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N cartella N ricovero Cognome Nome Data di nascita DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE ED ESPRESSIONE DEL CONSENSO A TRATTAMENTO CHEMIOTERAPICO

Io sottoscritto/a, nato/a il a nel pieno possesso delle mie facoltà dichiaro di essere stato/a informato/a in modo dettagliato, chiaro e comprensibile, dal Dottor, sui seguenti punti: 1. diagnosi : La