QUALE ANESTESIA PER LA PROCTOLOGIA IN DAY- SURGERY?

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1 QUALE ANESTESIA PER LA PROCTOLOGIA IN DAY- SURGERY? Dott. P. GASTALDO AZIENDA OSPEDALE UNIVERSITA SAN MARTINO GENOVA

2 PATOLOGIE PROCTOLOGICHE IN REGIME DI DAY SURGERY Ragade anale Fistola anale Cisti pilonidale sacro-coccigea Malattia emorroidaria Condilomi anali Ascesso anale Papille anali ipertrofiche

3 QUALI SONO LE POSSIBILI TECNICHE ANESTESIOLOGICHE Anestesia generale Anestesia loco-regionale Infiltrazione locale Blocchi nervosi Anestesie midollari (peridurale e spinale) Anestesia combinata

4 PREANESTESIA Ansiolisi Midazolam 2-5 mg ev Eventuale! Analgesia REMIFENTANIL Solo ev in pompa siringa, data la sua breve emivita FENTANIL ( )

5 FARMACI PER L ANESTESIA GENERALE Desflurane Sevoflurane Propofol Remifentanil

6 DESFLURANO È un anestetico inalatorio ideale per la daysurgery Ha il più basso coefficiente di ripartizione tessuto/sangue, fra tutti gli alogenati Rapido recupero con minimi effetti collaterali Produce anche da solo una miorisoluzione profonda Risponde bene alle eterogenee esigenze della day-surgery

7 PROPOFOL Induzione Infusione continua con pompa siringa TIVA TCI

8 VANTAGGI DELL ANESTESIA LOCO-REGIONALE Outcome migliore e più rapido Adeguato rilasciamento dell orifizio anale Rapporto costo/benefici favorevole

9 MECCANISMO D AZIONE Esterno della cellula carico positivamente > Na + A riposo l interno della cellula è carica negativamente Potenziale di riposo: mv (>K + ) Stimolo intenso esce Na + pompa Na-K-ATP-dip. (Na + /K + =3/2) entra K + Depolarizzazione: apertura entra Na + canali Na + e K + esce K + potenziale d azione: 0 mv Gli AL impediscono l apertura dei canali del Na + e quindi la depolarizzazione

10 CHIMICA DEGLI AL Sono distinti in: Amino-esteri (procaina, clorprocaina, tetracaina) Amino-amidi (lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina)

11 PROPRIETA FISICO-CHIMICHE Liposolubilità Affinità proteica pka

12 VASOATTIVITA Effetto bifasico: vasocostrizione a concentrazioni molto basse vasodilatazione a concentrazioni cliniche Ropivacaina, Levobupivacaina : effetto vasocostrittore

13 CLEARANCE Ampia estrazione polmonare (basso ph polmonare = ione trapping) Metabolismo Epatico (CYP450) Escrezione renale

14 PROPRIETA FISICO-CHIMICHE pm Basi deboli pka ph =pka+log (non ionizz / ionizz) ph al quale l anestetico si trova al 50% ionizzato in soluzione acida prevale la forma ionizzata (idrosolubile) meno efficace in soluzione basica prevale la forma non ionizzata (liposolubile) più efficace

15 LIDOCAINA pka 7,7 Onset FAST Potency INTERMEDI ATE Duration INTERMEDIATE Toxicity LOW MAX DOSE (mg/kg) 5 MEPIVACAI NA pka7,9 Onset MEDIUM Potency INTERMEDI ATE Duration INTERMEDIATE Toxicity LOW MAX DOSE (mg/kg) 5 BUPIVACAI NA pka 8,1 Onset SLOW Potency HIGH Duration LONG Toxicity HIGH MAX DOSE (mg/kg) 2 LEVOBUPIV ACAINA pka 8,1 Onset SLOW Potency HIGH Duration LONG Toxicity INTERMEDIATE MAX DOSE (mg/kg) 2,5 ROPIVACAI NA pka 8,1 Onset SLOW Potency INTERMEDI ATE Duration LONG Toxicity INTERMEDIATE MAX DOSE (mg/kg) 3

16 DOSI RACCOMANDATE Lidocaina 4 mg/kg senza adrenalina (300mg) 7 mg/kg con adrenalina (500 mg) Mepivacaina 5 mg/kg senza adrenalina (400 mg) 7 mg/kg con adrenalina (500 mg) Bupivacaina 2 mg/kg senza adrenalina (150 mg) 2,5 mg/kg con adrenalina (200 mg) Ropivacaina 3-4 mg/kg 300 mg (sempre senza adrenalina) Levobupivacaina 2,5 mg/kg (200 mg) (senza adrenalina)

17 INFILTRAZIONE LOCALE È di facile esecuzione: si infiltrano tutti i piani È indicata nelle lesioni superficiali e non estese Nei casi di malattia estesa utilizziamo l'anestesia spinale È controindicata nei casi di processi suppurativi

18 INDICAZIONE PER L ANESTESIA PER INFILTRAZIONE Incisione di trombi emorroidari Asportazione di piccole papille Asportazione di condilomi anali Sfinterotomia interna Diatermocoagulazione di ragadi anali Legatura di gavaccioli emorroidari singoli Fistole anali semplici o transfinteriche

19 TECNICA DI NIVATVONGS a. 2 ml di anestetico nei 4 quadranti della sottomucosa sopra la linea pettinata b. Spingere con il dito l anestetico nei piani sottodermici verso la linea pettinata c. 2 ml di anestetico, 2 mm distalmente alla linea pettinata d. Massaggio dell anestetico verso l orifizio anale Eventuale infiltrazione supplementare del derma perianale

20 TECNICA DI NIVATVONGS Decubito laterale Disinfezione Premedicazione con pomata lidocaina 2,5% Inserimento anoscopio fenestrato Ago 25 gauge lungo 6 cm Ropivacaina 0,75% + mepivacaina 2% (o lidocaina 2%), in ml di volume totale

21 BLOCCO PERINEALE POSTERIORE

22 BLOCCO PERINEALE POSTERIORE Infiltrazione nella commissura posteriore a 2 cm dall orifizio anale (2 ml di anestetico locale) Procedere a 45 per 10 cm, fino alla fossa ischiorettale (5 ml) blocco del nv emorroidario inferiore e del nv pudendo In profondità fino alla fascia pre-sacrale (3ml) Blocco dei nv. ano-coccigei Nel sottocute perineale a 360,(12 ml) Blocco delle branche sensitive dei nv. perineali superficiali

23 INDICAZIONI DEL BLOCCO PERINEALE POSTERIORE Emorroidectomia aperta o associata a sfinterectomia interna laterale VANTAGGI DEL BLOCCO PERINEALE POSTERIORE Ottimo piano anestetico Buon rilassamento degli sfinteri Adeguata analgesia post-operatoria

24 BLOCCO DEL NERVO PUDENDO INTERNO Posizione litotomica Punti di repere Tuberosità ischiatica Spina ischiatica 5 ml sul contatto osseo (rami del pudendo interno e del laterale della coscia) 5 ml avanti e indietro internamente alla tuberosità (gran parte delle branche del pudendo) 5 ml sotto la spina ischiatica, oltre il legamento sacroischiatico via trans-perineale

25 INDICAZIONI PER IL BLOCCO DEI N.PUDENDI Controindicazione all anestesia per infiltrazione e ai blocchi centrali Emorroidectomie aperte o chiuse Sfinterotomie laterali interne aperte Sfinterectomie posteriori con anoplastia Fistulectomie

26 ANESTESIE LOCOREGIONALI CENTRALI

27 ANESTESIA PERIDURALE Livello L4-L5 o L5-S ml di lidocaina 2% alcalinizzata oppure ropivacaina % Possibile ipotensione e ritenzione urinaria

28 ANESTESIA SUB-ARACNOIDEA È preferito il blocco a sella Si bloccano solo i metameri d interesse chirurgico Si limitano gli effetti collaterali: Ipotensione (rara) Bradicardia (prevalentemente da riflesso vagale) Ritenzione urinaria

29 INDICAZIONI ALLE ANESTESIE CENTRALI Sinus pilonidalis in fase acuta, associata a processi suppurativi o fistolizzazioni Fistole anali più complesse

30 Blocco delle fibre neurovegetative sacrali RITENZIONE URINARIA DISTENSIONE VESCICALE

31 RITENZIONE URINARIA Dolore anale Manipolazione perianale Riflesso inibitorio del muscolo detrusore della vescica

32 PER EVITARE LA RITENZIONE URINARIA Ridurre il volume di anestetico locale Infusione controllata di liquidi (< 100 ml/h) Deambulazione precoce ripresa della minzione si evita la cateterizzazione vescicale

33 FARMACI PER L ANALGESIA POST-OPERATORIA farmaco via dose/24 h Note diclofenac os/im mg associabili con il ketorolac os/ev mg tramadolo tramadolo os/ev mg paracetamolo os/ev mg

34 RICORDARE Sedazione con benzodiazepine e/o oppioidi Anestetici generali a cinetica rapida Aspirare sempre prima d iniettare Attendere l onset time prima d intervenire Avere sempre a disposizione un accesso venoso

35 COMUNQUE......la scelta del tipo di anestesia dipende, non solo dal tipo d intervento, ma anche dalle condizioni cliniche del paziente, dalla sua struttura fisica e dalle sue preferenze

36 Genova- Ponte Reale agli inizi del Novecento

37 TOSSICITA