L embolizzazione angiografica nei traumi epatici

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1 L embolizzazione angiografica nei traumi epatici Dott. A. Casarin Dott. A. Marzio PRESIDI OSPEDALIERI DI BASSANO DEL GRAPPA E ASIAGO S.C. DI RADIOLOGIA dir. A.Guarise

2 Il trauma epatico Il fegato è l organo più frequentemente coinvolto nel trauma addominale Molte lesioni epatiche sono relativamente minori e guariscono spontaneamente con un trattamento conservativo(non operative management NOM) Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients. Results of a prospective trial. Croce MA, Fabian TC, Menke PG, Waddle-Smith L, Minard G, Kudsk KA, Patton JH Jr, Schurr MJ, Pritchard FE Ann Surg. 1995;221(6):744

3 Il trauma epatico L embolizzazione epatica è una procedura integrata al trattamento conservativo dei traumi epatici Aumenta la percentuale di successo del trattamento conservativo specie nei Pz emodinamicamente stabili che presentano un sanguinamento arterioso alla TC Può essere utile anche nel controllo dei sanguinamenti postchirurgici Operative management and outcomes in 103 AAST-OIS grades IV and V complex hepatic injuries: trauma surgeons still need to operate, but angioembolization helps. Asensio JA, Roldán G, Petrone P, Rojo E, Tillou A, Kuncir E, Demetriades D, Velmahos G, Murray J, Shoemaker WC, Berne TV, Chan L J Trauma. 2003;54(4):647 Hepatic arterial embolization in the management of blunt hepatic trauma: indications and complications. Letoublon C, Morra I, Chen Y, Monnin V, Voirin D, Arvieux C J Trauma. 2011;70(5):1032 Management of severe blunt hepatic injury in the era of computed tomography and transarterial embolization: A systematic review and critical appraisal of the literature. Melloul E, Denys A, Demartines N J Trauma Acute Care Surg Sep;79(3):468-74

4 Il trauma epatico: DIAGNOSI FAST (The Focused Assessment with Sonography in Trauma) è l esame più usato nei Pz emodinamicamente instabili. Se negativa non è sufficiente per escludere una lesione epatica specie se intraparenchimale. TC con mdc che conferma la lesione e definisce il grado.

5 Il trauma epatico: DIAGNOSI CEUSeMRI:hannounvalorelimitatoinurgenza Arteriografia: è generalmente riservata ai Pz con un focolaio emorragico arterioso intraepatico in cui è indicata una embolizzazione.

6 Il trauma epatico: DIAGNOSI TC Evidenzia la necessità di un trattamento chirurgico o angiografico nei Pz con trauma epatico prima del deterioramento dello stato emodinamico sanguinamento massivo intervento chirurgico immediato sanguinamento attivo stretto monitoraggio e angiografia urgente piccolo spot con capsula integra trattamento conservativo Classification and treatment of pooling of contrast material on computed tomographic scan of blunt hepatic trauma. Fang JF, Chen RJ, Wong YC, Lin BC, Hsu YB, Kao JL, Chen MF J Trauma. 2000;49(6):1083

7 Il trauma epatico: classificazione La classificazione morfologica dei traumi epatici oggi più utilizzata è quella dell American Association for Surgery of Trauma I Ematoma: sottocapsulare, superficie inferiore al 10% del fegato Lacerazione: capsulare e parenchimale inferiore a 1 cm di profondità American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, Kilgo P, Fildes J, Pasquale M, Meredith JW J Am Coll Surg. 2008;207(5):646 Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision).moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni MA, Champion HR J Trauma. 1995;38(3):323.

8 Il trauma epatico: classificazione II Ematoma: sottocapsulare, di superficie del 10-50% intraparenchimale, diametro inferiore a 10 cm Lacerazione: 1-3 cm di profondità, con lunghezza inferiorea10cm

9 Il trauma epatico: classificazione III IV Ematoma: sottocapsulare di superficie maggiore al 50%, o in espansione o con lacerazione della capsula intraparenchimale di diametro superiorea10cmoinespansione Lacerazione: superiore ai 3 cm di profondità Lacerazione coinvolgente dal 25% al 75% di un lobo epatico o da 1 a 3 segmenti di un singolo lobo epatico

10 Il trauma epatico: classificazione V Lacerazione coinvolgente più del 75% di un lobo epatico o più di tre segmenti di un singolo lobo epatico Lesione vascolare di una vena sovraepatica o della vena cava retroepatica o di una grossa vena epatica centrale VI Lesione vascolare con avulsione del fegato

11 Il trauma epatico: DIAGNOSI TC Emoperitoneo Lesioni associate in altri organi addominali Coinvolgimento retroperitoneo del Lesioni del tratto gastroenterico Appiattimento della vena cava

12 Il trauma epatico: DIAGNOSI TC TCè inoltre utile nella gestione delle complicanze tardive Risanguinamento Ascessi Pseudoaneurismi Emobilia Bilomi Peritoniti

13 Complicanze tardive: Risanguinamento Per gentile cortesia del servizio di Angiografia Università degli studi di Verona, Dott A. Contro

14 Complicanze tardive: Risanguinamento Per gentile cortesia del servizio di Angiografia Università degli studi di Verona, Dott A. Contro

15 Complicanze tardive: pseudoaneurisma Per gentile cortesia del servizio di Angiografia Università degli studi di Verona, Dott A. Contro

16 Complicanze tardive: pseudoaneurisma Per gentile cortesia del servizio di Angiografia Università degli studi di Verona, Dott A. Contro

17 Indicazioni La selezione dei pazienti per il trattamento conservativo del trauma epatico si basa essenzialmente sulla stabilità emodinamica e sulla presenza o meno di sanguinamento attivo (vascular blush) nella fase arteriosa e di ritorno venoso della TAC. Il trattamento conservativo si attua nelle lesioni di grado 1-2, contusioni in assenza di sanguinamento attivo, ed è oggi coronato da successo nel 96% dei casi. Tiberio G, FlorianiM, PadalinoP, Montagnolo G, GavinelliM, Chiara O, Cappelletti M, LovariaA, Tiberio GAM. I traumi del fegato. Liver trauma. L Ospedale Maggiore 2000; 94: SpinoglioG, Scabini M, Summa M, QuaratiR, Testa S. I traumi epatici: quando non operare. Chirurgia generale General Surgery 2000; 21:

18 Indicazioni In condizioni di stabilità emodinamica l embolizzazione arteriosa è indicata nei sanguinamenti attivi nelle lesioni di grado 3 Rampoldi A, Carrafiello GP. Ruolo della radiologia operativa nel trauma epatico. Chirurgia Generale General Surgery 2000; 21: Duane TM, Como JJ, Bochicchio GV, Scalea TM. Reevaluating the management and outcome of severe blunt liver injury. J Trauma 2004; 57:

19 Indicazioni Invece le condizioni di instabilità emodinamica, l emoperitoneo > 500 ml, la necessità di trasfondere più di 4 sacche di emazie, il calo delle piastrine e le lesioni di grado 4-5 con presenza di sanguinamento attivo alla TAC rappresentano generalmente una chiara indicazione alla laparotomia d urgenza. Coughlin PA, Stringer MD, Lodge JPA, Pollard SG, Prasad KR, Toogood GJ. Management of blunt liver trauma in a tertiary referral centre. Br J Surg 2004; 91:

20 EMBOLIZZAZIONE Embolizzazione: rilascio intravascolare di agenti particolati, liquidi, meccanici o di coaguli autologhi al fine di provocare l occlusione di un vaso. Target area: lesione focale, vaso, letto vascolare o organo da devascolarizzare Target ischemia: sintomi derivanti dalla devascolarizzazione di un determinato territorio. Nontarget embolization: embolizzazione non intenzionale di un distretto distante dall area target. J Vasc Interv Radiol 203; 14: S237-S242, 2002

21 MATERIALI Più usati Colle acriliche Particelle riassorbibili Particelle non riassorbibili Spirali metalliche

22 MATERIALI: spirali metalliche Per gentile cortesia del servizio di Angiografia Università degli studi di Padova, Dott. G. Barbiero

23 MATERIALI: spirali metalliche Per gentile cortesia del servizio di Angiografia Università degli studi di Padova, Dott. G. Barbiero

24 MATERIALI Meno o per niente usati Stent ricoperti Palloncini da occlusione Palloncini staccabili Amplatzer plug Stent graft

25 MATERIALI: stent ricoperto Per gentile cortesia del servizio di Angiografia Università degli studi di Verona, dott. A. Contro

26 CASO CLINICO n 1 Donna 76 anni In villeggiatura ad Asiago Cade in data 18/08 Il 19/08 in PS ad Asiago per dolore al fianco DX RX torace RX addome Emocromo

27 RX TORACE

28 RX ADDOME

29 ECO FAST

30 PZ STABILE

31 TC TORACE E ADDOME

36 ANGIOGRAFIA

37 EMBOLIZZAZIONE

38 PS Codice Rosso Arresto cardiaco Maschio 77 anni CASO CLINICO n 2

39 CASO CLINICO n 2

40 RX TORACE

41 EMOCROMO ADDOME TESO VISITA CHIRURGICA US

42 ECOGRAFIA LOBO EPATICO SX

43 TC SENZA MDC

44 TC ARTERIOSA

45 TC PORTALE

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48 TC: MIP -VR

49 ANGIOGRAFIA Per gentile cortesia del servizio di Angiografia (Dott. Jacopo Dall Acqua), OSPEDALE S. BORTOLO di Vicenza

50 ANGIOGRAFIA Per gentile cortesia del servizio di Angiografia (Dott. Jacopo Dall Acqua), OSPEDALE S. BORTOLO di Vicenza

51 EMBOLIZZAZIONE Per gentile cortesia del servizio di Angiografia (Dott. Jacopo Dall Acqua), OSPEDALE S. BORTOLO di Vicenza

52 CASO CLINICO n 3 Maschio 31 anni Incidente stradale 22/05 Protocollo politrauma Tctotal body

53 TC TOTAL BODY Per gentile cortesia del servizio di Angiografia (Dott. Luca Boi), OSPEDALE S. BORTOLO di Vicenza

54 Per gentile cortesia del servizio di Angiografia (Dott. Luca Boi), OSPEDALE S. BORTOLO di Vicenza

55 ANGIOGRAFIA Per gentile cortesia del servizio di Angiografia (Dott. Luca Boi), OSPEDALE S. BORTOLO di Vicenza

56 EMBOLIZZAZIONE Per gentile cortesia del servizio di Angiografia (Dott. Luca Boi), OSPEDALE S. BORTOLO di Vicenza

57 EMBOLIZZAZIONE Per gentile cortesia del servizio di Angiografia (Dott. Luca Boi), OSPEDALE S. BORTOLO di Vicenza

58 EMBOLIZATION SURGERY

61 MANAGEMENT TRAUMA TEAM (medico di PS, chirurgo, radiologo, ortopedico, anestesita) TC TOTAL BODY PZ STABILE (?)SANGUINAMENTO EMBOLIZZAZIONE ARTERIOSA BASSANO 8-18 DAL LUN AL VEN (Dott. A.Casarin, Dott. A. Marzio) VICENZA

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63 Il trauma epatico: classificazione American Association for the Surgery of Trauma (AAST) classification system è la classificazione con più ampio consenso nella valutazione dei traumi epatici

64 Il trauma epatico: classificazione American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scale I: spleen, liver, and kidney, validation based on the National Trauma Data Bank. Tinkoff G, Esposito TJ, Reed J, Kilgo P, Fildes J, Pasquale M, Meredith JW J Am Coll Surg. 2008;207(5):646 Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision).moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malangoni MA, Champion HR J Trauma. 1995;38(3):323.

65 Il trauma epatico: GRADING I II II II III IV V

66 Il trauma epatico: DIAGNOSI TC TC Sanguinamento arterioso embolizzazione Supporto anestesiologico