La rete assistenziale nel territorio per il paziente dimesso dopo un ictus. Luigi Canciani

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1 La rete assistenziale nel territorio per il paziente dimesso dopo un ictus Luigi Canciani

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3 Ruolo del MMG Fattori di rischio e prevenzione primaria Fase pre-ospedaliera Prevenzione secondaria e terapia farmacologica a lungo termine Continuità della cura Complicanze psico-cognitive dell ictus

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6 STROKE e HANDICAP: implicazioni sociali e assistenziali Udine, 11 novembre 2003 Presidente Col. Rocchi Renato c/o S.O.C. Neurologia ASS n 4 Medio Friuli via Gervasutta Udine tel neurologia.imfr@ ass4.sanita.fvg.it

7 Finalità dell assistenza minimizzare il rischio di morte del paziente per cause cerebrali, cardiocircolatorie, respiratorie, infettive, metaboliche; contenere gli esiti della malattia limitando il danno cerebrale e le sue conseguenze; evitare le recidive di danno vascolare dell encefalo; limitare la comorbidità conseguente al danno neurologico, alle condizioni cardiocircolatorie ed all immobilità; favorire il recupero delle abilità compromesse dall ictus allo scopo di promuovere il reinserimento sociale e di utilizzare le capacità operative residue; definire la prognosi del quadro clinico osservato ed i bisogni a questo correlati, al fine di agevolare la riorganizzazione precoce dell attività del paziente e soddisfare la sua richiesta di assistenza.

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11 Cosa dice il Piano regionale della riabilitazione (DGR 606/2005) riabilitare significa prendersi cura della persona che ha una limitazione nelle proprie abilità, ovvero significa ricercare la massima capacità funzionale ed il massimo reinserimento nel proprio ambiente di vita, espresso dalle abilità nello svolgere le funzioni della vita quotidiana e favorire la compensazione appropriata delle perdite mediante strategie adattative positive, emendando le limitazioni bio-psico-sociali spesso ineludibilmente legate alle malattie, ai traumi e ai problemi, nonché all'invecchiamento. la riabilitazione è un processo, che pone il bisogno della persona come cardine Si definisce bisogno lo stato soggettivo di mancanza di qualcosa, ed è questa condizione di soggettività, individuale o sociale, che rende complessa l analisi oggettiva del bisogno in sanità. Il concetto di bisogno implica un approccio multifattoriale ed è comunque sempre l espressione di una relazione fra individuo e contesto.

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13 Convivere con la condizione di disabilità Riprendere il ruolo familiare e sociale Mantenere le capacità di autonomia Muoversi in sicurezza Accettare la disabilità del proprio caro Preparare l ambiente Pianificare la giornata Sviluppare attività inclusive e facilitanti

14 Gli utenti domiciliari sono per lo più anziani, con quadro clinico stabile in concomitanti condizioni di non trasportabilità a causa delle gravi condizioni di disabilità, o per gravi barriere abitative. Le finalità dell intervento sono: il completamento di un programma riabilitativo iniziato altrove; la verifica in termini di funzione delle abilità apprese; la valutazione a seguito di problematiche aggravanti il quadro clinico. Patologia Obbiettivi Modalità presa in carico Frequenza/durata del trattamento Scale Impiegate Ausili Stroke (dalla data della prima presa in carico fino a 12 mesi dall ictus). Prevenzione delle lesioni secondarie. Recupero dell autonomia nei passaggi posturali e della deambulazione assistita. Valutazione fisioterapica e ambientale. Igiene posturale e articolare. Rieducazione funzionale Bi- o trisettimanale Val.graf Barthel Individuati a seguito della valutazione ambientale; Verifica e monitoraggio di efficacia e appropriatezza

15 Gli utenti devono presentare una potenzialità di recupero medioelevata e/o la necessità di prevenzione delle lesioni secondarie alla immobilizzazione. Un requisito fondamentale è rappresentato dalla presenza di un nucleo familiare adeguato. L intervento riabilitativo viene previsto, all interno del piano assistenziale redatto dall UVD o in continuità con l intervento ospedaliero a seguito della procedura di continuità ospedale/territorio o su segnalazione dal territorio. Patologia Obbiettivi Modalità presa in carico Frequenza/durata del trattamento Scale Impiegate Ausili Stroke (dalla data della prima presa in carico fino a 12 mesi dall ictus). Prevenzione delle lesioni secondarie. Recupero dell autonomia nei passaggi posturali e della deambulazione assistita. Valutazione fisioterapica e ambientale. Igiene posturale e articolare. Rieducazione funzionale Bi- o trisettimanale Val.graf Barthel Individuati a seguito della valutazione ambientale; Verifica e monitoraggio di efficacia e appropriatezza

16 La capacità di controllo del tronco dopo ictus è una importante caratteristica prognostica correlata al livello dell eventuale recupero. TCT: Valuta la menomazione e correla fortemente con altre valutazioni di impairment maggiormente dettagliate. F. Cappa M. Mantovani

17 Esecuzione del test: il paziente giace supino sul letto: mantenere la posizione seduta per almeno 30 secondi (piedi sollevati dal pavimento); girarsi sul lato debole; girarsi sul lato forte; sedersi dalla posizione supina. Il punteggio deve riferirsi alla prestazione eseguita durante la somministrazione del test. Item in ordine crescente di difficoltà. F. Cappa M. Mantovani

18 Punteggio: 0 se incapace di eseguire il movimento senza assistenza; 12 se capace di eseguire il movimento, ma con caratteristiche non nella norma, per esempio tirando le lenzuola, aggrappandosi alle sponde, o usando gli arti superiori per equilibrarsi quando seduto; 25 se capace di completare il movimento normalmente. Per l equilibrio da seduto, il punteggio è 12 se il paziente necessita di toccare qualsiasi cosa per rimanere diritto, e 0 se è incapace di stare seduto (in qualunque modo) per 30 secondi. Punteggio totale = somma dei punteggi ottenuti nei singoli item. F. Cappa M. Mantovani

19 Ha valore prognostico: un punteggio 50 a 6 settimane dall ictus è predittivo del recupero del cammino a 18 settimane. In pazienti anziani (78±6 anni) non ha valore prognostico per il recupero della deambulazione: il recupero dopo allettamento per eventi acuti sembrerebbe maggiormente e significativamente associato alle funzioni cognitive. F. Cappa M. Mantovani

20 Limiti: scarsa utilità nella pianificazione del trattamento riabilitativo: non considera la qualità della performance; probabile scarsa sensibilità ai cambiamenti minori; non considera i fenomeni associati (quali spasticità, disturbi di sensibilità, aprassia). F. Cappa M. Mantovani

21 Mancata applicazione del modello descritto nel PDTA; Mancanza di strumenti comunicativi e informativi di rete ; Difficoltà all oggettivazione del bisogno; Discrepanza tra aspettativa della persona/famiglia e indici predittivi di recupero funzionale; La durata della presa in carico non corrisponde alla durata della malattia; Assenza di alcune figure professionali sul territorio; Ottimizzazione delle risorse: di professionisti, mezzi e tempi.

22 FARE RETE è Pianificazione puntuale delle unità di offerta; Coordinamento di tutte le iniziative e le competenze territoriali; Globalità,intensività e continuità dei piani di cura; Tempestività degli interventi; Collaborazione tra operatori sanitari e sociali.

23 Garanzie procedurali Rispetto libera scelta del paziente/famiglia Team multiprofessionale Valutazione multidimensionale Piano di cure personalizzato (PAI/PRI)

24 FATTORI FACILITANTI care ("prendersi cura") dell'intera persona nel suo sistema familiare e sociale nel percorso di adattamento/riadattamento; dal disease al care management in ogni fase del processo di cura; condivisione delle informazioni sistema di raccolta dati integrato multidimensionale e multiprofessionale.

25 APPROPRIATEZZA strumento di efficienza gestionale per la promozione della salute non di razionamento economico Utilizzo appropriato di un intervento sanitario Appropriato clinicamente Appropriato economicamente Utilizzo inappropriato di un intervento sanitario Utilizzo non appropriato Non utilizzo di un intervento raccomandato

26 To cure Comunicazione efficace + Definizione di piano e contratto terapeutico

27 L.R. 6/2006 art.41 c.4 D.P.R. 07 del 08/01/2015 I SERVIZI PER GLI ADULTI F.A.P. Friuli Venezia Giulia - Adulti Il Fondo per l'autonomia Possibile e per l Assistenza a lungo termine (FAP) è rivolto a persone che, per la loro condizione di non autosufficienza, non possono provvedere alla cura della propria persona e mantenere una normale vita di relazione senza un aiuto determinante. Il FAP si suddivide nelle seguenti tipologie d intervento: a) Assegno per l autonomia (APA); b) Contributo per l aiuto familiare (CAF); c) Sostegno alla vita indipendente (SVI); d) Sostegno ad altre forme di emancipazione e di inserimento sociale; e) Sostegno a progetti sperimentali in favore di persone con problemi di salute mentale.

28 L.R. 6/2006 art.41 c.4 D.P.R. 07 del 08/01/2015 Assegno per l'autonomia - Adulti L Assegno per l Autonomia (APA) è un intervento economico avente lo scopo di rendere possibile e sostenibile l accudimento a domicilio delle persone in condizioni di grave non autosufficienza. L Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) del nucleo familiare non deve superare i Gli importi annuali variano, a seconda della gravità e dell ISEE, da un minimo di a un massimo di per la generalità dei casi e da un minimo di a un massimo di per le gravi demenze. I destinatari sono: persone affette da gravi patologie dementigene; persona con grave disabilità, come definita dall articolo 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104; persone di età inferiore ai 65 anni in condizione di grave non autosufficienza temporanea.

29 L.R. 6/2006 art.41 c.4 D.P.R. 07 del 08/01/2015 Contributo per l'aiuto Familiare - Adulti Il Contributo per l'aiuto Familiare (CAF) è un beneficio economico previsto allo scopo di sostenere le situazioni in cui, per l accudimento delle persone in condizione di non autosufficienza ci si avvale dell aiuto di addetti all assistenza familiare. Gli importi annui variano, a seconda della gravità, dell ISEE e del numero di ore settimanali, da un minimo di a un massimo di per la generalità dei casi e da un minimo di a un massimo di per le gravi demenze. I requisiti per l'ammissibilità al contributo sono i seguenti: ISEE del nucleo familiare sotto una certa soglia; regolare contratto con una persona per un numero di ore settimanale non inferiore a 20; condizione di non autosufficienza.

30 L.R. 6/2006 art.41 c.4 D.P.R. 07 del 08/01/2015 Sostegno alla Vita Indipendente E un sostegno economico che concorre a finanziare i progetti di Vita indipendente realizzati a favore delle persone in grado di autodeterminarsi, di età compresa tra i 18 e i 64 anni, in condizione di grave disabilità. Prevedono la facilitazione di percorsi di inserimento sociale e lavorativo. La soglia ISEE è di Gli importi annui sono stabiliti in sede di progetto e vanno da un minimo di a un massimo di

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