DOMANDA PER ALLACCIAMENTO ED AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO NELLA RETE FOGNARIA DEL COMUNE DI MANERBA DEL GARDA

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1 1 DOMANDA PER ALLACCIAMENTO ED AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO NELLA RETE FOGNARIA DEL COMUNE DI MANERBA DEL GARDA Spett.le Responsabile del Procedimento Ufficio Tecnico Comunale p.zza Garibaldi Manerba del Garda BS OGGETTO: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL ALLACCIAMENTO E SCARICO ALLA FOGNATURA BIANCA (acque meteoriche). Il sottoscritto/i Nato/i a (prov. ) il Cod. Fisc: Indirizzo tel. N (VIA PIAZZA) (N CIVICO) (C.A.P.) (COMUNE) SE IL RICHIEDENTE E UNA SOCIETA COMPILARE ANCHE QUANTO SEGUE: in qualità di della Soc. con sede in, via, n P.I. e Cod. Fisc. : tel n CHIEDE/ONO il rilascio dei provvedimenti abilitativi suesposti per la seguente unità immobiliare: IDENTIFICAZIONE CATASTALE DESTINAZIONE D USO (Barrare le caselle interessate) Foglio N.C.T. Residenziale civile Particella e/o mappale Artigianale/Industriale Subalterno Commerciale/Direzionale Indirizzo : Alberghiero Via Residenza e Attrezzature agricole n civico Altro (specificare).. Il sottoscritto/i richiedente/i dichiara/no sotto la propria responsabilità, ai sensi e agli effetti dell art. 4 Legge n 10, di avere pieno ed esclusivo titolo al rilascio dei provvedimenti richiesti con la presente, nella qualità di (3) come risulta dalla documentazione allegata. Note Prima di presentare la pratica al protocollo può essere acquisito preventivamente il parere di preistruttoria presso l Ufficio Lavori Pubblici al fine di conoscere immediatamente se la documentazione presentata è sufficiente e corretta per l istruttoria. Tutti gli spazi vuoti della richiesta devono essere compilati indipendentemente dal tipo di pratica; cancellando eventualmente le parti che non interessano. Proprietario, Comproprietario con delega degli altri proprietari; Amministratore del condominio per quanto riguarda gli spazi comuni; singolo condomino, delegato dall assemblea condominiale quando l intervento avviene su parti comuni; rappresentante volontario del proprietario con apposita procura; conduttore od affittuario con apposita delega del proprietario; rappresentante legale del proprietario; titolare del diritto di superficie; enfiteuta, usufruttuario nei limiti del C.C., titolare del diritto d uso o d abitazione, tutore; titolare di diritti provenienti da provvedimento autoritativo quali il beneficiario dell Occupazione d urgenza, l avente causa da tale beneficiario; titolare di servitù coattiva costituita per provvedimento amministrativo o sentenza, ecc. Il sottoscritto/i richiedente/i dichiara/no inoltre quanto segue: - di assumersi, ai sensi dell art del Regolamento locale di igiene tipo, ogni responsabilità in ordine al rispetto di tutte le norme igienico-edilizie contenute nel titolo III del Regolamento stesso;

2 2 - il progetto allegato alla presente non lede diritti terzi e comunque di essere a conoscenza che il provvedimento richiesto verrà rilasciato fatto salvo diritti di terzi; in ogni caso sarà Ns. cura ottenere eventuali ulteriori autorizzazioni da parte di altri Enti o terzi interessati, sollevando il Comune da ogni e qualsiasi responsabilità derivante; - di essere a conoscenza che, in caso di intervento su suolo pubblico, ivi compresi i passi carrai, deve essere redatta apposita richiesta di autorizzazione da inoltrare all ufficio tecnico settore LL.PP. In particolare l autorizzazione è modificabile, revocabile e rescindibile in qualsiasi tempo e per qualsiasi eventualità ed in special modo se occorresse al Comune di variare lo stato attuale del suolo pubblico senza obbligo di rimborso di spesa, o di indennizzo di sorta. Il sottoscritto dovrà anzi eseguire, a sue cure e spese, i lavori occorrenti alla rimozione dell opera, nei modi e termini che saranno fissati dall Amministrazione comunale. - di delegare il sottoscritto professionista a predisporre tutta la documentazione e le verifiche tecniche necessarie all istruttoria della presente pratica Il sottoscritto progettista e redattore degli elaborati tecnici allegati iscritto all Ordine/Albo de della provincia di al n ; Indirizzo tel. N (VIA PIAZZA) (N CIVICO) (C.A.P.) (COMUNE) assume la piena e completa responsabilità in merito alla veridicità ed esattezza degli elementi risultanti dagli elaborati medesimi e DICHIARA che l allegato progetto è conforme alle norme del PRG, dei Regolamenti Edilizio e d Igiene, nonché alla legislazione urbanistica vigente. Di seguito vengono riportati in sintesi i dati del progetto allegato, calcolati secondo le definizioni date dalle NTA del PRG, e le relative verifiche di conformità. Superficie fondiaria Unità abitative N Superficie coperta fuori terra Superficie coperta porticati Parcheggi privati (7) Parcheggi ad uso pubblico Altro Si richiede che ogni comunicazione o provvedimento relativo alla presente pratica venga indirizzato a: Sig. via n cap. Città Prov.( ) Tel ( ) Fax ( ) Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento relativo al rilascio della presente autorizzazione. Il/la sottoscritto/a dichiara pertanto di acconsentire al trattamento dei dati sopra riportati. Firma del Richiedente Firma del Proprietario Firma e timbro del Progettista

3 3 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA PRESENTE: Documentazione minima per istruttoria Estratto mappa catastale VERIFICA Estratto aerofotogrammetria VERIFICA Relazione tecnica VERIFICA Documentazione fotografica VERIFICA Elaborati grafici con dimostrazione percorso tubazioni di scarico acque bianche e nere con indicazione di pozzetti d ispezione, eventuali impianti di sollevamento, vasche di raccolta prima pioggia, punto proposto per l allacciamento alla rete fognaria pubblica, profilo quotato, portata idraulica VERIFICA Per opere di manomissione del suolo pubblico disporre deposito cauzionale di.1.000,00 fino alla lunghezza di ml.10,00 dello scavo da eseguire, per ogni metro eccedente i ml.10,00 è previsto l aumento di. 50,00/ml.. La cauzione può essere accettata mediante assegno circolare non trasferibile intestato alla Tesoreria del Comune di Manerba del Garda, ovvero mediante fideiussione bancaria o assicurativa con espressa rinuncia al beneficio della preventiva escussione. Si terrà conto di una puntuale valutazione dell importo in sede di rilascio dell autorizzazione per opere da eseguire su tratti di strada urbanizzati con materiale di pregio (porfido, marmo, graniti, zone verdi) o interventi di particolare rilevanza. VERIFICA

4 4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) Il/la sottoscritto/a nato/a il a residente in via/piazza n nel Comune di prov. C.F. recapito telefonico consapevole che, in caso di dichiarazione mendace, sarà punito ai sensi del C.P., secondo quanto prescritto dall art.76 del D.P.R. 445/2000, e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), DICHIARA CHE l immobile per cui si chiede l allacciamento alla rete fognaria, è stato regolarmente edificato, a seguito di: Concessione Edilizia / Edilizia in Sanatoria n prot.n del, a nome di Deposito D.I.A. n prot.n del, a nome di L edificio è stato costruito in data anteriore al e che ad oggi non ha subito modifiche Altro: Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento amministrativo relativo al rilascio della presente autorizzazione. Il/la sottoscritto/a dichiara pertanto di acconsentire al trattamento dei dati sopra riportati.

5 5 Data, Firma Si allega copia del documento di riconoscimento valido.