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Daniela Fontana
9 anni fa
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1 Società Triveneta di Chirurgia Padova 18 dicembre 2009 Aneurisma dell'arteria splenica fissurato nel dotto di Wirsung. Caso clinico. i Bulligan MG, Dell'Oste L, Dado G, Cojutti A, Della Bianca C. A.S.S. n. 3 Alto Friuli SOC S.O.C. di Chirurgia generale Direttore Dott. C. Della Bianca

i Bulligan MG, Dell'Oste L, Dado G, Cojutti A, Della Bianca C. A.S.S. n.

2 CASO CLINICO Maschio 66 aa Portatore di PM per flutter atriali parossistici K prostata in trattamento con Casodex In T.A.O.

3 CASO CLINICO Ricoverato a novembre 2007 per anemia in Medicina (es. endoscopici negativi per fonti di sanguinamento) Non altra sintomatologia Evidenza di aneurisma trombizzato dell arteria splenica alla TC

4 CASO CLINICO A gennaio 2008 nuovo ricovero per melena e grave anemizzazione (Hb 6). All EGDS in urgenza coagulo in regione papillare con ipotesi di emobilia. Emotrasfuso e stabilizzato.

5 CASO CLINICO Controllo EGDS 3 gg dopo: non fonti di sanguinamento. Ecoendoscopia: ectasia dell arteria splenica, coaguli in via biliare non dilatata.

6 CASO CLINICO TC addome: aneurisma art. splenica di 9 cm x 4.3 cm. con apposizione trombotica parietale di max spessore 2 cm e lume vero dell aneurisma di max 1.8 cm. Evidenza di dissezione interna del trombo parietale con falso lume che appare contrastato per tutto il decorso e rientro a livello ll della porzione finale dell aneurisma.. ll i

7 CASO CLINICO AngioTC ripetuta il giorno dopo: Si conferma la presenza di aneurisma dell'arteria splenica fistolizzato a livello della coda pancreatica nel Wirsung che a sua volta risulta opacizzato per l'intero decorso fino a livello della papilla. p Presenza di mdc nello stomaco e nel duodeno fino a livello ll del ginocchio inferiore i dello stesso.

sua volta risulta opacizzato per l'intero decorso fino a livello della papilla.

8 CASO CLINICO FOTO

9 CASO CLINICO

10 CASO CLINICO Intervento chirurgico urgente: splenectomia, aneurismectomia, resezione distale della coda del pancreas

11 CASO CLINICO Decorso postoperatorio regolare Dimesso in nona giornata Attualmente in buone condizioni

12 CASO CLINICO Es. istologico: Parenchima pancreatico con aspetti di pancreatite cronica e dilatazione aneurismatica dell arteria splenica su base arteriosclerotica (cm43x33) )

13 UN PO DI STORIA Emorragia attraverso il dotto pancreatico. Pi Primo caso descritto da Lower and Farrell nel casi descritti da Degradi e Meister nel 1959 Non più casi descritti fino a Hemowirsungia Bismuth 1970 Hemosuccus pancreaticus Sandblom 1970 Hemoductal pancreatitis Longmire 1973 Wirsungorrhagia Vankemmel 1973 al 1993 totale di 110 casi di emorragia nel dotto pancreatico..

1959 Non più casi descritti fino a Hemowirsungia Bismuth 1970 Hemosuccus pancreaticus Sandblom

14 CAUSE Pancreatite cronica (80%) Pseudoaneurismi secondari a pancreatite cronica Pseudocisti comunicanti con arterie Calcoli o dilatazioni che ulcerano la parete Aneurisma dell arteria splenica Tumori neuroendocrini del pancreas Adenocarcinoma del pancreas Pancreatite acuta Pancreas ectopico Pancreas divisum Post-ERCP Più raramente rottura di pseudoaneurisma di arteria epatica, gastroduodenale o pancreaticoduodenale

neuroendocrini del pancreas Adenocarcinoma del pancreas Pancreatite acuta Pancreas ectopico Pancreas

15 ANEURISMI DELLE ARTERIE 60% splenica VISCERALI 20% epatica 5.5% AMS 4% tripode celiaco 4% art. gastriche ed epiploiche 3% digiunali, ileali e coliche 2% pancreatico duodenali e pancreatiche 1.5% gastroduodenale <1% AMI Tochii M. et al Ann. Thorac Cardiovasc. Surg. Vol 11(5), 2005

gastriche ed epiploiche 3% digiunali, ileali e coliche 2% pancreatico

16 ANEURISMI DELL ARTERIA SPLENICA 60% aneurismi arterie viscerali Maggior parte sono piccoli aneurismi sacculari (< 2 cm) 80% in porzione media e distale arteria Donne:uomini 4:1 Età media presentazione 52 anni (2-93) Vapoor S. et al. J. Pancreas vol 5(5), , 2004

porzione media e distale arteria Donne:uomini 4:1 Età media

17 ANEURISMI DELL ARTERIA SPLENICA Rischio aumentato sviluppo e crescita Fibrodisplasia Gravidanza Ipertensione portale Splenomegalia OLTx Vasculite (es. poliarterite nodosa) Griffa B. et al Atti Congresso S.I.C. 2005

Ipertensione portale Splenomegalia OLTx Vasculite (es.

18 ANEURISMI DELL ARTERIA SPLENICA e gravidanza in gravidanza aumenta il rischio di rottura (aumento flusso splenico / effetto ormonale degenerativo sulla parete vasale) presentazione clinica in fase di rottura nel 95% tasso di mortalità del 70% madre e 95% feto Finder G.R. Am. J. Obstet.Gynecol vol.180, ,1999

parete vasale) presentazione clinica in fase di rottura nel 95% tasso di

19 ANEURISMI DELL ARTERIA SPLENICA Rischio di rottura dal 3 al 9.6% (asintomatici) Mortalità in caso di rottura circa 12-57% Tochii M. et al Ann. Thorac Cardiovasc. Surg. Vol 11(5), 2005

20 CLINICA Asintomatici (riscontro casuale) ) Sintomatici emorragia GE: erosione in viscere cavo adiacente hemosuccus pancreaticus (sanguinamento GE- dolore epigastrico pg - ittero intermittente da coaguli) emo-retroperitoneo incremento improvviso dimensioni pseudocisti (dolore) Kapoor S. JOP vol 5(5) 373-6, 2004

epigastrico pg - ittero intermittente da coaguli) emo-retroperitoneo

21 DIAGNOSI Rx addome: calcificazione curvilinea o a forma di anello in ipocondrio sinistro Ecotomografia addome (elezione/urgenza) AngioTC Angiografia selettiva

22 INDICAZIONI AL TRATTAMENTO Pazienti sintomatici Gravidanza o donne in età fertile Vasculiti Diametro > 2 cm Kenningham R. et al Journal of the Royal Society of Medicine vol. 95, , 2002

23 TRATTAMENTO chirurgia Splenectomia per aneurismi coinvolgenti ilo (VL) in elezione/urgenza Legatura prossimale e distale dell arteria splenica ( VL) (vasi gastrici brevi e art. gastroepiploica destra prevengono infarto splenico) Tailor JL. Ann R.Coll. Surg. Eng vol 69, , 180, 1987 in presenza di pancreatite cronica con pancreatiti ricorrenti la semplice esclusione con legature può non eliminare il rischio di risanguinamento Aneurismectomia (VL) Splenopancreasectomia distale in elezione (VL)/urgenza Massani M. JOP 10(1), 48-52, 2009

24 TRATTAMENTO altre possibilità.? trattamento endovascolare con spirali (aneurisma distale) gel foam embolization (medio medio-distale distale) stent graft (aneurisma prossimale)

25 TRATTAMENTO radiologia interventistica trattamento di scelta? (no grandi aneurismi, risanguinamento 17-37%) chirurgia è il trattamento to definitivo che previene e e nuovi sanguinamenti I due trattamenti possono essere complementari in urgenza trattamento endovascolare (controlla il sanguinamento) stabilizzazione emodinamica paziente ad alto rischio chirurgico (Bassi N. Massani M. JOP 10(1),48-52, 2009)

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