La Bronchiolite. di Fulvio Turrà

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1 La Bronchiolite di Fulvio Turrà Ricordo che la mia attività di Pediatra iniziò con la epidemia di male oscuro, correva l anno 1979 ed io da poco laureato mi accingevo ad iniziare il 1 anno di Specializzazione in Pediatria presso l università Federico 2 allora 2 Policlinico di Napoli. Nel mese di Dicembre si presentarono i primi casi di questa oscura patologia respiratoria con numerosissimi ricoveri di neonati e con molte creature morte. Fummo arruolati tutti per dare assistenza per una patologia estremamente grave e di cui ancora non si era individuata la causa; il Prof. Tarro ne individuò, poi, la causa: ci trovavamo innanzi ad una epidemia di bronchiolite in una sua variante particolarmente aggressiva. Ricordo nottate trascorse in auto scortati dai vigili urbani che ci accompagnavano da una casa all altra nei territori di Portici e Torre Annunziata per visitare neonati e lattanti affetti anche da semplici mucositi febbrili, ma con genitori impauriti. Altresì, ricordo quei piccoli in preda a crisi acute dispnoizzanti che richiedevano interventi rapidi e decisioni immediate in un clima di grande paura ed angoscia per i genitori. Oggi la bronchiolite è diventata una presenza costante nei mesi invernali che richiede sicuramente tanta attenzione, ma che altrettanto sicuramente non si presenta con la gravità di quegli anni; ogni anno abbiamo manifestazioni di diversa intensità, ma siamo in grado di affrontarla con relativa maggiore tranquillità. Le visite per bronchiti asmatiformi sono sempre numerose nella stagione invernale, ma le bronchioliti vere sono divenute più rare almeno negli ultimi 4-5 anni.

2 DEFINIZIONE: La bronchiolite è un'infezione respiratoria di origine virale, che si accompagna a ostruzione delle piccole vie aeree, conseguenza di edema e necrosi delle cellule epiteliali, aumentata produzione di muco denso, broncospasmo e comparsa di wheezing. Vengono colpiti in particolare i bambini nel primo anno di vita, l incidenza è di circa il % dei lattanti con il suo picco nei mesi invernali. Oltre al virus respiratorio sinciziale, che ne rappresenta la causa più frequente, ne sono responsabili anche: virus influenzali, parainfluenzali, adenovirus, rinovirus e si può annoverare tra gli agenti causali anche il micoplasma pneumonie..

3 DIAGNOSI : Anche nei nostri ambulatori sul territorio è possibile fare la diagnosi etiologica, con la ricerca del VRS, ma ciò è utile? Probabilmente no. La diagnosi è sicuramente clinica ed il trattamento deve essere rivolto al controllo della sintomatologia; al contrario, potrebbe essere utile nell escludere l etiologia virale se vi fosse il dubbio di una infezione batterica da trattare con antibiotici; va comunque ricordato che il test rapido ha una buona specificità e sensibilità entrambe vicine al 90%. Allo stesso modo, anche l Rx non sembra essere indispensabile mancando spesso immagini specifiche e potendo mostrare talvolta addirittura una negatività rispetto ad un quadro clinico di apparente gravità. In relazione all alto numero di bambini con problematiche respiratorie che giungono alla nostra osservazione, in ambulatorio o a domicilio, risulta particolarmente utile l uso del pulsossimetro o saturimetro. Questo strumento indica la saturazione dell O2 nel sangue fornendo un supporto tecnologico che unito all obbiettività clinica del paziente orientano il nostro comportamento terapeutico e la decisione di effettuare o meno un ricovero.

4 L infezione viene trasmessa da bambini più grandi o adulti affetti da rinite per contatto diretto con le secrezioni nasali o per via aerea in un raggio inferiore ai 2 metri (BACI;TOSSE;STARNUTI). Numerosi fattori contribuiscono all'insorgenza della bronchiolite nel primo anno di vita come l'iper-reattività delle vie aeree e la ristrettezza delle medesime. Questi fattori nelle età successive perdono la loro importanza tanto che infezioni da VRS in soggetti di oltre i due anni danno la maggior parte delle volte, solo lievi manifestazioni a carico delle alte vie respiratorie. L incubazione di solito è breve, 3-5 giorni. Il piccolo paziente affetto da bronchiolite presenta all'inizio solo sintomi clinici come rinorrea, starnuti,tosse e, quasi sempre, apiressia; quindi anche a distanza di poche ore o qualche giorno compaiono: tosse, polipnea, dispnea, respiro sibilante; la sintomatologia tende ad acutizzarsi con difficoltà ad alimentarsi ed a respirare, e quindi, ad ossigenarsi adeguatamente. Dobbiamo essere guidati nelle nostre decisioni dalla obiettività clinica :

5 (a questo proposito ci è sicuramente di aiuto lo score proposto da Silverman) Punteggio di Silverman (lieve < 3 media 4-7 grave >7) SINTOMO Alitamento delle pinne nasali Assente Lieve- Evidente Retrazione toracica superiore Espansione della parte superiore del torace e dell addome Lieve depressione del torace mentre l addome si espande Movimento basculante (il torace rientra mentre l addome si espande) Gemito respiratorio Assente Incostante- Costante Rientramenti intercostali :Assenti Lievi- Marcati Retrazione xifoidea : Assente- Appena visibile- Marcata Quindi: Bronchiolite LIEVE: buon colorito, FR < 40/min, si alimenta bene, Silverman < 3, SaO2 > 95% Bronchiolite MODERATA: lieve cianosi, FR 40-70/min, qualche difficoltà nell alimentarsi, Silverman 4-7, SaO % Bronchiolite SEVERA: cianosi, FR > 70/min, non si alimenta, Silverman > 7, SaO2 <90%

6 Altri parametri clinici possono guidare nella decisione di ospedalizzare o seguire a domicilio il piccolo paziente: Comportamento: Normale, Talvolta irritabilità, incostante Irritabilità e/o letargia Frequenza respiratoria: Normale Aumento della F.R, Rientramento del giugulo ed Alitamento nasale, Marcato aumento FR, Riduzione dei rientramenti al giugulo e dell alitamento nasale Uso dei muscoli accessori : Nessuno o minimo, Moderato rientramento intercostale, Marcato rientramento intercostale Alimentazione: Normale, Difficoltà o riduzione dell alimentazione, Riluttanza o rifiuto dell alimentazione Ossigeno: Non necessità di ossigeno (Sa02 > 93%), Moderata ipossiemia corretta dall O2** (Sa %) Ipossiemia non corretta dall ossigeno**(sa02 < 90%) Crisi di Apnea : Nessuna, Alcune brevi apnee, Aumento della frequenza e durata delle apnee CRITERI PER L INVIO IN OSPEDALE 1) FR >60/min 2) Lattante sofferente 3) Cianosi, 4)Apnee 5) Silverman >3 6) Età < 6 settimane 7) SaO2 < 92% 8) Presenza di fattori di rischio (CARDIOPATIA,PATOLOGIEPREESISTENTI,PREMATURITA CONDIZIONE SOCIALE)

7 La bronchiolite guarisce di solito in pochi giorni (8-10), anche se la persistenza del wheezing è molto frequente. Può essere curata a casa, ma necessita di una frequente osservazione da parte del Pediatra Curante. La diagnosi è clinica e la diagnosi differenziale va posta in particolare con altre situazioni cliniche come l asma, la polmonite, la presenza di corpi estranei, il reflusso gastro-esofageo con aspirazione del contenuto gastrico acido, l insufficienza cardiaca. Si può assistere a ricadute anche nel breve tempo. La mortalità, pari allo 0,5-1%, purtroppo, si presenta in piccoli defedati per altre patologie concomitanti. Ma di fronte al piccolo affetto da bronchiolite come ci comportiamo per il trattamento a domicilio? Cerchiamo per quanto possibile di seguire le linee guida, ma, sicuramente, al termine della visita dobbiamo dare rassicurazioni ai genitori e, soprattutto, una terapia di supporto che possa, oltre ai consigli verbali, dare sollievo e preservare il piccolo da sovrapposizioni batteriche. Molto spesso ci troviamo in case affollate da anziani e bambini e, quindi, con infezioni batteriche in agguato in particolare per un piccolo defedato. Spesso prescriviamo terapia inalatoria con cortisonici e broncodilatatori e liquidi che migliorano la componente infiammatoria e, soprattutto, idratano le mucosità particolarmente dense tipiche di questo tipo di infezione. A domicilio non prescriviamo terapia inalatoria con adrenalina, anche se talvolta necessaria. SCHEMA PROPOSTO PER I PEDIATRI DI FAMIGLIA PER LA GESTIONE DEL PICCOLO AFFETTO DA BRONCHIOLITE (CIOFFI, METAFORA) TERAPIA IN AMBULATORIO : Salbutamolo per via aerosolica +/- Betametasone per os in bolo Adrenalina per via aerosolica (solo se inefficaci i primi due)

8 Sia il salbutamolo che l adrenalina sono diluiti in fisiologica per un totale di 3 ml DECISIONE POST-TERAPIA RICOVERO GESTIONE Nella decisione finale si tiene anche conto di : - compliance familiare - possibilità di seguire il distress nel tempo TERAPIA DOMICILIARE: - Salbutamolo (0.15 mcg/kg) ogni 6-8 ore - Betametasone (0.1 mg/kg/die) ogni 12 ore - Adrenalina (1 fl/4 kg peso) ogni 4-6 ore Terapia antibiotica* Raccomandazioni Commenti Gli antibiotici non sono indicati di routine - Gli antibiotici sono indicati se si sospetti una polmonite - L'otite media è una frequente complicanza che può essere trattata con antibiotici per bocca e può anche avere un'eziologia virale - La febbre può anche far parte della bronchiolite - La somministrazione empirica di antibiotici non dovrebbe essere presa in considerazione senza prova di infezione batterica * Da PM Adcock, 1998, modificata L uso della Soluzione Ipertonica? Sicuramente non da danno.