La sanità del futuro: per tutti o per pochi?

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1 Dialoghi di Bioetica e Biodiritto Trento - 14 ottobre 2004 La sanità del futuro: per tutti o per pochi? Giovanni Martini Dirigente del Servizio Innovazione e Formazione per la Salute della Provincia Autonoma di Trento

2 La salute La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la semplice assenza di malattie e di infermità World Health Organization Constitution Geneva, 1948

3 I determinanti della salute Patrimonio genetico Stili di vita 15 20% 10% 50% 50% 10% Sistema sanitario 20% Ambiente fisico B.Badura, 1995

4 Longevità vs. spesa sanitaria 85 Y Y = X Austria France Germany Greece Ireland Italy Netherlands United Kingdom X Total health expenditure, PPP$ per capita, Last available Y Life expectancy at birth, in years, Last available X

5 Come si forma la salute Condizioni e risorse fondamentali per la salute sono Carta di Ottawa, WHO, 1996

6 la C A S A

7 la P A C E

8 l I S T R U Z I O N E

9 il C I B O

10 il R E D D I T O e la C O N T I N U I T À delle R I S O R S E

11 un E C O S I S T E M A S T A B I L E

12 la G I U S T I Z I A e l E Q U I T À S O C I A L E

13 Le sfide delle politiche sanitarie in Europa L evoluzione demografica La transizione epidemiologica L evoluzione della tecnologia medica L efficacia clinica La conoscenza distribuita L evoluzione delle tecnologie della informazione e della comunicazione (ICT) Il riequilibrio dei settori La domanda crescente e la contrazione delle risorse Il decremento dei benefici al crescere degli investimenti Il muro della spesa

14 L evoluzione demografica: popolazione in età 90 anni e oltre maschi femmine totale

15 L evoluzione demografica: tendenza dell età mediana

16 La transizione epidemiologica: Posti letto ospedalieri per acuti e posti letto convenzionati in RSA e RSAO 1998/ posti letto per acuti posti letto convenzionati in RSA e RSAO

17 Evoluzione della tecnologia e della ricerca medica Ecografia TAC Risonanza magnetica Laser Chirurgia mini invasiva Terapie geniche...

18 Efficacia clinica Solo la metà di quello che facciamo è provato scientificamente... di questa metà siamo sicuri che solo la metà faccia del bene... Perché non facciamo di più di questo? + Perché stiamo facendo ancora questo? -? Perché non sappiamo di più su questo?

19 La conoscenza Conoscenza tacita Creata da clinici, pazienti e manager Pubblicata raramente; molte volte nemmeno scritta Stabilisce come si fa È applicabile solo localmente Tradizionalmente di scarso valore vs. Conoscenza esplicita Creata da ricercatori Pubblicata su riviste scientifiche Stabilisce che cosa si fa È generalizzabile Tradizionalmente molto ben valutata

20 Impatto delle ICT

21 Impatto delle ICT: Telemedicina

22 Riequilibrio dei settori Health and social care substitution Warner, M. Welsh Institute for Health and Social Care, University of Glamorgan, U.K.

23 Gli ospedali stanno cambiando... ASSISTENZA TERRITORIALE (base, specialistica, domiciliare) DAY HOSPITAL DAY SURGERY OSPEDALE DA COSÌ OSPEDALE ACUTI A COSÌ OSPEDALE RIABILITAZIONE RSA

24 Ripartizione della spesa sanitaria RSA 12% Altro 4% Promozione della salute Igiene e sanità pubblica 4% Assistenza primaria 15% Assistenza ospedaliera 51% Assistenza specialistica 11% Urgenza/Emergenza 3%

25 Domanda crescente e contrazione delle risorse domanda risorse tempo

26 Decremento dei benefici marginali COSTI Assistenza di III livello Assistenza di II livello Promozione della salute, Prevenzione e Assistenza di I livello BENEFICI

27 Il muro della spesa

28 Servizio sanitario: quale futuro? È possibile perseguire nel futuro una assistenza sanitaria caratterizzata dalla copertura universale e dall equità?

29 Medicina sostenibile: definizione Medicina in grado di conseguire una condizione di stabilità economicamente sopportabile, equamente accessibile e psicologicamente sostenibile, tale cioè da soddisfare la maggior parte (ma di necessità non tutti) dei bisogni e delle aspettative ragionevoli concernenti la salute D.Callahan, La medicina impossibile, 1998

30 Medicina sostenibile: caratteristiche 1. deve fornire ai membri della società un livello di assistenza medica e di sanità pubblica sufficiente a garantire loro buone probabilità di completare il ciclo di vita e di funzionare a un livello dignitoso di competenza fisica e mentale 1. deve poter essere equamente distribuita senza sforzi eccessivi, cioè essere economicamente alla portata della società 2. deve perseguire, tramite il finanziamento pubblico, scopi sanitari finiti e stabili e avere aspirazioni limitate di progresso e di innovazione tecnologica D.Callahan, La medicina impossibile, 1998

31 Medicina sostenibile: modalità attuative 1 Sviluppare le attività di prevenzione delle malattie e di promozione della salute mantenendo la preminenza della sanità pubblica D.Callahan, La medicina impossibile, 1998

32 Promozione della salute (Carta di Ottawa, 1986) Processo che consente alle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla

33 Indice di propensione alla salute Trento Regione Bolzano Valle d'aosta Molise Abruzzo Veneto Emilia-Romagna Marche Liguria Umbria Friuli Venezia Giulia Toscana Basilicata Piemonte Lazio Lombardia Sardegna Calabria Puglia Sicilia Campania 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 IPS Giovanni Martini, 2001

34 Indice di propensione alla salute Sviluppo di socio-economico vs. Stile di vita 0,9 0,8 ER VA Sviluppo socio-economico 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 FVG BZ VE LO LA SA PI TO MA TN UM LI MO BA AB 0,2 CM SI CL PU 0,1 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Stile di vita Giovanni Martini, 2001

35 Medicina sostenibile: modalità attuative 2 Sviluppare una maggiore responsabilità personale nei confronti della salute D.Callahan, La medicina impossibile, 1998

36

37 Paternalismo Devi prenderne due ogni mattina e senza discutere Non valicare Territorio sacro della conoscenza Pozzo dell ignoranza Medico Paziente

38 Paternalismo illuminato Lascia che ti educhi* Non valicare senza guida professionale Territorio sacro della conoscenza * ex ducere = tirar fuori Pozzo dell ignoranza Medico Paziente

39 Spontaneismo Non valicare Auto mutuo aiuto WWW Medico Paziente

40 Alleanza Benvenuto! Attenzione a dove metti i piedi Informatica a supporto dell utente Medico Paziente

41 10 consigli TRADIZIONALI per migliorare la propria salute 1. Non fumare. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci diminuisci il numero di sigarette 1. Segui una dieta bilanciata e consuma frutta e verdura in quantità 1. Mantieniti fisicamente attivo 1. Controlla lo stress parlandone e prendendoti il tempo per rilassarti 1. Se consumi alcol, fallo con moderazione 1. Se stai al sole copriti, e proteggi dalle scottature i bambini 1. Pratica il sesso in modo sicuro 1. Sfrutta le opportunità degli screening contro il cancro 1. Comportati in modo prudente sulla strada seguendo le regole del Codice 1. Impara l ABC del primo soccorso Liam Donaldson, British Chief Medical Officer, 1999

42 10 consigli ALTERNATIVI per migliorare la propria salute 1. Non essere povero. Se ci riesci, smetti. Se non ci riesci, cerca di essere povero per il minor tempo possibile 1. Non abitare vicino ad una strada piena di traffico o ad una fabbrica che inquina. Se ci abiti, cerca di traslocare 1. Cerca di non trovarti in condizione di disabilità 1. Non fare un lavoro manuale stressogeno e mal retribuito 1. Non abitare in una casa umida e di bassa qualità 1. Cerca di poter andare in vacanza almeno ogni anno 1. Fa in modo di non perdere il lavoro e di non rimanere disoccupato 1. Se sei disoccupato, in pensione, malato o disabile sfrutta tutti i benefici a cui hai diritto 1. Cerca di non essere un genitore single 1. Usa l istruzione come opportunità per migliorare la tua posizione socio-economica Bristol University, 1999

43 Assistenza sanitaria nell era industriale Incoraggiata + Costi _ Terziaria (Ospedali complessi) Secondaria (Ospedali di distretto) Assistenza sanitaria Primaria (MMG) Scoraggiata Richard Smith, 2002

44 Assistenza sanitaria nell era dell informazione Incoraggiata Autocura individuale Rete parentale e sociale _ Costi + Reti di auto mutuo aiuto Professionisti come facilitatori Professionisti come partner Professionisti come autorità Scoraggiata Richard Smith, 2002

45 I servizi sanitari: quale futuro? Il miglior servizio sanitario non sarà quello che fornisce tutto a tutti ma quello che stabilisce ciò che la società desidera spendere per l assistenza sanitaria e che di conseguenza eroga con criteri espliciti servizi basati su prove di efficacia in modo umano e trasparente e senza chiedere l impossibile al personale sanitario Richard Smith, BMJ, 1999 Entro la cornice dei fattori genetici, climatici e legati ad altre forze naturali, ogni nazione sceglie il proprio tasso di mortalità in base all importanza relativa che attribuisce alla salute rispetto ad altri obiettivi Victor Fuchs, 2002

46 Medicina sostenibile: modalità attuative 3 Cambiare il paradigma culturale D.Callahan, La medicina impossibile, 1998

47 Medicina onnipotente ci si potrebbe liberare da una quantità di malattie, tanto del corpo quanto dello spirito, e forse anche dell indebolimento della vecchiaia, se si conoscessero abbastanza le loro cause e tutti i rimedi di cui ci ha provvisto la natura Cartesio, 1637 Nel giro di due decenni saremo in grado di prevenire, anzi di invertire, il processo di invecchiamento. Nel contempo, e per effetto dei medesimi progressi, riusciremo a guarire gran parte delle malattie che ora ci affliggono fino a distruggerci G.M. Fossel Reversing Human Ageing, New York, 1996 La medicina mira a mantenere la salute, ad alleviare la sofferenza umana e a prevenire la morte per malattia B. Healy Shattuck Lecture: NIH and the Bodies Politic in NEJM, vol. 330, 1994

48 Attese vs. Realtà La morte è inevitabile Le malattie più gravi sono incurabili Gli antibiotici non curano l influenza Le protesi artificiali possono rompersi Gli ospedali sono luoghi pericolosi I farmaci hanno effetti collaterali La maggior parte delle cure mediche raggiugono solo benefici marginali e alcune non funzionano affatto Gli screening producono falsi negativi Ci sono modi migliori per spendere denaro che comprare più strumentazione medica R. Smith, BMJ, 1999

49 Allora la SALUTE potrebbe essere definita come la capacità di rapportarsi con successo con la morte, la sofferenza e le malattie Richard Smith, BMJ, 2002

50 Grazie per Giovanni Martini Dirigente Servizio Innovazione e Formazione per la Salute Provincia autonoma di Trento tel giovanni.martini@provincia.tn.it l attenzione