Proctologia in Day Surgery
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- Marta Nicolosi
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1 Proctologia in Day Surgery Portofino vetta, 17 aprile 2009 P. G. Farina La ragade anale Terapia medica: novità e risultati ASL 3 Genovese U.O di Chirurgia Generale Direttore Prof. L. A. Cogolo Ambulatorio Proctologico Dott. P. G. Farina Dott. Orecchia
2 Ulcera lineare del canale anale distale (anoderma). Acuta: tendenza alla guarigione spontanea entro sei otto settimane. Cronica: tendenza a non guarire senza un intervento terapeutico e con persistenza dei sintomi per oltre due mesi.
3 LOCALIZZAZIONE Generalmente posteriore (ore VI) Anteriore: 1 % maschi 10 % femmine (gravidanza) Multiple: possibile associazione con altre patologie (IBD; HIV; malattie veneree; TBC; sarcoidosi).
4 ASPETTO Acuta: fissurazione lineare a margini netti. Cronica: - ampia e profonda; - fibre sfinteriche visibili sul fondo; - margini fibrotici; - skin-tag distale (marisca sentinella ) - papilla ipertrofica prossimale. Complicata: ascesso; fistola
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7 SINTOMI DOLORE tipico per: Insorgenza (al momento della defecazione) Caratteristiche (come lama o vetro tagliente ) Durata (urente o terebrante per più ore) qualità di vita SANGUNAMENTO: in forma di gocce o striature ematiche.
8 FISIOPATOLOGIA Fattori anatomici Vascolarizzazione del canale anale: area di minore apporto ematico sulla linea mediana posteriore. Ipertono sfinterico: Fattori funzionali ischemizza in modo critico l anoderma della linea mediana posteriore impedisce la guarigione della lesione, mantenendo un circolo vizioso che conduce alla cronicizzazione. Ragade = ulcera ischemica
9 <perfusione commissura posteriore Ipertono Ragade Dolore
10 OBIETTIVI DELLA TERAPIA MEDICA Ridurre il tono dello sfintere interno Sfinterotomia chimica Dilatatori anali Favorire i processi riparativi della mucosa Norme igienico-dietetiche - Trattamento topico Sedare il dolore FANS Anestetici locali
11 OBIETTIVI DELLA TERAPIA MEDICA Ridurre il tono dello sfintere interno Sfinterotomia chimica Dilatatori anali Favorire i processi riparativi della mucosa Norme igienico-dietetiche - Trattamento topico Sedare il dolore FANS
12 NITRATI NO: più importante neurotrasmettitore inibitorio nello SAI. Precursore: L-arginina < NO-sintetasi sfinterica nei pz. con ragadi anali. Utilizzo dei nitrati organici come donatori diretti (enzima indipendenti) di NO: - Nitroglicerina - Isosorbide mono- o dinitrato - L-arginina per os
13 NITROGLICERINA (ung. rettale 0.4%) RISULTATI: Guarigione: % dopo 6 8 settimane Recidive: % (la pressione anale a riposo ritorna ai valori pre-trattamento entro 6 settimane dalla guarigione). VANTAGGI: Ripetibile SVANTAGGI: Alto costo Scarsa compliance per modalità di somministrazione Cefalea (25 50%) Numerose controindicazioni
14 CALCIOANTAGONISTI Ingresso di Ca++ nella fibrocellula contrazione Calcioantagonisti (blocco dei canali del calcio) - Nifedipina - Diltiazem
15 NIFEDIPINA 0.3 % + LIDOCAINA 1.5 % RISULTATI: Guarigione: fino al 95% dopo 3-8 settimane (!) Recidive:? VANTAGGI: Relativa facilità di somministrazione Basso costo Ripetibile SVANTAGGI: Possibile sensibilizzazione locale (prurito; bruciore) Pochi studi validati
16 NEUROTOSSINE Inibizione del rilascio di neurotrasmettitori (Noradrenalina) dalle terminazioni simpatiche Diminuzione del tono muscolare sfinterico.
17 RISULTATI: TOSSINA BOTULINICA Guarigione: fino al 96% dopo 2 mesi Recidive:? VANTAGGI Ripetibile SVANTAGGI Dosaggio? Sede e modalità di iniezione? Effetti collaterali (temporanea incontinenza ai gas, infezioni) Alto costo
18 SFINTEROTOMIA chirurgica chimica
19 AUTODILATAZIONE ANALE Uso quotidiano e protratto per 4 6 settimane Diminuzione pressione sfinterica a riposo
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21 DILATATORI ANALI RISULTATI: Guarigione: % dopo 4-6 settimane (?) Recidive:? VANTAGGI: Nessun effetto collaterale Ripetibile Basso costo SVANTAGGI: Compliance?
22 ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE SENZA APPROCCIO CHIRURGICO: Nitrati + Ca-antagonisti Ca-antagonisti (Nifedipina) + Botulino Dilatatori + Nitrati Ca-antagonisti
23 ASSOCIAZIONI TERAPEUTICHE CON APPROCCIO CHIRURGICO: LIS Toss. Botulinica Fissurectomia + Toss. Botulinica Fissurectomia + Ca-antagonisti (Diltiazem)
24 OBIETTIVI DELLA TERAPIA MEDICA Ridurre il tono dello sfintere interno Sfinterotomia chimica Dilatatori anali Favorire i processi riparativi Norme igienico-dietetiche - Trattamento topico Sedare il dolore FANS
25 NORME IGIENICO - DIETETICHE Modificare le caratteristiche delle feci (dieta ricca in fibre; adeguato apporto idrico; lassativi di massa) Evitare alimenti irritanti (alcool; spezie; cioccolata; fritti) Corretta igiene locale (detergenti dedicati ; semicupi tiepidi)
26 TRATTAMENTO TOPICO Mesalazina (gel o supposte) Steroidi + anestetici locali Vitamina E Nucleotidi
27 OBIETTIVI DELLA TERAPIA MEDICA Ridurre il tono dello sfintere interno Sfinterotomia chimica Dilatatori anali Favorire i processi riparativi della mucosa Norme igienico-dietetiche - Trattamento topico Sedare il dolore FANS Anestetici locali
28 FANS Nimesulide Ketoprofene Ketorolac Paracetamolo Creme pomate anestetiche:?
29 IN FUTURO... Isosorbide dinitrato L-Arginina Diltiazem Gonyautossina Minoxidil ACE inibitori Sildenafil
30 TRATTAMENTO PRIMARIO Anamnesi ispezione (no esplorazione digitale no anoscopia) Ragade idiopatica Nitrati - Ca antagonisti (Mesalazina) (Vit. E) Analgesici + se dolore Norme dietetiche - Fibre 6 8 settimane Guarito Non guarito sintomatico Non guarito asintomatico o migliorato Trattamento secondario Ulteriore ciclo e/0 dilatazioni osservazione Non guarito
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33 Preceduto da: TRATTAMENTO SECONDARIO esame clinico approfondito, eventualmente in sedazione valutazione di pregressi traumi ano-rettali (chirurgici, ostetrici) o di condizioni di diarrea cronica (> rischio di incontinenza) corretta ed esauriente informazione del pz.
34 P.O. S. Carlo Ge-Voltri Ambulatorio Proctologico Gen Mar.2009 N pz. Ter. conservativa Ter. chir. (SLI) (93.5%) 4 (6.5%) Ter. conservativa Solo norme igienico-dietetiche...4 (6.9 %) Vit. E Nucleotidi...21 (36.2 %) Mesalazina...21 (36.2 %) Nifedipina + Lidocaina...4 (6.9 %) Autodilatazioni...8 (13.8 %)
35 FOLLOW - UP Controlli a intervalli di 2 4 settimane fino a guarigione confermata. Prescrizioni terapeutiche e/o nuovo accesso in caso di ricomparsa dei sintomi. N pz. 62 Follow-up Guariti SLI 34 2 sett. 6 mesi 30 (88.2) 4 (11.8) asintomatici??
36 IN CONCLUSIONE... Rassicurare il pz. Informarlo in modo esauriente sulle varie opzioni. Utilizzare il buon senso.
37 ANCHE PERCHE... Ulcere acute: risultati sovrapponibili farmaci/placebo. Nelle metanalisi, nessuna superiorità tra le varie opzioni di sfinterotomia chimica. Nelle metanalisi, la sfinterotomia chirurgica dimostra maggior tasso di guarigioni e minore di recidive.
38 Grazie per l attenzione!
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