et al.
17 La STEC-SEU: una zoonosi Portatori asintomatici
18 La filiera animale
19 La filiera vegetale Verdura a foglia Germogli!!
20 Contaminazione ambientale Suolo Acque superficiali
21 Contatto diretto con animali portatori
22 Trasmissione interumana
23 Definizione operativa di Diarrea Emorragica (DE): diarrea con riscontro di sangue visibile anche in una sola scarica e anche se riferita dai genitori La Rete SEU Una sperimentazione a lieto fine Identificazione della SEU in fase Pre-SEU mediante lo screening delle diarree emorragiche per la presenza di Stx (PCR)
24 Screening della diarrea emorragica per Stx Dal 28 Maggio 2010 ad oggi n: %
25 Percentuali di positività per mese % 11,6%
26 Coinfezione STEC + Salmonella o Campylobacter STEC pos. N: 73 STEC 55% STEC+Virus 9% STEC+Campylo 17% STEC+Salmonella 19%
27 Istruzioni Operative
28 SEU: una malattia dell endotelio Danno Endoteliale Trombosi nel Microcircolo Consumo piastrinico Emolisi meccanica Danno ipossico/ische mico degli organi
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30 Pathogenesis and role of low circulating volume in HUS-associated tissue damage Proteinuria Onchotic pressure Endothelial damage Capillary leackage Hypovolemia Diarrhea Reduced food intake Blood flow Blood viscosity thrombi formation Reduced tissue perfusion, increased tissue hypoxia and ischemia
31 Stroke Volume (ml/kg) Stroke volume in patients with HUS 3 2,5 2 Normal range 1,5 1,5 0 Observations
32 La strategia terapeutica Infusione isotonica precoce e generosa (peso target +7% del ww) dei soggetti a rischio di SEU (diarree Stx pos.) o con SEU in atto
33 Weight (kg) Delta peso durante i primi 4 giorni dalla diagnosi di SEU in 38 pazienti infusi precocemente vs 38 controlli storici Peso alla diagnosi (kg): Time since diagnosis (hrs)
34 (n:38) (74) (n:38) 100% 90% 80% 70% % 60% 50% 40% 30% No dialisi Sì dialisi 20% 10% 0% scr alla diagnosi di tseu in diversi periodi storici < Necessità di dialisi in tseu nel recente passato ed oggi con precoce espansione di volume
35 Bisogni sanitari di 2 gruppi di pazienti consecutivi con STEC-SEU giunti negli aa (prerr- SEU) e (postrr-seu) < N gg degenza ordinaria gg in TI gg in RRT Interessamento SNC 9 3 Int chirurgici inapprop. 3 0 Decessi 2 0 CKD Esiti extrarenali 1 1
36 Antibiotici in tseu Una controversia irrisolta
37 Infezioni e SEU SEU causate da infezioni (85%) E. Coli Shigatossina Produttore Pneumococcica AIDS Shigellosi SEU slatentizzate da infezioni (<15%) Disregolazione del complemento (CFH, CFI, CFB, MCP. C3) SEU
38 Complement Activation Uncontrolled Complement Activation Infection Infection ahus Permanently increased activation Normal healthy subjects
39 Complement alternate pathway and Eculizumab (AntiC5Ab)
40 Efficacia di PLASMAEXCHANGE vs ECULIZUMAB IN ahus (33 vs 26) PEX ECULIZUMAB 30.3% 11.5% RESPONDERS RESPONDERS 69.7% NON RESPONDERS 88.5% NON RESPONDERS End-point: disease remission with preserved (any degree) renal function
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42 Grazie a tutti e soprattutto grazie a. Asola: S. Sardini Bergamo: M. D'Agostino, A. Gervasoni Bollate: C. Verdura, M. Fusi Busto Arsizio: A. Pellegatta Carate B.za: A. Sterpa, D. Fossati Cinisello B.mo: A. Reciputo, R. Malberti Cittiglio: C. Baldioli Como: A. Di Cesare Merlone, A. Noè Cremona: P.Caruso, E. Milanesi, G. Mazzei Desenzano del Garda: A. Corti, E. Cama Desio: F. Russo, M.R. Sala Esine: B. Balduzzi, S. Poli Garbagnate Milanese: A. Rosco, L. Re Gavardo: C. Messa Lecco: C. Sciuto Lodi: C.Zambetti, F. Sanfilippo, M.E. Vimercati Magenta: L. Parola, C. Cucchi, M. Bellini, B. Osnaghi Manerbio: A. Bonomini, P. Pedroni Mantova: M.L. Casciana, S. Fasoli, R. Ceruti Melegnano: P. Bruni Melzo: I. Frugnoli Merate: A. Bettinelli Milano Buzzi: P. Tommasi, G. Pattarino, M. Frediani, M. Facchini Milano San Raffaele: P. Sgaramella, R. Rovelli, C. Ossi Milano Sacco: P. Carlucci, V. Pivetti Milano FBF: V. Goj, S. Grosso Milano San Paolo: F. Salvini, D. Ghisleni Monza: M. Milani, M.L. Melzi, B. Scicchitano, F. Cichello Pieve di Coriano: P. Accorsi Rho: D. Casnaghi, G. Trifirò, M. Re Saronno: S. Mariani, L. Cafarelli, M. Musmanno Sesto San Giovanni: N. Altamura, M. Mella Tradate: A. Bussolini, P. Erba Varese: A. Negri, J. Berini, S. Binda, S. Pierdomenico Vigevano : C. Deicher, F. Schepis Vimercate: B. Roman, P. Casella Voghera: P. Perotti, P. Troupioti Pediatra di Base: A. Grassi R. Colombo D. Cresseri M. Cugno L. Daprai F. Paglialonga I. Possenti S. Salardi S. Tedeschi F. Tel S. Testa E. Torresani N. Borsa-Ghiringhelli R. Smith A. Caprioli S. Morabito G. Scavia M.V. Luini S. Lauzi M. Brigotti P. Tazzari
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