Pierangelo Lora Aprile

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1 Progetto TESEO: modello formativo in Terapia del Dolore e Cure Palliative nelle Cure Primarie Pierangelo Lora Aprile Società Italiana di Medicina Generale

2 OBIETTIVO SPERIMENTARE UN MODELLO FORMATIVO CENTRATO SULL ATTIVITÀ DI UN MMG CON PARTICOLARE INTERESSE IN CURE PALLIATIVE E MEDICINA DEL DOLORE A SUPPORTO DI AGGREGAZIONI TERRITORIALI DI MEDICI DI MEDICINA GENERALE Con il contributo incondizionato dell Azienda Angelini - Italia

3 Premessa TESEO non è una RICERCA La finalità del Progetto è quella di dare ad ogni medico partecipante la possibilità di verificare le sue performances attraverso l auditing. Nel campo della Terapia del Dolore è stato insegnato ai Medici un nuovo «metodo» di approccio diagnostico che permette la scelta razionale dei farmaci (dal Volume edito dal Ministero per i Medici di Medicina Generale). Nel campo delle Cure Palliative è stato insegnato ai Medici un nuovo «metodo» per identificare malati da avviare ad «early palliative care» in sintonia ai modelli più avanzati di Cura (The GSF Prognostic Indicator Guidance -NHS-2012)

4 CRONOLOGIA FORMAZIONE MMGwSI FORMAZIONE MMG RINFORZO MMG RINFORZO MMG GIUGNO 12 T0 SETT 12 T1 DICEMBRE 12 T2 MAGGIO 13 CONCLUSIONE AUDIT RISULTATI

5 LA SCHEDA PAIN

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7 Drop Out: 19 % MMG START UP MMG ADERENTI Questo dato rileva la complessità del Progetto, che richiede impegno soprattutto per la proposta di «cambio» radicale del comportamento dei MMG. Tuttavia 4 medici su 5 hanno aderito e completato il ciclo di Audit.

8 MEDICI CHE HANNO INVIATO I LORO DATI T0 T1 T2 Il reclutamento dei Medici che accettano di «mettersi in gioco» inviando i propri dati con gli indicatori di performances aumenta progressivamente con gli incontri di Audit

9 TESEO Terapia del Dolore RISULTATI 9 P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

10 PAZIENTI A CUI E STATO DIAGNOSTICATO IL TIPO DI DOLORE 3820 PAZIENTI TIPIZZATI T0 T1 T2 Diagnosticare il tipo di Dolore (Neuropatico, Nocicettivo Infiammatorio, Nocicettivo Meccanico Strutturale) nei pazienti con Dolore persistente non è una pratica clinica usuale del MMG. E stato ritenuto di valutare in modo globale il dolore nell 1.2 % degli assistiti.

11 INDICATORI 1 Proxy di Prevalenza Dolore Neuropatico & Mixed Pain Dolore Nocicettivo senza segni di ipersensibilizzazione spinale Dolore Nocicettivo con segni di ipersensibilizzazione spinale Dolore Meccanico-Strutturale Dolore Break Through Cancer Pain 11 Pazienti con Dolore Neuropatico con almeno una visita algologica P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

12 INDICATORI 2 % di malati che hanno ricevuto terapia coerente % Pazienti con Dolore Neuropatico e Mixed Pain con prescrizione di terapia coerente % Pazienti con Dolore Nocicettivo senza segni di ipersensibilizzazione spinale e prescrizione di terapia coerente % Pazienti con Dolore Nocicettivo con segni di ipersensibilizzazione spinale e prescrizione di terapia coerente % Pazienti con Dolore Meccanico-Strutturale e prescrizione di Terapia coerente 12 P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

13 INDICATORI 3 % di malati che hanno dolore controllato % Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno intensità del dolore NRS compreso tra 0 e 3 % Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno dolore molto tollerabiletollerabile % Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno nessuno/pochi problemi a svolgere le attività quotidiane 13 P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

14 INDICATORI 4 Confidenza dei MMG verso i farmaci oppiacei Quantità procapite di Oppiacei 2 OMS in mg equivalenti di morfina Quantità procapite di Oppiacei 3 OMS in mg equivalenti di morfina Pazienti oncologici in terapia con oppiacei Pazienti oncologici che hanno prescritto oppiacei per dose 'salvataggio' 14 P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

15 3820 PAZIENTI VALUTATI PER IL PROBLEMA DOLORE 5,19 19,27 33,48 19,55 22,51 UN QUINTO DEL DOLORE PERSISTENTE VIENE RICONSOCIUTO COME DOLORE NEUROPATICO O COME SINDROME MISTA LA META DEL DOLORE PERSISTENTE VIENE RICONSOCIUTO COME DOLORE INFIAMMATORIO UN TERZO DEL DOLORE PERSISTENTE VIENE RICONOSCIUTO COME DOLORE MECCANICO-STRUTTURALE (NON INFIAMMATORIO)

16 TS-PR01 Proxy di Prevalenza Dolore Neuropatico 19.27% La disomogeneità dei diversi gruppi riflette la mancanza di criteri certi per definire la sindrome mista (Mixede Pain). I Medici che considerano il «mixed pain» hanno prevalenze alte. I medici che considerano solo il danno di fibra hanno prevalenze basse di dolore neuropatico.

17 PRESCRIZIONE TERAPIA COERENTE TOTALE % Pazienti con Dolore Neuropatico con o senza segni di ipersensibilizzazione spinale e prescrizione di terapia coerente 9.92 Pazienti con Dolore Nocicettivo senza segni di ipersensibilizzazione spinale e prescrizione di terapia coerente Pazienti con Dolore Nocicettivo con segni di ipersensibilizzazione spinale e prescrizione di terapia coerente Pazienti con Dolore Meccanico-Strutturale e prescrizione di Terapia coerente 50.79

18 TS-PR09 - Pazienti con Dolore Meccanico-Strutturale e prescrizione di Terapia coerente 50.79% La terapia coerente in questo tipo di dolore esclude l utilizzo dei FANS. In Italia è a tutti noto che questi farmaci sono molto prescritti e probabilmente anche in modo poco appropriato. Questo indicatore rileva che globalmente la metà di questi malati NON hanno ricevuto farmaci anti-infiammatori.

19 TS-PR10 - Pazienti con diagnosi attiva di Tumore o cronica con almeno una scheda Pain e campo compilato per il dolore Breakthrough Cancer Pain a cui sono stati prescritti farmaci coerenti (ROO) 50 % 6 pazienti tipizzati come BTCP 3 pazienti con terapia coerente ROO Questo indicatore conferma che il BTcP è pressochè sconosciuto nell ambito della Medicina Generale! Il Progetto fa emergere un bisogno formativo specifico

20 Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno intensità del dolore Misurato con la scala NRS compreso tra 0 e ,5 13,51 14, T0 T1 T2 La % sembra molto bassa, ma occorre considerare che nel malato con dolore NON oncologico non è essenziale riportare il valore del NRS al di sotto di 4 (imperativo invece nel malato oncologico!). La progressione positiva è tanto più significativa se si considera il continuo arruolamento di malati da parte dei medici presenti e da quelli determinato dalla new entry di nuovi medici.

21 Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno dolore molto tollerabile-tollerabile 17, ,5 16,62 17, ,5 15, ,5 14 T0 T1 T2

22 Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno nessuno/pochi problemi a svolgere le attività quotidiane ,19 28, , T0 T1 T2

23 30 28, ,7 17, NRS TOLLERABILITA' ATTIVITA' La comparazione della valutazione del dolore tra le varie scale rileva che la percentuale delle persone che hanno ripreso l attività quotidiane della vita è doppia di quelle con NRS < 4 e sensibilmente maggiore della tollerabilità.

24 La quantità di oppiacei prescritti pro-capite dai ricercatori di Health Search, che rappresenta fedelmente il comportamento dei MMG italiani, risulta in TESEO da 5 a 10 volte maggiore rispettivamente per oppiacei del 2 e del 3 gradino WHO QUANTITA PROCAPITE OPPIACEI TESEO mg/pz HS mg/pz Quantità procapite di Oppiacei 2 WHO in mg equivalenti di morfina 39, Quantità procapite di Oppiacei 3 WHO in mg equivalenti di morfina 30,

25 TS-BL02 - Quantità procapite di Oppiacei 2 OMS in mg equivalenti di morfina mg/pz La disomegenea distribuzione dei valori riflette la familiarità ad utilizzare i farmaci oppiacei. La più bassa quantità di utilizzo riguarda gli stessi gruppi (sia per oppiacei di 2 che di 3 gradino). I Medici di questi gruppi limitano verosimilmente l utilizzo di tali farmaci al controllo del dolore oncologico.

26 TS-BL03 - Quantità procapite di Oppiacei 3 OMS in mg equivalenti di morfina mg/pz La disomegenea distribuzione dei valori riflette la familiarità ad utilizzare i farmaci oppiacei. La più bassa quantità di utilizzo riguarda gli stessi gruppi (sia per oppiacei di 2 che di 3 gradino). I Medici di questi gruppi limitano verosimilmente l utilizzo di tali farmaci al controllo del dolore oncologico.

27 TS-BL04 - Pazienti oncologici in terapia con oppiacei 9.51% Il totale dei pazienti oncologici in carico ai MMG è di ; a 1171 sono stati prescritti oppiacei Poco meno del 10 % dei malati oncologici con diagnosi da meno di 5 anni riceve trattamento con oppiacei. Questo dato deve tener conto sia della variabilità della popolazione in carico ai medici, sia soprattutto della popolazione a cui si fa riferimento che non necessariamente ha la malattia attiva. Da una stima dei malati oncologici con diagnosi attiva (circa un terzo di quelli considerati) la percentuale è verosimilmente del 30%

28 TS-BL05 - Pazienti oncologici che hanno prescritto oppiacei per dose 'salvataggio 74.47% Omogenea la distribuzione della prescrizione di farmaci oppiacei a pronta disponibilità coerente con la possibilità per il malato della dose «salvataggio»

29 TESEO Cure Palliative RISULTATI 29 P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

30 WHO Definizione delle Cure Palliative Last stage Pazienti non responsivi alle terapie curative con finalità rilegate agli ultimi stadi della cura. WHO. Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert Committee (WHO Technical Report Series, No.804, Geneva, WHO Early I principi delle Cure Palliative dovrebbero essere applicati il più precocemente possibile nel corso di una malattia cronica fino alla fase finale. P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo Cecilia Sepúlveda, Amanda Marlin, Tokuo Yoshida, Andreas Ullrich, Palliative Care: The World Health Organization s Global Perspective Program on Cancer Control (C.S., A.M., A.U.) and Essential Drugs and Medicines Policy (T.Y.), World Health Organization, Geneva, Switzerland Journal of Pain and Symptom Management 24, Levy MH. - NCCN Task Force Report: Supportive and palliative care Oncology 13: , 1999

31 Pazienti mediamente in carico ad un MMG con 1500 Assistiti: pazienti oncologici: n (6.5 % ) pazienti con insufficienza d organo n (2% Insuff.Cardiaca, 5% BPCO, Renale, Vecchi-vecchi) pazienti con malattie degenerative neurologiche n ( Demenze) (Scott A Murray modif. Lora Aprile Varia Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheik A. BMJ 2005;330: P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

32 The GSF Prognostic Indicator Guidance, The National GSF Centre s guidance for clinicians to support earlier recognition of patients nearing the end of life. September 2011

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34 INDICATORI 1 Proxy di Prevalenza Prevalenza Cancro dei Pazienti in Registro Prevalenza Malattie Respiratorie dei Pazienti in Registro Prevalenza Malattie Cardiovascolari dei Pazienti in Registro Prevalenza Malattie apparato Urinario e Nefropatie dei Pazienti in Registro Prevalenza Malattie Neurologiche eccetto Demenza dei Pazienti in Registro Prevalenza Demenza dei Pazienti in Registro Prevalenza altre Patologie dei Pazienti in Registro 34 P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

35 INDICATORI 2 % Malati che hanno ricevuto: Colloquio psicologico clinico con il (M)alato [risultato = M] Colloquio psicologico clinico con il (F)amiliare [risultato = F] Colloquio psicologico clinico con il (M)alato e con il (F)amiliare [risultato = MF] Presa in carico del paziente da parte dell'équipe specialistica 35 P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

36 INDICATORI 3 La traiettoria dei Malati: Media dei giorni intercorsi tra l'inserimento nel Registro e l'attivazione del "Percorso Specialistico Percentuale dei deceduti inseriti nel Registro su tutti i decessi Media dei giorni intercorsi tra l'inserimento nel Registro e il decesso 36 P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

37 MALATI INSERITI DAL MEDICO IN UN «REGISTRO» «EARLY PALLIATIVE CARE» T0 T1 T2 Identificare precocemente i malati con bisogno di un approccio palliativo secondo NHS determina di per sé un miglioramento della qualità delle cure. Un MMG con 1500 assistiti potrebbe avere 8-15 assistiti con questi bisogni

38 35, PAZIENTI INSERITI NEL REGISTRO CURE PALLIATIVE 28,62 Prevalenza Cancro dei Pazienti in Registro Prevalenza Malattie Respiratorie dei Pazienti in Registro Prevalenza Malattie Cardiovascolari dei Pazienti in Registro 9,69 3,6 2,24 16,22 3,96 Prevalenza Malattie apparato Urinario e Nefropatie dei Pazienti in Registro Prevalenza Malattie Neurologiche eccetto Demenza dei Pazienti in Registro Prevalenza Demenza dei Pazienti in Registro Prevalenza altre Patologie dei Pazienti in Registro

39 TS-CP01 - Prevalenza Cancro dei Pazienti in Registro 28.62% Le Cure Palliative di fine vita attualmente in Italia sono offerte principalmente a malati oncologici. Per contro, quando si considera un periodo più lungo utilizzando strumenti validati per identificare i malati precocemente (GSF), i malati oncologici rappresentano solo un terzo della popolazione generale.

40 6,31 Colloquio psicologico clinico con il (M)alato [risultato = M] 47,3 29,36 Colloquio psicologico clinico con il (F)amiliare [risultato = F] 17,03 Colloquio psicologico clinico con il (M)alato e con il (F)amiliare [risultato = MF] Dato Non Inserito Più della metà dei Medici ha condotto con i suoi malati e/o famigliari un colloquio strutturato per affrontare il problema della consapevolezza e della rimodulazione della terapia.

41 TS-CP11 - Presa in carico del paziente da parte dell'équipe specialistica 5.72% Di 2725 pazienti inseriti in registro, è stata segnalata la presa in carico da parte di èquipe in un numero totale di 156 pazienti Poco meno del 6% dei malati viene preso in carico da una équipe specialistica: questo dato conferma il rapporto di AGENAS 2011 che rileva la mancanza di équipe dedicate nel territorio.

42 TS-CP13 - Percentuale dei deceduti inseriti nel Registro su tutti i decessi 20.46% Uno su cinque decessi che il Medico ha avuto nel periodo del Progetto formativo tra i suoi assistiti era relativo ad un malato inserito nel Registro. Considerato il breve periodo di rilevazione il dato rileva una buona capacità di identificare i malati che si avvicinano alla fine della vita.

43 Closing the Gap 1. Terapia del Dolore di Base Investire in formazione sul campo utilizzando le Aggregazioni di MMG guidati da Medici con particolare interesse che possono nel contempo facilitare la comunicazione con Spoke e Hub. 2. Cure Palliative di Base Progettare con i MMG percorsi di identificazione precoce dei malati condividendo un registro con le Unità di Cure Palliative e supportarli con una presa in carico efficace del malato nel momento in cui inizia il bisogno assistenziale 43 P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo

44 Grazie per l attenzione lora.aprile.pierangelo@simg.it