SEMEIOTICA DEL TORACE. Prof. Roberto Cangemi

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1 SEMEIOTICA DEL TORACE Prof. Roberto Cangemi

2 Anamnesi - patologica prossima - patologica remota - fisiologica - familiare Esame obiettivo generale e toracico - ispezione - palpazione - percussione - ascoltazione

3 Anamnesi patologica dispnea tosse ed espettorazione dolore toracico emottisi/emoftoe cianosi

4 Dispnea sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria accessionale o continua (ingravescente o stabile) diurna o notturna se si accentua con lo sforzo fisico se è legata alla postura se si accompagna ad altri sintomi (tosse, respiro sibilante, dolore toracico, edemi arti inferiori, palpitazioni, senso di peso all epigastrio)

5 Dispnea Cause respiratorie di dispnea: - albero bronchiale (asma e BPCO) - parenchima polmonare (polmoniti, interstiziopatie) - circolo polmonare (embolia) - neoplasie primitive e secondarie - gabbia toracica (cifoscoliosi) - muscolatura (patologia neuromuscolare) Altre cause: - cardiache (insufficienza ventricolare sinistra) - circolatorie (anemia)

6 Tosse atto espiratorio esplosivo, volontario o riflesso - profonda inspirazione, chiusura della glottide, contrazione dei muscoli espiratori, apertura della glottide - innescata dalla stimolazione dei recettori da irritazione o stiramento (riflessa) secca e stizzosa o produttiva accessionale o continua durata, tempo di insorgenza se si accompagna ad altri sintomi (dispnea o sibili) se ha rapporti con il decubito

7 Espettorazione eliminazione verso l esterno di materiale prodotto dall apparato mucosecernente aspetto: mucoso (biancastro), purulento (gialloverde) o con presenza di sangue quantità scarsa o abbondante cause principali - patologia ostruttiva bronchiale (asma, bronchiectasie e BPCO) - neoplasie polmonari - polmoniti e ascesso polmonare

8 Emottisi/Emoftoe Espettorazione di sangue - emottisi se l escreato è composto per la maggior parte da sangue - emoftoe se l escreato è screziato di sangue Cause principali: - bronchiectasie - neoplasie - embolia polmonare - vasculiti - tubercolosi - farmaci

9 Dolore toracico polmone e pleura viscerale sono privi di un innervazione sensitiva se è iniziato bruscamente o gradualmente se è un dolore vivo o profondo se si accentua con gli atti del respiro o la tosse se si accompagna a febbre o a dispnea se è localizzato o irradiato (verso quale regione) se si accompagna a sfregamenti apprezzabili dal malato stesso con l applicazione delle mani sul torace e cosi via

10 Dolore toracico Dolore pleurico - per interessamento della pleura parietale - pleuriti infettive e neoplastiche - carattere puntorio e si accentua con l inspirazione Dolore della parete toracica - per interessamento dei muscoli e dei nervi intercostali, delle vertebre e delle coste Dolore mediastinico - molto variabile per intensità e caratteristiche - diversi organi presenti nella regione

11 ANAMNESI PERSONALE E PATOLOGICA REMOTA Abitudini personali - fumo, animali, alcol, HIV Anamnesi familiare - malattie con componente ereditaria: asma bronchiale - malattie che si diffondono nell ambiente familiare: TBC, polmoniti virali o da agenti atipici Anamnesi lavorativa

12 Anamnesi lavorativa Pneumopatie professionali da polveri inorganiche - silicosi: industria del vetro, della ceramica, della pietra - asbestosi: edilizia - antracosi: carbone - berilliosi: nucleare, elettronica, aerospaziale Pneumopatie professionali da polveri organiche - asma: isocianati, aldeidi, anidridi, cromo, nichel, tinture, cotone, lino, frumento, farina - polmoniti da ipersensibilità: contadino, avicoltore, coltivatori di funghi, lavoratori del legno, panettieri

13 Anamnesi - patologica recente e remota - personale e familiare Esame obiettivo generale e toracico - ispezione - palpazione - percussione - ascoltazione

14 Ispezione Si deve osservare il soggetto di fronte, di lato e posteriormente, prima nel suo insieme e poi a livello toracico Decubito Ritmo e tipo di respiro Cute e mucose

15 Decubito Attivo: il paziente è in grado di mantenere - qualsiasi posizione indifferente - alcune posizioni obbligato Passivo: il paziente giace prostrato e non è in grado di modificare autonomamente la posizione

16 Decubito Obbligato Decubito semiortopnoico - grave crisi d asma e severa riacutizzazione di BPCO - paziente seduto, gambe penzoloni, mani aggrappate ai bordi del letto escursioni più ampie del diaframma e messa in azione dei muscoli respiratori accessori Decubito laterale obbligato - pleuriti, versamento pleurico, ascessi e bronchiectasie - paziente sul lato malato per ridurre le escursioni della parete toracica dal lato della lesione, per aumentare la ventilazione del lato sano o per evitare il deflusso di pus nell albero bronchiale

17 Osservazione di cute e mucose Accentuato pallore: soggetti con forte emottisi Colorito acceso del volto: soggetti pletorici ed enfisematosi Cianosi, colorito bluastro - centrale, per insufficiente ossigenazione del sangue (malattie cardio-polmonari di particolare gravità) - periferica, per aumentata estrazione di O2 dai tessuti (stasi del circolo)

18 Osservazione di cute e mucose Ippocratismo digitale: dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino di orologio (fibrosi cistica, carcinoma bronchiale, bronchiectasie, ecc) S. di Claude-Bernard-Horner: enoftalmo, miosi e ptosi palpebrale - compressione delle fibre simpatiche da parte di linfonodi laterocervicali ingrossati tumore polmonare

19 Ritmo e tipo di respiro Il numero di atti del respiro in un adulto normale è circa di 14-18/minuto respiro eupnoico In condizioni patologiche possiamo osservare: - tachipnea: respiri frequenti e superficiali > 20 atti al minuto - polipnea: presenza di respiri frequenti con normale profondità - bradipnea: riduzione della frequenza < 7-8 atti al minuto

20 Ritmo e tipo di respiro Respiro di Cheyne-Stokes: un graduale aumento di profondità degli atti del respiro seguito da un altrettanto graduale affievolimento degli stessi fino all apnea (encefalopatie, scompenso CC, intossicaz. da sedativi)

21 Ritmo e tipo di respiro Respiro di Kussmaul: Tipo di respiro patologico caratterizzato da inspirazione profonda e rumorosa, breve apnea inspiratoria, espirazione gemente, pausa espiratoria prolungata (coma diabetico)

22 Ritmo e tipo di respiro Respiro di Biot: è una forma di respiro patologico in cui si alternano gruppi di 4 o 5 atti respiratori rapidi, profondi e regolari a fasi di apnea di durata variabile (encefalopatie)

23 Limiti anatomici del torace limite superiore: la linea cervico-toracica, dal giugulo all'apofisi spinosa di C7 limite inferiore: la linea toraco-addominale, dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 lungo il margine costale

24 Angolo del LOUIS: prominenza tra manubrio e corpo dello sterno; corrisponde alla II costa: Lo spazio immediatamente sottostante è quindi il secondo.

25 Aree e linee di repere Linee 1. medio sternale 2. margino-sternale 3. medio-claveare 4. clavicolare 5. angolo-sternale 6. sottomammaria 7. xifo-costale Regioni A. sopra-clavicolare B. sottoclavicolare C. mammaria D. ipocondriaca

26 Aree e linee di repere Linee 1 - spondiloidea 2 - paravertrebale 3 - scapolare 4 - soprascapolare 5 - spinosa 6 - angolare della scapola 7 - basilare del torace Regioni A) sopra-scapolare B) Scapolare B1 sopraspinosa B2 sottospinosa C) interscapolo-vertebrale D) sottoscapolare

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29 Ispezione del torace Conformazioni nell'ambito della normalità - torace allungato, caratteristico dei longilinei - torace quadrato, caratteristico dei brevilinei Conformazioni patologiche - torace carenato con prominenza dello sterno (rachitismo) - a botte da enfisema con orizzontalizzazione delle coste ed allargamento degli spazi intercostali - tisico da malnutrizione con riduzione dei diametri sagittali e accentuazione della fossa epigastrica e sopraclaveare - pectus excavatum, costituzionale o da ripetuta pressione con arnesi da lavoro - a imbuto (congenito) con infossamento dello sterno, a partire dalla III costa verso il basso

30 Ispezione Modificazioni della morfologia del torace: per esempio normoconformato (normale); a botte, ecc. colonna vertebrale cifosi, scoliosi; gabbia toracica deformità costali sterno: incavato o diretto in avanti Modificazione dei movimenti respiratori: respiro superficiale per diminuzione dell ampiezza delle escursioni respiratorio intervento dei muscoli respiratori accessori: scaleni, sterno-cleidomastoidei espiratori accessori: addominali Tirage: incavamento inspiratorio sopra-sternale od epigastrico Modificazione dei tegumenti: presenza di circoli collaterali edema a mantellina (occlusione della vena cava superiore)

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32 Palpazione Mobilità toracica: si verifica appoggiando le mani nei vari settori del torace, facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune parti del torace si espandono in modo asimmetrico o anomalo Stato di cute, sottocute e muscolatura: è possibile riscontrare einfisema sottocutaneo, alterazioni del tono muscolare Punti dolorosi

33 Palpazione Fremito vocale tattile (FVT) con le mani appoggiate si avverte la trasmissione alla parete toracica di vibrazioni sonore prodotte dalle corde vocali le vibrazioni devono attraversare diverse strutture (trachea, bronchi, alveoli, pleura) prima di essere avvertite si appoggia la mano sulla cute del paziente, partendo dalla parte più alta del torace, si chiede al paziente di dire "trentatre si ripete la stessa manovra in scendendo con la mano lungo entrambi gli emitoraci

34 Palpazione Fremito vocale tattile (FVT) aumentato: - fisiologicamente in soggetti magri - in caso di alveoliti - infarto del polmone - presenza di cavità purchè il parenchima circostante sia addensato e vi sia un broco di drenaggio pervio diminuito: - edema - enfisema polmonare - versamenti e ispessimenti pleurici - stenosi tracheo-bronchiali

35 Palpazione Palpazione immediata (direttamente al tatto): permette di apprezzare pulsazioni, le espansioni, le vibrazioni degli sfregamenti pleurici Normale: emitoraci simmetrici, normoespansibili Palpazione mediata: FMT (fremito vocale tattile, che può essere Normale: normotrasmesso su tutto l ambito Aumentato (addensamenti del parenchima) Scomparso: interposizione di liquido (versamento pleurico) o spazio arereo (pneumotorace)

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39 Percussione si esegue in modo digito-digitale in corrispondenza degli spazi intercostali In condizioni normali determina il caratteristico suono chiaro polmonare Tale suono risulta dalla messa in vibrazione dell aria contenuta negli alveoli ad opera della percussione

40 Percussione topografica o delimitante: utile soprattutto la delimitazione del margine inferiore del polmone dal momento che le basi polmonari possono avere una mobilità alterata di diverse pneumopatie si percuote il polmone alle basi e si fanno compiere al paziente delle inspirazioni il margine inferiore può essere ipomobile in esiti cicatriziali di pleuriti, in caso di pneumoperitoneo, enfisema polmonare, ascite, epatosplenomegalia, paresi diaframmatica può abbassarsi in caso di pnx, enfisema polmonare Può essere sollevato in caso di retrazione parenchimale, paresi diaframmatica, pneumoperitoneo, versamenti o neoplasie endoaddominali

41 Percussione comparativa: - per localizzare la presenza di processi patologici - viene fatta simmetricamente in entrambi gli emitoraci procedendo dall'alto verso il basso suono iperfonetico: - in presenza di enfisema polmonare e pneumotorace suono ipofonetico: - in caso di addensamento polmonare (di tipo infiammatorio o neoplastico), di edema polmonare, versamenti pleurici, ispessimenti o neoplasie pleuriche

42 Percussione Dito plessore Dito plessimetro

43 Percussione Frequenza: la gravità (suono chiaro) o l acuzie (suono ottuso) dipende dal rapporto Normale: suono chiaro polmonare Ottuso: aumento mezzo solido Iperchiaro: aumento tessuto areato TESSUTO AREATO / MEZZO SOLIDO O LIQUIDO

44 Percussione AMPIEZZA: iper- o ipofonetico (dipende dalla forza di percussione e dallo spessore della parete toracica) QUALITA : es. suono timpanico

45 Ascoltazione viene eseguita in modo mediato, cioè attraverso l uso di strumenti quali il fonendoscopio viene eseguita sistematicamente in zone simmetriche del torace iniziando dall'alto si fanno compiere al paziente dei respiri profondi, invitandolo spesso a tossire per verificare se un reperto abnorme si modifichi o meno con la tosse

46 Il murmure vescicolare rilevabile sulla gran parte della superficie toracica in condizioni di normalità rumore dolce, di bassa tonalità apprezzabile in tutta la fase respiratoria è di origine alveolare e dipende dall'entrata e dalla fuoriuscita dell'aria dagli alveoli

47 Variazioni di intensità del MV diminuisce per eccessivo spessore della parete toracica oppure per alterazioni intrinseche dell'apparato respiratorio: - ostacolo alla penetrazione dell'aria nell'albero tracheobronchiale (es. stenosi bronchiale) - ostacolo alla penetrazione dell'aria negli alveoli (processi infiltrativi, trasudativi, ecc) - perdita dell'elasticità polmonare per distruzione delle pareti alveolari (enfisema) - ostacolata trasmissione del murmure (ispessimenti o versamenti pleurici) - ridotta espansibilità toracica (affezioni della parete toracica o del diaframma)

48 Variazioni di intensità del MV In caso di abolizione totale del murmure di parla di silenzio respiratorio aumenta in tutti i casi in cui aumenti la velocità aerea (esempio in caso di febbre o nel polmone sano per compenso funzionale quando controlateralmente vi è un versamento, un pnx, o un processo infiltrativo importante)

49 Variazioni qualitative del MV respiro aspro: il MV perde la sua caratteristica dolcezza per diventare più rude - si associa di solito ad un prolungamento dell'espirazione - normale nell'infanzia espirazione prolungata: ne aumenta la durata nella fase espiratoria - si verifica per la difficoltà dell'aria ad uscire dagli alveoli - tipico delle broncopatie croniche ostruttive

50 Soffio bronchiale Gli alveoli normalmente smorzano le vibrazioni ad alta frequenza provenienti dalla trachea e dai bronchi è normalmente rilevabile solo a livello del laringe e della trachea per i fenomeni di turbolenza provocati dal passaggio dell'aria attraverso la rima glottidea quando gli alveoli sono occupati da trasudati o da essudato o sono collassati vengono trasmesse anche le frequenze più alte rumore aspro a carattere soffiante

51 Rumori respiratori accessori Oltre alle modificazioni del MV si possono apprezzare dei rumori respiratori aggiunti che possono mescolarsi o sostituirsi al normale MV Rumori bronchiali (secchi e umidi) Rumori polmonari Rumori pleurici Rumori laringei

52 Rumori bronchiali secchi generati dal passaggio dell'aria attraverso lumi bronchiali stenosati per la presenza di secreti densi, turgore della mucosa bronchiale, spasmo o compressione dall'esterno ronchi si possono rilevare in entrambe le fasi della respirazione ma sono generalmente più evidenti nella fase espiratoria.

53 Rumori bronchiali secchi il suono prodotto dipende dal calibro dei bronchi: andando dai bronchi di calibro maggiore a quelli di diametro minore il suono si definirà russante, fischiante, gemente e sibilante si possono rilevare in corso di bronchiti acute e croniche e di asma bronchiale

54 Rumori bronchiali umidi si producono quando nell'albero bronchiale o anche in una cavità polmonare patologica in comunicazione con un bronco sia contenuto del secreto fluido l'aria che attraversa il fluido si divide in bolle che, venute in superficie, scoppiano dando origine a vibrazioni sonore dette rantoli

55 Rumori bronchiali umidi vengono definiti a grosse, medie e piccole bolle a seconda che provengano da bronchi di diametro grande o da bronchi di diametro progressivamente minore caratteristica dei rantoli è la modificabilità con la tosse i rantoli provenienti da grossi e medi bronchi possono essere inspiratori ed espiratori, quelli provenienti da piccoli bronchi sono invece inspiratori

56 Rumori bronchiali umidi I rantoli a bolle molto piccole sono caratteristici delle ultime diramazioni bronchiali - detti anche "rantoli sub-crepitanti - si modificano con la tosse - suggestivi di broncopolmonite ed edema polmonare Rantoli prodotti in corrispondenza di cavità (caverne o bronchiectasie) si possono avvertire sotto forma di gorgoglio rantoli gorgoglianti

57 Rumori polmonari diversi dai rantoli bronchiali sono i rantoli crepitanti o crepitii che si possono apprezzare in presenza di patologie interstiziali tipicamente nella fase finale dell inspirazione non modificabili con la tosse un tempo descritti come il rumore provocato dallo sfregamento dei capelli vicino alle orecchie insufflazione di acini atelettasici o apertura di bronchioli collassati

58 Rumori pleurici I rumori accessori pleurici sono costituiti dagli sfregamenti pleurici durante lo scorrimento respiratorio delle lamine pleuriche divenute ruvide e irregolari per deposizione di essudati fibrinosi in corso di pleuriti di natura infettiva, traumatica o neoplastica sia in fase inspiratoria sia in fase espiratoria sono più evidenti nei campi latero-inferiori dove è più ampio lo scorrimento delle lamine pleuriche

59 Rumori laringei soffio laringeo o cornage si tratta di un rumore stridulo, prolungato, prevalentemente inspiratorio, udibile anche a distanza spesso associato a rintramenti inspiratori del giugulo (tirage) può essere causato da spasmo o edema della glottide o da corpo estraneo

60 ASCOLTAZIONE Murmure vescicolare: suoni uditi sul parenchima polmonare normale Normale: MV fisiologico Rumori respiratori Soffi Ronchi, rantoli, sfregamenti.

61 Soffi respiratori Laringei: cornage (rumore stridente e prolungato, inspiratorio, spesso dovuto a corpo estraneo o edema della glottide. Bronchiali (soffi bronchiali): aspri (di origine parenchimale: polmonite, tumore, broncopolmonite), anforico (trasmissione del soffio laringo tracheale attraverso una cavità del parenchima polmonare particolarmente ampia) dolci (soffio laringo tracheale attraverso un versamento pleurico, soffio di bassa intensità) Sibili: soffi da stenosi bronchiolari (asma, bronchite cronica asmatica,)

62 Ronchi e rantoli Ronchi: rumori patologici secchi, prodotti durante l espirazione forzata e prolungata Rantoli: rumori patologici umidi, prodotti durante l inspirazione (dovuti a rottura di bolle di liquido di bronchi di grosso, medio o piccolo calibro) Rantoli crepitanti: interessamento alveolare