INNOVAZIONE NEI TRATTAMENTI RADIOTERAPICI

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1 UNIVERSITÀ CARLO CATTANEO LIUC Corso di Perfezionamento Universitario in Health Technology Assessment Seconda Edizione INNOVAZIONE NEI TRATTAMENTI RADIOTERAPICI Relatore: Dott.ssa. Emanuela Foglia Elaborato scritto di: Branchi Maddalena Goglio Silvia Sottocorno Marcello Anno Accademico

2 Autorizzazione alla consultazione dell elaborato scritto Il sottoscritto/la sottoscritta, XXX, nato/nata a XXX, il XXX autore dell elaborato scritto dal titolo inserire titolo Autorizza la consultazione dell elaborato stesso, fatto divieto di riprodurre, in tutto o in parte, quanto in esso contenuto. Data... Firma... Spazio riservato alla Segreteria Organizzativa Diplomat_ Corso di Perfezionamento Universitario in Health Technology Assessment Il... con la votazione di 3

3 INTRODUZIONE... 5 CAPITOLO 1 Prioritizzazione... 7 CAPITOLO 2 Rilevanza generale Qualità della documentazione scientifica Descrizione della tecnologia e del comparator di riferimento Tecnologia di riferimento Tecnologie alternative Descrizione della patologia e severità della stessa Bacino reale e potenziale Obiettivi in coerenza con la strategia regionale e aziendale Descrizione delle potenziali aree di beneficio legate alla tecnologia CAPITOLO 3 Sicurezza per il paziente CAPITOLO 4 Efficacia nel contesto di ricerca clinica CAPITOLO 5 Efficacia nel contesto di ricerca pratica CAPITOLO 6 Impatto economico e finanziario Revisione della letteratura economica esistente Analisi di processo Budget Impact Analysis Rapporto incrementale di costo-efficacia (ICER) CAPITOLO 7 Equità CAPITOLO 8 Impatto sociale ed etico Impatto etico Impatto sociale CAPITOLO 9 Impatto organizzativo - Analisi degli impatti organizzativi della tecnologia Impatto quantitativo Impatto qualitativo CONCLUSIONI BIBLIOGRAFIA

4 INTRODUZIONE L'obiettivo principale del presente Report di utazione delle tecnologie è quello di individuare gli elementi necessari a supportare la scelta di quale apparecchiatura, tra le attuali e più avanzate tecnologie per radioterapia stereotassica disponibili sul mercato, sia più opportuno introdurre nell'azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo. Il documento cercherà di analizzare le dimensioni proprie dell Health Technology Assessment (di seguito HTA), anche dove la documentazione non fosse del tutto esaustiva, fornendo al decisore, la Direzione Aziendale, tutte le informazioni utili per determinare la scelta. Premesso che il centro di radioterapia dell'azienda Ospedaliera Papa Giovanni XXIII di Bergamo, è classificato in categoria D, come da parametri previsti dal rapporto ISTISAN 96/39 e successivi aggiornamenti ISTISAN 02120, esso è in grado di ospitare la quasi totalità delle innovazioni tecnologiche a oggi disponibili sul mercato. Inoltre, trattandosi di un ente pubblico, che non ha il lucro come principale finalità, si intende individuare cosa sia veramente necessario acquisire, alla luce delle scarse evidenze scientifiche disponibili a favore dell'una o dell'altra soluzione tecnologica possibile. È importante focalizzare l'attenzione sull'installazione di una apparecchiatura che possa incidere su una quota di casi che ad oggi trovano un riscontro differente (intervento chirurgico o trattamento chemioterapico) oltre che prevenire alcune quote di mobilità passiva provinciale (anche se tale dato ad oggi non è quantificabile in modo certo, ma solo ipotizzabile). Individuando dai documenti tecnici e dalla letteratura quali sono i limiti 'clinici' degli impianti esistenti e dai dati del registro tumori della provincia le eventuali conseguenti 5

5 aree di cura non soddisfatte, si cercherà di individuare quale tra le apparecchiature attualmente indicate dagli esperti come ultima evoluzione tecnologica, Cyberknife (Accuray), True Beam (Varian) e acceleratore lineare (di seguito denominato LINAC) sia più appropriato acquisire. 6

6 CAPITOLO 1 Prioritizzazione Il processo di utazione inizia con la pesatura delle otto dimensioni utative individuate dal modello VTS-HTA di Regione Lombardia: 1 rilevanza generale: analisi delle evidenze scientifiche al fine di fornire un quadro descrittivo della tecnologia oggetto di studio e del contesto nella quale si inserisce; 2- sicurezza: sicurezza per il paziente, morbidità, morbilità. Analisi delle normative di riferimento per verificare nella propria realtà aree di best practice e di miglioramento; 3- efficacia nella ricerca: reperimento delle principali evidenze esistenti in termini di efficacia nell uso della tecnologia; 4 efficacia nella pratica: contestualizzazione nella realtà di riferimento dei dati reperiti in letteratura o attraverso il supporto di esperti locali; 5 impatto economico finanziario: utazione dell impatto economico- finanziario della tecnologia sul sistema, inclusa la utazione del dispendio di risorse in rapporto sia ad outcome di efficacia sia a risultati di efficienza. I punteggi attribuibili vanno da 1 a 8, dove 1 indica l'importanza massima e 8 l'importanza minima. Essendo il gruppo di lavoro costituito da tre membri, si è proceduto all'attribuzione individuale del giudizio di priorità e, successivamente, se ne è calcolata la media. Si è giunti alla utazione finale complessiva di cui alla tabella 1. La dimensione risultata di maggiore rilevanza è la "Rilevanza generale" ovvero l'importanza della tecnologia considerata a livello clinico dato l'aumento dell'incidenza delle patologie tumorali. A seguire si trova l'"impatto economico finanziario", visti i costi delle tecnologie coinvolte e dei relativi risvolti sul bilancio aziendale. 7

7 L'"Efficacia nella pratica" ha ottenuto un elevato peso in quanto vi è la necessità di comprendere quanto effettivamente l'investimento si traduce in un miglioramento della pratica clinica. Il gruppo di lavoro ha dovuto operare una scelta sulla prioritizzazione delle dimensioni "Sicurezza" e "Impatto organizzativo", avendo ottenuto pari punteggio. Tenuto conto che l'effettuazione dei trattamenti con le diverse apparecchiature considerate non sembra portare a modifiche sostanziali dell'organizzazione del lavoro, si è preferito attribuire una maggiore importanza alla sicurezza. Quest'ultima dimensione è stata considerata essere costituita da due aspetti rilevanti: sia la utazione della sicurezza del paziente, in termini di dose assorbita (sia ai fini, quindi, della cura, sia diffusa), nonché la sicurezza degli operatori. Seguono l'"efficacia nella ricerca", l'"impatto sociale" ed "Etico" e l'"equità", risultati omogeneamente classificati meno rilevanti dai componenti del gruppo. Tabella 1 Prioritizzazione delle dimensioni di indagine Valutatori Val 1 Val 2 Val 3 Media Valutazione Dimensioni utative a b c Rilevanza generale ,00 1 Impatto economico e finanziario ,67 2 Efficacia nella pratica (effectiveness) ,00 3 Sicurezza ,67 4 Impatto organizzativo ,67 5 Efficacia nella ricerca (efficacy) ,33 6 Impatto sociale ed etico ,00 7 Equità ,67 8 8

8 CAPITOLO 2 Rilevanza generale La radioterapia stereotassica è una procedura complessa e di alta precisione che permette di somministrare dosi elevate con fasci di fotoni di alta energia a un piccolo volume, limitando la dose ai tessuti circostanti, in un'unica seduta (radiochirurgia stereotassica) o in un numero limitato di sedute (radioterapia stereotassica). Il termine "stereotassi" (disposizione spaziale) implica la definizione, la pianificazione e l'esecuzione della terapia radiante lungo varie traiettorie nello spazio, verso un bersaglio di cui si conoscono le coordinate spaziali mediante un sistema di assi cartesiani. Questo richiede spesso il posizionamento del paziente in modo solidale ad un sistema rigido (casco stereotassico) dove sono riportati i suddetti assi. (1) Differisce dalla radioterapia convenzionale nella quale la direzione della radiazione viene identificata attraverso reperi cutanei od ossei, che sono indirettamente correlati al volume bersaglio. Le metodiche definite stereotassiche sono state sviluppate inizialmente in ambito neurochirurgico, per raggiungere con precisione millimetrica strutture profonde all'interno della scatola cranica. Già negli anni '50 Leksell, Talairach e Riechert misero a punto i principali sistemi per stereotassi. Il successo in ambito intracranico ha spinto la ricerca a utarne l'applicabilità anche in altri distretti corporei. L'introduzione di sofisticati mezzi diagnostici computerizzati, quali la TC e la RMN, grazie alla loro elevata sensibilità e precisione, consente da un lato di evidenziare precocemente formazioni tumorali anche di piccole dimensioni, dall'altro di ottimizzarne la localizzazione e la utazione volumetrica, contribuendo all'evoluzione delle tecniche stereotassiche. 9

9 Da non sottoutare per lo sviluppo di questa metodica anche l'evoluzione delle componenti robotiche delle apparecchiature, che, grazie all'introduzione di sistemi con più gradi di libertà ed alla riduzione di costi di fabbricazione, consente la produzione di apparecchiature sempre più flessibili in termini di movimenti attivi e quindi di orientamento del fascio. I requisiti di un trattamento radioterapico stereotassico sono principalmente l'accuratezza della definizione del bersaglio, l'ottimizzazione della distribuzione della dose, il risparmio di dose ai tessuti sani circostanti la lesione, dosi elevate in singola seduta o in regime di ipofrazionamento (2). I problemi connessi possono essere ricondotti principalmente alla necessità di una corretta identificazione del volume bersaglio sia in termini di localizzazione spaziale sia di conformazione della lesione, all'esigenza di considerare i movimenti fisiologici e fisici del paziente e alla possibilità di errori legati alle apparecchiature utilizzate. Le possibili sorgenti da utilizzare nella radioterapia stereotassica sono: i raggi gamma (ottenuti da sorgenti di cobalto); i raggi X; fasci di protoni e particelle cariche di ioni pesanti. Solo le prime due soluzioni sono attualmente integrate in sistemi di tipo commerciale. Gli approcci tecnici di irradiazione prevedono l'ausilio di specifiche apparecchiature che possono essere di differente geometria, ma in tutti i casi è necessaria la rotazione del braccio dell'acceleratore contestualmente al lettino di trattamento che supporta il paziente. Si distinguono due approcci: statico: il lettino viene posizionato a un determinato angolo e il trattamento ad arco si ottiene ruotando la testata dell'acceleratore attraverso combinazioni di angoli con inizio e fine prestabiliti; dinamico: il lettino e la testata dell'acceleratore si muovono simultaneamente. 10

10 La strategia consiste nel cercare la migliore configurazione geometrica dei fasci che permette di erogare la dose clinicamente necessaria al volume bersaglio, minimizzando la dose agli organi sani, variandone la traiettoria, oltre al peso e alla dimensione del campo, mediante l'utilizzo di diversi sistemi di collimazione secondaria. Per consentire una precisa irradiazione del volume bersaglio sono disponibili diversi accessori: micro-mlc, collimatori cilindrici o conici, etc La dose viene somministrata per mezzo di fasci multipli non complanari, statici o dinamici, convergenti su un isocentro comune per via stereotassica (1). Durante il trattamento è possibile verificare anche in tempo reale il rispetto della centratura del volume bersaglio. Con l'evoluzione tecnologica recente è possibile effettuare anche la radioterapia ad intensità modulata (IMRT). Si tratta di una tecnica avanzata di trattamento conformazionale che si basa sull'utilizzo di intensità non uniformi di radiazioni incidenti, la cui distribuzione in corrispondenza del target è ottimizzata mediante sistemi complessi di calcolo. Le tecniche disponibili per ottenere questo effetto sono: Step & shoot: il collimatore si conforma per ottenere la distribuzione di dose desiderata, le lamelle non si muovono durante l'erogazione del fascio (tecnica STATICA) e il dose rate è fisso per ogni segmento individuato nel piano; Sliding windows: il collimatore si conforma per ottenere la distribuzione di dose desiderata, le lamelle si muovono durante l'erogazione del fascio (tecnica DINAMICA) ed il dose rate è modulato durante l'erogazione. Si possono distinguere due approcci nel calcolo del piano di trattamento IMRT: l'inverse Planning è un processo attraverso il quale il profilo dell'intensità dei fasci viene determinato automaticamente dopo aver definito, per ogni volume identificato, i relativi obiettivi clinici; 11

11 nel Forward Planning il fisico definisce prima la geometria dei fasci (numero, direzione, etc ) manualmente fino a quando la distribuzione di dose non risulta ottimale. Altra tecnica di trattamento possibile è l'arcoterapia: dinamica: il collimatore sulla base di tecniche conformazionali si adatta alla forma delle lesioni, le lamelle si muovono all'interno dell'arco durante l'erogazione del fascio, il dose rate è costante nell'arco, il gantry si muove su archi anche non complanari. L'erogazione del fascio avviene per archi successivi in sequenza; dinamica con modulazione di intensità: le lamelle si muovono all'interno dell'arco durante l'erogazione del fascio, il dose rate è modulato durante l'erogazione, il gantry si muove su uno o più archi di Qualità della documentazione scientifica La ricerca bibliografica è stata effettuata consultando i principali database scientifici: ECRI; Medline; Medscape; York; Agenzia Nazionale de Sicurt du medicament et des produits de Santé (ANSM); The German Agency for Quality in medicine (AQuMED/AZQ); German Institute of Medical Documentation and Information (DIMDI); Health Care Insurance Board (CVZ) The Norvegian Knowledge Centre for Health service (NOKC); Catalan Agency for Health Technology Assessment and Research (CAHTA); Cochrane; Tripdatabase; 12

12 Istat. I criteri di ricerca adottati sono stati i seguenti: parole chiave: linac, cyberknife, true beam, sopravvivenza (overal survi), progression free survi, dose rate (riduzione/quantità di dose), time treatment (durata di trattamento), indice terapeutico, side effect (effetti collaterali); interlo temporale utilizzato per la ricerca è stato dal 2000 a oggi; Il criterio di inclusione è il seguente: tutti gli studi che consideravano i trattamenti stereotassici nei distretti anatomici di interesse (testa-collo, pancreas, prostata, torace), eseguti con Cyberknife o acceleratori lineari o True Beam. I criteri di esclusione sono i seguenti: studi mirati a misurare la idità di un sistema in distretti anatomici non di interesse (es metastasi, etc ); studi che analizzavano tecnologie non oggetto di utazione (es. terapia con protoni). Selezionati gli studi ritenuti più significativi, si è proceduto sia alla ricerca libera in rete, sia all'analisi della bibliografica dei lavori disponibili. Non è stata effettuata nessuna restrizione inerente la lingua di stesura dei lavori. Purtroppo non si sono trovati lavori di diretta comparazione tra Cyberknife e True Beam, forse anche a causa della recente introduzione sul mercato di quest'ultima 13

13 apparecchiatura. Essendo però la stessa caratterizzata dalla tecnica FFF (flat filter free), si sono inclusi gli studi che consideravano nell'analisi tecnologie dotate di tale soluzione tecnologica. Egualmente scarsi sono i report di tipo economico. I lavori selezionati (citati nel presente lavoro) sono stati poi utati utilizzando gli strumenti di analisi forniti. Il risultato dell'analisi, ottenuto mediando i punteggi attribuiti da ciascun componente del gruppo al singolo studio, è rappresentato nella tabella 2 (Valutazione della letteratura). Il punteggio minimo è 1 (minore rilevanza) quello massimo è 3 (maggiore rilevanza). Nella tabella 3 Pesatura rilevanza generale della Letteratura si nota che il punteggio medio complessivo per l acceleratore lineare e il Cyberknife è maggiore di quello ottenuto dalla utazione del True Beam. 14

14 Nel seguito una breve descrizione dei lavori considerati: (1) Efectividad, seguridad y estimaciòn de costes del Sistema de radiochirugìa Ciberknife. (Nieves Calcerrada Dìaz-Santos, Ramòn Sabes Figuera - Novembre 2005). Si tratta di uno studio che uta la tecnologia Ciberknife sotto l'aspetto dell'efficacia, dell'efficienza, della sicurezza e dei costi.(il lavoro è stato ripreso (2) Documento dell'associazione Italiana di Radioterapia Oncologia L'appropriatezza in radioterapia oncologica: indicazioni e considerazioni dell'associazione Italiana di Radioterapia Oncologia (AIRO) versione Il documento elaborato dalla Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica vuole definire l'appropriatezza do utilizzo di alcune tecnologie applicate alla Radioterapia Oncologica, avendo particolare attenzione alla letteratura esistente ed ai costi rapportati ad altre metodologie. Il documento in modo sintetico analizza tutte le nuove tecnologie indicando eventuali punti di forza e debolezza. Non viene dichiarato il conflitto di interesse. Il documento pone l'attenzione della necessità di utazione a lungo termine di studi clinici raccolti prospetticamente per fornire accurate indicazioni di appropriatezza non solo clinica ma anche tecnica. (7) Advanced in Technology in radiation Oncology' (Mehemet Ufuk Abacioglu Eur Assoc Neuroncol Mag 2012; 2(1):11-4) Nell articolo vengono descritte tutte le tecnologie (apparecchiature e tecniche di irraggiamento) ad oggi disponibili per cura dei tumori del sistema nervoso centrale. Si evidenziano limiti e pregi di ciascuna, concludendo l analisi affermando che per la sicurezza è garantita da tutte le alternative disponibili. La scelta dev essere condizionata dalla tipologia di lesione. Si auspica un incremento del comfort del paziente ed una riduzione dei tempi di trattamento, per un conseguente miglioramento della qualità della vita. 15

15 (8) TomoTherapy, Gamma Knife and CyberKnife Therapies for Patients with Tumors of the Lung, Central Nervous System, or Intra-Abdomen: A systematic Review of Clinical Effectiveness and Cost-Effectviveness. (Rhonda Buodreau, Michelle Clark, Emmanuel Nkansah - Settembre 2009) CADTH Si tratta di una revision sistematica redatta dalla Canadian Agency for Drugs and Tecnologies in Health (CADTH) relativa alle moderne tecnologie di radiochirurgia stereotassica. Research Question del rapporto: efficacia clinica comparativa e costo efficacia tra TomoTherapy, Gamma Knife, Cyber Knife per pazienti affetti da cancro al polmone, al sistema nervoso centrale e a livello intraddome. Le conclusioni sono state la scarsa evidenza di studi clinici randomizzati per tutte le tecnologie oggetto di utazione. Gli studi focalizzavamo maggiormente lo studio sulla Cyber Knife e GammaKnife. La Gamma Knife rappresenta la tecnologia più studiata dal momento che é presente da più tempo sul mercato (non oggetto della nostra utazione). Hanno dichiarato non esservi studi che comparavano le tecnologie tra loro per una utazione farmacoeconomica ida. La conclusione è che viste le evidenze non è possibile stimare la comparazione dell'efficacia clinica e del costo efficacia. Il Gruppo ha deciso di utilizzare il documento per verificare le tipologie di tumori che possono essere trattati con gli acceleratori lineari. (9) CyberKnife for Patients with Cancer of the Lung, Central Nervous System, or Intra-Abdomen: Clinical and Cost-Effectiveness DATE: 7 January 2010 CADTH - Aggiornamento del TomoTherapy, Gamma Knife and CyberKnife Therapies for Patients with Tumors of the Lung, Central Nervous System, or Intra-Abdomen: A systematic Review of Clinical Effectiveness and Cost-Effectviveness. (Rhonda Buodreau, Michelle Clark, Emmanuel Nkansah - Settembre 2009) CADTH Non vi sono aggiornamenti significativi relativamente alla letteratura. 16

16 (10) "I dati di incidenza delle principali patologie tumorali in provincia di Bergamo: criticità individuate" di Giuseppe Sampietro Associazione Italiana Registri tumori. Referenza Giuseppe Sampietro, Silvia Ghisleni, Luisa Giavazzi, Andreina Zanchi, Maddalena Pagani, Giorgio Barbaglio - Documento estratto da internet relativo alla Associazione Italiana Registri Tumori data Vista la maggiore incidenza di mortalità nella provincia di Bergamo per alcune patologie tumorali grazie al registro tumori è stata possibile l'analisi dell'incidenza tumorale che ha sostanzialmente confermato i dati di mortalità (fegato, stomaco, pancreas tumori delle principali sedi anatomiche dell'apparato digerente con l'esclusione del colonretto). I lavoro ha analizzato i dati dal , relativamente alla popolazione della provincia di Bergamo di (Istat 2010). Il lavoro è stato utilizzato per analizzare le tipologie maggiormente incidenti. (11) Rapporto sui Tumori in Provincia di Bergamo (submitted) anno 2014 Direzione Generale Dipartimento PAC Servizio Epidemiologico Aziendale ASL Bergamo Nel anno 2014 l'asl l'asl pubblicherà il rapporto dei tumori in Provincia di Bergamo, Il dott. Zucchi ha permesso la visione del documento che in fase di pubblicazione (13) Stereotactic body radiotherapi (sbrt) for lung cancer Report of the ASTRO Emerging Technology Committee (ETC) (01/12/2010). Il report prodotto dalla società ASTRO ha lo scopo di utare la radiochirurgia stereotassica body nel trattamento del tumore al polmone, confrontando le diverse tecnologie disponibili con gli esiti della tecnica chirurgica. Viene descritto tutto il processo di cura, evidenziando quali sono allo stato dell arte le tecnologie che meglio garantiscono l erogazione del trattamento per lesioni su organi in 17

17 movimento. Tra le apparecchiature considerate nell analisi si trovano anche l acceleratore Trilogy (Varian) e la Cyberknife. Si trova una panoramica delle tecniche utilizzate in diverse parti del mondo. Vengono individuati i potenziali benefici dei pazienti e descritti i rischi (soprattutto in termini di esposizione alla dose di radiazioni). Si conclude ponendo l attenzione appunto all elevata quantità di dose conseguente ai trattamenti in ipofrazionamento. (14) Facts and fiction of Flattening Filter free (FF-FFF) X- ray Beams (J Ting, Melbourne Cancer center - AAPM 54th Annual Meeting Nell esposizione l autore confronta le caretteristiche fisiche dei fasci filtrati con quelle dei fasci non filtrati. L analisi viene condotta utilizzando l apparecchiatura True Beam. Si considerano come parametri dello studio il campo di irraggiamento, i sistemi disponibili per la dosimetria dell apparecchio ed il controllo della dose erogata, gli aspetti radiobiologici relativi a tessuti esposti ad alti ratei di dose, la dose ricevuta dalla pelle nel punto di ingresso del fascio. Si conclude evidenziando i lati positivi di trattamenti con alte dosi in tempi brevi, preentemente per campi piccoli, la coplessità della dosimetria e la necessità di adeguare gli attuali sistemi per la pianificazione del trattamento. Mostra preoccupazione per gli effetti radiobiologici di alte dosi sui tessuti sani, quando vengono impiegati fasci FFF, soprattutto relativamente alla dose ricevuta dalla pelle. Si raccomandano studi ulteriori mirati a utare la tossicità nel medio lungo periodo di questa tipologia di fasci. (15) Corrente status and future perspective of flattening filter free photon beams, (G. Dietmar et Al, Med. Phys. 38, ). Gli autori descrivono le caratteristiche fisiche dei fasci FFF e i potenziali benefici clinici. Nello studio viene evidenziata la necessità di maggiori studi relativi all'appropriatezza dei software esistenti per la definizione dei piani di trattamento se 18

18 impiegati con irraggiamenti con fasci FFF, alla idità delle attuali procedure di verifica della qualità degli apparecchi. (16) Feasibility and early clincial assessment of flattening filter free (FFF) based stereotactic body radiotherapy /SBRT) treatments. (Scorsetti et al., Radiation Oncology :113). In questo lavoro si verifica la fattibilità e la sicurezza clinica dei fasci filter free. L'apparecchio utilizzato è il True Beam prodotto dalla ditta Varian. I pazienti inclusi nella studio hanno patologie in diversi distretti (sia tumori primari che metastasi). Purtroppo la durata del follow up è di soli 3 mesi. Come ammesso dagli stessi autori, sono necessari studi ulteriori studi che monitorino la tossicità dei fasci FFF a lungo termine e l'effettivo controllo del tumore. (17) Systematic measurements of whole-body dose distributions for various treatment machines and delivery techniques in radiation therapy (Rogers A. Halg et Al, Medical Physics 39, ) Lo studio multicentrico si propone di misurare, attraverso dosimetri termoluminescenti inseriti in un fantoccio antropomorfo, la radiazione dispersa da un fascio di 6 MV. L'irraggiamento viene effettuato utilizzando tutte le apparecchiature ad oggi presenti sul mercato, incluse quelle oggetto del presente studio, variando le tecniche (IORT, VMAT, etc). La dose viene misurata sia per fasci con filtri fatti, sia senza (FFF). I risultati ottenuti, pur con le limitazioni conseguenti all'uso di un fantoccio, possono essere ritenuti estremamente significativi ai fini della utazione della sicurezza delle diverse tipologie di trattamento disponibili sul mercato. (18) Revision sistematica de la eficacia y seguridad del Ciberknife: indicaciones y resultados en el tratamiento de lesiones intra y extracraneales Informes de euacion de tecnologias saniitarias (UTES 2007/3) (M. José lopez - Pedraza Gomez, 2008) 19

19 Gli autori hanno proceduto alla raccolta della letteratura; l'obiettivo è di utare l'efficacia, efficienza del sistema CyberKnife verificando le indicazioni di uso e la sicurezza attraverso l'analisi delle evidenze scientifiche; monitorare ed analizzare i risultati e le indicazioni in una struttura sanitaria. Emerge che la qualità dei lavori revisionati non permette conclusioni chiare sulla efficacia e la sicurezza del sistema per le lesioni intra ed extra craniche. L'uso di tale tecnologia offre una alternativa per il trattamento di tumori inoperabili e lesioni prossime a strutture critiche che non possomo essere trattate mediante altre sistemi stereotassica. (19) Basi Scientifiche e Tecnologiche per la definizione di Linee Guida di Terapie loco regionali integrate (TLRI) nelle Patologie Incologiciche anno documento estratto da ISS Il Documento è stato elaborato da un Gruppo di Studio multidisciplinare che ha lavorato per la società italiana di Terapie Loco regionali in oncologia. Il documento ha cercato di focalizzare l'intervento sulle terapie loco regionali complesse che sempre più sono utilizzate e che richiedono conoscenze approfondite e la necessità di standardizzare le tecniche utilizzate. A pagina 121 viene analizzata la CyberKnife.. (20) Cost estimation of stereotactic radiosurgery: application to Alberta. (Arto Ohinmaa - Maggio 2003). Si tratta di uno studio che ha lo scopo di fornire informazioni economiche destinate ai Decision Makers inerenti i possibili trattamenti alternativi per pazienti che necessitano radiochirurgia stereotassica. L'obiettivo è quello di individuare la tecnologia maggiormente efficace tra le possibili tecniche SRS esistenti sul mercato. In particolare, anche in questo caso, vengono confrontate Gamma Knife Surgery e CyberKnife Surgery e l'acceleratore lineare tradizionale (definito Nois). I risultati evidenziano che i costi 20

20 della Nois e della GKS sono relativamente simili mentre la CBK risulta sempre essere l'alternativa più dispendiosa; (21) Cost-Utility analysis of the CyberKnife system for metastatic spinal tumors. (Papatheofanis F.J., Williams E. Chang S.D. - Settembre 2009) Lo studio effettua un analisi cost-utility comparando la CyberKnife con la External Beam Radiotherapy. L'analisi mostra che la CyberKnife rimane dominante sulla radioterapia in quanto risultata maggiormente "utile" e meno costosa. (22) Tesi scaricata da internet: Etica e Norme della Radioprotezione delle Radiazioni ionizzanti nell'utilizzo Diagnostico e terapeutico NTO%20pdf.pdf Tesi ben strutturata sia dal punto di vista normativo che organizzativo. Viene analizzata attentamente la normativa e gli aspetti etici che sono stato citati nei capitolo relativo alla equità e Impatto Sociale ed etico. (23) Home Page del sito URP a livello ministeriale: citata normativa inerente alla Privacy e Trasparenza. Il sito è accreditato e governativo. 21

21 STUDIO -TomoTherapy, Gamma Knife and CyberKnife Therapies for Patients with Tumors of the Lung, Central Nervous System, or Intra-Abdomen: A systematic Review of Clinical Effectiveness and Cost-Effectviveness. CyberKnife for Patients with Cancer of the Lung, Central Nervous System, or Intra-Abdomen: Clinical and Cost- Effectiveness - Cost estimation of stereotactic radiosurgery: application to Alberta. Efectividad, seguridad y estimaciòn de costes del Sistema de radiochirugìa Ciberknife. Revision sistematica de la eficacia y seguridad del Ciberknife: indicaciones y resultados en el tratamiento de lesiones intra y extracraneales - Cost-Utility analysis of the CyberKnife system for metastatic spinal tumors Advanced in Technology in radiation Oncology' Documento dell'associazione Italiana di Radioterapia Oncologia L'appropriatezza in radioterapia oncologica: indicazioni e considerazioni dell'associazione Italiana di Radioterapia Oncologia (AIRO) Basi Scientifiche e Tecnologiche per la definizione di Linee Guida di Terapie loco regionali integrate (TLRI) nelle Patologie oncologiciche - Tesi scaricata da internet: Etica e Norme della Radioprotezione delle Radiazioni ionizzanti nell'utilizzo Diagnostico e terapeutico Stereotactic body radiotherapi (sbrt) for lung cancer Report of the ASTRO Facts and fiction of Flattening Filter free (FF-FFF) X- ray Beams Corrente status and future perspective of flattening filter free photon beams Feasibility and early clincial assessment of flattening filter free (FFF) based stereotactic body radiotherapy /SBRT) treatments Systematic measurements of whole-body dose distributions for various treatment machines and delivery techniques in radiation therapy ACCELERATORE LINEARE TRILOGY (VARIAN) QUALITA' COMPLESSIVA GENERALIZZABILITA' DEI RISULTATI COMPLETEZZA DEI RISULTATI GIUDIZIO MEDIO ACCELERATORE ACCELERATORE TRUE LINEARE TRILOGY TRUE LINEARE TRILOGY TRUE CYBERKNIFE BEAM (VARIAN) CYBERKNIFE BEAM (VARIAN) CYBERKNIFE BEAM Tabella 2 - Valutazione della letteratura (La tabella esprime la media del punteggio attribuito da ciascun utatore (n.3) per ogni tecnologia. ACCELERATORE LINEARE TRILOGY (VARIAN) CYBERKNIFE TRUE BEAM

22 TomoTherapy, Gamma Knife and CyberKnife Therapies for Patients with Tumors of the Lung, Central Nervous System, or Intra-Abdomen: A systematic Review of Clinical Effectiveness and Cost- Effectviveness. CyberKnife for Patients with Cancer of the Lung, Central Nervous System, or Intra- Abdomen: Clinical and Cost-Effectiveness - Cost estimation of stereotactic radiosurgery: application to Alberta. VALUTATORE 1 Tabella 3 - Pesatura rilevanza generale della Letteratura ACCELERATORE LINEARE TRILOGY (VARIAN) CYBERKNIFE TRUE BEAM VALUTATORE VALUTATORE VALUTATORE VALUTATORE VALUTATORE VALUTATORE VALUTATORE 2 3 Punteggio Punteggio 1 2 VALUTATORE 3 Punteggio Efectividad, seguridad y estimaciòn de costes del Sistema de radiochirugìa Ciberknife. Revision sistematica de la eficacia y seguridad del Ciberknife: indicaciones y resultados en el tratamiento de lesiones intra y extracraneales - Cost-Utility analysis of the CyberKnife system for metastatic spinal tumors Advanced in Technology in radiation Oncology' Documento dell'associazione Italiana di Radioterapia Oncologia L'appropriatezza in radioterapia oncologica: indicazioni e considerazioni dell'associazione Italiana di Radioterapia Oncologia (AIRO) Basi Scientifiche e Tecnologiche per la definizione di Linee Guida di Terapie loco regionali integrate (TLRI) nelle Patologie oncologiciche - Tesi scaricata da internet: Etica e Norme della Radioprotezione delle Radiazioni ionizzanti nell'utilizzo Diagnostico e terapeutico Stereotactic body radiotherapi (sbrt) for lung cancer Report of the ASTRO Facts and fiction of Flattening Filter free (FF-FFF) X- ray Beams Corrente status and future perspective of flattening filter free photon beams Feasibility and early clincial assessment of flattening filter free (FFF) based stereotactic body radiotherapy /SBRT) treatments Systematic measurements of whole-body dose distributions for various treatment machines and delivery techniques in radiation therapy PUNTEGGIO MEDIO 2,2 2,3 2,1 2,1 2,2 2,3 2,1 2,1 2,0 2,1 2,1 1,9 23

23 2.2 Descrizione della tecnologia e del comparator di riferimento Tecnologia di riferimento - LINAC - Acceleratore lineare L acceleratore lineare è il cuore di ogni Unità Operativa di radioterapia: la quasi totalità delle restanti apparecchiature disponibili non sono altro che una sua evoluzione. L'acceleratore lineare fu concepito alla fine degli anni venti. Utilizza un campo elettrico oscillante per accelerare particelle lungo una traiettoria rettilinea. Gli elettroni prodotti da una sorgente termoionica passano attraverso una serie di cavità a radiofrequenza, allineate all'interno di un tubo a vuoto: un campo elettrico alternato raggruppa le particelle in pacchetti che subiscono l'accelerazione quando attraversano lo spazio fra due cavità. Per ottenere la focalizzazione degli elettroni durante l'accelerazione è applicato un campo magnetico assiale. La struttura accelerante viene chiamata "guida d'onda" e il campo elettrico accelerante è parte di un'onda elettromagnetica generata da un apposito apparato. La frequenza del campo aumenta nella lunghezza dell'acceleratore così da far giungere gli elettroni a velocità elevatissime, corrispondenti ad energie di milioni di elettronvolt. Giunti al massimo dell'accelerazione desiderata, gli elettroni possono essere proiettati all'esterno o indirizzati su di un bersaglio (target) costituito da materiale pesante (tipicamente tungsteno) per dare origine a raggi X. Gli elettroni prodotti nel modo precedentemente illustrano subiscono una prima collimazione da parte di un collimatore fisso (primario) e attraversano il "monitor", ovvero un sistema di camere di ionizzazione che coprono l'intera superficie del fascio. Questo monitor serve per controllare la simmetria del fascio, l'intensità di dose e la dose integrata (unità monitor). 24

24 La dimensione del fascio di fotoni X viene ulteriormente regolata da un collimatore mobile. La macchia focale sul bersaglio è assai piccola (dell'ordine del millimetro), il che garantisce una riduzione della penombra del fascio. Il LINAC per il suo funzionamento necessita di altre due apparecchiature sussidiarie: - pompa aspirante: pratica il vuoto spinto nelle cavità; - impianto di raffreddamento del target: circuito chiuso ad acqua tridistillata. Figura 1 - Rappresentazione schematica del LINAC I moderni acceleratori sono in grado di produrre radiazioni di energia molto elevata (da 4 fino a 25 MeV e oltre). Inoltre, l'intensità di emissione (il cosiddetto "dose rate") può raggiungere ori dell'ordine dei 3-4 Gray (Gy) al minuto alla distanza di cm (3). Negli ultimi decenni, le applicazioni con i LINAC si sono sviluppate grazie all'evoluzione della tecnologia costruttiva di questi apparecchi. Si sono perfezionati i 25

25 collimatori multilamellari, sono migliorate le tecniche di ricostruzione del bersaglio, del controllo della posizione dello stesso durante l'erogazione del trattamento e di monitoraggio temporale della posizione del volume bersaglio (tecniche di imaging). Le principali metodiche impiegate per l'erogazione del trattamento sono state elencate nel paragrafo precedente. Le tecniche di imaging impiegate per gli scopi indicati vengono definite tecniche IGRT (Image-Guided Radiation Therapy) o ART (Adaptive Radiation Therapy). Alcune tecniche di imaging per il posizionamento del paziente impiegate nelle apparecchiature nascono già come sistema integrato. La più semplice di queste prevede l'impiego di sistemi EPID (electronic portal imaging device) opportunamente modificati o dotati di un software dedicato. Questi sistemi presentano il vantaggio di una possibile verifica di accuratezza dosimetrica contestualmente alla verifica di accuratezza spaziale. Un ruolo importante è assunto da appositi sistemi integrati nel gantry degli acceleratori lineari. Si distinguono sistemi basati su un'apparecchiatura radiografica con tensione di alimentazione dell'ordine di 100 kv montata sul gantry (kv-imaging) da sistemi che impiegano il fascio di radiazione per produrre immagini (MV-imaging). In entrambi i casi le implementazioni più recenti prevedono la possibilità di effettuare una ricostruzione tomografica da dati acquisiti durante una irradiazione con geometria di tipo cone-beam. In quest'ultimo caso la qualità dell'immagine è fortemente dipendente dall'algoritmo di ricostruzione utilizzato e dal numero e distribuzione spaziale di proiezioni utilizzate. Dall analisi della documentazione, si può affermare che uno svantaggio di sistemi di questo tipo è il tempo di acquisizione-ricostruzione, dell'ordine del minuto, che non solo incide sul tempo-macchina richiesto per ogni paziente ma soprattutto impedisce implementazioni in tempo reale e quindi, in particolare, impedisce il controllo intrafrazione o il treatment tracking. Non è da trascurare, infine, l'aspetto della dose al 26

26 paziente in seguito a verifiche di questo tipo. In generale le dosi possono essere uguali o superiori a quelle di una scansione CT diagnostica, in funzione del distretto corporeo, anche se inferiori o paragonabili a quelle dei più tradizionali sistemi di portal imaging. Grazie ai dispositivi digitali flat panel si assiste oggi ad un ritorno di interesse verso le tecniche di tomosintesi, in particolare applicate a verifiche della posizione con buona risoluzione temporale, quindi adatte al controllo intrafrazione o al treatment tracking. Tuttavia, nel campo del controllo inter ed intra-frazione in radioterapia la tecnica non è ancora né diffusa né consolidata. Altra tecnica che rientra in questo ambito è l'uso di telecamere che acquisiscono l'immagine del paziente una volta posizionato per il trattamento. Anche in questo caso l'approccio può essere finalizzato al solo controllo inter-frazione oppure alla verifica intra-frazione. I sistemi di tracking implicano di poter intervenire sull'erogazione del trattamento in caso di non conformità. Nel caso più semplice (gating) il trattamento viene erogato solo se i parametri di controllo rientrano in un interlo predeterminato. Con un sistema di tracking ottico, ad esempio, ovvero attraverso l'impiego di markers applicati sulla cute del torace o dell'addome che vengono letti da una telecamera ad infrarossi, viene rilevata la forma d'onda del respiro del paziente, sulla quale si sincronizza l'acquisizione CT necessaria alla definizione del piano di trattamento. Il controllo dell'erogazione del fascio può essere automaticamente effettuata intercettando attraverso la telecamera la posizione dei markers corrispondente alla centratura del tumore nel campo indicato per il trattamento. In generale questi metodi richiedono l'impiego di modelli previsionali a causa del ritardo intrinseco nel ciclo completo di retroazione. Altro limite nell'utilizzo dei LINAC è rappresentato dalla necessità di dover ricorrere a markers applicati anche chirurgicamente prima del trattamento per consentire la visualizzazione di tessuti "trasparenti" ai raggi X. 27

27 Per quanto concerne l'installazione di un LINAC, è necessaria la costruzione di un bunker con protezioni dimensionate in funzione dei livelli di energia erogabili, con conseguenti adeguati impianti di protezione dell'installazione. I costi conseguenti sono spesso ingenti, soprattutto per il ricorso a particolari materiali in grado di garantire la necessaria radioprotezione per gli operatori. Questo apparecchio è il più diffuso nelle applicazioni radioterapiche, ma per poter essere utilizzato in radiochirurgia deve essere dotato di una serie di accessori. Se questi accessori risiedono permanentemente a bordo della macchina il LINAC viene detto "dedicato", in caso contrario "non dedicato". Quest'ultima tipologia non è in grado di erogare i trattamenti con la stessa precisione della prima Tecnologie alternative Sul mercato sono presenti diverse tipologie di apparecchiature utilizzabili per il trattamento delle forme tumorali con la metodica della radioterapia. L'attenzione si focalizzerà principalmente su due: - l apparecchiatura Cyberknife; - l'apparecchiatura TRUE BEAM. - Cyberknife Cyberknife (Accuray Inc.) è un sistema robotizzato di radiochirurgia, introdotto sul mercato una decina di anni fa, che permette di trattare con estrema precisione lesioni tumorali e malformazioni vascolari. Questa evoluzione tecnologica consente lo sviluppo di protocolli innovativi in radioterapia. Come si evince dalla scheda tecnica divulgata dalla ditta produttrice (4), l'apparecchio è costituito da: un acceleratore lineare miniaturizzato da 6 MV, con un dose rate di 800 UM/min, fasci di radiazioni collimati con estrema precisione; 28

28 un braccio mobile robotizzato, dotato di movimenti di precisione sub millimetrica ripetibili, in grado di posizionare l'acceleratore lineare virtualmente in ogni posizione nello spazio; una sorgente a raggi X, una sorgente radiogena a bassa emissione in grado di generare immagini ortogonali per determinare la posizione dei reperi impiantati o dei riferimenti ossei durante il trattamento; due detettori di immagine (pannelli a silicio amorfo) posizionati a terra che permettono di rilevare le immagini radiografiche in tempo reale durante il trattamento per correggere eventuali spostamenti del target rispetto all'immagine utilizzata per la pianificazione del trattamento; sistema di sincronizzazione con il respiro che permette di sincronizzare l'erogazione del fascio con i movimenti del tumore, permettendo ai clinici di ridurre significativamente i margini di sicurezza nella pianificazione e non costringendo il paziente a trattenere il fiato o a respirare in modo forzato; collimatore IRIS ad apertura variabile, collimatore INCISE multileaf e collimatori fissi che modificano rapidamente la geometria del fascio per ciascuna posizione del LINAC; un sistema di modifica motorizzata del collimatore al fine di ottenere trattamenti conformazionali ad alta efficienza; sistema di posizionamento del paziente RoboCouch, a sei gradi di libertà, che consente di allineare il paziente precisamente e velocemente, sia in fase di setup che di riallineamento durante il trattamento. 29

29 Figura 2 - Rappresentazione schematica del Cyberknife Il sistema si completa con un sistema di pianificazione del trattamento multiplanare, con applicazioni 4D. Per centrare con precisione il bersaglio e focalizzarsi con la massima esattezza sulla lesione da distruggere, vengono impiegate immagini CT, PET e RMN acquisite prima del trattamento. La Cyberknife è in grado di assumere fino a posizioni diverse: in questo modo è possibile intervenire efficacemente anche quando la massa tumorale è in zone critiche quali il cervello e la colonna vertebrale. Grazie alla flessibilità del movimento, all'alta precisione meccanica garantita dalla robotica e alla capacità di riallineare la posizione del target in tempo reale correggendo eventuali movimenti, i trattamenti con Cyberknife non richiedono più dispositivi di immobilizzazione cruenti (quali il casco stereotassico). Uno dei vantaggi, infatti, è quello di poter intervenire anche su organi in movimento, quali il polmone, senza immobilizzare il paziente. Consente l'erogazione della dose in regime di ipofrazionamento, pratica clinica che si sta recentemente sviluppando per il trattamento di alcune forme tumorali. 30

30 Resta comunque indispensabile, a oggi, l'applicazione di reperi, soprattutto per la localizzazione di alcuni particolari target quali, ad esempio, le lesioni spinali. Per poterle identificare nell'acquisizione TC è necessario applicare reperi metallici sottocutanei con procedure chirurgiche. Altro aspetto critico è la dose aggiuntiva somministrata al paziente durante l'erogazione del trattamento dovuta alla necessità di controllare con sistemi a raggi X il posizionamento corrente del target rispetto alla posizione di partenza. La Cyberknife è in grado di coprire il target con un insieme di fasci non isocentrici altamente conformati. Inoltre, permette il trattamento di altri distretti corporei oltre a quello cerebrale. Aspetti critici nell'uso della Cyberknife possono essere ricondotti alla possibilità di collisione del braccio robotico con le restanti parti del sistema I nuovi modelli possono comunque essere installati in bunker di dimensioni standard. Inoltre, il trattamento ha una durata maggiore (sedute di circa 1 ora contro i 15 minuti di altri sistemi), anche se le sedute sono ridotte in numero (da tre a sei contro le 30 di altri sistemi). La capacità produttiva potenziale è comunque di circa 500 pazienti per anno. - True Beam Il True Beam STx (Varian SpA) è un acceleratore lineare che, grazie alle sue caratteristiche costruttive, consente l'effettuazione di trattamenti volumetrici ad intensità modulata e trattamenti di precisione. Nel presente capoverso si evidenzieranno gli elementi che lo caratterizzano dalle apparecchiature tradizionali, ricavati dalla scheda tecnica e dal materiale divulgativo prodotto dalla ditta Varian. 31

31 Figura 3 - Rappresentazione del True Beam Il True Beam è dotato di un collimatore multilamellare a 120 lamelle predisposte per poter definire campi ristretti. I campi possibili sono 40 x 40 e 22 x 39 cm. Dispone di oltre 8 livelli di energia raggi X e sono disponibili anche fasci di elettroni. È possibile erogare un elevato rateo di dose (1400 UM/min e 2400 MU/min), grazie alla caratteristica costruttiva denominata Flattened Filter Free. I fasci di fotoni normalmente attraversano un filtro metallico che li rende uniformi. I moderni algoritmi di trattamento e l' impiego delle tecniche IMRT rendono non indispensabile questo filtro, aumentando notevolmente l'intensità del fascio di fotoni. La modalità FFF non cambia il numero di impulsi al secondo, ma la dose per impulso, che aumenta notevolmente. Di conseguenza si riduce il tempo di erogazione della dose (mediamente 2 minuti contro i 4-6 minuti di un normale LINAC). Per garantire la sicurezza del paziente, è molto importante curare l'efficienza della camera di ionizzazione durante le fasi di commissioning (collaudo) della macchina. Tale metodica di erogazione del fascio è presente anche nel comparator Cyberknife, ma applicabile solo per campi di irraggiamento ristretti propri del sistema. Il gantry descrive un arco di 360 intorno al lettino del paziente, variando la velocità delle lamelle e l'intensità della dose. 32

32 Il lettino ha sei gradi di libertà, garantendo una migliore centratura e una precisa erogazione del fascio, consentendo, in casi particolari, la riduzione dei margini di trattamento. La localizzazione del tumore in tempo reale e le caratteristiche di mobilità del sistema lo rendono versatile nelle applicazioni cliniche che spaziano dal trattamento dei tumori della prostata, della testa e del collo, del polmone, del tronco. È possibile effettuare sia la terapia in regime di sedute multiple, sia in un'unica seduta. Tumori estesi soprattutto a livello cerebrale che non possono essere trattati in un'unica somministrazione di dose, qui trovano la possibilità di essere trattati con un ipofrazionamento (5-6). Esiste sul mercato una versione del sistema chiamata 'Edge', dedicata esclusivamente alla radiochirurgia stereotassica. Pur trattandosi di un sistema interessante, viene ritenuto troppo specifico e non incluso nel presente lavoro. Le esigenze tecniche per l'installazione sono le medesime di quelle indicate per gli acceleratori Di seguito una tabella riassuntiva di confronto delle caratteristiche principali dei sistemi oggetto di indagine. 33

33 Cyberknife TrueBeam Trilogy (LINAC esistente) Energie fotoniche 6 MV MV 6-10 MV FFF 6-15 MV Max Dose Rate 1000 MU/min da 1400 MU/min a 2400 MU/min (fasci FFF) 600 MU/min con fasci FF 600 UM/min UM/min Tempo di trattamento da 30 a 50 minuti da 2 a 5 min da 10 a 15 min Numero di sedute Ampiezza dei campi trattabili MLC (Multi Lift Collimator) Controllo del posizionamento del bersaglio Effetti collaterali Comfort paziente (sistemi di immobilizzazione) Indicazioni cliniche non si può parlare di campo, trattandosi di 'pennelli' che compongono il fascio 42 paia di lamelle (l'apparecchio è dotato di tre diversi sistemi di collimazione) 5 sistemi di controllo del posizionamento del paziente. L'allineamento del bersaglio al fascio avviene in tempo reale Nessun effetto collaterale rilevante Nessun sistema invasivo esterno, possibili marker necessari. Applicazioni per distretto cerebrale e altri distretti 22 x 32 cm, 40 x 40 cm 40 x 40 cm; 10 x 10 cm 120 HD 120 Millennium lettino a 6 gradi di libertà, sw di controllo specifico Nessun effetto collaterale rilevante Nessun sistema invasivo esterno, possibili marker necessari. Applicazioni per distretto cerebrale e altri distretti metodiche tradizionali Nessun effetto collaterale rilevante Nessun sistema invasivo esterno, possibili marker necessari. Applicazioni per distretto cerebrale e altri distretti Tabella 4 - Sintesi della documentazione tecnica fornita dalle ditte produttrici degli apparecchi e dalla letteratura citata nel presente documento (fonte: elaborazione personale di dati). 2.3 Descrizione della patologia e severità della stessa Per determinare le patologie oggetto di interesse abbiamo utilizzato i dati forniti dal Registro Tumori dell'asl di Bergamo, andando poi a verificare la possibilità di trattamento di questi con le apparecchiature oggetto della presente utazione. Da decenni le radiazioni sono state la principale arma contro i tumori localizzati a livello del sistema nervoso centrale così come in altre sedi. Esse hanno potenziali effetti curativi e ablativi non solo dei tumori maligni, ma anche di quelli benigni e delle malformazioni vascolari. Dalle macchine al cobalto ai primi 34

34 acceleratori per la cura dei tumori in sede profonde, grazie agli sviluppi tecnologici recenti, sia nel campo delle miniaturizzazioni sia dell'informatica e della elaborazione delle immagini, si hanno oggi a disposizione apparecchiature in grado di trattare la quasi totalità delle patologie. Con il passaggio dai piani di trattamento a 2 dimensioni a quelli a 3 dimensioni, oggi anche a 4 dimensioni, è possibile approcciare anche lesioni di forma irregolare. La radiochirurgia stereotassica e la radioterapia sono ormai entrate a far parte della pratica quotidiana con lo scopo di effettuare trattamenti ablativi curati e precisi, erogati nel più breve tempo possibile, garantendo il comfort del paziente. L'utilizzo della guida delle immagini durante il trattamento ha permesso lo sviluppo di tecniche ad altra precisione (esempi sono la in-room CT, la cone beam CT, etc) utilizzate per monitorare lo spostamento del volume bersaglio (7). Uno dei documenti analizzati è l'elaborato del Gruppo di lavoro dell'hta Canadese, nel 2009 ed il documento del 2010 (8-9). Il Gruppo di lavoro ha descritto le seguenti indicazioni per la chirurgia stereotassica (effettuata nel lavoro con Cyberknife, Gamma Knife e Tomoterapia): metastasi cerebrali, Neurinoma acustico, lesioni maligne primarie, meningioma, meningioma del seno cavernoso, meningioma e del midollo spinale. A supporto della necessità di individuare la metodica migliore per la cura delle patologie di interesse viene citato l'elaborato dell'associazione Italiana di Radioterapia Oncologia (2) dove vengono descritte le apparecchiature disponibili sul mercato (Tomotherapy, Cyberknife, Vero, Axesse, TrueBeam ) e anche alcuni tipi di Acceleratori lineari con sistemi appositi di acquisizione di immagini tomografiche computerizzate e le principali tecniche di irraggiamento. Tra queste, quella evidenziata come innovativa è la IGRT (radioterapia guidata dalle immagini). Il documento dichiara inoltre che la tecnica IGRT appare meno documentata dal punto di vista della utazione clinica a lungo termine, anche se sono ormai disponibili dati che depongono per una possibile indicazione di queste tecniche nel 20% circa delle neoplasie maligne, almeno di 35

35 alcuni distretti corporei (prostata, polmone, pancreas, distretto otorinolaringoiatrico, cervello). 2.4 Bacino reale e potenziale La popolazione della provincia di Bergamo si attesta intorno ai abitanti (dati ISTAT 2010), distribuita in 244 comuni. L'ASL ha presentato un lavoro nel 2011 relativamente ad alcune patologie oncologiche dall'anno (10). Abbiano rielaborato la tabella seguente. Patologia tumorale Uomo Tasso grezzo annuo (x 10-5 ) Provincia Bergamo Maligni stomaco 42,2 Maligni colon 48,1 Maligni retto 25,7 Maligni fegato 51,4 Maligni pancreas 19,4 Maligni polmone 107,2 Maligni prostata 117,7 Linfomi non Hodgkin 19,0 Leucemie 16,2 Tabella 5 - Tassi di incidenza Provincia di Bergamo, maschi tratta (fonte: da referenza 10) 36

36 Patologia donne tumorale Tasso grezzo annuo (x 10-5 ) Provincia Bergamo Maligni stomaco 30,7 Maligni colon 40,8 Maligni retto 17,0 Maligni fegato 23,7 Maligni pancreas 20,0 Maligni polmone 28,4 Maligni mammella 164,4 Maligni cervice uterina 9,0 Linfomi non Hodgkin 23,4 Leucemie 10,4 Tabella 6 - Tassi di incidenza Provincia di Bergamo, donne tratta (fonte: da referenza 10) Nel anno 2014 l'asl pubblicherà il rapporto dei tumori in Provincia di Bergamo, il dott. Zucchi ha permesso la visione del documento che in fase di pubblicazione (11). Sintetizziamo alcuni dati che vanno a sostenere l'implementazione di tale apparecchiare presso la provincia di Bergamo dal momento visto l'incidenza di alcune forme tumorali dall'anno

37 Patologia tumorale Tasso grezzo annuo (x 10-5 ) Proporzione Provincia Bergamo Provincia Bergamo Prostata Maligni Cerebrali e SNC uomo 8,4 1,3 Maligni Cerebrali e SNC donna 6,4 1,2 Maligni fegato uomo Maligni fegato donna Maligni mammelle uomo Maligni mammella donna Maligni pancreas uomo Maligni pancreas donna Maligni polmone uomo Maligni polmone donna Leucemie 10,4 10,4 Tabella 7 - Tassi di incidenza e proporzione Provincia di Bergamo (fonte: da referenza 11) I tumori cerebrali e del sistema nervoso centrale hanno tasso pari al 1,3 nei maschi e all'1,2 nelle femmine, ma restano un'importante patologia da considerare, vista la presenza nell'azienda ospedaliera di un reparto di neurochirurgia di alto livello. In provincia sono attivi quattro centri di radioterapia (di cui solo due in aziende pubbliche) ed il numero complessivo di acceleratori lineari tradizionali funzionanti, pur con configurazioni differenti, è pari a nove. Da dati ricavabili dal sito dell' AIRO (Associazione Italiana Radioterapia Oncologica), la media nazionale di acceleratori per 38

38 milione di abitanti è pari a sei, mentre la media europea oscilla tra i sette/otto acceleratori per milione di abitanti. Sempre sullo stesso sito si indica la necessità di incrementare questo rapporto alla luce dell'evidente sempre maggiore diffusione delle patologie tumorali (12). 2.5 Obiettivi in coerenza con la strategia regionale e aziendale Questo rapporto di Hb-HTA è stato commissionato dalla Direzione Aziendale dell'azienda Papa Giovanni XXIII con lo scopo di ricevere informazioni relative all'utilizzo clinico e alla diffusione dei nuovi sistemi di radioterapia stereotassica corporea (SBRT, Stereotactic Body Radiation Therapy). Il Rapporto ha l'obiettivo di utare quali tra le apparecchiature radioterapiche presenti sul mercato siano più appropriate in funzione del possibile bacino d'utenza, individuando i criteri di appropriatezza nel loro utilizzo, attraverso l'analisi dei risultati della ricerca clinica condotta sino ad oggi, e si prefigge di utare anche l'impatto economico e organizzativo delle tecnologie possibili. 2.6 Descrizione delle potenziali aree di beneficio legate alla tecnologia In generale, tutti i risultati degli studi prospettici, retrospettivi e casistiche, sostengono l'efficacia della radiochirurgia stereotassica (SRS) in casi accuratamente selezionati. Il vantaggio principale di questo tipo di trattamento sulla radioterapia convenzionale è il miglioramento della qualità della vita del paziente. Le indicazioni alla SRS più generalmente accettate e sostenute da studi scientifici ( ) sono le seguenti: malformazioni arterovenose cerebrali che sono chirurgicamente inaccessibili o in pazienti ad alto rischio operatorio; 39

39 metastasi cerebrali: metastasi cerebrali di tumori extracranici sembrerebbero essere il bersaglio elettivo della SRS soprattutto quelle radioresistenti, piccoli tumori, tumori residui o recidivanti dopo chirurgia o quando vi sia la necessità di risparmiare i nervi cranici; tumori metastatici alla colonna; tumori intracranici non completamente asportabili: principali indicazioni sono per i gliomi del tronco, gliomi del nervo ottico, meningiomi, etc ; meningiomi in prossimità di strutture sensibili; neurinomi dell'acustico; nevralgia del trigemino che non risponde ad altri trattamenti; tumori glomici giugulari; alcuni disordini epilettici. L'uso della SRS negli adenomi ipofisari e per alcuni tumori della base cranica viene definito promettente e dipende da fattori diversi come la natura e localizzazione del tumore e dall'esperienza del team. Le indicazioni sopra riportate sono quelle che rientrano nelle politiche di copertura delle prestazioni garantite da diverse organizzazioni assicurative che operano negli Stati Uniti e dagli ospedali che fanno capo alla struttura CMS (Medicare, Medicaid). Alternative alla SRS possono essere individuate, anche se in modo non esaustivo, nelle seguenti pratiche cliniche: chemioterapia; embolizzazione endovascolari; rimozione chirurgica; radioterapia convenzionale; appropriati protocolli farmacologici. 40

40 I pazienti che sembrerebbero beneficiare maggiormente della SRS sono quelli affetti da tumori solidi con forma irregolare, posizionati in prossimità di strutture vitali, in particolare tumori della prostata, mammella, fegato, polmone. Tali tipologie sono proprio quelle indicate nel paragrafo 2.4. Tutte necessitano, per il loro trattamento, dei seguenti elementi tecnico-clinici: corretta identificazione del volume target, essendo vicine ad organi sani vitali controllo del volume target sia durante l'irraggiamento che tra trattamenti successivi erogazione controllata (modulata) della dose Le apparecchiature prese in considerazione, anche se con soluzioni tecnologiche diverse, implementano tutti e tre gli elementi indicati. Il primo viene garantito dall'evoluzione dei sistemi utilizzati da fisici e radioterapisti per identificare il piano di trattamento più opportuno. Inoltre, la possibilità di erogare la dose su campi piccoli, aumenta la possibilità di colpire il bersaglio senza intaccare i tessuti circostanti. Il secondo viene ottenuto con modalità diverse: immagini portali, cone beam CT, controllo radiologico durante l'irraggiamento, sistemi di sincronizzazione dell'erogazione del fascio con il respiro,etc. I software utilizzati per effettuare l'erogazione modulata della dose (IMRT, VMAT, etc ), sono entrati nella pratica comune dei più moderni centri di radioterapia. Segue la tabella della pesatura della dimensione della rilevanza generale: ogni utatore ha attribuito un punteggio da 1 (tecnologia per la quale quel requisito è meno rilevante) a 3 (alternativa tecnologica per la quale il parametro è più importante). Il punteggio medio è stato poi normalizzato utilizzando l incidenza percentuale del sottocriterio sul totale. Il risultato di questo processo verrà utilizzato nella utazione finale. 41

41 Dalla Tabella emerge che il punteggio del Cyberknife (LINAC) è superiore rispetto alle alternative. 42

42 MACRO DIMENSIONE: Rilevanza generale Punteggio assoluto Punteggio normalizzato Sotto criteri LINAC True beam Cyberknife LINAC True Beam Cyberknife MEDIA MEDIA MEDIA SOMMA incidenza % sottocriterio su Tot Qualità della documentazione scientifica Descrizione della tecnologia e del comparator di riferimento Tecnologia di riferimento Tecnologie alternative Descrizione della patologia e severità della stessa Bacino reale e potenziale Obiettivi in coerenza con la strategia regionale e aziendale , , ,33 6,00 13% 0,056 0,021 0, , , ,33 6,67 14% 0,049 0,042 0, , , ,00 6,00 13% 0,042 0,042 0, , , ,33 7,00 15% 0,063 0,035 0, , , ,00 7,67 16% 0,049 0,049 0, , , ,33 7,33 15% 0,049 0,056 0,049 Descrizione delle potenziali aree di beneficio legate alla , , ,67 6,67 14% 0,035 0,049 0,056 tecnologia Totale 16,33 14,00 17,00 47,33 0,345 0,296 0,359 Tabella 8 - Rilevanza generale 43

43 CAPITOLO 3 Sicurezza per il paziente Diffusa e consolidata è la letteratura che evidenzia i rischi legati all'impiego degli acceleratori lineari a scopo terapeutico. Un recente lavoro prodotto dall'astro (13) mirato al trattamento dei tumori al polmone, ma estendibile a tutte le patologie considerate nel presente studio per la tipologia di analisi condotta, mostra come le esistenti TC-simulatore, i sistemi per la definizione dei piani di trattamento e l'evoluzione degli acceleratori lineari siano in grado di consentire la determinazione della sede da irraggiare con estrema precisione, la definizione di complessi piani di trattamento 3D in condizioni di non equilibrio e l'erogazione di alte elevate con elevata precisione geometrica. Tutto ciò non è comunque garanzia di esito sicuro del trattamento: elemento fondamentale è l'attenzione e la cura del team dedicato al trattamento (13). Soprattutto i più recenti sistemi dotati della tecnologia FFF meritano un'analisi accurata, viste le quantità di dose in gioco ed i campi di irraggiamento considerati. La possibilità di utilizzare fasci FFF è standard nella Cyberknife, è un'opzione nel True Beam. Nel primo caso i campi trattati sono di ampiezza limitata e gli studi concordano nella quasi totalità nel ritenere vantaggiosa l'applicazione di fasci FFF. Nel secondo caso, i campi oggetto di trattamento possono arrivare anche a dimensioni di 40 x 40 cm. In questo caso la modulazione del fascio effettuata attraverso il collimatore micromultilamellare per poter attuare la metodica IMRT funge da filtro per il fascio. Per questo sono richieste un numero maggiore di Unità Monitor rispetto ai fasci normalmente filtrati". Inoltre, dall'analisi degli studi preliminari considerati, non ci sono chiare differenze per la copertura del volume bersaglio ((PTV) o degli organi da proteggere. 44

44 Non vi è alcuna chiara indicazione che una modalità (FFF vs fascio filtrato) possa avere un maggior vantaggio dosimetrico rispetto all'altra (14). Uno studio condotto da Dietmar nel 2011 (15), pur essendo prodotto da autori con dichiarato conflitto di interesse, evidenzia come la metodica richieda maggiori studi che evidenzino e quantifichino i vantaggi clinici. I rischi radioprotezionistici legati all'assenza dei filtri flattening sono elevati e, soprattutto per gli acceleratori convenzionali, il loro non utilizzo comporta una particolare attenzione sia nella caratterizzazione della macchina che nel suo impiego. La dosimetria diviene più complessa e necessita di modifiche dei parametri standard utilizzati per la definizione dei fasci incidenti. Scorsetti et al. (16) in uno studio prospettico pubblicato nel 2013 ipotizzano una riduzione della dose dispersa, ovvero che non raggiunge il bersaglio, utilizzando fasci senza filtri flattening (FFF). Ritengono ciò principalmente dovuto alla riduzione della dose dispersa dalla testata dell'acceleratore e dalla residua contaminazione elettronica. Lo studio prevede l'irraggiamento di pazienti con un acceleratore True Beam con tecnica SBRT effettuata con Rapid Arc associata a fasci FFF. L'utilizzo di fasci FFF ha l'obiettivo di somministrare alte dosi in modo rapido e preciso, grazie alla diminuzione della dose fuori campo' e all'incremento del dose rate dovuto alla rimozione dei filtri. Inoltre, il fattore tempo relazionato con l'alto dose rate disponibile, suggerisce che i fasci FFF possano essere utili nelle applicazioni ove il ciclo respiratorio influenza il trattamento. Altro possibile elemento ritenuto importante è la riduzione dello spostamento del target tra frazioni successive, data la riduzione del tempo complessivo di trattamento. Inoltre, non sono da sottoutare le implicazioni radiobiologiche conseguenti all'aumento del dose rate e della dose per impulso. 45

45 Purtroppo lo studio, nella pratica, non analizza tutti questi parametri, ma uta solo, nel breve periodo, la fattibilità clinica del trattamento SBRT con fasci FFF, la sicurezza (in termini di tossicità acuta) e i miglioramenti in termini dosimetrici e tecnici del trattamento. Il campione analizzato è composto da 70 pazienti, suddivisi in tre gruppi (tumore al polmone, tumore addominale, tumore al fegato). I parametri registrati per l'analisi del trattamento sono stati: numero di archi, numero complessivo di Unità Monitor, UM per Gy, tempo totale di irraggiamento. Per l'analisi della qualità dosimetrica del trattamento è stata condotta un'analisi dell'istogramma dose-volume. Per il volume di trattamento pianificato sono stati registrai i parametri di target coverage, omogeneità (deviazione standard) e conformità del PTV (CI95%, ovvero il rapporto tra il volume del paziente effettivamente irraggiato al 98% della dose prescritta e il volume target pianificato - PTV). L'esito dello studio fa concludere agli autori che sotto il profilo della tossicità acuta, il trattamento SBRT condotto con fasci FFF è sicuro e tecnicamente fattibile. Anche la risposta al trattamento, in un significativo sottogruppo, è stata incoraggiante. Come gli stessi autori concludono, sono però necessarie ulteriori ricerche ed osservazioni a lungo termine per poter stabilire definitivamente il grado di tossicità dei tessuti sani e di controllo della malattia da parte di questa tipologia di trattamento (16). In un interessante lavoro di Roger et Al (17), viene utato se le tecniche di irraggiamento IMRT e VMAT possano indurre tumori radio-indotti visto il necessario aumento di alcuni parametri rilevanti quali il tempo di irraggiamento (beam-on time), del numero di Unità monitor, etc. Si impiega un fantoccio antropomorfo e dosimetri termoluminescenti per misurare la dose su tutto il corpo durante diverse tipologie di trattamento per la cura di un tumore alla 46

46 prostata, effettuando l'irraggiamento con differenti apparecchiature. Nello specifico, si effettua una comparazione di differenti tecniche di irraggiamento utilizzando la medesima apparecchiatura (es 3D-conformal vs IMRT e VMAT effettuate con acceleratore Varian Clinac 21iX etc) e diverse apparecchiature (tra cui quelle oggetto del presente lavoro). Quella che si va a misurare è la somma della radiazione diffusa dalla testata dell'acceleratore e quella dispersa che raggiunge i principali organi a rischio. I risultati evidenziano come la dose al di fuori del volume bersaglio sia influenzata da diversi fattori. Le moderne tecniche di irraggiamento possono portare a dosi di radiazione diffusa in zone lontane dal campo di trattamento che sono confrontabili con la dose derivante dall'applicazione dell'ormai consolidata terapia conformazionale 3D. In particolare la tecnica FFF mostra una diminuzione della dose dispersa Il trattamento stereotassico effettuato con il Cyberknife un incremento della dose diffusa, sebbene la dose prescritta per l'intero trattamento sia inferiore. L'analisi delle misure delle dosi registrate al di fuori del campo di trattamento evidenziano una considerevole differenza nella 'decadenza' della dose, legata alla distribuzione della dose prevista dal piano di trattamento. Quest'ultimo elemento evidenzia come la bontà del piano di trattamento sia un elemento fondamentale al di là della tecnica e dell'apparecchiatura scelta, soprattutto per le cosiddette regioni ad alta dose (5 Gy; 0-7,5 cm) e media dose (da 0,5-5 Gy; 7,5-15 cm) interessate principalmente dal rischio di cancro secondario da radiazione. Segue la tabella della pesatura della dimensione sicurezza: ogni utatore ha attribuito un punteggio da 1 (tecnologia per la quale quel requisito è meno rilevante) a 3 (alternativa tecnologica per la quale il parametro è più importante). 47

47 Il punteggio medio è stato poi normalizzato utilizzando l incidenza percentuale del sottocriterio sul totale. Il risultato di questo processo verrà utilizzato nella utazione finale. Dalla Tabella emerge che il punteggio dell Acceleratore (LINAC) è superiore rispetto alle alternative 48

48 MACRO DIMENSIONE: Sicurezza Punteggio assoluto Punteggio normalizzato Sottocriteri LINAC True beam Cyberknife LINAC True Beam Cyberknife Sicurezza per il paziente MEDIA MEDIA MEDIA SOMMA incidenza % sottocriterio su Tot , , ,33 6,67 100% 0,400 0,250 0,350 Totale 2,67 1,67 2,33 6,67 0,400 0,250 0,350 Tabella 9 - Sicurezza 49

49 CAPITOLO 4 Efficacia nel contesto di ricerca clinica Come premessa si vuole ricordare quanto contenuto nel già citato elaborato dell'associazione Italiana di Radioterapia Oncologia DD. Nel documento si afferma che "la radiochirurgia stereotassica (SRS, stereotactic radiosurgery), è stata utilizzata per decenni nel trattamento delle metastasi cerebrali e di una varietà di altri tumori cranici e per disordini funzionali; la sua efficacia e il suo profilo di tossicità sono state ben descritte e il suo ruolo ben definito come quello di una tecnica capace di ottenere una elevata percentuale di controllo locale e, in casi clinici selezionati un miglioramento della sopravvivenza''. Inoltre citando una fonte riassume così il giudizio sulla radioterapia stereotassica "body" (stereotactic body radiation therapy, SBRT): "L'efficacia della SBRT è stabilita per una varietà di condizioni cliniche come trattamento a presentazione di alcuni specifici tumori maligni in stadio iniziale o come trattamento per tumori selezionati in pazienti con malattia oligometastatica (che presenta solo poche metastasi), per tumori benigni particolari localizzati all'interno o in prossimità del sistema nervoso centrale, o per tumori recidivati in sedi anatomiche già irradiate'. Non si ritiene quindi di dover aggiungere altro in merito all'efficacia delle metodiche analizzate. Si cercherà di verificare se la metodica è egualmente efficace se erogata in modalità differente, da diverse tipologie di apparecchiature. Non è stato trovato un lavoro che compari le tre tecnologie in esame. Soprattutto per il True Beam, di più recente introduzione sul mercato, gli studi sono alquanto scarsi e non contengono dati relativi alla sopravvivenza a medio-lungo termine. Si sono utilizzati per questo i lavori relativi all'applicazione della metodica di irraggiamento FFF. 50

50 Alcune considerazioni a proposito sono già state esposte nel precedente paragrafo, nel citato articolo di Scorsetti et al (16). Elementi che meritano di essere citati a proposito della utazione dei fasci FFF, sono contenuti nell'intervento di J. Ting del Melbourne Cancer Center al AAPM (14). Eliminare i filtri flatting, significa variare i seguenti parametri della terapia (14): - il profilo del fascio; - il dose rate all'isocentro; - l'energia effettiva del fascio; - la radiazione persa dalla testata (che diminuisce); - la produzione di neutroni (che diminuisce); - beam stearing (la focalizzazione del fascio). Le conclusioni del lavoro si possono così sintetizzare (14): - i piani di trattamento generati con fasci FFF o convenzionali sono abbastanza simili in riferimento alla copertura del volume bersaglio (PTV) e della dose massima. Le piccole differenze che si possono osservare necessitano di ulteriori approfondimenti; - è da verificare l'effettiva superiorità delle Unità Monitor erogate in tutte le applicazioni - è certa la riduzione del tempo di erogazione, con la chiara implicazione clinica sulle applicazioni agli organi in movimento. Inoltre, riduce la necessità di continui irraggiamenti al paziente necessari per la verifica del movimento del target ed eventuali conseguenti riallocazioni. Aiuta l'erogazione di trattamenti da effettuare con la tecnica del breath-old'. Anche nei casi di terapie erogate con l'ausilio del gating respiratorio, è possibile erogare un quantità importante di dose nella fase on' del fascio; - con l'uso di fasci FFF un maggior numero di fotoni raggiungono il target. Anche in questo intervento, restano alcuni punti da approfondire (14): - effetti radiobiologici derivanti dall'impiego di alte dosi in combinazione con alti ratei di dose (si evidenzia la mancanza di pubblicazioni in proposito); 51

51 - variazioni da applicare nella dosimetria della macchina e nella pianificazione. Nel rapporto dell'agenzia UTES (1) si evidenzia come gli studi esistenti relativi all'efficacia della Cyberknife mettano in risalto principalmente la possibilità di controllare il tumore, tralasciando altre informazioni rilevanti quali la qualità della vita e la sopravvivenza a medio termine. Inoltre, non è ben definito il concetto di 'controllo' del tumore: regressione, scomparsa o stabilizzazione della dimensione del tumore. È ritenuto complesso orizzare e comparare l'efficacia della Cyberkinfe per le seguenti ragioni gli studi analizzati non hanno disegni adeguati a ricostruire una relazione causaeffetto; l'eterogeneità delle variabili introdotte nei diversi studi, rendono complesso un confronto (trattamenti erogati in dose uniche o frazionate, intenti curativi o palliativi dei trattamenti erogati, dimensioni ed origini delle lesioni tumorali diverse e non standardizzate; l'evidenza che molti studi sono condotti in collaborazione con la ditta produttrice; le aree di applicazione della Cyberknife si vanno estendendo a nuove localizzazioni (vicine ad organi critici). Si evidenzia la mancanza di un gruppo di controllo che possa rendere confrontabili i risultati ottenuti con la Cyberknife a quelli ottenuti con altre metodiche di trattamento. Tuttavia i tassi di controllo locale dei tumori trattati con Cybrknife sono alti a breve termine e le complicazioni da radiazione sono state limitate, poco rilevanti e reversibili. 52

52 La combinazione ipotetica di alta precisione di trattamento, conformabilità e omogeneità della dose somministrata, portano come logica conseguenza la diminuzione della dose indesiderata agli organi critici ed un maggior controllo della lesione. Un altro documento che potrebbe essere utile considerare è stato reperito tramite internet sul sito dell' ISS (Istituto Superiore della Sanità) (19). Nel lavoro si indica la CyberKnife come alternativa non invasiva per l'ablazione ed il controllo locale di lesioni neoplastiche in una grande varietà di situazioni cliniche, mostrandosi come una ida alternativa alla chirurgia tradizionale per pazienti o situazioni anatomo-cliniche non suscettibili di resezione chirurgica o per lesioni neoplastiche residuate o recidivate alla chirurgia o alla radioterapia tradizionale. Nata per il trattamento non invasivo di lesioni intracraniche, ha progressivamente esteso le indicazioni di impiego a molteplici sedi extracraniche, come i tumori spinali e paraspinali, del polmone, del pancreas, del fegato, della prostata, di recidive pelviche e retroperitoneali di tumori solidi. Segue la tabella della pesatura della dimensione Efficacia nel contesto di ricerca clinica: ogni utatore ha attribuito un punteggio da 1 (tecnologia per la quale quel requisito è meno rilevante) a 3 (alternativa tecnologica per la quale il parametro è più importante). Il punteggio medio è stato poi normalizzato utilizzando l incidenza percentuale del sottocriterio sul totale. Il risultato di questo processo verrà utilizzato nella utazione finale. Dalla Tabella emerge che il punteggio dell Acceleratore (LINAC) e Cyberknife è identico e sono superiori rispetto alle True Beam. 53

53 MACRO DIMENSIONE: Efficacia nel contesto di ricerca clinica Punteggio assoluto Punteggio normalizzato Sottocriterio LINAC True beam Cyberknife LINAC True Beam Cyberknife Efficacia nel contesto di ricerca clinica MEDIA MEDIA MEDIA SOMMA incidenza % sottocriterio su Tot , , ,33 6,67 100% 0,350 0,300 0,350 Totale 2,33 2,00 2,33 6,67 0,350 0,300 0,350 Tabella 10 Efficacia nel contesto di ricerca clinica 54

54 CAPITOLO 5 Efficacia nel contesto di ricerca pratica A seguito di quanto esplicitato nei capitoli precedenti relativamente al bacino potenziale ed all'evidenza dell'efficacia nel contesto della ricerca clinica specificatamente per le patologie oggetto di interesse del presente lavoro, si è provveduto a raccogliere i dati inerenti l'attività della USC Radioterapia dell'azienda. Intervistando il direttore dell'usc Radioterapia si è stimato il numero di pazienti che ad oggi vengono indirizzati verso altri centri in circa 60 pazienti/anno. La percentuale di pazienti trattati per ciascuna delle patologie di interesse è stata calcolata (colonna B della tabella seguente) rispetto al numero totale di pazienti afferenti alla nostra azienda (circa 1.120). Dal dato di letteratura il numero complessivo di pazienti/anno trattabili con una Cyberknife è pari a 500. Utilizzando la percentuale calcolata in precedenza, abbiamo stimato il numero di pazienti potenzialmente trattabili in un anno con una nuova apparecchiatura, per ciascuna patologia oggetto di interesse. Pur essendo noto sempre dalla letteratura che il tempo di trattamento con un True Beam è pari a circa un terzo di quello necessario per un trattamento con Cyberknife, ponendoci nella condizione peggiorativa, tenuto conto della necessaria disponibilità di personale e delle effettive giornate di lavoro, abbiamo considerato di poter effettuare 600 cicli. In entrambi i casi le macchine non risultano ovviamente saturate, dal momento che non tutte le patologie afferenti all'azienda Ospedaliera sono trattabili con quel tipo di apparecchiature. In questo modo è possibile non solo poter recuperare le fughe, ma anche proporsi come centro di riferimento per la provincia di Bergamo e i implementare nuove tipologie di trattamento curabili con tali apparecchi oggi non gestite (es. tumori aterovascolari). 55

55 Patologia tumorale (A) N. pazienti trattati con radioterapia (B) % pazienti trattati sul totale 1120 (C) N. paz/anno trattabili con Cyberknife (D) N. paz/anno trattabili con True Beam (sul tot massimo di (sul tot massimo di dato di letteratura) 600) Prostata , Maligni Cerebrali e SNC 59 5, Maligni fegato 4 0, Maligni mammelle , Maligni pancreas 3 0, Maligni polmone , Leucemie 11 0, Tot incr pop Tabella 11 Numero di pazienti trattabili con le tecnologie a confronto(fonte: rielaborazione personale dei gruppo di lavoro, con il contributo degli utilizzatori) Per individuare i parametri di efficacia maggiormente significativi, si sono intervistati i principali attori coinvolti nel processo, ovvero il fisico sanitario, il direttore della Radioterapia ed un epidemiologo. I parametri proposti sono stati i seguenti: - tempo di trattamento; - numero di sedute per ciclo di trattamento; - riduzione della dose ai tessuti sani; - effetti collaterali; Si è chiesto agli intervistati di dare un giudizio numerico (5 importanza massima, 1 importanza minima), che rappresentasse l importanza dei parametri sopra indicati rispetto alla loro esperienza. 56

56 Si è assunto, avendolo dedotto dall analisi della letteratura esistente, che l efficacia nella clinica ad oggi possa essere ritenuta equiente per le tre tecnologie considerate. Tale conclusione è stata condivisa con gli intervistati. Nella tabella seguente si sintetizzano i dati dell intervista effettuata. PARAMETRI VALORE VALORE VALORE MEDIA GRADUATORIA EFFICACIA INTERVISTATO 1 INTERVISTATO 2 INTERVISTATO 3 tempo di trattamento ,00 4 numero di sedute per ciclo di trattamento riduzione della dose ai tessuti sani , ,00 2 effetti collaterali ,00 1 Tabella 12: Valutazione dei parametri di efficacia (fonte: rielaborazione personale dei dati tratti dall intervista) Il tempo di ciascuna seduta e il numero di sedute per ciclo di trattamento sono risultati gli elementi ritenuti maggiormente rilevanti. Segue la tabella della pesatura della dimensione Efficacia nel contesto di ricerca clinica: ogni utatore ha attribuito un punteggio da 1 (tecnologia per la quale quel requisito è meno rilevante) a 3 (alternativa tecnologica per la quale il parametro è più importante). Il punteggio medio è stato poi normalizzato utilizzando l incidenza percentuale del sottocriterio sul totale. Il risultato di questo processo verrà utilizzato nella utazione finale. Dalla Tabella emerge che il punteggio del True Beam è superiore rispetto le altre alternative. 57

57 MACRO DIMENSIONE: Efficacia nel contesto di ricerca pratica Sottocriterio 1 2 Punteggio assoluto Punteggio normalizzato LINAC True beam Cyberknife LINAC True Beam Cyberknife 3 MEDIA MEDIA MEDIA SOMMA incidenza % sottocriterio su Tot Efficacia nel contesto di ricerca pratica , , ,00 6,00 100% 0,278 0,389 0,333 Totale 1,67 2,33 2,00 6,00 0,278 0,389 0,333 Tabella 13 - Efficacia nel contesto della ricerca pratica 58

58 CAPITOLO 6 Impatto economico e finanziario 6.1 Revisione della letteratura economica esistente Dall'analisi della letteratura esistente si evince l'assenza di studi che comparino direttamente, dal punto di vista economico, le tre tecnologie in analisi. Le referenze individuate effettuano preentemente il confronto tra la tecnologia in esame (Cyberknife) e altri comparator spesso non coincidenti con quelli trattati. Nello specifico si riporta quanto già indicato nel paragrafo 2.1, relativamente ai soli aspetti economici: - TomoTherapy, Gamma Knife and CyberKnife Therapies for Patients with Tumors of the Lung, Central Nervous System, or Intra-Abdomen: A systematic Review of Clinical Effectiveness and Cost-Effectviveness. (Rhonda Buodreau, Michelle Clark, Emmanuel Nkansah - Settembre 2009) (8) Dal punto di vista economico, le evidenze segnalano che non esistono studi che comparino direttamente la TomoTherapy con la Gamma Knife Surgery e CyberKnife Surgery. Da utazioni economiche parziali si evince che l'utilizzo della GKS risulta meno costoso della CKS ma più costoso dell'acceleratore lineare tradizionale. Altri articoli analizzati dalla review affermano che CKS e GKS risultano più costosi della radioterapia tradizionale pur rimanendo comunque costo-efficaci in specifiche situazioni; - Cost estimation of stereotactic radiosurgery: application to Alberta. (Arto Ohinmaa - Maggio 2003) (20). Si tratta di uno studio che ha lo scopo di fornire informazioni economiche destinate ai Decision Makers inerenti i possibili trattamenti alternativi per pazienti che necessitano radiochirurgia stereotassica. In particolare, anche in questo caso, vengono confrontate Gamma Knife Surgery e CyberKnife Surgery e l'acceleratore lineare tradizionale (definito Nois). I risultati evidenziano che i costi della Nois e della GKS sono relativamente simili mentre la CBK risulta sempre essere l'alternativa più dispendiosa. 59

59 - Efectividad, seguridad y estimaciòn de costes del Sistema de radiochirugìa Ciberknife. (Nieves Calcerrada Dìaz-Santos, Ramòn Sabes Figuera - Novembre 2005) (1). Dal punto di vista economico, viene effettuata un'analisi della tecnologia considerando il costo della macchina, del personale necessario, di installazione del macchinario e il costo dei beni di consumo necessari allo svolgimento dei trattamenti con l'obiettivo di determinare il costo per paziente. I risultati evidenziano che il costo per paziente risulta essere indirettamente proporzionale al numero dei pazienti trattati e quindi la decisione di procedere con l'acquisto di tale tecnologia dipende dal volume di domanda di cura presente nel territorio in esame; - Cost-Utility analysis of the CyberKnife system for metastatic spinal tumors. (Papatheofanis F.J., Williams E. Chang S.D. - Settembre 2009) (21) Lo studio effettua un analisi cost-utility comparando la CyberKnife con la External Beam Radiotherapy. L'analisi mostra che la CyberKnife rimane dominante sulla radioterapia in quanto risultata maggiormente "utile" e meno costosa. Non è stato rintracciato nessuno studio che consideri la tecnologia TrueBeam. 6.2 Analisi di processo Con l'obiettivo di condurre l'analisi di processo con la prospettiva della Direzione dell'azienda Ospedaliera, si effettua il calcolo dei processi in esame attraverso la tecnica dell'acticity Based Costing. 60

60 Fasi del processo 1 Prima Visita Radioterapica Il paziente si reca in Radioterapia per la prima visita specialistica atta a definire se e quale trattamento risulta essere ottimale per la cura del paziente; viene informato sulle finalità e i possibili rischi (consenso informato). 2 Esame diagnostico di tomografia computerizzata La TC ha l'obiettivo di individuare la conformazione del tumore, in termini di volume e localizzazione rispetto anche agli organi vitali. Al fine di meglio localizzare il tumore per un sicuro ed efficace trattamento radioterapico, il clinico può aversi di diversi sistemi per l'immobilizzazione del paziente. Nel caso di lesioni localizzate nella zona testa collo, vengono utilizzate delle maschere termoplastiche che bloccano la parte interessata. Per tumori del pancreas, fegato, prostata e addome, vengono impiegati dei piccoli markers (es. semi d'oro) che rimangono permanentemente nel corpo senza causare nessuna lesione. Tali marcatori vengono impiantati durante una seduta operatoria eseguita in regime ambulatoriale o, nel caso del tumore prostatico, in regime di DH. 3 Preparazione del trattamento Sulla base dell'esito dell'esame diagnostico, vengono definiti il dosaggio complessivo da somministrare durante il trattamento radiante, il numero di sedute da effettuare e la dose per singola seduta. Le immagini ottenute dalla TC vengono trasferite in un sistema di planning necessario alla delimitazione della lesione da irradiare e allo studio dosimetrico del trattamento. L'esito di questa fase è quindi costituito dal piano di cura destinato al paziente approvato dal Fisico Sanitario e dal Radioterapista. 4 Erogazione del trattamento 61

61 Il paziente viene posizionato ed immobilizzato con i dispositivi individuati nella fase 2, sul lettino dell'apparecchiatura radiante, in modo identico a quanto fatto sulla TC. Viene successivamente effettuato un esame radiografico per verificare e confrontare l'attuale posizione del tumore con le immagini registrate durante la fase 2 al fine di verificare dimensioni e corretto posizionamento del target. Quando le due immagini sono sovrapposte, l'acceleratore si posiziona ed eroga il trattamento. 5 Visite di follow up Al termine dell'erogazione del trattamento radiante, il paziente effettuerà, approssimativamente ogni sei mesi per due anni, delle visite con il radioterapista per controllare l'evoluzione della lesione e monitorare eventuali effetti avversi. Identificazione delle risorse necessarie In seguito all'individuazione delle fasi che compongono il processo, risulta necessario procedere con l'identificazione delle risorse necessarie allo svolgimento delle stesse individuandone i relativi criteri di ripartizione. 1 Risorse umane Si utilizza per le risorse umane il costo al minuto, riportando il ore del CCNL per il comparto sanità. RISORSE UMANE COSTO AL MINUTO medico 0,87 tecnico 0,38 amministrativo 0,38 Tabella 14 - Costo delle risorse umane al minuto (fonte: rielaborazione personale di dati aziendali) 2 Apparecchiature Per le apparecchiature prese in esame viene utilizzato il criterio della quota di ammortamento per trattamento radioterapico, che deriva dal rapporto tra il costo di 62

62 ammortamento annuo e il numero di trattamenti previsti per ogni apparecchiatura ogni anno. CYBERKNIFE TRUEBEAM LINAC costo storico(euro) anni di vita utile quota di ammortamento annua (euro) numero di trattamenti previsti/anno Costo apparecchiatura/trattamento 1.161,60 705,83 625,00 Tabella 15 - Costo delle apparecchiature (fonte: rielaborazione personale di dati aziendali e di mercato) Per il calcolo del costo delle apparecchiature è opportuno considerare anche i costi connessi all utilizzo della TC nella seconda fase del processo in esame. In questo caso, considerato che la TC verrà utilizzata non solo per i pazienti incrementali connessi alla nuova tecnologia bensì effettuerà esami diagnostici su tutti i PZ in trattamento, il calcolo del costo unitario deriva dal rapporto tra il canone di leasing annuo sostenuto e la stima del numero complessivo di PZ trattati (calcolata attraverso la somma dei PZ attualmente in cura in Radioterapia e la stima dei PZ incrementali delle singole tecnologie). CYBERKNIFE TRUEBEAM LINAC Canone leasing annuo , , ,60 Numero di trattamenti previsti/anno 1.620, , ,00 Costo apparecchiatura/trattamento 85,01 80,07 90,60 Tabella 16 - Costo TC (fonte: rielaborazione personale di dati aziendali e di mercato) Un ulteriore voce di costo connesso alle apparecchiature è connessa alla manutenzione. Il criterio utilizzato è la quota di manutenzione per trattamento radioterapico stimando il costo annuo di manutenzione pari a per le tecnologie in esame e pari a ,84 per la TAC utilizzata nella seconda fase del processo. 63

63 CYBERKNIFE TRUEBEAM LINAC costo annuo manutenzione , , ,00 numero di trattamenti previsti/anno 500,00 600,00 400,00 Costo manutenzione/trattamento 500,00 416,67 625,00 Tabella 17 - Costo di manutenzione delle apparecchiature (fonte: rielaborazione personale di dati aziendali e di mercato) CYBERKNIFE TRUEBEAM LINAC costo annuo manutenzione , , ,84 numero di trattamenti previsti/anno 1.620, , ,00 Costo manutenzione/trattamento 42,83 40,34 45,65 Tabella 18 - Costo di manutenzione della TC (fonte: rielaborazione personale di dati aziendali e di mercato) 3 Attrezzature Vengono utilizzati i ori di riferimento dello studio Bengio, effettuato dal CREMS dell Università Carlo Cattaneo LIUC. ATTREZZATURE QUOTA AMMORTAMENTO Scrivania 0,0097 Sedia 0,00485 PC 0,1836 Tabella 19 - Costo di ammortamento delle attrezzature (fonte: rielaborazione di dati tratti dallo studio Bengio) 4 Beni di consumo Per i beni di consumo viene utilizzato il prezzo medio ponderato sostenuto dall'ao. Viene effettuata la scelta di considerare solo i beni di consumo rilevanti dal punto di vista economico e considerando tutti gli altri costi nella quota dei costi indiretti. BENI DI CONSUMO UM COSTO UNITARIO Maschera Termoplastica N 113,09 Tabella 20 - Costo unitario dei beni di consumo (fonte: rielaborazione personale di dati) 64

64 5 Costi organizzativi Viene orizzato il costo dei lavori necessari alla finitura dei locali del quarto bunker. Come criterio di ripartizione viene utilizzato il costo per trattamento che deriva dall'ammontare complessivo della spesa da sostenere rapportato al numero di anni di vita utile dell'apparecchiatura in esame e al numero di trattamenti annui previsti. CYBERKNIFE TRUEBEAM LINAC costo complessivo lavori anni di vita utile quota di lavori annua numero di trattamenti previsti/anno Costo apparecchiatura/trattamento 103,00 76,67 115,00 Tabella 21 - Costi organizzativi (fonte: rielaborazione personale di dati aziendali) Calcolo del costo complessivo per fase La tabella riporta il costo complessivo del processo del trattamento radioterapico per ciascuna della tre tecnologie prese in esame. Si segnala che per la stima dei costi indiretti è stato utilizzato il dato presente in letteratura che li quantifica nel 20% dei costi diretti. CYBERKNIFE TRUEBEAM LINAC Risorse Umane 1.409, , ,00 Apparecchiature 1.246,61 785,90 715,60 Attrezzature 1,58 1,58 1,58 Beni di consumo 113,09 113,09 113,09 Costi organizzativi 103,00 76,67 115,00 Manutenzione 542,83 457,01 670,65 Costi indiretti 683,30 553,07 792,98 Totale complessivo 4.099, , ,91 Tabella 22 - Costi complessivi per tipologia (fonte: rielaborazione personale di dati aziendali) 65

65 I costi sono stati determinati calcolando l assorbimento di risorse per ciascuna fase. La seguente tabella evidenzia i costi del processo distinti per singola fase del processo. CYBERKNIFE TRUEBEAM LINAC Fase 1 PRIMA VISITA RADIOTERAPICA 108,95 108,95 108,95 Fase 2 ESAME DIAGNOSTICO DI TOMOGRAFIA 375,98 368,54 384,39 COMPUTERIZZATA Fase 3 PREPARAZIONE DEL TRATTAMENTO 235,10 391,70 235,10 Fase 4 EROGAZIONE DEL TRATTAMENTO 2.157, , ,70 Fase 5 VISITE FOLLOW UP 435,79 435,79 435,79 Costi organizzativi (non attribuiti a nessuna fase) 103,00 76,67 115,00 Costi indiretti (non attributiti a nessuna fase) 683,30 553,07 792,98 Totale complessivo 4.099, , ,91 Tabella 23 - Costi complessivi per fase (fonte: rielaborazione personale di dati aziendali) Conclusioni Le tre tecnologie presentano costi sostanzialmente diversi connessi alla fase di erogazione del trattamento. Il differente assorbimento di risorse nelle tre diverse tecnologie è connesso: - Numerosità e durata delle sedute per ogni trattamento: complessivamente il LINAC richiede in media 10 ore di trattamento che, confrontato con le durate richieste dai comparator (1,5 ore per truebeam e 3 ore per Cyberknife), risulta essere nettamente superiore. Tale durata indice negativamente preentemente sui costi connessi alle risorse umane; - Costo d acquisto della tecnologia: la Cyberknife ha un costo d acquisto maggiore del 37% rispetto al truebeam e del 132% rispetto al Linac. Tali costi incidono negativamente principalmente sul costo delle apparecchiature (quota ammortamento/trattamento; 66

66 - Stima dei pazienti trattabili: il Truebeam potrebbe potenzialmente prevedere circa 600 pazienti incrementali. Tale incremento risulta nettamente superiore rispetto ai 500 pazienti potenziali della Cyberknife e ai 400 del Linac. Tale aspetto incide positivamente sul calcolo dei costi di manutenzione, di ammortamento delle apparecchiature e sui costi organizzativi. Nel complesso l analisi del costo del processo evidenzia che l assorbimento di risorse del trattamento radioterapico risulta inferiore per il TrueBeam, seguono la Cyberknife e il Linac. I punteggi assegnati a questo criterio sono quindi i seguenti: Punteggio LINAC 1 CYBERKNIFE 2 TRUEBEAM Budget Impact Analysis Al fine di determinare l impatto aziendale connesso all introduzione delle tre diverse tecnologie, si è proceduto con l elaborazione del conto economico incrementale con l evidenziazione dei margini incrementali. Per la stima dei ricavi incrementali, si sono individuati i codici delle singole prestazioni presenti nel tariffario regionale e successivamente si sono moltiplicati per i potenziali pazienti incrementali. 67

67 codice K L M tariffa_euro in descr_prestaz breve vigore nel 2013 tecnologia RADIOTERAPIA CON TECNICHE AD INTENSITA' MODULATA AD ARCHI MULTIPLI O DI TIPO ELICALE CON CONTROLLO DEL POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE (IGRT) CON TAC 5.000,00 Truebeam INTEGRATA (FINO A 5 SEDUTE) RADIOTERAPIA CON TECNICHE AD INTENSITA' MODULATA AD ARCHI MULTIPLI O DI TIPO ELICALE CON CONTROLLO DEL POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE (IGRT) CON TAC ,00 Linac INTEGRATA (PIU' DI 5 SEDUTE) RADIOTERAPIA STEREOTASSICA SENZA CASCO CON BRACCIO ROBOTICO 7.000,00 Cyberknife Tabella 24 - Estratto del tariffario regionale con i codici individuati per ogni tecnologia (fonte: tariffario regionale) I costi incrementali sono stati calcolati attraverso il prodotto tra il numero dei potenziali pazienti incrementali e i costi unitari calcolati attraverso l analisi per processo. CYBERKNIFE TRUEBEAM LINAC Stima pazienti in trattamento Ricavi Incrementali Costi diretti incrementali Risorse Umane Apparecchiature Attrezzature Beni di consumo Costi organizzativi Manutenzione MARGINE Costi indiretti incrementali MARGINE Tabella 25 - Estratto del tariffario regionale con i codici individuati per ogni tecnologia (fonte: tariffario regionale) Dalla utazione sull impatto complessivo la Cyberknife risulta essere la tecnologia maggiormente redditizia nonostante la presenza di costi complessivi maggiori rispetto alle altre tecnologie e grazie all elevata remuneratività del codice regionale individuato e alla stima dei pazienti trattabili. 68

68 6.4 Rapporto incrementale di costo-efficacia (ICER) Al fine di completare l analisi dell impatto economico, si procede con il calcolo del rapporto incrementale di costo-efficacia (ICER) confrontando il LINAC con le tecnologie alternative Cyberknife e Truebeam. ICER = Costo Cyberknife o TrueBeam Costo LINAC Giornate di lavoro perse CyberKnife o Truebeam Giornate di lavoro perse LINAC Il parametro di efficacia incrementale preso in considerazione è il numero delle giornate di lavoro guadagnate dal paziente e dal care giver. Tale parametro è ovviamente connesso al numero di sedute richieste da ogni trattamento radioterapico di ogni tecnologia oggetto di interesse. Per calcolare il parametro di efficacia incrementale tra la tecnologia alternativa (Cyberknife/TrueBeam) e il Linac si procede con il confronto delle giornate richieste da ogni trattamento tra Ciyberknife e Truebeam con il Linac. Ai fini dell analisi si considera che ad ogni seduta di trattamento corrispondano due giornate perse (una per il paziente in cura e una per il care giver). CYBERKNIFE TRUEBEAM LINAC Numero di sedute/trattamento Numero di giornate di lavoro perse Numero di giornate di lavoro guadagnate (efficacia Incrementale vs Linac) // Tabella 26 - Efficacia Incrementale I costi considerati sono i ori derivati dall analisi di processo (paragrafo 6.2). CYBERKNIFE TRUEBEAM LINAC Costo complessivo 4.099, , ,91 Tabella 27 - Costo del processo 69

69 I relativi costi incrementali derivano quindi dalla differenza tra i costi della Cyberknife/Truebeam e il costo del processo del Linac: CYBERKNIFE TRUEBEAM Costi incrementali vs Linac -658, ,50 Tabella 28 - Costi incrementali Ne consegue che l ICER delle due tecnologie alternative assume i seguenti ori: CYBERKNIFE TRUEBEAM ICER 13,71 29,99 Tabella 29 - ICER Considerato il parametro di efficacia utilizzato, la fruizione delle due tecnologie alternative rispetto al Linac presenta sempre un vantaggio in quanto sia Cyberknife sia Truebeam sono caratterizzate sia da costi sia da efficacia maggiori. Volendo confrontare Cyberknife con Truebeam, l analisi conferma quanto già indicato nell analisi di processo in quanto il parametro di efficacia risulta invariato. Il ore dell ICER dipende quindi solamente dal costo complessivo del trattamento radioterapico delle singole tecnologie. Il Truebeam è la tecnologia che presenta un miglior rapporto costo efficacia, in quanto in un ottica puramente farmacoeconomica, a parità di dato di efficacia, presenta un minore assorbimento di risorse anche rispetto all altro comparator. Segue la tabella della pesatura della dimensione Impatto economico e Finanziario: ogni utatore ha attribuito un punteggio da 1 (tecnologia per la quale quel requisito è meno rilevante) a 3 (alternativa tecnologica per la quale il parametro è più importante). Il punteggio medio è stato poi normalizzato utilizzando l incidenza percentuale del sottocriterio sul totale. Il risultato di questo processo verrà utilizzato nella utazione 70

70 finale.dalla Tabella emerge che il punteggio del True Beam è superiore rispetto le altre alternative. 71

71 MACRO DIMENSIONE: Impatto economico e finanziario Punteggio assoluto Punteggio normalizzato Sottocriterio LINAC True beam Cyberknife LINAC True Beam Cyberknife MEDIA MEDIA MEDIA SOMMA incidenza % sottocriterio su Tot Revisione della letteratura (già utata nella dimensione della Rilevanza generale) Analisi di processo , , ,00 6,00 33% 0,056 0,167 0,111 BIA , , ,00 6,00 33% 0,056 0,111 0,167 Analisi costo/efficacia , , ,00 6,00 33% 0,056 0,167 0,111 Totale 3,00 8,00 7,00 18,00 0,167 0,444 0,389 Tabella 30 - Impatto economico Finanziario 72

72 CAPITOLO 7 Equità LINAC, Cyberknife e TrueBeam ad oggi sono impiegati per patologie tumorali in combinazione a terapie farmacologiche, intervento chirurgico o in situazioni in cui non vi sono altre alternative terapeutiche. Dall'analisi eseguita insieme agli esperti possiamo affermare che la diffusione di tecnologia simile a quella che vorremmo implementare presso il territorio lombardo è la seguente: Cyberknife: IEO (Milano), Ist Besta (Milano), CDI (Milano) True beam: INT (Milano), Humanitas Rozzano (Milano) Acceleratori lineari sono presenti in ogni azienda ospedaliera ove si trova una reparto di radioterapia (Milano, Pavia, Mantova, Sondrio, Cremona, Varese, Lecco, Treviglio, Como, Brescia, Monza). Ad oggi in provincia di Bergamo non è disponibile nessuna delle tecnologia avanzate sopra indicate. Implementare tali tecnologie permetterebbe alla popolazione delle provincia di Bergamo di poter accedere ad un trattamento non invasivo, anche se fosse solo palliativo, migliorando la qualità di vita e di assistenza senza doversi spostare nel territorio lombardo con tutte le situazioni che ne conseguono di gestione dell'assistito e dei familiari. Tali apparecchiature ridurrebbero le eventuali liste di attesa e potrebbero richiamare assistiti che ad oggi vengono inviati presso altre realtà lombarde. Come accennato il trattamento è ambulatoriale, non invasivo, non scevro di effetti collaterali che dovranno essere sempre utati nel rapporto rischio beneficio insieme al clinico. 73

73 Si sottolinea però la necessità di effettuare ulteriori studi e indagini soprattutto per il True Beam, ai fini di una attenta utazione dell'efficacia clinica, come anche sottolineato dai rapporti di HTA presentati nell'elaborato. Tutte le informazioni raccolte e anche quelle poco sostenute dalla documentazione scientifica dovranno essere riportate all'interno del consenso informato che il clinico sottometterà al paziente per la firma dello stesso, con particolare attenzione ai possibili effetti collaterali e ai rischi associati alle radiazioni ionizzanti. La categorie protette potranno accedere al trattamento mediante formazione e colloquio spiegando quali sono le attività necessarie durante lo svolgimento dell'esame dal momento che non possono esserci persone estranee o personale sanitario durante il trattamento. A tal proposito si dovrà offrire tutta l'assistenza necessaria per il posizionamento del paziente all'atto dell'esame e un sistema di comunicazione che tenga in contatto il paziente con il clinico. Il paziente infatti non potrà muoversi liberamente. Si potrebbe ipotizzare di somministrare al paziente un Questionario sulla qualità della vita durante il trattamento, per cercare di pesare' quanto impatta la necessità di recarsi per più volte presso la struttura ospedaliera, spesso dovendo ricorrere a trasporti protetti. Il Gruppo ha deciso di utilizzare il questionario della percezione qualitativa dell'impatto sull'equità legato all'introduzione della nuova metodologia fornito durante il corso di studi. Sono stati somministrati due questionari per ciascun utatore: LINAC vs CyberKnife e LINAC vs True Beam. Di seguito la tabella ove si riportano i risultati della media dei punteggi ottenuti somministrando la scheda di utazione della percezione di equità a tre esperti in azienda. 74

74 SCHEDA DI VALUTAZIONE DELL'EQUITÀ Eventi avversi severi media CyberKnife 1 True Beam 1 Esposizione dell'utente a possibili effetti biologici deterministici CyberKnife 0 True Beam 0 Esposizione dell'utente a possibili effetti biologici stocastici CyberKnife 2 True Beam 1 Accessibilità (intesa come disponibilità a livello territoriale della tecnologia): CyberKnife 2 True Beam 2 Tempestività in termini di liste di attesa: CyberKnife 1 True Beam 1 Usability (intesa come facilità dell'approccio alla tecnologia da parte dell'utente, in termini di attesa, preparazione, durata, comfort e pulizia): CyberKnife 0 True Beam 1 Tempo di risposta: CyberKnife 0 True Beam 1 Qualità del dato: CyberKnife 1 True Beam 1 Invasività della procedura: CyberKnife 0 True Beam 0 Accessibilità della tecnologia alle categorie protette CyberKnife 0 True Beam 0 Media totale Cyberknife 0,70 Beam True 0,80 Tabella 31 - Sintesi del giudizio di equità per le tecnologie a confronto rispetto al LINAC (fonte: rielaborazione personale di dati delle interviste) 75

75 Dalla utazione emerge una leggera preferenza per il True Beam, rispetto al LINAC e al Cyberknife, anche se questa preferenza risulta essere molto ridotta Segue la tabella della pesatura della dimensione della Equità: ogni utatore ha attribuito un punteggio da 1 (tecnologia per la quale quel requisito è meno rilevante) a 3 (alternativa tecnologica per la quale il parametro è più importante). Il punteggio medio è stato poi normalizzato utilizzando l incidenza percentuale del sottocriterio sul totale. Il risultato di questo processo verrà utilizzato nella utazione finale. Dalla Tabella emerge che il punteggio del True Beam è superiore rispetto le altre alternative.. 76

76 MACRO DIMENSIONE: Equità Punteggio assoluto Punteggio normalizzato Sottocriterio LINAC True beam Cyberknife LINAC True Beam Cyberknife Equità MEDIA MEDIA MEDIA SOMMA incidenza % sottocriterio su Tot , , ,00 6,00 100% 0,167 0,500 0,333 Totale 1,00 3,00 2,00 6,00 0,167 0,500 0,333 Tabella 32 - Equità 77

77 CAPITOLO 8 Impatto sociale ed etico La radioterapia stereotassica corporea (SBRT, Stereotactic Body Radiation Therapy) è una innovativa tecnica radioterapica non invasiva che permette di inviare una elevata dose di radiazioni direttamente sul volume tumorale con estrema accuratezza e precisione, provocandone la morte cellulare (necrosi). Tale tecnica viene eseguita in regime ambulatoriale e non richiede alcun tipo di anestesia, il paziente non è in nessun momento radioattivo e può proseguire la sua normale vita familiare. Viene effettuata una seduta quotidiana, indolore. Generalmente un ciclo è composto da 1 a 6 sedute. L'utilizzo delle radiazioni ionizzanti, da tempo impiegate in medicina con finalità diagnostiche e terapeutiche, comporta rischi per gli operatori ed i pazienti. La radioprotezione per operatori e pazienti è una realtà complessa, anche se regolamentata da diverse normative specifiche e da linee guida sui protocolli operativi che mirano al contenimento ed al controllo delle eventuali reazioni avverse conseguenti all'esposizione alle radiazioni Vista la oncogenicità e teratogenicità del trattamento, l'impatto etico e sociale della pratica oggetto di utazione è sicuramente elevato non solo per i risolti che vi possono essere sia per chi fornisce la prestazione ed il paziente, ma anche per i familiari e per i risvolti a livello lavorativo e sociale. Citiamo la constatazione dell'agenzia dei Servizi Sanitari Regionali (ASSR): "Troppi raggi rispetto ai benefici che possono portare". E' ormai interesse delle maggiori società scientifiche il controllo della dose erogata ai pazienti e, di conseguenza, la utazione dell'appropriatezza delle prescrizioni. Negli ultimi anni si è assistito ad un graduale ammodernamento delle apparecchiature, ad una evoluzione nelle tecniche di indagine ed alla diffusione di nuove macchine quali la TC 78

78 spirale, la PET, la Radiologia Interventistica, tutte metodiche che hanno comportato un innalzamento dei ori di dose per il paziente e l'operatore. In uno studio condotto insieme alla Società di Radiologia e, secondo uno studio condotto dal Prof. Lagalla nel suo Dipartimento di Palermo, il 70% dei referti medici da Pronto Soccorso è negativo in questo contesto di frequente medicina difensiva, la problematica della radioprotezione diventa fondamentale (22). A maggior ragione, si dovrà capire l'appropriatezza di un trattamento che prevede una massiccia somministrazione di radiazioni non solo su organi affetti da patologia, ma, inevitabilmente, anche a tessuti sani. Rispettare il principio ALARA (principio della Giustificazione) è anche applicare una attenta radioprotezione che si esplica in un giusto equilibrio fra rischio e beneficio. I fattori di rischio sono normalmente espressi dalla comunità scientifica, come probabilità di contrarre un cancro letale per una esposizione di 1000 msv. L'ICRP 103 del 2007 fornisce i dati espressi in tabella (corretti per il detrimento, espressione del concetto della probabilità di danno associato alla gravità del danno stesso) in riferimento al rischio cancro dei vari organi. 79

79 Tessuto o Organo Fattore di rischio stocastico Wt (10-1 Sv-1) 1977 (n.26) 1991 (n.60) 2007 (n.103) Vescica Midollo osseo Superficie ossea Mammella Colon Fegato Polmone Esofago Gonadi Pelle Stomaco Tiroide Cervello e ghiandole salivari Tabella 33 - Effetti delle radiazioni (fonte: 22) È da notare che le conoscenze relative agli effetti delle radiazioni ionizzanti hanno fatto modificare i fattori di rischio per alcuni organi: - la mammella è passata da 0.05 a 0.12 (aumento del 240%); - la vescica è passata da 0.05 a 0.04 (diminuzione del 25%); - le gonadi sono passate da 0.20 a 0.08 (diminuzione del 250%). Il fattore rischio leucemia (midollo rosso) è per una dose di 1Sv, una persona che riceve in una singola dose 1Sv ha una probabilità di 1.2% che la radiazione induca una leucemia. Estrapolando il dato, nell'ipotesi, di dipendenza lineare senza soglia, in caso di esposizione di 1 msv di Dose Efficace a singola persona, la probabilità di induzione di un tumore aggiuntivo è di circa 0.012%. 80

80 In linea generale su una dose cumulativa di 5000 radiografie torace, si sviluppa 1 cancro su 100 esposti. Si determina dunque, per motivazioni statistiche, un incremento assoluto di casi a rischio stimabili per i pazienti e di conseguenza si rafforza la richiesta di maggiori conoscenze radioprotezionistiche tra gli operatori e soprattutto una legislazione continuamente aggiornata. Per meglio inquadrare il concetto di rischio radiologico è opportuno fare un confronto fra le diverse classi di sorgenti di rischio correlati al numero di decessi / anno a loro attribuiti (USA 1998): SORGENTE DI RISCHIO DECESSI/ANNO ATTRIBUITI SORGENTE DI RISCHIO DECESSI/ANNO ATTRIBUITI Fumo Spegnimento incendi 195 Bevande alcoliche Servizio di polizia 160 Motoveicoli Contraccettivi 150 Armi da fuoco Aviazione commerciale 130 Energia elettrica Energia nucleare 100 Motocicli Alpinismo 30 Nuoto Motofalciatrici 24 Interventi chirurgici Calcio scolastici 23 Radiodiagnostica Sci 18 Ferrovie Vaccinazioni 10 Aviazione Coloranti e conservanti 2 per alimenti Grandi costruzioni Pesticidi ed antibiotici 2 Biciclette Bombolette spray 1 Caccia 800 Elettrodomestici 200 Tabella 34 - Sorgenti di rischio e numero di decessi (fonte: 22) È significativo come il rischio radiologico si ponga subito al di sotto del rischio dato da intervento chirurgico. 81

81 8.1 Impatto etico L'implementazione nel Servizio di Radioterapia di un apparecchio CyberKnife o True Beam, ad integrazione della dotazione esistente, significa introdurre un sistema avanzato che può ridurre l'esposizione del paziente alla dose non curativa' e può gestire una casistica ad oggi destinata verso realtà extra provinciali. Il primo aspetto che possiamo prendere in considerazione è quanto già affermato nel capitolo precedente vista la possibilità non remota che l'utilizzo delle radiazioni potrebbe indurre la possibilità di avere effetti collaterali o la possibilità di tumore. La irradiazione da radiazione ionizzante può determinare rischi di danni somatici e rischi di danni genetici, a seconda che il carico del rischio sia sulla persona radioesposta, compresi l'embrione ed il feto, o sulla futura discendenza. Si distinguono inoltre rischi deterministici e rischi statistici (o stocastici). Effetti Dose Soglia Proporzionale alla dose Entità del danno Rapporto causa/effetto Statistici o No Il Rischio Aspecifico: tutto o nulla Sempre Incerto Stocastici Deterministici Si Il Danno Specifico: Generalmente certo proporzionale alla dose Tabella 35 - Effetti e dose soglia (fonte: 22) Gli effetti deterministici implicano un danno alla funzionalità tissutale. Sono detti effetti a soglia in quanto la relazione fra dose e risposta avviene sopra un certo ore di dose e cresce in modo direttamente proporzionale all'irradiazione. Gli effetti stocastici possono invece manifestarsi anche dopo lunghi periodi di latenza. In via cautelativa si ritiene che la relazione dose - risposta per gli effetti stocastici non abbia soglia e che la probabilità del rischio aumenti linearmente con la dose (22). 82

82 Il concetto di radioprotezione si esplicita nella prevenzione totale degli effetti dannosi deterministici, effetti a soglia e la limitazione a livelli accettabili della probabilità di accadimento degli stocastici. Nel caso particolare della Radioterapia il concetto della prevenzione dagli effetti deterministici assume un significato particolare. È infatti la utazione dell'indice terapeutico (importante stima del range di sicurezza entro il quale il trattamento radiante può essere somministrato) che determina quali siano gli effetti deterministici tollerati come effetti collaterali. L'indice terapeutico in radioterapia è infatti il rapporto fra la dose corrispondente al 50% di probabilità di complicazioni al tessuto sano e la dose corrispondente al 50% di probabilità di controllo tumorale. Dunque Indice Terapeutico= dose tollerata dai tessuti sani/dose letale tumore esso è sempre <1 il fine del trattamento è portarlo ad essere = 1. I principi dell'etica della sicurezza nell'ottica utilitaristica del contenimento del rischio, hanno portato tutta la comunità scientifica a raccomandare un sistema di protezione radiologica complesso basato su tre principi generali (22): Il principio di giustificazione: nessuna attività umana che esponga alle radiazioni deve essere accolta o perseguita, a meno che la sua introduzione o prosecuzione produca un netto beneficio dimostrabile. Il principio di ottimizzazione: ogni esposizione umana alle radiazioni deve essere tenuta tanto bassa quanto è ragionevolmente ottenibile, facendo riferimento a considerazioni economiche e sociali: principio ALARA; As Low As Reasonably Achievable. Nel campo della diagnostica per immagini con radiazioni ionizzanti, la miglior immagine, con la minore dose di irradiazione, è ottenibile con la più recente 83

83 apparecchiatura sul mercato, utilizzata con procedure sempre ottimizzate, da operatori sempre aggiornati. Il principio di limitazione delle dosi individuali: l'equiente di dose ai singoli individui non deve mai superare limiti appropriatamente sicuri, stabiliti per le varie circostanze. Il limite di dose non rappresenta il confine fra sicurezza e pericolosità, né una limitazione di legge, ma " la dose alla quale l'esposizione professionale regolare, prolungata e deliberata si può considerare, secondo l'icrp 60/90, appena tollerabile" (in relazione al detrimento ipotizzabile). Si ricorda inoltre che nonostante l'esame sia non invasivo il paziente deve essere gestito anche perché la radiazione potrebbe: - indurre un tumore dovuto alla radiazione stessa - indurre lesioni a livello epidermico che devono essere trattate con antinfiammatori. - indurre danni agli organi prossimali (trattamento al tumore mammella: danno a livello polmonare o a livello osseo o midollare). Considerazione ovvia, ma obbligata, è la necessità di porre attenzione alle donne in età fertile e in stato di gravidanza. In presenza di tessuti che non hanno evidenze tridimensionali quali le ossa all'interno del tessuto dovrà essere inserito un marker che potrà essere utilizzato per indirizzare il fascio della radiazione (es prostata). Tale procedura potrà prevedere un accesso per gestione mediante ecografia dell'introduzione dei marker nel tessuto da trattare. A tal proposito dovrà essere adottato un modulo di consenso informato ed un documento che espliciti cosa il paziente deve conoscere per la gestione della fase post - intervento, incluso il follow -up e la terapia farmacologica. 84

84 Non secondaria la necessità di dare seguito a quanto previsto nel decreti relativi alla Privacy e alla trasparenza. A tal proposito riportiamo quanto descritto sul sito dell'urp nazionale Documento internet Ai sensi dell art.11 del D. Lgs. n. 150/2009, la trasparenza è intesa come: accessibilità totale anche attraverso lo strumento della pubblicazione sui siti istituzionali delle amministrazioni pubbliche, delle informazioni concernenti ogni aspetto dell'organizzazione, degli indicatori relativi agli andamenti gestionali e all'utilizzo delle risorse per il perseguimento delle funzioni istituzionali, dei risultati dell'attività di misurazione e utazione svolta dagli organi competenti, allo scopo di favorire forme diffuse di controllo del rispetto dei principi di buon andamento e imparzialità". Negli ultimi anni, il principio dell'accessibilità totale agli atti è stato inserito in numerosi provvedimenti normativi. Completa e riordina la numerosa e complessa normativa riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni, il D. Lgs. 33/2013, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 80 del 5 aprile 2013 che in attuazione della delega conferita al Governo dall'art.1, comma 35, Legge 190/2012, ha lo scopo di trasmettere una maggiore chiarezza sul contenuto degli obblighi di pubblicazione. Ad esempio dovranno essere esplicitate le modalità di accesso al servizio, la professionalità del personale sanitario, la trasparenza nelle forniture di acquisto, la mancanza di conflitto di interesse e altri aspetti che sono propri della materia. Non da ultimo a seguito di quanto esposto precedentemente si può somministrare al paziente un questionario in merito alla customer satisfaction. 85

85 8.2 Impatto sociale L'impatto sociale deve assolutamente tenere conto che tale metodica è una procedura ambulatoriale che non prevede i tempi previsti per un ricovero, rispetto a una proceduta chirurgica o un day hospital per la chemioterapia. Inoltre CyberKnife o True Beam hanno caratteristiche tecnologiche che potrebbero in futuro prevedere trattamenti di elezione. Cyberknife TrueBeam Trilogy (LINAC esistente) Energie fotoniche 6 MV MV 6-10 MV FFF 6-15 MV Max Dose Rate 1000 MU/min da 1400 MU/min a 2400 MU/min (fasci FFF) 600 UM/min UM/min 600 MU/min con fasci FF Tempo di trattamento da 30 a 50 minuti da 2 a 5 min da 10 a 15 min Numero di sedute Ampiezza dei campi trattabili MLC (Multi Lift Collimator) Controllo del posizionamento del bersaglio Effetti collaterali Comfort paziente (sistemi di immobilizzazione) Indicazioni cliniche non si può parlare di campo, trattandosi di 'pennelli' che compongono il fascio 22 x 32 cm, 40 x 40 cm 40 x 40 cm; 10 x 10 cm 42 paia di lamelle (l'apparecchio è dotato di tre diversi sistemi di collimazione) 120 HD 120 Millennium 5 sistemi di controllo del posizionamento del paziente. L'allineamento del bersaglio al fascio avviene in tempo reale Nessun effetto collaterale rilevante lettino a 6 gradi di libertà, sw di controllo specifico Nessun effetto collaterale rilevante Nessun sistema invasivo Nessun sistema invasivo esterno, esterno, possibili marker possibili marker necessari. necessari. Applicazioni per distretto cerebrale e altri distretti Applicazioni per distretto cerebrale e altri distretti metodiche tradizionali Nessun effetto collaterale rilevante Nessun sistema invasivo esterno, possibili marker necessari. Applicazioni per distretto cerebrale e altri distretti Tabella 36: Sintesi della documentazione tecnica fornita dalle ditte produttrici degli apparecchi e dalla letteratura citata nel presente documento (fonte: elaborazione personale di dati). 86

86 Per una definizione dell impatto sulle giornate di lavoro perse da parte del paziente e dell accompagnatore, si osservino i dati in tabella relativamente al numero di sedute per trattamento e alla loro durata media, per ciascuna delle tecnologie oggetto d interesse. E facilmente deducibile come si riducano le giornate perse con i trattamenti effettuati utilizzando la Cyberknife o il True Beaam. Come evidenziato sempre nella tabella la durata del trattamento è di pochi minuti nel caso del True Beam, mentre nel caso di Cyberknife di circa tre quarti d'ora. Il numero di sedute è confrontabile. Se ne deduce un migliore comfort del paziente utilizzando il True Beam. Il decorso post trattamento potrebbe richiedere l'utilizzo di alcuni antiinfiammatori in caso non vi fossero reazioni avverse importanti. Il paziente potrebbe condurre una vita simile a quella quotidiana. Non è sottoposto ad anestesia, perché il trattamento è indolore. Un aspetto da considerare è quello culturale, in modo da aiutare i familiari a collaborare nella gestione del paziente. Attenzione va posta alla costruzione dei bunker che ospitano le apparecchiature per ridurre tutte le possibili fughe di radiazione che potrebbero essere pericolose anche per gli operatori sanitari. Segue la tabella della pesatura della dimensione dell Impatto Sociale e Etico: ogni utatore ha attribuito un punteggio da 1 (tecnologia per la quale quel requisito è meno rilevante) a 3 (alternativa tecnologica per la quale il parametro è più importante). Il punteggio medio è stato poi normalizzato utilizzando l incidenza percentuale del sottocriterio sul totale. Il risultato di questo processo verrà utilizzato nella utazione finale. Dalla Tabella emerge che il punteggio del True Beam è superiore rispetto le altre alternative. 87

87 MACRO DIMENSIONE: Impatto sociale ed etico Punteggio assoluto Punteggio normalizzato Sottocriterio LINAC True beam Cyberknife LINAC True Beam Cyberknife MEDIA MEDIA MEDIA SOMMA incidenza % sottocriterio su Tot Impatto etico , , ,00 6,00 50% 0,167 0,167 0,167 Impatto sociale , , ,00 6,00 50% 0,083 0,250 0,167 Totale 3,00 5,00 4,00 12,00 0,250 0,417 0,333 Tabella 37 - Impatto sociale ed etico 88

88 CAPITOLO 9 Impatto organizzativo - Analisi degli impatti organizzativi della tecnologia Viene effettuata l'analisi dell'impatto organizzativo derivante dall'introduzione delle tecnologie in esame proposta dal CREM fornendo una utazione di tipo quantitativo e qualitativo. 9.1 Impatto quantitativo Vengono analizzate le seguenti aree di utazione: Risorse Umane; Spazi e arredi; Macchinari; Ricadute sull'azienda. Le informazioni di seguito descritte sono state raccolte attraverso la somministrazione del questionario di utazione quantitativa a tre medici specialisti esperti. RISORSE UMANE L'introduzione della Cyberknife comporta la necessità di personale aggiuntivo e, in particolare: ore/settimana Medico 36 Fisico 36 Tecnico 93,6 Infermiere 36 Amministrativo 24 Tabella 38 - Risorse umane aggiunte 89

89 Dai questionari emerge inoltre che, qualora la nuova tecnologia scelta fosse il TrueBeam, l'apparecchiatura non sarà aggiuntiva bensì sostitutiva di un acceleratore lineare esistente e di conseguenza l'esigenza di personale si limita alle sole 36 ore settimanali del personale di fisica sanitaria. Per quanto riguarda l'aspetto formativo, mentre l'introduzione dell'acceleratore tradizionale LINAC non comporta alcun impatto formativo in quanto l'apparecchiatura risulta già presente in Azienda, il training necessario alle persone coinvolte nell'utilizzo delle tecnologie CyberKnife e Truebeam risulta sovrapponibile. Esistono dei corsi ad hoc organizzati solitamente dal fornitore dell'apparecchiatura che prevedono solitamente le seguenti durate: numero teste ore/testa Medici Fisici 2 80 Tecnici 2 80 Tabella 39 - Aspetto formativo Il costo complessivo di tali corsi non comporta spese aggiuntive per l'azienda Ospedaliera in quanto compreso nel costo dell'impianto. Dai questionari emerge che non risulta necessario il training del personale di supporto e che l'acquisto della nuova tecnologia necessiterà ovviamente di momenti di comunicazione all'interno dell'azienda sia per il personale afferente all'unità di Radioterapia che per quello al di fuori della stessa, realizzati attraverso il ricorso a riunioni di condivisione. 90

90 La tabella riportata di seguito quantifica l'impegno richiesto al personale per tale attività. numero ore/testa teste medici 8 1 PERSONAL tecnici 10 1 INTERNO ALL'UO fisici 3 1 PERSONALE ESTERNO ALL'UO medici 5 1 Tabella 40 - Attività di coordinamento Non risulta necessaria alcuna formazione destinata a pazienti o a caregiver in seguito all'introduzione della tecnologia. SPAZI E ARREDI L'introduzione della tecnologia necessita di locali dedicati (bunker) opportunamente costruiti e schermati al fine di salvaguardare il personale e la popolazione dalle alte energie utilizzate. Tale zona è già presente in Azienda Ospedaliera a rustico con una superficie complessiva di 60 mq. Il costo necessario per i lavori di completamento del bunker si stima che ammonti complessivamente a IVA inclusa. La CyberKnife, rispetto alle altre due tecnologie in esame, richiede inoltre un ulteriore spazio esterno al bunker pari complessivamente a circa 6 mq ora destinati a sala d attesa. Il costo dei lavori di adeguamento di tali locali ammonta complessivamente a Saranno inoltre necessari nuovi arredi. La seguente tabella indica il numero, la tipologia di arredo e il costo degli stessi. 91

91 Tipologia di arredo numero di unità costo/unità costo complessivo Tavolo Sedia Scaffalature Tabella 41 - Nuovi arredi MACCHINARI E SOFTWARE NECESSARI Per quanto concerne il software, la Cyberknife necessita la fornitura di un nuovo sistema di planning della del trattamento, mentre il Truebeam richiede un aggiornamento del software già in uso per gli acceleratori lineari tradizionali presenti in Azienda. Entrambe le soluzioni non comportano costi aggiuntivi in quanto ricompresi nel costo di acquisto dell'impianto. L'acceleratore tradizionale non richiede alcun software aggiuntivo. 9.2 Impatto qualitativo Per la utazione dell'impatto qualitativo organizzativo è stato somministrato il questionario della percezione qualitativa a tre clinici specialisti dell'azienda Ospedaliera. Dai dati raccolti, nel breve periodo, emerge un impatto positivo preentemente sugli aspetti connessi alla formazione degli operatori direttamente coinvolti nell'utilizzo della tecnologia, i tempi di apprendimento, l'impatto sui processi interni all'u.o. e di collegamento tra le U.O.. Gli impatti negativi sono invece connessi preentemente agli spazi necessari e all'impatto sui processi di acquisto dell'azienda. Le restanti dimensioni indagate nel questionario sono state, nella media, utate di impatto né positivo né negativo. 92

92 La media dei punteggi assegnati a tutte le dimensioni restituisce un risultato basso positivo per entrambe le tecnologie innovative (CyberKnife e Truebeam) con un ore lievemente più positivo per la Cyberknife. CyberKnife Truebeam Risorse umane 5 2 Formazione degli operatori direttamente coinvolti n 7 7 Formazione degli operatori di supporto 4 4 Formazione da parte degli oepratori erogata a pazienti e caregiver 4 4 Riunioni necessarie 5 5 Tempi di apprendimento 7 6 Nuovi spazi necessari 2 2 Nuovi arredi necessari 3 3 Nuovi macchinari necessari 4 4 Aggiornamento macchinari 4 4 Acquisto attrezzature 3 3 Impatto sui processi interni all'uo 7 7 Impatto sui processi d'acquisto 2 2 Impatto sui processi di collegamento con altre UO 7 7 Impatto sui PDT/PDTA 4 4 Sicurezza degli operatori che utilizzano la tecnologia 4 4 Sicurezza degli operatori e del personale che si trova nell'ambiente in cui viene utilizzata la tecnologia 4 4 MEDIA 4,47 4,24 Tabella 42 - Questionario impatto organizzativo breve periodo Nel lungo periodo, le dimensioni considerate negative nel breve assumono un ore né positivo né negativo in quanto non saranno necessari nè ulteriori spazi per l'utilizzo della nuova tecnologia né ulteriori acquisti connessi ad essa. Anche alcuni aspetti considerati "alti posiviti" nel breve periodo (formazione del personale e tempi di apprendimento), nel lungo periodo diminuiscono il loro impatto qualitativo organizzativo divenendo di impatto né positivo né negativo. Nel lungo periodo, inoltre, incidono, con indice basso negativo, gli aggiornamenti dei macchinari in uso. 93

93 Nel lungo periodo l'impatto delle due tecnologie innovative risulta essere identico. CyberKnife Truebeam Risorse umane 4 4 Formazione degli operatori direttamente coinvolti n 5 5 Formazione degli operatori di supporto 4 4 Formazione da parte degli oepratori erogata a pazienti e caregiver 4 4 Riunioni necessarie 4 4 Tempi di apprendimento 4 4 Nuovi spazi necessari 4 4 Nuovi arredi necessari 4 4 Nuovi macchinari necessari 4 4 Aggiornamento macchinari 5 5 Acquisto attrezzature 5 5 Impatto sui processi interni all'uo 4 4 Impatto sui processi d'acquisto 6 6 Impatto sui processi di collegamento con altre UO 7 7 Impatto sui PDT/PDTA 4 4 Sicurezza degli operatori che utilizzano la tecnologia 4 4 Sicurezza degli operatori e del personale che si trova nell'ambiente in cui viene utilizzata la tecnologia 4 4 MEDIA 4,47 4,47 Tabella 43 - Questionario impatto organizzativo lungo periodo 94

94 Grafico 1 - Impatto organizzativo breve periodo Grafico 2 - Impatto organizzativo lungo periodo 95

95 Segue la tabella della pesatura della dimensione dell Impatto Organizzativo : ogni utatore ha attribuito un punteggio da 1 (tecnologia per la quale quel requisito è meno rilevante) a 3 (alternativa tecnologica per la quale il parametro è più importante). Il punteggio medio è stato poi normalizzato utilizzando l incidenza percentuale del sottocriterio sul totale. Il risultato di questo processo verrà utilizzato nella utazione finale. Dalla Tabella emerge che il punteggio del True Beam è pari merito a Cyberknife, entrambi superiori all acceleratore lineare. 96

96 MACRO DIMENSIONE: Impatto organizzativo Punteggio assoluto Punteggio normalizzato Sottocriterio LINAC True beam Cyberknife LINAC True Beam Cyberknife MEDIA MEDIA MEDIA SOMMA incidenza % sottocriterio su Tot Impatto quantitativo , , ,33 6,67 53% 0,237 0,184 0,105 Impatto qualitativo , , ,00 6,00 47% 0,079 0,158 0,237 Totale 4,00 4,33 4,33 12,67 0,316 0,342 0,342 Tabella 44 - Impatto organizzativo 97

97 CONCLUSIONI Dalla analisi emerge che la apparecchiatura True Beam pur avendo come elemento a sfavore la carenza di studi clinici mirati a utarne la maggiore efficienza rispetto alle tecnologie alternative presenta vantaggi connessi preentemente alle dimensioni di impatto sociale organizzativo ed economico. La Cyberknife presenta una letteratura più corposa, ma che richiede ulteriori indagini sia in campo economico sia nell ambito dell efficacia clinica come sottolineato nei report di HTA citati nella utazione della letteratura. Inoltre dal punto di vista organizzativo risulta avere un impatto maggiore rispetto alle altre tecnologie in esame. L adozione di un ulteriore acceleratore lineare, pur supportato dalla letteratura e da un minore impatto organizzativo, non porterebbe a un beneficio incrementale in termini di impatto sociale per la maggiore durata del trattamento. Dalla tabella complessiva emerge la superiorità di True Beam rispetto a Cyberknife, con un distacco importante dall acceleratore lineare (LINAC). 98

98 MACRO DIMENSIONE: Punteggio normalizzato Prioritizzazione Indicazione finale Linac True Beam Cyberknife Linac True Beam Cyberknife Rilevanza generale 0,345 0,296 0,359 0,222 0,077 0,066 0,080 Sicurezza 0,400 0,250 0,350 0,139 0,089 0,056 0,078 Efficacia nel contesto di ricerca clinica 0,350 0,300 0,350 0,083 0,078 0,067 0,078 Efficacia nel contesto della pratica 0,278 0,389 0,333 0,167 0,062 0,086 0,074 Impatto economico e finanziario 0,167 0,444 0,389 0,194 0,167 0,444 0,389 Equità di accesso 0,167 0,500 0,333 0,028 0,037 0,111 0,074 Impatto sociale ed etico 0,250 0,417 0,333 0,056 0,056 0,093 0,074 Impatto organizzativo 0,316 0,342 0,342 0,111 0,070 0,076 0,076 Punteggio finale 0,634 0,998 0,922 Tabella 45 - Valutazione Finale 99

99 BIBLIOGRAFIA 1. Efectividad, seguridad y estimaciòn de costes del Sistema de radiochirugìa Ciberknife. (Nieves Calcerrada Dìaz-Santos, Ramòn Sabes Figuera - Novembre 2005). 2. Documento dell'associazione Italiana di Radioterapia Oncologia L'appropriatezza in radioterapia oncologica: indicazioni e considerazioni dell'associazione Italiana di Radioterapia Oncologia (AIRO) versione Manuale Linac 4. Scheda Tecnica CyberKnife M6 Series Ditta Accuray 5. Scheda Tecnica THE TRUE BEAM SYSTEM Varian 6. Scheda Tecnica THE TRUE BEAM SYSTEM Varian Built by Varian, Inspired by our Customers 7. Advanced in Technology in radiation Oncology' (Mehemet Ufuk Abacioglu Eur Assoc Neuroncol Mag 2012; 2(1):11-4) 8. TomoTherapy, Gamma Knife and CyberKnife Therapies for Patients with Tumors of the Lung, Central Nervous System, or Intra-Abdomen: A systematic Review of Clinical Effectiveness and Cost-Effectviveness. (Rhonda Buodreau, Michelle Clark, Emmanuel Nkansah - Settembre 2009) CADTH 9. CyberKnife for Patients with Cancer of the Lung, Central Nervous System, or Intra-Abdomen: Clinical and Cost-Effectiveness DATE: 7 January 2010 CADTH - Aggiornamento del TomoTherapy, Gamma Knife and CyberKnife Therapies for Patients with Tumors of the Lung, Central Nervous System, or Intra-Abdomen: A systematic Review of Clinical Effectiveness and Cost-Effectviveness. (Rhonda Buodreau, Michelle Clark, Emmanuel Nkansah - Settembre 2009) CADTH 10. "I dati di incidenza delle principali patologie tumorali in provincia di Bergamo: criticità individuate" di Giuseppe Sampietro Associazione Italiana Registri tumori. Referenza Giuseppe Sampietro, Silvia Ghisleni, Luisa Giavazzi, 100

100 Andreina Zanchi, Maddalena Pagani, Giorgio Barbaglio - Documento estratto da internet relativo alla Associazione Italiana Registri Tumori data Rapporto sui Tumori in Provincia di Bergamo (submitted) anno 2014 Direzione Generale Dipartimento PAC Servizio Epidemiologico Aziendale ASL Bergamo 12. SITO WEB AIRO Stereotactic body radiotherapi (sbrt) for lung cancer Report of the ASTRO Emerging Technology Committee (ETC) (01/12/2010). 14. Facts and fiction of Flattening Filter free (FF-FFF) X- ray Beams (J Ting, Melbourne Cancer center - AAPM 54 th Annual Meeting 15. Corrente status and future perspective of flattening filter free photon beams, (G. Dietmar et Al, Med. Phys. 38, ). 16. Feasibility and early clincial assessment of flattening filter free (FFF) based stereotactic body radiotherapy /SBRT) treatments. (Scorsetti et al., Radiation Oncology :113). 17. Systematic measurements of whole-body dose distributions for various treatment machines and delivery techniques in radiation therapy (Rogers A. Halg et Al, Medical Physics 39, Revision sistematica de la eficacia y seguridad del Ciberknife: indicaciones y resultados en el tratamiento de lesiones intra y extracraneales Informes de euacion de tecnologias saniitarias (UTES 2007/3) (M. José lopez -Pedraza Gomez, 2008) 19. Basi Scientifiche e Tecnologiche per la definizione di Linee Guida di Terapie loco regionali integrate (TLRI) nelle Patologie Incologiciche anno documento estratto da ISS 101

101 20. Cost estimation of stereotactic radiosurgery: application to Alberta. (Arto Ohinmaa - Maggio 2003). 21. Cost-Utility analysis of the CyberKnife system for metastatic spinal tumors. (Papatheofanis F.J., Williams E. Chang S.D. - Settembre 2009) 22. scaricata da internet: Etica e Norme della Radioprotezione delle Radiazioni ionizzanti nell'utilizzo Diagnostico e terapeutico NTO%20pdf.pdf 23. Home Page del sito URP a livello ministeriale: citata normativa inerente alla Privacy e Trasparenza. Il sito è accreditato e governativo

102 Esprimiamo la nostra più sincera gratitudine per l assistenza tecnica e scientifica, il supporto morale e la pazienza alla Dott.ssa Emanuela Foglia. Ringraziamo il Dott. A. Zucchi dell ASL di Bergamo per i dati epidemiologici forniti (in fase di pubblicazione), il Dott. R. Moretti e il dott. L. Cazzaniga per le informazioni e la collaborazione nel reperimento delle informazioni. Tutto ciò è stato possibile grazie all opportunità offertaci dal dott. C. Nicora. Direttore Generale dell A.O. Papa Giovanni XXIII. 103