I principali criteri INAIL per la definizione e l accoglimento delle Malattie Professionali

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1 Il Medico del Lavoro e la Denuncia di Malattia Professionale Reggio Emilia, 21 marzo 2016 I principali criteri INAIL per la definizione e l accoglimento delle Malattie Professionali Daniela Bonetti INAIL Sovrintendenza Sanitaria Regionale Emilia Romagna

2 L ambito SICUREZZA SOCIALE Insieme di prestazioni economiche e sociali erogate dal settore pubblico per tutelare i cittadini rispetto a 4 tipi di rischi sociali o stati di bisogno: vecchiaia e invalidità; infortunio sul lavoro; malattia e disoccupazione; povertà ed esclusione sociale (da: Treccani) Il sistema italiano di Sicurezza Sociale (Welfare state) è di tipo misto, affidato cioè ad un modello sia di tipo Previdenziale che di tipo Assistenziale.

3 L ambito AMBITO PREVIDENZIALE La legislazione Previdenziale prevede che, al verificarsi di uno stato di bisogno di un lavoratore, vengano fornite prestazioni in modo corrispettivo, cioè secondo quanto pattuito, finanziate con fondi accantonati dai lavoratori stessi, versati ad Enti Assicurativi (Assicurazioni Sociali Obbligatorie), strutturati in parte ancora in modo corporativistico, per cui: - alcuni professionisti hanno proprie Casse Previdenziali - gli altri lavoratori autonomi e la generalità dei dipendenti del sistema privato afferiscono a INAIL e INPS, e infine - i lavoratori delle Pubbliche Amministrazioni sono tutelati dallo Stato stesso (spesso tramite gestioni per conto affidate a INAIL e INPS).

4 L ambito previdenziale: l INAIL Assicurazione contro i rischi derivanti da infortuni sul lavoro e malattie professionali Norma di riferimento principale: DPR 1124/1965 (T.U.) e D.Lgs 38/2000 (in vigore dal ) A chi è rivolta: lavoratori sia del settore privato che del settore pubblico (trattati con una gestione per conto dello Stato ), e buona parte dei lavoratori parasubordinati e autonomi (in genere esclusi gli iscritti ad Albi professionali). Da chi è valutata: dai Centri Medico Legali (CML) dell INAIL Quando: i benefici vengono erogati al concretizzarsi del rischio assicurato, così come connotato dalla norma stessa: in caso di infortuni sul lavoro o malattie professionali (MP).

5 L ambito previdenziale: l INAIL Inizialmente il TU prevedeva : PRESTAZIONI INAIL 1) un'indennità giornaliera per l'inabilità temporanea - diaria; 2) una rendita per l'inabilità permanente; 3) un assegno per l'assistenza personale continuativa - accompagno; 4) una rendita ai superstiti e un assegno una volta tanto in caso di morte - reversibilità; 5) le cure mediche e chirurgiche, compresi gli accertamenti 6) la fornitura degli apparecchi di protesi.

6 L ambito previdenziale: l INAIL PRESTAZIONI INAIL In realtà con la L , n. 833 veniva tolta all INAIL la possibilità di effettuare qualsiasi tipo di cura e di accertamento clinico, demandate invece al SSN, restando solo la funzione sanitaria medico legale. Successivamente veniva permesso all INAIL di erogare: - le «prime cure ambulatoriali» (solo in modo diretto) - Recentemente: prestazioni riabilitative non ospedaliere

7 DEFINIZIONE di malattia professionale (tecnopatia)

8 DEFINIZIONE di MP IL TECNOPATICO: CHI Trattandosi di un sistema previdenziale assicurativo, la tecnopatia viene riconosciuta solo nei soggetti assicurati LA MALATTIA: QUALE 1. Fattispecie tabellate In origine le malattie professionali venivano tutelate dall INAIL con un sistema tabellare, quindi erano tecnopatie soltanto: - quelle previste nell elenco tassativo allegato al TU 1124/65, formato da una tabella per l agricoltura ed una per l industria, - la silicosi e l asbestosi, previste al Capo VIII all art. 140 e art. 144 e tutelate con disposizioni speciali per la silicosi e l'asbestosi, contratte nell'esercizio dei lavori specificati nella tabella di cui all allegato n.8

9 DEFINIZIONE di MP 2. Fattispecie non tabellate Con la sentenza della Corte Costituzionale n. 179 il sistema di tutela è diventato misto : viene riconosciuta qualsiasi malattia, anche non tabellata, purchè ne sia dimostrata l origine professionale, cioè il nesso causale con un rischio lavorativo specifico. La circolare 29/1991 precisa che il rapporto deve essere «diretto ed efficiente» fatta salva comunque la possibilità del concorso di fattori causali extralavorativi, in osservanza del principio dell equivalenza delle cause (Lettera DG ). Il concetto di rischio lavorativo è da intendersi come «nocività delle lavorazioni» e, più ampiamente, come nocività dell attività lavorativa (riconducibile a tutte le condizioni in cui è prestata l attività, compresa l organizzazione del lavoro).

10 DEFINIZIONE di MP L onere probatorio è differente a seconda della fattispecie: Tabellata presenza della esatta patologia indicata nella voce tabellare adibizione abituale alla lavorazione specifica della corrispondente voce tabellare (alla dose di nocività) comparsa entro i termini massimi previsti (PMI) Non tabellata presenza di una patologia esposizione a un fattore di rischio sul lavoro nesso causale tra la patologia e il rischio (plausibilità scientifica astratta + idoneità nel concreto)

11 Ripartizione dell onere probatorio: chi fa cosa Fattispecie tabellata (vige la presunzione legale del nesso causale) A carico del lavoratore la dimostrazione di: patologia in elenco (non ammesse analogie) lavorazione in elenco (non ammesse analogie; se indicata genericamente come rischio: esposizione alla dose dotata di nocività) svolta in modo abituale rispetto del Periodo Massimo di Indennizzabilità dalla cessazione della esposizione al rischio l INAIL ha compiti di: verifica probatoria (bontà delle prove a dimostrazione) verifica di assenza di prove contrarie (incompatibilità) al nesso di causalità.

12 Ripartizione dell onere probatorio: chi fa cosa Fattispecie non tabellata A carico del lavoratore dimostrare: Patologia esposizione professionale a rischio nesso causale l INAIL ha compiti di: verifica probatoria collaborazione con l assicurato nella ricerca probatoria (solo nel procedimento extragiudiziale)

13 Ripartizione dell onere probatorio: chi fa cosa Circolare INAIL n.80/1997 L INAIL si impegna a collaborare con l assicurato nell onere probatorio con le seguenti modalità: Patologia e rischio: ove carenti, l INAIL indica (se possibile) il tipo di prove e le modalità di reperimento delle stesse. Rischio: l INAIL si attiva utilizzando i dati già in suo possesso, chiedendo direttamente quelli derivanti da indagini svolte da altri Uffici, e integrandoli con ispezioni anche di tipo tecnico (ConTARP) Nesso causale: qualora i medici sospettino una tecnopatia, l INAIL effettua gli esami necessari alla valutazione del nesso.

14 ACCOGLIMENTO di una malattia professionale

15 Accoglimento MP: modalità MODALITA Il riconoscimento di una tecnopatia è un processo complesso e inizia con la domanda dell interessato, che allega i documenti probatori del suo diritto, e prosegue con la verifica dei requisiti amministrativi e sanitari (comprensivi di visita con anamnesi ed esame obiettivo, ed eventuali accertamenti). La verifica dei requisiti viene distinta in due fasi: - dapprima una raccolta di dati e documenti (istruttoria) ad eventuale completamento - poi un processo decisionale, affidato ai ruoli amministrativi e sanitari secondo le competenze.

16 Accoglimento MP: requisiti AMMINISTRATIVI CHI Hanno diritto alle prestazioni solo gli assicurati, pertanto il primo requisito necessario è che il lavoratore rientri tra i soggetti assicurabili. In secondo luogo occorre verificare che sia effettivamente assicurato, cioè che abbia pagato il premio assicurativo. Se si tratta di lavoratore autonomo (l assicurato coincide con il datore di lavoro), le prestazioni possono essere erogate solo se i contributi sono regolari o se vengono regolarizzati, anche in data successiva alla denuncia di MP. Se si tratta di dipendente, qualora il datore di lavoro non abbia versato i contributi, è sufficiente che il lavoratore dimostri che ci sia stato un contratto di prestazione lavorativa con i requisiti della dipendenza (automaticità delle prestazioni).

17 Accoglimento MP: requisiti AMMINISTRATIVI MODALITA DI RICHIESTA L assicurato deve presentare all INAIL, direttamente e/o tramite il datore di lavoro, il certificato medico, secondo le previsioni dell art.53 del TU:... Il certificato medico deve contenere, oltre l'indicazione del domicilio dell'ammalato e del luogo dove questi si trova ricoverato, una relazione particolareggiata della sintomatologia accusata dall'ammalato stesso e di quella rilevata dal medico certificatore. I medici certificatori hanno l'obbligo di fornire all'istituto assicuratore tutte le notizie che esso reputi necessarie. L INAIL ha predisposto una modulistica (mod.5ssbis) per facilitare il compito nell indicare tutte le informazioni. Poiché è necessaria la manifestazione esplicita della volontà dell assicurato di richiedere le prestazioni, il certificato deve essere firmato dal lavoratore.

18 Accoglimento MP: requisiti AMMINISTRATIVI QUANDO L art.52 TU stabilisce: La denuncia della malattia professionale deve essere fatta dall'assicurato al datore di lavoro entro il termine di giorni quindici dalla manifestazione di essa sotto pena di decadenza dal diritto a indennizzo per il tempo antecedente la denuncia. Pertanto, se la MP ha causato una Inabilità Temporanea Assoluta (ITA) al lavoro, la prestazione indennitaria INAIL decorre al massimo dai 15 giorni antecedenti alla denuncia. Qualora invece la MP non abbia provocato una ITA, bensì un danno permanente di entità indennizzabile (Danno alla capacità lavorativa 10%; ora: DannoBiologico 6%), valgono i termini di prescrizione ordinaria, cioè la richiesta di prestazioni deve essere avanzata entro 3 anni e 150 giorni dal momento in cui il lavoratore è venuto a conoscenza del suo diritto.

19 Accoglimento MP: requisiti SANITARI QUALE MALATTIA 1. fattispecie NON tabellate. L assicurato deve provare di essere affetto da una malattia qualsiasi, purchè identificata nosograficamente e suscettibile di tutela (comportante un ITA o una riduzione permanente dell integrità psicofisica). Resta inteso che poi dovrà dimostrarne l origine lavorativa. Accertamento INAIL. La verifica della patologia fatta dai medici dell Istituto è essenzialmente di tipo documentale, confortata dalla visita con rilievo diretto dell obiettività clinico-funzionale e dei dati anamnestici. Qualora sorgano dubbi, l Ente può procedere ad approfondimenti diagnostici integrativi a finalità medico legale. Se la malattia non è presente, e non ha comportato una ITA, viene definita negativamente per «assenza di malattia».

20 Accoglimento MP: requisiti SANITARI QUALE MALATTIA 2. fattispecie tabellate: l assicurato deve dimostrare che siano verificati tutti i 3 requisiti previsti dalla tabella, cioè: di essere affetto dalla MALATTIA in tabella (l elenco è tassativo, non sono ammesse interpretazioni analogiche, per cui la diagnosi deve essere identica a quella in tabella), che la manifestazione della patologia sia avvenuta entro il TERMINE TEMPORALE massimo indicato alla voce tabellare (PMI) rispetto alla cessazione della lavorazione (esposizione) di essere adibito alla LAVORAZIONE indicata nella tabella nella corrispondente voce, in modo abituale (quotidiano), sistematico (intrinseco alle mansioni e non marginale nell arco della giornata) e prolungato (continuativo nei mesi).

21 Accoglimento MP: requisiti lavorazione tabellata REQUISITI DELLA LAVORAZIONE TABELLATA Quale criterio generale, la lavorazione in tabella deve essere caratterizzata da nocività intrinseca. Inoltre, le previsioni tabellari richiedono che l'assicurato sia stato addetto alla lavorazione - in modo non occasionale (abituale) e - in maniera prolungata, ossia in modo duraturo, per un periodo di tempo idoneo a causare la patologia. L'adibizione sporadica o saltuaria non porta, però, all esclusione dell'esistenza di una malattia professionale, ma implica soltanto che la patologia denunciata sia degradata al rango di malattia non tabellata.

22 Accoglimento MP: requisiti lavorazione tabellata Le voci tabellari delle lavorazioni possono ricadere in due ipotesi, con diversi oneri probatori: 1. le lavorazioni/attività sono indicate in modo specifico (es. 51g: «attività veterinaria»): è sufficiente dimostrare di aver svolto tale attività (in modo abituale). In questo caso, l accertamento INAIL prevede la verifica che l attività sia effettivamente una componente abituale e sistematica della mansione. Qualora invece essa non sia prevalente ma solo marginale nell arco della giornata, si dovrebbe parlare (più che di adibizione) di svolgimento promiscuo di più lavorazioni, e si deve verificare che la lavorazione effettiva, in ragione della sua durata e intensità, abbia in concreto le caratteristiche della nocività, che deve caratterizzare le lavorazioni in tabella.

23 Accoglimento MP: requisiti lavorazione tabellata 2. la lavorazione è indicata, in modo del tutto generico, come quella che espone ad un rischio: in questi casi, in accordo con i criteri generali di costruzione delle tabelle (per i quali è implicito che la lavorazione sia nociva), va dimostrato, oltre all adibizione abituale, che la lavorazione sia effettivamente caratterizzata dalla nocività indicata. Ci sono due tipologie di espressione: La voce tabellare è formulata come «lavorazione che espone a»: va provato che la lavorazione venga svolta con le modalità che espongono a, cioè che le concrete modalità di lavoro espongano all azione nociva dell agente patogeno indicato in tabella (esposti al rischio, non al pericolo) La voce tabellare è formulata come «lavorazioni che comportano [rischio]»: va provato che per la sua modalità concreta vi sia esposizione al rischio oltre la soglia nociva.

24 Accoglimento MP: requisiti lavorazione tabellata L accertamento INAIL dovrà verificare: L effettiva adibizione alla lavorazione, La sua abitualità e l efficacia nociva della lavorazione nell esporre all agente patogeno, secondo il criterio della effettività del rischio professionale : nel caso concreto l esposizione deve essere nociva in termini qualitativi, quantitativi e temporali, cioè avente capacità lesiva, avuto riguardo alle mansioni svolte, alle condizioni di lavoro, alla durata e l intensità dell esposizione giornaliera, al periodo complessivo di esposizione.

25 Accoglimento MP: la causa lavorativa QUALE CAUSA 1. FATTISPECIE TABELLATA Nelle fattispecie tabellate l assicurato non ha oneri probatori relativamente al nesso causale, che gode della presunzione legale relativa, cioè viene ritenuto certo, a meno che l INAIL non provi il contrario. ACCERTAMENTO INAIL. In questo caso vige la regola dell inversione dell onere probatorio: i medici dell Istituto devono verificare che la patologia denunciata non sia riconducibile ad altra causa, non lavorativa, e per affermarlo devono dimostrarlo (non è sufficiente ipotizzarlo). La verifica dell origine professionale della malattia nel caso concreto avviene applicando la metodologia medico-legale secondo i classici criteri del nesso di causalità.

26 Accoglimento MP: la causa lavorativa QUALE CAUSA 2. FATTISPECIE NON TABELLATA la metodologia istituzionale richiede sempre: I) La verifica del rischio professionale specifico. È necessario controllare la lavorazione svolta (mansioni, condizioni di lavoro, attività prevalenti), la sua continuità e durata. Si identifica il rischio professionale e lo si misura per intensità e durata, in modo scrupoloso ed oggettivo, non potendo affidarsi esclusivamente sul dato anamnestico. II) La verifica del nesso causale. Avviene in due fasi: - verifica della plausibilità scientifica di un legame causale - verifica del legame causale nel caso concreto secondo la consueta metodologia medico-legale.

27 Accoglimento MP: verifica del rischio professionale L INAIL: I) verifica del rischio professionale Verifica la presenza di documenti probatori relativi al rischio professionale nell attività concretamente svolta (idoneità qualitativa e quantitativa per intensità e continuità) collabora nella ricerca della prova tramite: Indicazione dei documenti utili da presentare Indagini in archivi pubblici - acquisizione d ufficio di documenti da altre Pubbliche Amministrazioni Effettuazione di indagini bibliografiche Effettuazione di indagini ispettive INAIL indagini tecniche INAIL sul rischio (ConTARP)

28 Accoglimento MP: verifica del rischio professionale Documenti probatori per accertare il rischio sono: - Il DVR con descrizione del ciclo di lavoro - Le informazioni e dichiarazioni del Datore di Lavoro su compiti, attività, modalità lavoro, organizzazione, ambiente, storia lavorativa e periodi di assenza dal lavoro - indagine anamnestica sulle effettive condizioni di lavoro (verifica incrociata e personalizzazione) - Prove testimoniali - Verbali ispettivi ASL - dati INAIL sul pagamento del premio silicosi-asbestosi o altro da parte della ditta, - dati epidemiologici (ad es. pregressi riconoscimenti di MP analoghe nella stessa ditta), - pregresse indagini INAIL (ad es. valutazioni del rischio o dei requisiti per i contributi previdenziali per altri lavoratori)

29 Accoglimento MP: verifica del rischio professionale Possono essere utili inoltre, anche come elementi di verifica probatoria oggettiva, o di valutazione indiretta del tipo di lavorazione, delle modalità di lavoro, della quantità di lavoro: visure camerali, estratti contributivi INPS, fatture di acquisto delle materie prime fatture di vendita prodotti - registri aziendali carico-scarico, piani aziendali di coltivazione certificati catastali, Fatture di acquisto di strumenti ed attrezzi (libro cespiti) contratti di affitto o di appalto schede tecniche degli attrezzi di lavoro o dei macchinari, registri di consumo carburante - libretti UMA, ecc

30 Accoglimento MP: verifica del rischio professionale Quando tutto ciò non basta: La presenza nell ambiente lavorativo di fattori di nocività, quando non sia possibile riscontrare con certezza le condizioni di lavoro esistenti all epoca della dedotta esposizione a rischio, può essere desunta, con un elevato grado di probabilità, dalla tipologia delle lavorazioni svolte, dalla natura dei macchinari presenti nell'ambiente di lavoro e dalla durata della prestazione lavorativa. A tale scopo ci si dovrà avvalere dei dati delle indagini mirate di igiene industriale, di quelli della letteratura scientifica, delle informazioni tecniche, ricavabili da situazioni di lavoro con caratteristiche analoghe, nonché di ogni altra documentazione e conoscenza utile a formulare un giudizio fondato su criteri di ragionevole verosimiglianza.

31 Accoglimento MP: verifica del nesso causale II) Nesso causale La verifica del nesso causale avviene in due fasi - verifica in astratto di un potenziale legame causale secondo il criterio della plausibilità scientifica. Corrisponde al criterio medico legale di idoneità lesiva qualitatitiva del rischio nel produrre la malattia: criterio analogo ai «punti di vista» di Bradford-Hill per stabilire in astratto l «attribuibilità» della patologia al rischio identificato. - verifica di un legame causale nel caso concreto secondo la consueta metodologia medico-legale (5 criteri: di idoneità lesiva qualitativa e quantitativa, topografico, cronologico, di esclusione, di continuità fenomenica).

32 Accoglimento MP: verifica del nesso causale -plausibilità La plausibilità astratta di un legame causale - a volte è riconosciuta in modo pacifico in letteratura (come accade per le fattispecie tabellate), - altre volte possiede un più o meno solido terreno probatorio accertato e condiviso dalla comunità scientifica. È il caso ad es. delle fattispecie elencate nelle tre liste di cui al DM 11/6/2014, per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dell art.139 DPR 1124/65 (distinte in malattie la cui origine lavorativa è «di elevata probabilità»- Lista I, «di limitata probabilità»- Lista II, e «possibile»- Lista III). - Altre volte il legame causale non risulta riconosciuto in modo pacifico dalla letteratura scientifica, e va ricercato e dimostrato.

33 Accoglimento MP: verifica del nesso causale -plausibilità La dimostrazione dell idoneità lesiva di un rischio nel causare una determinata patologia non deve essere fondata sulla «convinzione personale» o sulla «creatività diagnostica», ma essere riproducibile, obiettiva e condivisibile, quindi ottenuta secondo metodi scientifici riconosciuti (come i 5 criteri di Bradford Hill: dati epidemiologici validati, inferenze logiche, coerenza tra più dati scientifici, analogia biologica, supporto sperimentale ). Per alcune malattie i dati disponibili per valutare l associazione causale non sono esaustivi; in questi casi il medico deve ricorrere alla metodologia scientifica utilizzandola in modo «modulato», cioè parziale, con la conseguenza che la conclusione raggiunta avrà una minore consistenza in termini probabilistici.

34 Accoglimento MP: verifica del nesso causale caso concreto II) Nesso causale nel caso concreto La valutazione dell efficienza causale degli agenti patogeni lavorativi va effettuata non in astratto ma nel caso concreto, cioè con riferimento alle condizioni fisiche di quel lavoratore. La verifica del legame causale avviene con la consueta metodologia medico-legale avvalendosi dei dati oggettivi specifici raccolti nell istruttoria e relativi - all esposizione al rischio professionale e - dei dati relativi alle caratteristiche della malattia e - dei dati relativi ai fattori di rischio extraprofessionale desunti dalla visita, dalla cartella sanitaria e di rischio, dalla documentazione sanitaria prodotta dall assicurato o acquisita d ufficio dall INAIL, dagli eventuali ulteriori accertamenti effettuati, ecc.

35 Accoglimento MP: verifica del nesso causale caso concreto Sia per le fattispecie tabellate che non tabellate si verifica l origine professionale nel caso concreto con la classica metodologia medico legale (5 criteri): - idoneità lesiva qualitativa (coincidente con la plausibilità scientifica in astratto), - Idoneità lesiva quantitativa: gradiente biologico (retta doseeffetto secondo il modello lineare, o curva sigmoide secondo il modello stocastico; nella causalità psichica: modello circolare) - Idoneità topografica - Idoneità cronologica - esclusione di altre cause - continuità fenomenica (eventuale)

36 Accoglimento MP: verifica del nesso causale - probabilità logica L accertamento medico legale permette di calare il caso astratto nel caso concreto, pervenendo alla probabilità «qualificata», o «logica». Infatti i dati statistici forniscono una indicazione di compatibilità del caso con un modello scientifico generale, e definiscono una «probabilità di accadimento» astratta, rappresentando un indizio, ma occorre personalizzare la compatibilità utilizzando tutti i dati possibili per verificare l aderenza del caso concreto al modello generale (età, sesso, costituzione, modalità di esposizione, ecc). Questo procedimento logico, che organizza gli elementi probatori e indiziari nel risultato probatorio, in giurisprudenza è detto «probabilità qualificata», e corrisponde all approccio Bayesiano: «concetto, complicato nella sua formulazione, è in realtà parte (inconsapevole) del processo di decisione clinica (Gill et al., 2005)».

37 Accoglimento MP: verifica del nesso causale processo decisionale IL PROCESSO DECISIONALE Al termine della verifica medico legale si raggiunge un giudizio di probabilità «qualificata», che esprime una valutazione quantitativa (o semiquantitativa) della probabilità di accadimento riferita al caso concreto (probabilità che la patologia abbia un origine professionale). Verificata la patologia, il rischio professionale e, in termini probabilistici, il nesso causale, calibrato sul caso concreto, si può concludere il processo decisionale di accoglimento della MP, secondo i principi che regolano il nesso causale (equivalenza delle cause), e secondo la regola probatoria, cioè il «quantum probatorio» del «più probabile che non» (il giudizio deve avere una probabilità superiore al 50% di essere vero).

38 FINE