13/07/2015. Quali sono i problemi nella pratica clinica quotidiana. Renato Fanelli MMG ASL RME. Roma, 4 luglio Obiettivo del corso

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1 Quali sono i problemi nella pratica clinica quotidiana Renato Fanelli MMG ASL RME Roma, 4 luglio 2015 Obiettivo del corso L obiettivo della formazione è costituito dalla gestione integrata tra ospedale e territorio del paziente con pregresso infarto, impostando il trattamento in base a linee guida condivise e favorendo l aderenza del paziente alle terapie. Uno studio epidemiologico prepost misurerà l impatto del corso di formazione sull aderenza dei pazienti ai trattamenti evidencebased. 1

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3 Sindrome coronarica acuta Necessità di un piano di Prevenzione Secondaria Trattamenti di emergenza Cure precoci Prevenzione secondaria Trattare un infarto miocardico senza garantire un adeguato programma di prevenzione secondaria è come affrontare le rapide di un fiume senza una scialuppa di salvataggio Thomas RJ. Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A raft for the rapids: Why have we the boat? Circulation 2007: 116:

4 Obiettivi della prevenzione secondaria dopo IMA/SCA Ottimizzare la terapia e controllare l aderenza Stratificazione del rischio Modifica dei fattori di rischio Counseling e modifiche comportamentali Follow-up Prevenzione cardiovascolare secondaria Cosa indicano linee guida Realtà quotidiana 4

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7 Prevenzione cardiovascolare secondaria Cosa indicano linee guida Realtà quotidiana 7

8 Obiettivi della prevenzione secondaria dopo IMA/SCA Ottimizzare la terapia Stratificazione del rischio Modifica dei fattori di rischio Counseling e modifiche comportamentali Follow-up 8

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10 Obiettivi della prevenzione secondaria dopo IMA/SCA Ottimizzare la terapia Stratificazione del rischio Modifica dei fattori di rischio Counseling e modifiche comportamentali Follow-up 10

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12 Documento di posizione Post-PCI SI PCI IN ACS CON DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA (EF 45%) O IN DISFUNZIONE VS DI RECENTE RISCONTRO O CON SEGNI DI SCOMPENSO NO PERCORSO A NO PCI IN ACS SENZA DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA (EF>45%) SI PCI ELETTIVA IN CORONAROPATIA TRIVASALE E/O TRONCO COMUNE O LAD PROSSIMALE NO SI RIVASCOLARIZZAZIONE INCOMPLETA O CON RISULTATO SUBOTTIMALE NO SI DIABETE MELLITO NO SI PERCORSO C PERCORSO B GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia 12

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16 Obiettivi della prevenzione secondaria dopo IMA/SCA Ottimizzare la terapia Stratificazione del rischio Modifica dei fattori di rischio Counseling e modifiche comportamentali Follow-up 16

17 Quali sono i problemi nella pratica clinica quotidiana? 17

18 Barriere alla realizzazione di adeguati programmi di prevenzione secondaria Barriere legate al paziente: mancata comprensione dell importanza del programma proposto rifiuto di un programma comprendente l esercizio fisico problemi logistici per l accesso al programma stesso rifiuto di proseguire l accesso all ospedale dopo il ricovero Thomas RJ. Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A raft for the rapids: Why have we the boat?circulation 2007: 116: Barriere alla realizzazione di adeguati programmi di prevenzione secondaria Barriere legate al provider: mancata raccomandazione di accedere al programma di prevenzione secondaria da parte del cardiologo o del MMG Autoreferenzialità del cardiologo interventista che convince il paziente che il problema è risolto Thomas RJ. Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A raft for the rapids: Why have we the boat?circulation 2007: 116:

19 Barriere alla realizzazione di adeguati programmi di prevenzione secondaria Barriere di sistema : ridotta disponibilità di strutture dedicate alla prevenzione secondaria per ridotti investimenti dell amministrazione Mancanza di disponibilità a realizzare equipe multidisciplinari Thomas RJ. Cardiac rehabilitation/secondary prevention programs. A raft for the rapids: Why have we the boat?circulation 2007: 116: Quali sono i problemi nella pratica clinica quotidiana? Come risolverli? Quali Strumenti? 19

20 Follow up nell IMA/SCA Condivisione di un PDTA Programmi gestionali comuni PDTA 1. Richiesta al paziente di entrare nel percorso Costruzione della lista pazienti Invito attivo ai pazienti eleggibili Consenso informato 2. Prescrizione, terapia e pacchetto di esami da svolgere nel corso dell anno Prestazioni previste dal PDTA Regionale Prenotazione esami attraverso il RECUP Rilascio del promemoria al paziente Richiamo attivo per il paziente con scarsa aderenza 3. Rivalutazione del paziente nei controlli successivi 20

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22 Gli attori del PDTA Il cardiologo ospedaliero e del territorio Alla dimissione prevedere: Informazione al paziente ed ai familiari sulla prevenzione e partecipazione attiva Valutazione del livello di rischio del singolo paziente e comunicazione al MMG Informare il paziente della collaborazione tra MMG e Cardiologo e relativa condivisione degli interventi Gli attori del PDTA Il medico di famiglia: Presa in carico del paziente in post IMA/ SCA condivisa con il cardiologo a seconda della stratificazione del rischio Registrazione del dato di follow up Confronto del dato Target terapeutici e clinici Richiamo attivo del paziente Empowerment 22

23 Gli attori del PDTA L infermiere care manager Valutazione infermieristica con scheda e promemoria Educazione e conoscenza patologia Prenotazioni esami Monitoraggio e richiamo attivo Altri specialisti: Diabetologo Nefrologo. Gli attori del PDTA 23

24 Quindi dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa Collaborazione Cardiologo -MMG Lettera di dimissione che risponda a standard qualitativi adeguati Momenti di formazione/discussione comune per specialisti, MMG ed infermieri care manager Definizione di percorsi gestionali concordati a livello locale Disponibilità di materiale informativo/ educazionale comune e concordato 24

25 Attuazione della rete territoriale per l assistenza ai pazienti con cardiopatia ischemica nota e recente/pregresso evento coronarico Sperimentazione di un Percorso Diagnostico Terapeutico Dr. Roberto Ricci Coordinatore PDT cardiovascolari e piano prevenzione cardiovascolare ASL RME Dr.ssa Gabriella Greco Coordinatore PDT prevenzione secondaria cardiopatia ischemica Cardiologi Ospedalieri Dr.ssa Loretta Bordi, Dr.ssa Francesca Lumia Cardiologo territoriale Dr.ssa Paola Brocco Cardiologia Riabilitativa Degenziale Dr. Giovanni Adone Medici di Medicina Generale Dr. Francesco Buono, Dr. Luigi Cammarano, Dr.ssa Daniela Carnovale, Dr, Carlo Messina Distretto XVII Dr.ssa Tomassina Euticchio 25

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27 Documento di posizione Post-PCI CARDIOLOGI CLINICI: CARDIOLOGI INTERVENTISTI: CARDIOLOGI RIABILITATORI: dr.ssa Roberta Rossini, Bergamo dr. Luigi Oltrona Visconti, Pavia dr. Marco Campana, Brescia dr. Arturo Raisaro, Pavia dr. Daniele Nassiacos, Saronno dr. Michele Senni, Bergamo dr. Giuseppe Musumeci, Bergamo dr. Corrado Lettieri, Mantova dr.ssa Francesca Buffoli, Mantova dr.ssa Battistina Castiglioni, Varese dr.ssa Paola Colombo, Milano dr. Stefano De Servi, Legnano dr. Ugo Limbruno, Grosseto dr. Marco Ferlini, Pavia dr.ssa Emanuela Piccaluga, Milano dr.ssa Daniela Trabattoni, Milano dr. Roberto Pedretti, Tradate (VA) dr. PierFranco Ravizza, Merate MEDICI DI MEDICINA GENERALE: GESTIONE QUALITA : dr. Alessandro Filippi, Bergamo dr. Erminio Tabaglio, Brescia dr. Alessandro Zadra, Brescia dr.ssa Maria Grazia Cattaneo, Bergamo GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia PCI C mese MMG: Aderenza terapeutica Target lipidico Target pressorio Target Hb glicata Sintomi FOLLOW-UP PRESSO MMG Cardiologo +ECG Es. ematici* Ecocardio Test provocativo TEST PROVOCATIVO ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO *: emocromo, glicemia, assetto lipidico, creatinina, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK e transaminasi per uso statine, ecc.) GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia 27

28 ACS Multivessel CAD Left main disease Proximal LAD Suboptimal/ Incomplete revasc. Diabetes PCI mese MMG: Aderenza terapeutica Target lipidico Target pressorio Target Hb glicata Sintomi Da valutare in base a necessità clinica Cardiologo +ECG Es. ematici* A CADENZA ANNUALE Da valutare in base a necessità clinica Ecocardio Test provocativo - Rivascolarizzazione incompleta - Risultato subottimale A CADENZA BIENNALE *: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, egfr, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti. GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia PCI mese MMG: Aderenza terapeutica Target lipidico Target pressorio Target Hb glicata Sintomi Da valutare in base a necessità clinica Cardiologo +ECG Es. ematici* Ecocardio Da valutare in base a necessità clinica Annuale nei pazienti in cui persiste disfunzione VS Eventualmente biennale, specie in caso di rimodellamento VS Da valutare in base a percorso B o C Test provocativo *: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati a copatologie (HbA1c, egfr, ecc), esami mirati terapia in atto (CPK e transaminasi per uso statine, N-K per anti-aldosteronici). Controlli successivi in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti. GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia 28

29 Lettera di dimissione Motivo del ricovero Diagnosi alla dimissione Fattori di rischio cardiovascolare Comorbilità Intolleranze farmacologiche ed allergie Anamnesi cardiologica e raccordo anamnestico Decorso clinico durante la degenza Principali esami e/o procedure eseguiti durante il ricovero Le condizioni del paziente al momento della dimissione sono Conclusioni Terapia consigliata Follow-up GISE Lombardia, ANMCO Lombardia, LobardIMA, SIMG Lombardia, GICR Lombardia I PERCORSI: 1) PERCORSO A: VISITA MEDICO DI MG (titolare terapia) primi gg dopo dimissione, poi entro 1 MESE e a TRE mesi, VISITA CARDIOLOGICA ENTRO 3 MESI (preceduta da visita MMG e accompagnata da relazione dello stesso MMG) ED ENTRO 12 MESI, POI ANNUALE ECOCOLOR DOPPLER ENTRO 3 MESI ED ENTRO 12 MESI. POI EVENTUALMENTE BIENNALE, IN PAZIENTI CON STABILITA CLINICA, SPECIE IN CASO DI RIMODELLAMENTO VENTRICOLARE SINISTRO TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA DA VALUTARE IN BASE A PERCORSO B O C) Entro 1 mese fz renale elettoliti, fz renale, emocromo, transaminasi, CPK. A 3 mesi: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati alle copatologie (HbA1c, clearence della creatinina, ecc), esami mirati alla terapia in atto (es. CPK per uso statine, Na, K per antialdosteronici), quindi controllo annuale in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti, con controlli più ravvicinati se necessità specifiche (es elettroliti se diuretici, Hb glicata se diabete, modifiche terapia statine, creatinina se insuff renale, ecc) e, ovviamente, al bisogno per necessità cliniche. 29

30 2) PERCORSO B: VISITA MEDICO DI MG primi gg dopo dimissione e poi ENTRO 3 MESI e 6 MESI VISITA CARDIOLOGICA entro 6 MESI ED ENTRO 12 MESI, POI ANNUALE TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA: PUO ESSERE ESEGUITO ENTRO 1 ANNO E RIPETUTO A CADENZA BIENNALE NEL PAZIENTE ASINTOMATICO TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA: PUO ESSERE INDICATO ENTRO 3 MESI, PER VALUTARE INDICAZIONE AD ULTERIORE PROCEDURA DI RIVASCOLARIZZAZIONE, SE: - LA RIVASCOLARIZZAZIONE E INCOMPLETA - IL RISULTATO DELLA PCI E SUBOTTIMALE E C E MARGINE PER NUOVA PROCEDURA DI RIVASCOLARIZZAZIONE DOPO PCI SU TRONCO COMUNE POTREBBE ESSERE INDICATA ESECUZIONE DI TAC CORONARICA TRA 6 E 12 MESI Al primo controllo dei tre mesi: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati alle copatologie (HbA1c, clearence della creatinina, ecc), esami mirati alla terapia in atto (es. CPK per uso statine, Na, K per antialdosteronici, ecc.), quindi controllo annuale in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti, con controlli più ravvicinati se necessità specifiche (es elettroliti se diuretici, Hb glicata se diabete, modifiche terapia statine, creatinina se insuff renale, ecc) e, ovviamente, al bisogno per necessità cliniche. 3) PERCORSO C: VISITA MEDICO DI MG primi giorni dopo dimissione e poi ENTRO 3 MESI VISITA CARDIOLOGICA + ECG a 12 MESI (preceduta da visita MMG e accompagnata da relazione dello stesso MMG) FOLLOW-UP PRESSO MEDICO DI MG TEST PROVOCATIVO DI ISCHEMIA ROUTINARIO NON INDICATO NEL PAZIENTE ASINTOMATICO Al primo controllo dei tre mesi: emocromo, glicemia, assetto lipidico, funz renale, esami mirati alla terapia in atto (es. CPK per uso statine, ecc.), quindi controllo annuale in funzione dei risultati ottenuti e dei target raggiunti, con controlli più ravvicinati se necessità specifiche (es elettroliti se diuretici, Hb glicata se diabete, modifiche terapia statine, creatinina se insuff renale, ecc) e, ovviamente, al bisogno per necessità cliniche 30

31 Dalla medicina di attesa alla medicina di iniziativa il viaggio è lungo., un utopia? Forse, ma se ci crediamo ce la possiamo fare!!! Grazie per l attenzione Renato Fanelli 31