ASPETTI TECNICI NELLA UTILIZZAZIONE DELLA VITE TRASVERSA BIORIASSORBILE CON EFFETTO DI SOSPENSIONE E COMPRESSIONE NELLA RICOSTRUZIONE LCA

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1 ASPETTI TECNICI NELLA UTILIZZAZIONE DELLA VITE TRASVERSA BIORIASSORBILE CON EFFETTO DI SOSPENSIONE E COMPRESSIONE NELLA RICOSTRUZIONE LCA. RISULTATI A MEDIO TERMINE IN ATLETI DR. R. FABBRINI, DR. A. TUCCIARONE Istituto Chirurgico Ortopedico Traumatologico - Latina INTRODUZIONE Negli ultimi anni sono aumentati i sostenitori dell utilizzo del gracile e semitendinoso (G-ST) nella ricostruzione del LCA (legamento crociato anteriore) rispetto ad altri tipi di trapianto. I vantaggi dell uso del G-ST in termini di resistenza di forza e di aumento dell area di contatto rispetto al T.R. sono ampiamente riportati in lavori sperimentali in letteratura. Tuttavia bisogna rilevare che i risultati clinici descritti in letteratura non sono omogenei in quanto influenzati da numerose variabili, non ultimo il sistema di fissazione adottato. Dal Novembre 2002 utilizziamo gli hamstring duplicati e fissati con una vite posizionata nel femore per via transcondilica, fissazione tibiale con vite interferenziale, dello stesso materiale della vite femorale, più cambra. La vite Bilok ST (Atlantech M. D. Ltd) è bioriassorbibile e osteoinduttiva, costituita per il 70 % da acido polilattico e per il 30 % da beta-tricalcio fosfato, si può definire a compressione multidirezionale, presentando entrambe le caratteristiche di compressione e di sospensione (Fig. 1 e 2). Fig. 1 Fig. 2 Lo studio retrospettivo prende in esame pazienti sportivi valutati con esami clinici e strumentali a distanza. 19

2 NOTE DI TECNICA CHIRURGICA Eseguiamo di routine un bilancio artroscopico per la valutazione delle lesioni articolari. Successivamente preleviamo i tendini Gracile e Semitendinoso: mediante un incisione longitudinale, centrata sulla zampa d oca, sezioniamo i tendini a livello della loro inserzione tibiale, li armiamo con vycril n. 2 e utilizzando un tendon stripper chiuso completiamo il prelievo dalla giunzione miotendinea; armiamo poi sempre con vycril n. 2 i due capi tendinei prossimali e pretensioniamo gli hamstring sulla stazione di lavoro. Torniamo alla fase artroscopica per il trattamento di eventuali lesioni associate, la pulizia della gola intercondiloidea, la sua plastica se necessaria, il tunnel tibiale con ausilio di un centratore e l half tunnel con guida femorale. Utilizziamo una guida ad U trasversa (Atlantech Medical Devices Ltd) per eseguire il tunnel transcondilico, che viene fresato 8 mm. di diametro e maschiato 9 mm.; con un dilatatore a T cannulato, passiamo attraverso il tunnel traverso e pratichiamo una nicchia sulla parete mediale dell half tunnel che serve da alloggiamento per il nasello della vite, controllando il tutto con l artroscopio posizionato all interno dell half tunnel femorale (Fig. 3). Fig. 3: Utilizzo del dilatatore per eseguire la nicchia sulla parete mediale dell half tunnel Trasciniamo i tendini G-ST duplicati, attraverso i tunnel tibiale e femorale, posizionando l artroscopio nel tunnel transcondilico (Fig. 4) Fig. 4: Trascinamento dei T. G e ST duplicati e sempre sotto controllo visivo, passiamo al di sotto dell ansa dei tendini, il filo guida di 1 mm. in Nitinol a memoria di forma (Fig. 5), Fig. 5: Passaggio del filo guida nell ansa dei tendini 20

3 che farà da guida al dilatatore a T cannulato, creando l alloggiamento definitivo per la vite bioriassorbibile Bilok St (Atlantech M. D. Ltd) nel tunnel traverso (Fig. 6). Fig. 6: T. G e ST duplicati vengono dilatati per l alloggiamento del nasello della vite Bilok ST A questo punto eseguiamo 20 cicli di flesso-estensione con un tensiometro applicato ai 4 fasci distali ed infine eseguiamo la fissazione tibiale con una vite ad interferenza Conica Bilok T bioriassorbibile (Atlantech M. D. Ltd), dello stesso diametro del tunnel, posizionata al centro dei 4 fasci con il ginocchio flesso a 20. A discrezione del chirurgo, ma sempre previo utilizzo del dilatatore a T cannulato potra essere usata un vite Bilok T di diametro + 1 rispetto al tunnel, in relazione alla qualita dell osso spongioso tibiale. Associamo fissazioni corticale esterna con cambra. Dalla tecnica di fissazione femorale descritta si evince, che il neolegamento viene compresso nell half tunnel sui tre piani principali: anteriore, prossimale e posteriore, assicurandone la rigidita necessaria a favorire la fissazione biologica. MATERIALI E METODI Dalla casistica generale, attualmente i pazienti trattati con tale tecnica superano i 400 casi, abbiamo estrapolato 84 atleti pazienti prevalentemente di sesso maschile (51 maschi 21 femmine) di età media di 31 anni (min.16-max41), tutti praticanti sport, 7 a level top, 24 competitivi, 53 amatoriali; trattati per ricostruzione artroscopica del LCA con G-ST duplicato che avessero un follow-up minimo dall intervento di 18 mesi max 30 mesi. Il tempo intercorso dal trauma al trattamento è stato minimo di 20 giorni max 8 mesi. I pazienti che erano affetti da lesione legamentosa associata, precedenti lesioni o che presentassero grave lesione condrale sono stati esclusi. La fissazione tibiale è avvenuta con una vite ad interferenza dello stesso composito della transcondilica ma di disegno diverso e cambra (doppia fissazione). Tutti i pazienti sono stati operati dallo stesso chirurgo (il primo autore), il protocollo riabilitativo accelerato pur se personalizzato ha seguito le stesse linee per tutti i casi, ed è stato diviso in tre fasi: la prima fase dalla prima alla quarta settimana; la seconda dalla quinta settimana alla 20 settimana; la ripresa allo sport dal quinto al settimo mese. L analisi ha incluso uno studio radiografico eseguito nell immediato post-operatorio a 1 mese e di routine 6, 12, 18 e 24 mesi ed esami RM a distanza di 6 mesi 12 e 24 mesi, solo per un numero limitato a completamento di indagine abbiamo richiesto una TC. La RM è ci è servita oltre a valutare l osteointegrazione del trapianto anche le modifiche subite dalle viti. In 2 casi per traumi intercorsi a distanza nello stesso ginocchio trattato per ricostruzione del LCA abbiamo avuto la possibilità di eseguire un second look. 21

4 RISULTATI Secondo la scheda di valutazione IKDC sono stati valutati: pazienti normali (56%), quasi normali (40%), 4 anormali e 0 severamente anormale (categoria D). Alla valutazione con KT 1000 manual maximum test abbiamo riscontrato: 88% pazienti con una traslazione inferiore a 3 mm., 12% casi tra 3 e 5 mm.. 0% superiore a 5 mm.. Pivot Shift (glide) 19%. 13 su 84 hanno diminuito l attività sportiva: 6 per sintomatologia dolorosa, 4 per cambio stile di vita (in questo gruppo rientrano pazienti che non praticavano lo sport agonistico e la motivazione dell abbandono è stata quella di un timore di un nuovo trauma), 3 per sopraggiunti nuovi traumi. Il test One leg hop test è risultato ottimo al quinto mese nel 85% dei pazienti. Le rdx non hanno evidenziato alterazioni di rilievo eccetto che un allargamento nel tunnel tibiale di dimensione inferiore ai 2 mm nel 18% dei casi. Le RM eseguite hanno evidenziato sempre la buona integrazione del neo lca le modifiche strutturali della vite sono cominciate a rendersi più evidenti solo nei casi con f.u. superiore ai 15 mesi. CONCLUSIONI L utilizzo degli hamstring nella ricostruzione del l.c.a. è ormai (tranne casi particolari di controindicazione) per noi diventato il golden standard. A nostro avviso quest ultimi offrono indiscutibilmente vantaggi di una ridotta morbilità post-operatoria e una migliore cosmesi. La scelta nella metodica di fissazione non è da trascurare, in quanto questo tipo di trapianto essendo costituito unicamente da tessuto tendineo ha un più lungo periodo di ligamentizzazione e definitivo ancoraggio biologico. La ricostruzione con vite bilok ST a sospensione e compressione multidirezionale, vite ad interferenza tibiale e cambra permette di avere un 90% di ottimi risultati, come abbiamo visto, nei pazienti sportivi. Il glide residuo che talvolta si può riscontrare a distanza di qualche mese dall intervento, abbiamo notato essere maggiormente presente in quei pazienti con lassità fisiologica nel ginocchio controlaterale, quasi fosse un adattamento naturale del neo-lca al morfotipo ed al complesso sistema capsulo-legamentoso del ginocchio. BIBLIOGRAFIA 1) Aglietti P., Zaccherotti G., Buzzi R., De Biase P.: A comparison between patellar tendon and doubled semitendinosus/gracilis tendon for anterior cruciate ligament reconstrction. A minum five-year follow-up. J. Sports Traumatol. 1997; 19: 57. 2) Brown C.H., Steiner M.E.: Anterior cruciate ligament injuries. In Silisky J.M. (Ed.) Traumatic disorders of the knee. Mosby, S. Louis 1995;

5 3) Buelow J.U., Siebold R., Ellermann A.: A prospective evaluation of tunnel enlargement in anterior cruciate ligament reconstruction with hamstrings: extracortical versus anatomical fixation. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2002; 10: ) Cooper J.J.: Bilok composite - harnessing implant bone bonding to enhance crucite ligament fixation. European Orthopaedic 2002; Dec.: ) Hammer D.L., Brown C.H., Steiner M.E.: Hamstring tendon graft for reconstruction of anterior cruciate ligament. Biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J. Bone Joint Surg. 1999; 81 A: ) Howell S.: Rationale and endoscopic technique for anatomic placement and rigid fixation of a double-looped semitendinosus and gracilis graft. Techniques in Orthopaedics 1998; 13: ) Noyes F.R., Butler D.L., Grood E.S. et al.: Biomechanical analysis of human ligament graft used in knee-ligament repairs and reconstructions. J. Bone Joint Surg. 1984; 66 A: ) Rodeo S.C, Arnoczky S.P., Torzilli P.A. et al.: Tendon-healing in bone tunnel, a biomechanical and histological study in dog. J. Bone Joint Surg. 1993; 75 A, 12: ) Yamazaki S., Yasuda K., Tomita F., Minami A., Tohyama H.: The effect of grafttunnel diameter disparity on intraosseus healing of the flexor tendon graft in anterior cruciate ligament reconstrction. Am. J. Sports Med. 2002; 30: