Dismetabolismo Calcio Fosforo nell IRC. Corrado Vitale Mario Salomone

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Gabriella Russo
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1 Dismetabolismo Calcio Fosforo nell IRC Corrado Vitale Mario Salomone

2 Domanda 1 Quando si parla di Osteodistrofia Uremica e di CKD-MBD (Chronic Kidney Disease- Mineral Bone Disorder) si fa riferimento alla medesima entità clinico-patologica?. Domanda 2: I Sali di calcio hanno tuttora un ruolo significativo nella terapia del paziente uremico? Domanda 3 Il Paratormone ha soltanto effetti catabolizzanti sul tessuto osseo? Domanda 4 La supplementazione con metaboliti della Vitamina D è da prendere in considerazione soltanto nei pazienti con S-HPT? Domanda 5 L acidosi metabolica ha un ruolo significativo nello sviluppo della osteodistrofia uremica?

3 Quando si parla di Osteodistrofia Uremica e di CKD-MBD (Chronic Kidney Disease- Mineral Bone Disorder) si fa riferimento alla medesima entità clinico-patologica?

Definition of CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder) A systemic disorder of mineral and bone metabolism due to CKD manifested by either one or a combination of the following:

4 Definition of CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder) A systemic disorder of mineral and bone metabolism due to CKD manifested by either one or a combination of the following: abnormalities of Ca, P, PTH or Vit D metabolism abnormalities in bone turnover, mineralization, volume, linear growth or strenght vascular or other soft-tissue calcification Definition of Renal Osteodystrophy Renal osteodystrophy is an alteration of bone morphology in patients with CKD. It is one measure of the skeletal component of the systemic disorder of CKD-MBD that is quantifiable by histomorphometry of bone biopsy.

6 Ospedale Mauriziano Metabolismo Minerale - Diagnostica di laboratorio Metabolismo Ca/P Bone turnover Calcemia totale Ca 2+ sierico Calciuria 24h Calcio/Creatinina fasting Fosforemia Fosfaturia TmPO 4 /GFR (soglia renale) Riassorbimento Urinari OH Prolina/Cr fasting DPD (Pyr Crosslinks) Sierici Crosslaps Formazione ALP Osteocalcina (BGP) Ormoni calciotropi PTH 25 OH Vitamina D 1.25 (OH) 2 Vitamina D

7 Calcio ionizzato Metodica: Potenziometria con elettrodo iono-selettivo; sangue intero Modalità di campionamento: Prelievo di 2 ml di sangue con apposita siringa (eparina 80 IU, o eparina bilanciata) in ghiaccio. Analisi entro 30 min. Problemi: E necessario che il prelievo sia effettuato secondo le istruzioni, variazioni nel volume del campione possono alterare il risultato. Ciascun laboratorio deve determinare l intervallo di normalità. Range di normalità: mmol/l ( mg/dl)

8 Idrossiprolina E un prodotto di degradazione di tutti i tipi di collageno del corpo ed è una misura indiretta del turnover scheletrico. Durante la degradazione del collageno l'idrossiprolina è liberata sia in forma libera che legata a peptidi. L'idrossiprolina libera è riassorbita dal rene e degradata nel fegato: solo circa l 1% si ritrova nelle urine. Solo il 40% dell'idrossiprolina circolante deriva dal metabolismo osseo e i livelli ematici ed urinari sono influenzati dall'apporto dietetico. Il dosaggio urinario a digiuno elimina la componente dietetica e ne migliora l affidabilità quale di riassorbimento osseo. Valori di riferimento uohpro/cr fasting: mg/g

9 Desossipiridinolina (DPD) Piridinolina (PYR) e desossipiridinolina (DPD) sono i crosslinks maturi trivalenti del collageno. Nell osso il collageno di tipo I predomina, ed ha un tenore relativamente alto in DPD. L escrezione di DPD nelle urine riflette in modo accurato il riassorbimento dell osso. Valori di riferimento udpd : nmol/mmolcr

10 CrossLaps (CTx) I CrossLaps (CTx) sono prodotti di degradazione del collageno osseo e sono un marker di attività osteoclastica. Valori di riferimento: ng/ml

11 Osteocalcina Valori di riferimento : 3-18 ng/ml

12 I Sali di Calcio hanno tuttora un ruolo significativo nella terapia del paziente uremico?

13 Scarso apporto alimentare di Calcio Scarso introito di calcio (-25%) Basso calcio sierico PTH 1,25 (OH) 2 D Escrezione PO 4 Assorbimento intestinale di Calcio e Fosforo Normale calcio sierico Normale fosfato sierico

14 Marcata carenza alimentare di Calcio Carente apporto di calcio (-60%) Basso calcio sierico PTH 1,25 (OH) 2 D Escrezione PO 4 Bilancio osseo negativo Assorbimento intestinale di calcio e fosfato (40%) Normale calcio sierico Normale fosfato sierico

15 Iperparatiroidismo secondario a disordini nutrizionali Malnutrizione (deficit di minerali e nutrienti per la formazione e la mineralizzazione ossea) Diete prive di latte e derivati per allergopatie, dislipidemia, iperfosforemia in IRC. Sindromi da malassorbimento Anoressia nervosa Nutrizione parenterale totale con inadeguato apporto di minerali e Vitamina D

17 Calcio : mg / 100 g edibile

18 Calcio e alimentazione 35 mg 80 mg 75 mg 5 mg 195 mg 220 mg 870 mg 75 mg 5 mg 1170 mg

19 = = Calcio e H 2 O = + +

20 Farmaco Componente pari a Ca++ (mg/cp) Ca CO 3 1 g CaCO mg 400 mg Ca Sandoz 1000 Ca LacGlu mg mg CaCO mg Cacit 1000 CaCO mg mg Metocal 1250 CaCO mg 500 mg

21 La supplementazione con metaboliti della Vitamina D è da prendere in considerazione soltanto come trattamento dell iperparatiroidismo II?

22 Progression of 1,25-dihydroxyvitamin D deficiency and hyperparathyroidism among patients with CKD. Andress, KI 2006

23 Quando si fanno boli di Vitamina D, è sempre un vantaggio se la calcemia è bassa, perché si possono usare dosi più elevate Vero Falso

24 In vitro, l espressione genica del VDR cresce all aumentare dei livelli di calcio Carrillo-Lopez, NDT 2008

25 In condizioni di ipocalcemia, la capacità di sopprimere il PTH da parte del calcitriolo è meno efficace PTH PTH VDR 1.25 D 3 Normo calcemia 1.25 D 3 Ipo calcemia

26 Quando si fanno boli di Vitamina D, è sempre un vantaggio se la calcemia è bassa, perché si possono usare dosi più elevate Vero Falso

27 VitD Receptor (VDR) distribution

28 Il sistema della Vitamina D

29 10 minuti di esposizione al sole, a braccia e gambe scoperte: UI di Vitamina D

30 25OH D3 Synthesis and Metabolism of Vitamin D in the Regulation of Calcium, Phosphorus, and Bone Metabolism Holick M. N Engl J Med 2007;357:26-281

31 Metabolism of 25 OH Vit D to 1,25(OH) 2 Vit D for nonskeletal functions 25OH D 3 Holick M. N Engl J Med 2007;357:

32 25 OH Vit D (Calcifediolo) Blair D et al; J Renal Nutrition 2008 Blair D et al; J Renal Nutrition 2008 < 20 ng/ml deplezione ng/ml carenza 30 ng/ml ottimale

33 Prevalenza di ipovitaminosi D in donne in postmenopausa nel Nord America. Holick et al, JCEM 2005 Serum 25OH Vit D

34 Uno stato carenziale di 25 OH Vit D è un fattore di rischio indipendente di mortalità Mehrotra et al, Kidney Int 2009 H.R (c.i.1.12, 2.18) Individui con livelli di 25 OH D < 15 ng/ml paragonati ad altri con livelli > 30 ng/ml.

35 25D levels predict progression to dialysis and death over a longterm follow-up. Ravani et al, Kidney Int consecutive new referrals with CKD

37 Vitamina D : Terapia sostitutiva Dibase Ostelin Atiten Didrogyl Rocaltrol

38 Il Paratormone ha soltanto effetti catabolizzanti sul tessuto osseo?

39 non tutto il PTH vien per nuocere Effetti ossei del PTH Release rapido di Ca 2+ e alcali dall osso Stimolo attività osteoblastica Aumento turn-over scheletrico Aumento di riassorbimento minerale Ipercalcemia-ipercalciuria riassorbitiva

41 Un profilo pulsatile del PTH stimola gli Osteoblasti in misura maggiore rispetto agli Osteoclasti p<0.05 p<0.01 Vehicle SC 1 h/day 2 h/day Continuous p< Osteoblast Osteoclast Effects of hpth (1-34) on Osteoblasts and Osteoclasts in Male Rats Dobnig and Turner. Endocrinology 1997

42 Cin Cin % Change PTH

43 L acidosi metabolica ha un ruolo significativo nello sviluppo dell osteodistrofia uremica?

44 Effetti dell acidosi sulla componente minerale dell osso Effetti dell acidosi sul metabolismo delle cellule ossee

45 Effetti dell acidosi sulla componente minerale dell osso Effetti dell acidosi sul metabolismo delle cellule ossee

46 H + Ca ++ Na + Carbonato K + Fosfato

47 Effetti dell acidosi sulla componente minerale dell osso Effetti dell acidosi sul metabolismo delle cellule ossee

48 Effetti dell acidosi metabolica sull osso Osteoclasti Osteo blasti

49 L aumentata bone resorption acidosi-indotta coinvolge anche l attivazione del sistema RANK(L) RANK(L) : Receptor Activator Nuclear Factor KappaB (Ligand)

50 Ruolo di NFAT (Nuclear Factor of Activated T cells) nella differenziazione degli osteoclasti Asagiri, Bone 2007

Lowering extracellular ph dramatically increased

51 Lowering extracellular ph dramatically increased NFATc1 in osteoclasts to levels comparable with those induced by RANK-L. Komarova et al, Proc Natl Acad Sci 2004 metabolic NFAT nuclear accumulation % respiratory Acidification and RANKL induce signals in osteoclasts that converge on the NFAT pathway.

53 e con questo ci salutiamo! Grazie a tutti per l attenzione!

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