LO SCONGELAMENTO EMBRIONARIO

Транскрипт

1 FASCICOLO INFORMATIVO 1 di 8 LO SCONGELAMENTO EMBRIONARIO FUTURA DIAGNOSTICA MEDICA P.M.A s.r.l. CENTRO DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA CENTRO PRIVATO - CONVENZIONATO Responsabile Dr.ssa Carolina Becattini Autorizzazione comunale N 2014/DD/03449 del 30/04/2014 Al fine di consentire l acquisizione di una informazione puntuale, dettagliata ed esaustiva sulle tecniche di PMA, il modulo di consenso informato sottoscritto deve ritenersi integrato dal seguente opuscolo informativo che ne costituisce parte integrante e sostanziale.

2 FASCICOLO INFORMATIVO 2 di 8 PREMESSA Quello che segue è un fascicolo informativo che ha lo scopo di risolvere eventuali dubbi che possono insorgere dopo l appuntamento in Clinica. Sappiamo che la quantità di informazioni è notevole per cui non è facile fornirle tutte in un solo momento e pretendere che queste restino in memoria. Quello che è importante sapere da un punto di vista organizzativo è che, una volta deciso di intraprendere questo percorso, avrete bisogno di: - qualche ora di permesso per eseguire i monitoraggi, - i farmaci a seguito delle relative prescrizioni (alcuni sono a carico del SSN, altri sono a pagamento). Lo staff sanitario vi spiegherà volta per volta quale è il farmaco da usare, in che dose e in che modo somministrarlo. Vi fornirà un report in cui scriverà questi dettagli e vi consigliamo di far riferimento a questo foglio una volta tornati a casa. Ora passiamo alla descrizione del percorso che state per intraprendere. Gli embrioni ottenuti dopo un ciclo di fecondazione in vitro possono essere crioconservati per successive trasferimenti. Le metodiche di crioconservazione consentono di rendere i tentativi successivi più semplici, meno costosi e meno invasivi per la paziente, dal momento che non è richiesta la stimolazione ovarica e il prelievo ovocitario. Gli embrioni possono essere conservati per periodi anche lunghi e sono state riportate nascite in seguito all utilizzo di embrioni conservati anche dopo 20 anni. Tuttavia è importante sottolineare che non tutti gli embrioni sopravvivono al processo di congelamento e scongelamento, e le probabilità di successo negli anni scorsi sono state inferiori rispetto alle quelle ottenute con cicli a fresco. I recenti sviluppi sulle tecniche di crioconservazione e l impiego della metodica di vitrificazione hanno però portato ad un aumento della percentuale di sopravvivenza degli embrioni e delle probabilità di nascita che non sono così diverse dai cicli a fresco. In merito ai rischi del congelamento, non sono stati segnalati casi di trasmissione di infezione, nè aumento dei casi di malformazione nei bambini, anomalie cromosomiche o complicazioni in gravidanza rispetto ai cicli in cui vengono impiegati embrioni freschi. Gli embrioni scongelati in laboratorio vengono trasferiti nell utero della donna (ricevente) lo stesso giorno dello scongelamento o dopo 1-2 giorni di coltura in base al numero di embrioni e allo stadio di sviluppo al momento del congelamento. A questo punto l attecchimento dell embrione può proseguire come in una gravidanza naturale. Tutta la procedura avverrà in regime ambulatoriale senza necessità di ricovero. Tuttavia per le coppie che risiedono fuori dalla nostra regione potrà essere necessario prevedere un soggiorno a Firenze di 1-2 giorni in vicinanza del trasferimento embrionario. Il dettaglio delle fasi del trattamento è spiegato nei paragrafi successivi. Molto importante per l esecuzione di queste tecniche è la preparazione ormonale dell utero. E per questo motivo che la comprensione e il corretto uso dei farmaci da impiegare è fondamentale.

3 FASCICOLO INFORMATIVO 3 di 8 FASI DEL TRATTAMENTO 1. GLI ESAMI PREPARATORI 2. LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE 2.1 LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE 2.2 I CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO 2.3 EFFETTI COLLATERALI DELLA STIMOLAZIONE OVARICA 3. IL TRANSFER EMBRIONARIO 4. I RISULTATI 1. GLI ESAMI PREPARATORI Vi sono stati richiesti degli accertamenti che sono necessari per accedere al programma. Sicuramente avete già eseguito un gran numero di controlli ma, vista la breve scadenza di alcuni esami, è possibile che sia necessario ripeterli prima dell esecuzione del trattamento. A grandi linee si dividono in: -esami ematici di routine; -esami di prevenzione (PAP test e controlli strumentali senologici); -esami infettivologici e colturali (Rosolia, Toxoplasmosi, Citomegalovirus (CMV) epatite C e B, sifilide ed HIV, tampone vaginale e spermiocoltura); -esami specifici di approfondimento. Vi invitiamo a prestare la massima attenzione al periodo di validità degli esami in quanto, in presenza di esami scaduti, il trattamento non sarà eseguito. Una volta effettuati gli accertamenti richiesti, dovrete prenotare un incontro con il medico per CONTROLLO ESAMI e in quella sede verranno controllati gli esami e programmata la procedura. In questa occasione vi verrà richiesto di consegnare il consenso informato al trattamento. Vi preghiamo di leggerlo accuratamente, di procedere alla sua completa compilazione, alla firma negli appositi spazi e alla SIGLATURA DI TUTTE LE PAGINE. I medici del centro sono comunque a Vostra disposizione per risolvere qualsiasi dubbio. 2. LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE La prima tappa del trattamento è rappresentata dalla preparazione farmacologica dell endometrio, cioè la mucosa che riveste la cavità uterina, che rappresenta il luogo in cui avviene l impianto degli embrioni. A questo scopo si utilizzano preparati ormonali a base di estrogeni (per bocca o per via transdermica) che devono essere iniziati in fase mestruale a cui viene aggiunto il progesterone (per via vaginale). 2.1 LA STIMOLAZIONE ENDOMETRIALE La terapia di stimolazione endometriale inizia nella fase mestruale di un ciclo naturale. Se la paziente ha eseguito un ciclo di stimolazione è consigliabile un ciclo di pausa prima di programmare lo scongelamento per consentire alle ovaie di tornare alle dimensioni pre-stimolazione. Talvolta si rende necessaria una terapia di preparazione a base di compresse di estrogeni e/o progestinici (Primolut, Progynova, Pillola monofasica), da iniziare in fase mestruale per una durata variabile dai 10 ai 25 giorni che hanno lo scopo di preparare l utero alla successiva stimolazione; alla sospensione della terapia è previsto il ritorno di un sanguinamento mestruale. Talvolta questa terapia di preparazione può prevedere la somministrazione di iniezioni sottocutanee giornaliere (da sole o insieme alle compresse di cui sopra) da iniziare in fase postovulatoria e da continuare

4 FASCICOLO INFORMATIVO 4 di 8 anche durante la successiva stimolazione endometriale; anche in questo caso è previsto il ritorno del ciclo mestruale. I farmaci utilizzati per questo scopo sono i farmaci agonisti del GnRH (ENANTONE DIE, FERTIPEPTYL, DECAPEPTYL E SUPREFACT). In casi selezionati, può essere prevista la somministrazione di iniezione sottocutanee nella fase mestruale del ciclo di stimolazione con gli antagonisti del GnRH (Cetrotide, Orgalutran) sempre allo scopo di evitare interferenze da parte delle ovaie. E possibile anche programmare lo scongelamento monitorizzando il ciclo naturale della donna soprattutto in pazienti con cicli mestruali regolari; in questi casi viene eseguito un controllo ecografico a metà della fase follicolare (7-9 gg del ciclo) per verificare lo spessore endometriale e la presenza del follicolo ovulatorio che verrà poi monitorizzato e aiutato nel suo scoppio (iniezione di HCG) associando successivamente all ovulazione il progesterone vaginale (ciclo naturale modificato). La scelta del tipo di terapia è basata su caratteristiche che possono variare da donna a donna e pertanto verrà individuata la migliore scelta nel Vostro caso dal personale medico dopo aver valutato la situazione clinica. L endometrio della donna deve essere stimolato per raggiungere uno spessore adeguato a garantire la maggior probabilità di impianto degli embrioni. I dati della letteratura hanno dimostrato che uno spessore endometriale superiore o uguale a 7 mm correla con la migliore probabilità di gravidanza. Altro parametro importante è l aspetto ecografico dell endometrio che deve essere trilaminare, come accade nella fase ovulatoria naturale. A questo scopo si impiegano gli estrogeni per via orale o transdermica o entrambi. Il trattamento con estrogeni dura in media giorni durante i quali verranno eseguiti 2-3 controlli ecografici transvaginali allo scopo di misurare lo spessore endometriale e valutare eventuali modifiche nella terapia con estrogeni. Nel momento in cui viene riscontrato un endometrio ottimale, si programma lo scongelamento degli embrioni e deve essere aggiunto alla terapia estrogenica il progesterone per trasformare la mucosa endometriale e renderla recettiva per gli embrioni. Il ruolo di questo farmaco è quello di preparare la mucosa endometriale all eventuale impianto dell embrione e facilitare il corretto proseguimento della gravidanza iniziale. Le preparazioni disponibili sono diverse e si diversificano per la modalità di somministrazione (vaginale, intramuscolare o sottocutanea) e per il dosaggio. Il protocollo standard del centro prevede la somministrazione vaginale di progesterone in capsule (PROGEFFIK PROMETRIUM 200 mg - 3 volte al giorno). In questa fase potranno essere aggiunti farmaci aggiuntivi a seconda della situazione clinica della coppia. E importante non mescolare i diversi farmaci allo scopo di evitare ogni possibile errore durante la terapia. 2.2 I CONTROLLI DURANTE IL TRATTAMENTO Durante il trattamento di stimolazione sarà necessario eseguire ecografie di controllo in momenti differenti: al momento della programmazione del trattamento (in genere coincide con l appuntamento di controllo esami); in questa occasione verrà scelto il tipo di protocollo più consono per voi e vi verrà comunicato quando iniziare la terapia di preparazione; prima di iniziare la stimolazione endometriale con gli estrogeni allo scopo di verificare la normalità delle ovaie (controllo soppressione);

5 FASCICOLO INFORMATIVO 5 di 8 durante il trattamento di stimolazione allo scopo di monitorizzare l andamento della crescita endometriale. Questi controlli si iniziano intorno al 7-9 giorno di terapia con estrogeni e verranno ripetuti ogni 3-5 giorni. Il controllo ecografico viene effettuato per via VAGINALE per cui non occorre bere acqua prima dell esame e la vescica deve essere VUOTA. 2.3 EFFETTI COLLATERALI La terapia di preparazione endometriale a base di estrogeni e progesterone, non è associata ad effetti collaterali di rilievo. Tuttavia sono stati descritti senso di gonfiore addominale, aumento del muco cervicale, nausea e aumento della tensione mammaria. Altri effetti collaterali descritti in letteratura ma di scarso riscontro clinico sono rappresentati da cefalea, reazioni locali nel sito di applicazione dei cerotti (in caso di terapia transdermica) e da rari casi di tromboembolia (legata probabilmente ad un rischio aumentato personale quale ad esempio eventuali alterazioni trombofiliche). La frequenza di aborto e di gravidanza extrauterina è paragonabile a quella riscontrata nella popolazione generale. I dati mostrano che le gravidanze iniziali possono complicarsi nelle prime settimane con aborto e gravidanza ectopica rispettivamente nel 20% e 1,5%, con conseguente riduzione delle gravidanze evolutive. La percentuale di gravidanza multipla è aumentata rispetto alla popolazione generale ed è la diretta conseguenza del trasferimento di embrioni multipli (in media circa il 20% delle gravidanze). Allo scopo di ridurre la percentuale di gravidanza multipla i Medici del centro seguono le linee guida della Società Americana di Riproduzione Assistita procedendo al trasferimento di massimo 2 embrioni soprattutto in caso di primo ciclo. In casi selezionati potrà essere valutata la opportunità di procedere al trasferimento di un singolo embrione. In riferimento ad un possibile effetto negativo delle tecniche di PMA sui nati, non è possibile avere delle conclusioni univoche. I dati ottenuti dai Registri Nazionali di diversi paesi hanno mostrato un lieve aumento delle malformazioni nei bambini nati con le tecniche di Fecondazione assistita, senza riuscire a chiarire se questo dato sia da ricondurre ad un effetto della procedura oppure piuttosto ad un effetto genetico della infertilità dei genitori. In riferimento al rischio di malformazioni, non è stata dimostrata alcuna differenza nei nati da PMA se da ciclo fresco o da ciclo di scongelamento; recenti evidenze hanno dimostrato un miglioramento dell outcome gravidico nei nati da scongelamento per un possibile effetto positivo placentare dell assenza della stimolazione ovarica nei cicli da scongelamento con aumento del peso alla nascita dei bambini. 3. IL TRANSFER EMBRIONARIO Prima di effettuare il transfer, il personale di laboratorio vi informerà sulla evoluzione del ciclo di trattamento, sul numero di embrioni scongelati e sulla qualità morfologica degli embrioni da trasferire. Gli embrioni possono essere scongelati lo stesso giorno del trasferimento oppure possono essere scongelati e lasciati poi in coltura 1-3 giorni per valutare la loro evolutività eseguendo poi il trasferimento con embrioni allo stadio di blastocisti. Al fine di eseguire il transfer con embrioni più selezionati, gli embrioni possono essere tenuti in coltura fino allo stadio di blastocisti se sussistono i presupposti biologici. Infatti, dal momento che non tutti gli embrioni riescono ad arrivare allo stadio di blastocisti, questo programma viene proposto in presenza di

6 FASCICOLO INFORMATIVO 6 di 8 un numero e qualità di embrioni adeguato. Tuttavia è possibile che gli embrioni si arrestino nella divisione e pertanto in questi casi non sarà possibile procedere al loro trasferimento. Il transfer embrionario non richiede nessuna preparazione e non è necessaria l anestesia (NON RICHIESTO DIGIUNO). In pratica verrà posizionato lo speculum per evidenziare il collo dell utero e successivamente verrà introdotto un catetere sottile all interno dell utero per posizionare gli embrioni sul fondo uterino. Dal momento che durante il trasferimento viene monitorizzata la procedura con l ecografia transaddominale, vi chiediamo di non urinare nelle 2 ORE precedenti al transfer in modo da avere la vescica semipiena ed eventualmente bere ½ litro di acqua. Dopo il transfer la paziente rimarrà distesa sul lettino della saletta operatoria per circa minuti. Al termine di questo periodo potrà andare a casa. Il giorno del trasferimento e il giorno successivo è consigliabile limitare gli sforzi anche se non esistono evidenze scientifiche che il riposo aumenti le probabilità di successo del ciclo. Dal 2 giorno la paziente può ricominciare la sua normale attività evitando però lavori pesanti ed attività sportiva. Non è necessaria l astinenza dai rapporti sessuali anche se sarà possibile avere delle perdite ematiche dopo il rapporto, che tuttavia non sembrano correlare negativamente con l esito del ciclo. Evitare l assunzione di farmaci ad eccezione di quelli prescritti dai Medici del Centro o eventualmente consultare gli stessi qualora si rendesse necessaria la loro utilizzazione. Dopo aver effettuato il trasferimento embrionario vi verrà chiesto di proseguire la terapia con estrogeni e progesterone. I giorni che seguono il transfer sono probabilmente i più difficili da passare dal momento che l unica cosa che è possibile fare è aspettare (oltre a continuare la terapia con estrogeni e progesterone). Solo dopo 9-12 giorni dallo scongelamento degli embrioni è possibile sapere come è andato il ciclo mediante un prelievo ematico per il dosaggio di βhcg da effettuarsi come da prescrizione. La risposta di questo prelievo vi verrà fornita telefonicamente dal personale del Centro. Se il risultato è positivo significa che è avvenuto l impianto dell embrione e potrà esservi chiesto di ripetere il prelievo qualche giorno per valutare l evolutività del quadro. E possibile visualizzare ecograficamente la camera gestazionale con l embrione e l attività cardiaca solo dopo giorni dalla esecuzione del test di gravidanza. In questi giorni di attesa dovrete continuare la terapia di supplementazione ed evitare grossi sforzi. Se il risultato del prelievo è invece negativo significa che per questo ciclo non è andata bene. Dovrete sospendere la somministrazione della terapia ed attendere l arrivo della mestruazione. 4. I RISULTATI Nella tecnica di SCONGELAMENTO EMBRIONARIO le probabilità di successo dipendono strettamente dal buon esito delle singole fasi del trattamento e soprattutto dal numero e dalla qualità degli embrioni scongelati. I risultati del nostro laboratorio (in linea con le migliori casistiche internazionali) dell anno 2016 sono riportati a seguire. La Tabella a seguire riporta i risultati del nostro Centro con trasferimento di embrioni scongelati da ciclo omologo.

7 FASCICOLO INFORMATIVO 7 di 8 ETÀ DONNA (ANNI) TOTALE TRANSFER GRAVIDANZE % GRAVIDANZA/TRANSFER 29, ,2 40* 25,9 SINGOLE GEMELLARI MULTIPLE % GEMELLARI 38,6 7, ,2 PARTI % BIMBO IN BRACCIO (per trasferimenti eseguiti) 27,3 23,2 13,6 20* 22,8 *Dato non significativo per bassa numerosità del campione Le probabilità di successo sono sovrapponibili a quelle ottenute nei cicli a fresco e anche nelle tecniche di scongelamento l età femminile (al momento del congelamento) rappresenta il principale fattore prognostico sul risultato. La seconda Tabella riporta la percentuale di sopravvivenza allo scongelamento suddivisi per embrioni e blastocisti. N. embrioni scongelati % sopravvivenza Embrioni (day2+day3) ,6 Blastocisti (day5-6-7) TOTALE ,5 Un altro punto fondamentale riguarda il numero di embrioni da trasferire che negli ultimi anni si è ridotto proprio per diminuire la percentuale di gravidanze multiple che sono associate a maggiori rischi ostetrici; in molti paesi del Nord Europa è addirittura obbligatorio trasferire un singolo embrione nelle pazienti a buona prognosi, per ridurre il rischio di gravidanza gemellare che rispetto alla gravidanza singola è associata a maggiori rischi sia per la madre che per i neonati. Tuttavia è importante ricordare che il numero di embrioni rappresenta un fattore importante per aumentare le probabilità di successo e il trasferimento di un singolo embrione è associato ad una minore probabilità di successo rispetto al trasferimento di 2 embrioni anche se in parallelo si verifica una diminuzione della probabilità di gravidanza gemellare. Per quanto riguarda le probabilità di successo dei cicli di scongelamento da eterologa il basso numero dei casi eseguiti nel nostro Centro non ne consente una valutazione specifica; tuttavia i risultati nei trattamenti di fecondazione in vitro con seme di donatore non dovrebbero differire dai risultati soprariportati mentre in caso di donazione di ovociti vista l età favorevole della donatrice i risultati dovrebbero essere in linea o migliori di quelli ottenuti con le procedure omologhe al di sotto dei 35 anni. Questo opuscolo informativo ha lo scopo di aiutarvi durante l esecuzione del ciclo di FIVET/ICSI. I medici del Centro rimangono ovviamente a vostra disposizione per ogni ulteriore chiarimento. BUONA FORTUNA! Il vostro sogno è anche il nostro obiettivo.

8 FASCICOLO INFORMATIVO 8 di 8

9 1 di 9 CONSENSO INFORMATO PER trasferimento di embrioni scongelati Ai sensi della legge 19 febbraio 2004, n.40 La sottoscritta nata a il e il sottoscritto nato a il Al fine di trovare una possibile soluzione alla nostra infertilità/sterilità coniugale o di coppia per fattore, dopo aver compiuto un iter diagnostico al fine di identificare le cause e le possibili alternative terapeutiche alla procreazione assistita, ci è stato spiegato compiutamente che è opportuno che ci sottoponiamo ad un trattamento di scongelamento e trasferimento embrionario. Tra le varie alternative di trattamento che ci sono state spiegate, abbiamo compreso che la tecnica più adatta è quella che qui accettiamo e autorizziamo, denominata scongelamento e trasferimento embrionario. Dichiariamo di aver preliminarmente effettuato uno/più colloquio/i con il Dott. della struttura sopra indicata nel corso del/i quale/i siamo stati informati, in modo chiaro ed esaustivo, in merito alla possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di affidamento ai sensi della legge 4 maggio 1983, n.184, e successive modificazioni, come alternativa alla procreazione medicalmente assistita. 1. In cosa consiste lo scongelamento e il trasferimento di embrioni crioconservati Il trasferimento di embrioni scongelati consiste nello scongelamento di embrioni precedentemente crioconservati e dopo un periodo variabile di coltura in incubatore nel trasferimento degli embrioni idonei all interno dell utero della donna. La procedura abituale comincia sottoponendo la paziente ad un trattamento ormonale di stimolazione endometriale con estrogeni per via orale o transdermica con la possibile associazione di agonisti del GnRH allo scopo di evitare ovulazioni spontanee e successivamente di progesterone per via vaginale. La risposta endometriale verrà controllato mediante indagini ecografiche seriate e in casi selezionati mediante prelievi di sangue per il dosaggio di ormoni (estradiolo e progesterone). In presenza di uno spessore endometriale adeguato, il personale di laboratorio procederà allo scongelamento degli embrioni precedentemente crioconservati. Gli embrioni possono essere scongelati tutti o solo una parte di questi; verrà eseguita quindi una valutazione della sopravvivenza e gli embrioni ritenuti vitali verranno posti in coltura in incubatore con posizione dedicata per un periodo variabile da poche ore a qualche giorno allo scopo di verificare l idoneità al trasferimento e successivamente saranno trasferiti nell utero della donna per proseguire lo sviluppo in modo naturale. 2. Procedimento Lo scongelamento prevede la preparazione farmacologica dell endometrio mediante la somministrazione di estrogeni per via orale e/o transdermica con la possibile associazione di agonisti del GnRH allo scopo di evitare ovulazioni spontanee. Lo sviluppo endometriale verrà controllato mediante indagini ecografiche seriate e in casi selezionati mediante prelievi di sangue per il dosaggio di ormoni (estradiolo e progesterone). E anche possibile che la donna non si sottoponga al trattamento ormonale e che il trattamento si realizzi su un ciclo naturale. In presenza di uno spessore e di una ecostruttura endometriale adeguata si programma la data di scongelamento degli embrioni che dipende dallo stadio evolutivo in cui gli embrioni sono stati congelati. Per sincronizzare l endometrio della donna verrà aggiunta alla terapia estrogenica la somministrazione di progesterone per via vaginale, sottocutanea o intramuscolare. Gli embrioni congelati vengono gradualmente riportati a temperatura ambiente e lasciati in coltura all interno degli incubatori per un periodo variabile da poche ore a 1-3 giorni a secondo dello stadio evolutivo al momento del congelamento e al numero degli embrioni crioconservati. Il momento adatto per il trasferimento e il numero di embrioni da trasferire, sarà stabilito dai medici in base all anamnesi della coppia, al numero degli embrioni sviluppati, alle caratteristiche degli embrioni ottenuti ed alle particolari circostanze del ciclo di trattamento.

10 2 di 9 In particolare il trasferimento embrionale avviene per via trans-vaginale e consiste nell introduzione di un catetere attraverso il canale cervicale, è effettuato ambulatorialmente, non richiede degenza né anestesia. La donna seguirà una cura ormonale per favorire la possibilità dell eventuale gravidanza e dovrà sottoporsi ad un prelievo ematico per il dosaggio dell ormone gravidico (HCG) dopo circa giorni dal transfer. 2. bis Impiego farmaci Off-Label Si definisce off-label l impiego nella pratica clinica di farmaci già registrati ma usati in maniera non conforme a quanto previsto dal riassunto delle caratteristiche del prodotto autorizzato. L uso off-label riguarda, molto spesso, molecole conosciute e utilizzate da tempo, per le quali le evidenze scientifiche suggeriscono un loro razionale uso anche in situazioni cliniche non approvate da un punto di vista regolatorio. Questa pratica è ampiamente diffusa in vari ambiti della medicina, quali, ad esempio, oncologia, Durante il trattamento che ci è stato proposto potranno essere necessari farmaci off-label; il loro uso è fondato su evidenze scientifiche internazionali che hanno mostrato l efficacia di queste terapie nel caso specifico e li rendono ormai farmaci comunemente impiegati nei cicli di procreazione medicalmente assistita. I farmaci off-label che potranno essere necessari nello svolgimento del ciclo di trattamento sono: Estradiolo valerato (Progynova 2 mg cp), Estradiolo (Climara cerotto transdermico ), Noretisterone acetato (Primolut Nor 10 mg cp), Estroprogestinico orale (Estinette cp) 17 alfa idrossiprogesterone caproato (Lentogest 2 ml fiala i.m.) Buserelin acetato (Suprefact 5,5 ml fiala sc) Acido acetilsalicilico (Aspirinetta 100 mg cp) Dichiariamo di: - essere stati informati che i suddetti farmaci non sono registrati in Italia per l uso in Procreazione Assistita ma per altre indicazioni terapeutiche; - essere stati informati della mancata valutazione da parte del ministero della Salute dei requisiti di qualità, sicurezza ed efficacia dei farmaci suddetti per la patologia per la quale sono stati prescritti; - essere stati informati che la legge 648/96 prevede la possibilità per il medico di prescrivere farmaci anche per indicazioni non registrate, sotto la responsabilità del medesimo che opera in base a scienza e coscienza; - essere stati adeguatamente informati che la prescrizione si basa sui dati della letteratura scientifica nazionale ed internazionale e sull esperienza personale dei medici dell equipe che suggeriscono e documentano l efficacia dei farmaci suddetti; - essere stati informati dei possibili effetti collaterali e rischi della terapia con i farmaci suddetti e della eventuale necessità di eseguire esami periodici di controllo. - Aver discusso con il medico di riferimento le possibili alternative terapeutiche. Pertanto alla luce delle informazioni fornite, dichiariamo di aver compreso tutte le informazioni ricevute ed esprimiamo il consenso all utilizzo di farmaci in modalità off label: Firmato la paziente Firmato il paziente 3. Esami preconcezionali e pre-trattamento Le coppie che si rivolgono ad un Centro di PMA devono aver effettuato gli esami preconcezionali richiesti dalla normativa (DM. 19/10/1998, L. 40/2004, Documento della Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome n. 14/109/CR02/C7SAN), gli esami richiesti dal Centro e devono aver effettuato prima di iniziare il trattamento lo screening per patologie infettive. In questo caso i campioni di sangue vanno prelevati non oltre 90 giorni prima dell inizio del trattamento e ripetuti ogni 6 mesi durante il trattamento (D.L. n. 85 del 30/05/2012). In determinate circostanze possono essere necessari ulteriori esami. 4. Problemi bioetici connessi all utilizzo della tecnica

11 3 di 9 Il ricorso alle procedure di PMA, può sollevare problemi che si collegano con la sensibilità etica individuale, ad esempio a riguardo della separazione tra vita sessuale e vita riproduttiva. Utilizzare una procedura medica per superare ostacoli al concepimento e accettare una procedura che implica una fecondazione extra-corporea, significa di fatto modificare l'assetto tradizionale, e per alcuni la dignità, del processo procreativo. Un altro argomento è quello della tutela dell'embrione. Tra i principi ai quali si è ispirata la legge 40 c è la tutela del concepito che costituisce un controverso argomento di interesse bioetico. 5. Possibili effetti psicologici conseguenti all applicazione della tecnica Gli effetti psicologi primari dell infertilità possono essere, ansia, stress psicosociale e psicofisico, frustrazione e disadattamento coniugale etc. Le reazioni alla scoperta dell infertilità possono essere: shock, rifiuto, collera, angoscia, senso di colpa, dolore etc. Nella coppia l infertilità può modificare la comunicazione, la progettualità, il desiderio e l attività sessuale. Tale condizione clinica può favorire l isolamento sociale, l emergere di conflitti, lo sviluppo di sintomi stress-correlati quali ansia, insonnia, diminuzione dell autostima, depressione, ostilità, calo del desiderio, diminuzione della frequenza e della spontaneità dei rapporti sessuali. Le tecniche finalizzate all ottenimento di una gravidanza possono rappresentare un disagio psicologico per il tipo di procedura da utilizzare, per i tempi relativi al trattamento, per le probabilità di successo o fallimento, per il coinvolgimento di persone esterne alla coppia in una sfera intima. La consulenza psicologica può aiutare a far emergere questa sofferenza per elaborarla e contenerla, ed è quindi consigliata. A tal fine, presso il centro Futura Diagnostica medica P.M.A. s.r.l., è presente una equipe di esperti psicologi e una biologa counseler. Siamo stati informati della possibilità di un supporto psicologico durante le varie fasi della procedura che ci è stata proposta Sig.ra (Firma) Sig. (Firma) 6. probabilità di successo della tecnica Nessuna tecnica di procreazione medicalmente assistita garantisce l ottenimento di una gravidanza. Le percentuali di successo dei differenti trattamenti sono legate all età della donna, alla patologia e possono variare notevolmente da coppia a coppia e da ciclo a ciclo. Vengono di seguito riportati i risultati ottenuti nel nostro centro nell anno 2016 che risultano in linea con quelli riportati nelle principali casistiche internazionali (ISS, ESHRE, SART). ETÀ DONNA (ANNI) TOTALE TRANSFER GRAVIDANZE % GRAVIDANZA/TRANSFER 29, ,2 40* 25,9 SINGOLE GEMELLARI MULTIPLE % GEMELLARI 38,6 7, ,2 PARTI % BIMBO IN BRACCIO (per trasferimenti eseguiti) 27,3 23,2 13,6 20* 22,8 *Dato non significativo per bassa numerosità del campione Va ricordato infine che esiste la possibilità di non arrivare al trasferimento embrionario per una mancata sopravvivenza degli embrioni scongelati o per un blocco nello sviluppo embrionale successivo allo scongelamento. Diamo atto di aver esaminato le percentuali di esito positivo riportate e di essere stati informati sulle effettive probabilità di successo alla luce delle limitazioni introdotte dai commi 1 e 2 dell'art. 14 della Legge n 40/2004. Esiste ed accettiamo l'eventualità che il ciclo di trattamento possa essere sospeso in caso di difficoltà concernenti la risposta individuale alla stimolazione. Conveniamo che l esito dell eventuale positivo concepimento rimane estraneo dalla Vostra sfera di competenze e responsabilità. Resterà nella nostra libera e personale determinazione ogni decisione sulla scelta di ricorrere alla diagnosi prenatale (amniocentesi, villocentesi, salvo altre) per escludere eventuali malformazioni fetali, anomalie cromosomiche ed in genere malattie genetiche del nascituro, ovvero la scelta di accettare la possibilità di queste evenienze.

12 4 di 9 7. Possibili rischi a) Per la donna I principali rischi di questo procedimento terapeutico sono i seguenti: gravidanza gemellare e multipla (più di due feti): è una complicazione, che comporta rischi fisici per la madre e per i feti con un aumentato rischio di patologie durante la gravidanza (diabete, ipertensione, gestosi, rottura prematura di membrane) e la necessità di ricorrere quasi sempre ad un taglio cesareo. Anche il trasferimento di un singolo embrione può portare all insorgere di gravidanza gemellare e molto raramente plurima; gravidanza extrauterina, che consiste nello sviluppo di una gestazione al di fuori dell utero. Rispetto alle gravidanze spontanee il rischio aumenta del 3%; la presenza di patologia tubarica e anamnesi positiva per infezioni pelviche rappresentano i principali fattori di rischio per l insorgenza di gravidanza extrauterina in corso di FIVET; in pazienti geneticamente predisposte per trombofilia, esiste un potenziale rischio di patologia trombotica a seguito della condizione di iperestrogenismo indotto dalla terapia ormonale; non è esclusa la possibilità di complicanze infettive derivanti dal trasferimento intrauterino di embrioni; l incidenza di abortività spontanea risulta aumentata o sovrapponibile ai concepimenti spontanei a seconda delle casistiche ed è stato osservato un aumento di alcune complicanze ostetriche (parto prematuro, anomalie di impianto della placenta, ridotto peso alla nascita). Deve essere considerato che l aumentato rischio di complicanze ostetriche è osservabile nelle pazienti infertili che concepiscono a prescindere dal fatto che si siano o meno sottoposte a tecniche di riproduzione assistita. Vi sono numerosi dati che confermano che le pazienti infertili rappresentano un gruppo a maggior rischio, a prescindere dalle modalità di insorgenza della gravidanza; rischi psicologici; a volte si verifica la comparsa di disturbi psicologici significativi come sintomi di ansia e di depressione, sia nell uomo che nella donna (in alcuni casi possono sorgere difficoltà nel rapporto di coppia (sessuale ed emozionale)); livelli alti di ansia nel periodo di attesa tra l applicazione della tecnica e la comunicazione dell esito positivo o negativo della gravidanza, ed anche di fronte a ripetuti fallimenti della tecnica. b) Per il nascituro qualora si instauri una gravidanza gemellare (o multipla) esiste un aumentato rischio che ciascuno dei gemelli abbia deficit fisici e/o mentali alla nascita; non vi sono dati allo stato attuale che consentano di escludere completamente implicazioni a lungo termine sulla salute dei bambini nati con la fecondazione in vitro classica (e con la tecnica ICSI) omologa ed eterologa; la valutazione del rischio di anomalie, malformazioni, patologie neonatali è molto difficile e presenta diversi problemi che sono: l età materna superiore rispetto alla media della popolazione e la possibile presenza di fattori genetici collegati all infertilità; dato che mediante l ICSI si possono ottenere gravidanze in casi molto severi di sterilità, è possibile osservare un lieve aumento della proporzione di anomalie cromosomiche dovuto, probabilmente, alle anomalie che possono presentare i genitori; riguardo la differenza fra la percentuale di malformazioni in bambini nati su ciclo fresco o su congelato mediante FIVET/ICSI non vi sono differenze statisticamente significative fra i due gruppi di studio; i dati relativi allo sviluppo cognitivo e psicomotorio sono concordi nel non rilevare alcuna differenza fra i concepiti spontaneamente o a seguito di FIVET e ICSI; siamo a conoscenza che esistono esami diagnostici (villocentesi e amniocentesi) in grado di mettere in evidenza la maggior parte di anomalie cromosomiche durante la gravidanza; se un partner è portatore di un infezione virale vi è la possibilità che venga trasmesso al prodotto di concepimento; nessun membro della coppia ha dichiarato di essere affetto da malattie trasmissibili, giacché, in caso contrario, si dovrebbe valutare prima dell applicazione della tecnica, e mediante i dovuti studi, in primo luogo, l assenza di trasmissione alla discendenza, e in secondo luogo, nel caso in cui la malattia non fosse evitabile, la compatibilità con il trattamento FIV o la lievità della malattia stessa: La Normativa Nazionale impone l obbligo del follow up delle gravidanze e dei bimbi nati attraverso le tecniche di assistenza medica alla riproduzione. A tal fine la coppia si impegna a fornire tutte le notizie utili per conoscere l evoluzione, la conclusione della gravidanza e lo sviluppo post natale dei bimbi nati attraverso queste tecniche. 8. Grado di invasività della tecnica Il transfer di embrioni, che consiste nell'introduzione del catetere attraverso il canale cervicale, è effettuato ambulatorialmente, non richiede degenza nè anestesia e presenta un grado di invasività molto bassa. 9. Aspetti legali legati alla riproduzione assistita

13 5 di 9 La norma giuridica che regola la riproduzione umana assistita in Italia è costituita dalla Legge 19 febbraio 2004 n. 40 (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita) in vigore e applicabile al riguardo. Lo scopo fondamentale delle tecniche di riproduzione assistita è l intervento medico nei confronti della sterilità umana, per facilitare la procreazione, nei casi in cui altre terapie siano state escluse in quanto inadeguate o inefficaci. Tali tecniche possono essere utilizzate anche nella prevenzione e nel trattamento di malattie di origine genetica o ereditaria, nei casi in cui siano strettamente indicate e quando si possa ricorrere ad esse con le sufficienti garanzie diagnostiche e terapeutiche. Queste tecniche possono essere utilizzate unicamente nei casi in cui vi siano ragionevoli possibilità di successo e non implichino gravi rischi per la salute della donna o della possibile discendenza; e solo con donne maggiorenni e in buone condizioni di salute psicofisica. La donna che riceve questo trattamento potrà chiederne la sospensione in qualunque momento (antecedente alla fecondazione dell ovulo) e la sua richiesta dovrà essere soddisfatta. Parimenti sarà richiesto anche il consenso del marito o del compagno della donna. Ai sensi all articolo 6, comma 4 della legge n.40/2004 il medico responsabile della struttura può decidere di non procedere alla procreazione medicalmente assistita, esclusivamente per motivi di ordine medico-sanitario. In tal senso deve fornire alla coppia motivazioni scritta di tale decisione. 10. Tracciabilità ed eventi avversi Il centro di PMA garantisce la tracciabilità del percorso delle cellule riproduttive dalla donazione all eventuale nascita. I centri autorizzati ad effettuare la PMA condividono protocolli comuni e sono normati dal decreto legislativo del 25 gennaio 2010 n. 16, e relativi allegati, intitolato sull Attuazione delle direttive 2006/17/CE e 2006/86/CE, che attuano la direttiva 2004/23/CE per quanto riguarda le prescrizioni tecniche per la donazione, l approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule umani, nonché per quanto riguarda le prescrizioni in tema di rintracciabilità, la notifica di reazioni ed eventi avversi gravi e determinate prescrizioni tecniche per la codifica, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani. Il Centro di Procreazione Medicalmente Assistita Futura Diagnostica Medica S.r.l. Firenze è iscritto nell Elenco dei centri PMA Certificati per la conformità ai Decreti Legislativi 191/2007 e 16/2010 dal Centro Nazionale Trapianti e dalla Regione Toscana dal 01 Febbraio Il Centro gestisce e conserva i dati personali dei pazienti e quelli relativi alle procedure ed ai trattamenti erogati con supporto elettronico convalidato. Il Centro assicura il mantenimento del livello più alto possibile di sicurezza nella manipolazione e nella conservazione dei gameti. I gameti vengono raccolti presso il centro che esegue la crioconservazione. I records relativi a ciascun ciclo di trattamento vengono mantenuti per almeno 30 anni dall utilizzo. Il centro è obbligato a registrare l esito clinico di ogni ciclo di inseminazione, così come a segnalare ogni evento avverso comprese le malattie ereditarie identificate in fase pre-natale o post-natale. 11. Alternative di fronte all insuccesso della tecnica Se dopo aver realizzato uno o più tentativi di fecondazione in vitro ed eventuale trasferimento di embrioni crioconservati (congelati) non si ottiene una gravidanza, a questo punto si raccomanda alla coppia un periodo di attesa e di riflessione prima di adottare una delle seguenti decisioni: - approfondire lo studio della sterilità, tenendo conto dei nuovi dati che questo procedimento ha potuto apportare, e ricorrere, eventualmente, ad altre tecniche di riproduzione assistita; - accettare la situazione personale e familiare di vivere come coppia senza figli o ricorrere a procedure di adozione o di affidamento; - ricominciare il trattamento. 12. Informazioni di carattere economico - il costo della intera procedura di trasferimento di embrioni scongelati è di 1300 così suddiviso: 600 al momento della partenza della preparazione endometriale; 700 al momento del transfer embrionario. - in aggiunta al costo della procedura sarà a carico della coppia il costo dei farmaci non prescrivibili a carico del SSN - In caso di sospensione del trattamento per una risposta inadeguata alla terapia di preparazione endometriale sarà da noi dovuto il costo dei singoli monitoraggi ecografici effettuati (50 Euro per monitoraggio) e il costo dei singoli dosaggi ormonali (25 Euro per dosaggio) anziché l intero importo del trattamento; - In caso di non effettuazione di trasferimento degli embrioni per mancata sopravvivenza degli embrioni allo scongelamento sarà da noi dovuto solo l importo di 600 (corrisposto al momento della partenza della preparazione endometriale) - In caso di non effettuazione di trasferimento degli embrioni per temporanea impossibilità dovuta a motivi di salute o altro sarà da noi dovuto l importo di 600, sarà dovuto per il successivo trasferimento degli embrioni congelati l importo di Qualora il trattamento non si concludesse con una gravidanza, resterà fermo l obbligo dei pazienti di pagare l intero prezzo ivi preventivato - Non sono inclusi nel costo del ciclo di scongelamento embrionario gli esami ematici ed ecografici richiesti in caso di gravidanza. - In caso in cui il congelamento di tutti gli embrioni sia stato eseguito per rischio di salute della paziente (rischio iperstimolazione severa, malattia della donna, complicanza al prelievo ovocitario) senza procedere quindi con il trasferimento a fresco (Freeze all), il successivo transfer da scongelamento embrionario non prevede nessun costo aggiuntivo in caso di ciclo convenzionato ad eccezione del costo dei monitoraggi

14 6 di 9 ecografici se eseguiti presso la nostra struttura (50 per singolo monitoraggio); in caso di ciclo privato sarà dovuto il pagamento del transfer come riportato nel preventivo FIVET ICSI. Dopo aver letto e compreso quanto sopra indicato, dichiariamo di essere stati debitamente informati riguardo a: le indicazioni, la procedura, le probabilità di successo, i rischi e le complicazioni del trattamento proposto. Che le procedure possono essere interrotte in qualunque momento della loro realizzazione, sia per motivi medici che su richiesta dell interessata, purché ciò non comporti alcun danno ai pazienti o ai embrioni vitali prodotti. Che in qualsiasi momento antecedente alla fecondazione dell ovulo/ovuli e senza fornire spiegazioni, possiamo revocare il consenso prestato in questo momento. A tal fine dichiariamo di essere soddisfatti riguardo alle informazioni ricevute e comprendiamo la portata e i rischi del trattamento. Le implicazioni legali anche in relazione al divieto di azioni di stato quali il disconoscimento di paternità e l impugnazione per difetto di veridicità, nonché l impossibilità per la madre di dichiarare la volontà di non essere nominata. Che possono derivare alla coppia problemi psicologici, etici e sociali. Il costo economico del trattamento. La disponibilità del personale sanitario di questo centro ad approfondire qualunque aspetto delle informazioni che non sia sufficientemente chiaro. Abbiamo compreso le spiegazioni ricevute, che ci sono state fornite in un linguaggio chiaro e semplice; inoltre il medico che ci ha permesso di rivolgere tutte le osservazioni al riguardo ed ha chiarito ogni nostro dubbio. Le informazioni ci sono state fornite con sufficiente anticipo in modo da poter riflettere con calma e decidere in modo libero e responsabile. Ci impegniamo a comunicare al Centro l esito dell utilizzazione della tecnica suddetta. Ci impegniamo, infine, a comunicare al Centro gli eventuali cambiamenti d indirizzo ai fini di future comunicazioni. * * * Tutto quanto sopra premesso e considerato, esprimiamo consapevolmente la nostra volontà di accedere alla tecnica di procreazione medicalmente assistita proposta, di trasferimento di embrioni scongelati, che verrà applicata non prima di sette giorni dal rilascio della presente dichiarazione. A tal fine autorizziamo pertanto il personale tutto del Centro Futura Diagnostica Medica P.M.A. srl a procedere con il trattamento e i controlli necessari per essere sottoposti a trasferimento embrionario di embrioni scongelati. Il presente consenso annulla tutti i contratti stipulati in precedenza. Il presente consenso dovrà recare la firma dei pazienti su tutti i fogli e su ambedue i lati. Quanto sopra considerato, si esprime consapevolmente la propria volontà di accedere alla tecnica di procreazione medicalmente assistita proposta che verrà applicata non prima di sette giorni dal rilascio della presente dichiarazione. Data Sig. ra (Firma) documento

15 7 di 9 Sig. (Firma)... documento Il medico che ha effettuato il colloquio (Timbro e Firma).. Il medico responsabile della struttura: Dr.ssa Carolina Becattini Nel caso in cui la documentazione non venga consegnata personalmente dai pazienti al Centro Futura Diagnostica Medica PMA srl, ma anticipato a distanza, si segnala quanto segue: il consenso informato, l autocertificazione, il contratto di donazione e il preventivo, tutti debitamente sottoscritti in ogni loro parte in maniera completa (su ogni pagina) da entrambi i componenti della coppia, dovranno essere inviati IN ORIGINALE a mezzo di raccomandata postale presso il Centro Futura Diagnostica Medica PMA srl, con sede in Firenze, Via Camillo Benso Cavour n. 72, con allegata la fotocopia del documento di identità di entrambi i partners. Si avvisa la coppia che ove i documenti sopra menzionati non giungessero o giungessero solo parzialmente sottoscritti, il Centro Futura Diagnostica Medica PMA srl NON PROCEDERA ad iniziare il trattamento, con ogni conseguenza del caso e declinando ogni responsabilità. Le spese sostenute fino a quel momento saranno comunque poste a carico della coppia. Firmato la paziente Firmato il paziente Nota sulla revoca del consenso: nell esercizio dei propri diritti di paziente e per la revoca del presente consenso, è a Sua disposizione presso il Centro un modulo scritto mediante il quale potrà esercitare tale diritto in qualsiasi momento del procedimento precedente alla fecondazione dell ovulo/i

16 8 di 9 Noi sottoscritti: AUTOCERTIFICAZIONE Sig.ra Sig. In ottemperanza a quanto previsto dal comma 2 dell art. 5 e dal comma 3 dell art 12 della Legge 40/2004 Norma in materia di procreazione medicalmente assistita di seguito riportati: Articolo 5. (Requisiti soggettivi) 1. Fermo restando quanto stabilito dall articolo 4, comma 2, possono accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita coppie maggiorenni di sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambe viventi. Articolo 12. (Divieti generali e sanzioni) 3. Per l accertamento dei requisiti di cui comma 2 il medico si avvale di una dichiarazione sottoscritta dai soggetti richiedenti. In caso di dichiarazioni mendaci si applica l articolo 76, commi 1 e 2, del testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.445 Nota. Il testo delll articolo 76, commi 1 e 2, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n.445 è il seguente: 1. chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L esibizione di un atto contente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso Dichiariamo di essere entrambi maggiorenni, di sesso diverso, coniugati o conviventi e in età potenzialmente fertile Data Firma. Firma..

17 9 di 9 APPENDICE: ZIKA VIRUS (emesso da C. Becattini in data 15/4/16 ultima modifica in data 23/9/16) In considerazione della epidemia di infezione da virus ZIKA, il Ministero della Salute ha emendato una serie di raccomandazioni per limitare la diffusione di tale virus, dal momento che è stato riscontrato un aumento di complicanze in donne infettate da virus in corso di gravidanza. In particolare per le donne che stanno cercando una gravidanza è consigliato il differimento di viaggi, non essenziali, nelle aree ritenute a rischio. Inoltre, dal momento che sono stati segnalati casi di trasmissione per via sessuale tramite il liquido seminale, è consigliabile avere rapporti protetti con profilattico con partner che siano stati nelle zone a rischio indipendentemente dalla presenza di sintomi correlati alla infezione (febbre, rash cutaneo, artralgie, congiuntivite). In riferimento alle coppie che si apprestano ad eseguire un ciclo di PMA (Inseminazione o Fecondazione in vitro), il Centro Nazionale Trapianti richiede di SOSPENDERE l impiego di campioni seminali da partner che hanno soggiornato in zone a rischio per 6 mesi dalla data di rientro o dalla data di cessazione dei sintomi correlati alla infezione. La raccolta può essere effettuata PRIMA dei 6 mesi SOLO se viene eseguito un test di ricerca del virus (con metodo NAT) sul campione di seme e il risultato è NEGATIVO. Per la partner femminile che abbia soggiornato in zone a rischio o abbia avuto rapporti sessuali non protetti con partner che abbia soggiornato in zone a rischio, è richiesta un attesa di 28 giorni dal momento del rientro o dall ultimo rapporto sessuale a rischio, prima di cercare il concepimento o prima di raccogliere i gameti (ovociti). In caso di diagnosi di INFEZIONE da Zika Virus il prelievo (e il concepimento) può essere eseguito dopo 120 giorni dalla cessazione dei sintomi. Qualora non sia applicabile il provvedimento di sospensione temporanea, è possibile effettuare test NAT per Zika virus sul sangue e in caso di esito negativo effettuare il prelievo. L elenco delle zone a rischio di trasmissione è in continua evoluzione ed è consultabile sul sito dello European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) Noi sottoscritti: Signora Signore Preso atto di quanto sopra riportato dichiariamo (barrando solo in caso affermativo) di: DONNA UOMO aver eseguito viaggi nelle zone a rischio negli ultimi 28 giorni (per la donna) e negli ultimi 6 mesi (per l uomo). avere avuto rapporti sessuali non protetti con partner che abbia soggiornato in zone a rischio o a cui sia stata diagnosticata l infezione da virus Zika nei 6 mesi precedenti avere avuto diagnosi di infezione da Zika avere in programma viaggi in zone a rischio, anche se siamo stati informati che l elenco dei paesi a rischio è in continua evoluzione Data Abbiamo compreso le spiegazioni ricevute e siamo stati informati che in caso di risposta affermativa a una o tutte le domande suddette, per procedere con il trattamento di PMA, sarà necessario il periodo di sospensione come sopra spiegato o la esecuzione di esami di laboratorio specifici Firma Sig.ra Firma Sig.