MODULO DI CONSENSO INFORMATO PER MINORI

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1 Ufficio Scolastico Territoriale Cuneo Ufficio Educazione Fisica Cuneo Gruppo di Ricerca Intervento Animus Movet MODULO DI CONSENSO INFORMATO PER MINORI Sport e salute: Studio sull'abbandono dell'attività sportiva da parte degli adolescenti come rischio per la salute ed intervento di prevenzione del dropout Responsabili: Prof. Paolo Canavese, Dr. Ph.D. Claudia Bianchino Io sottoscritto Nato a il Indirizzo Telefono Io sottoscritta Nata a il Indirizzo Telefono In qualità di genitori/tutori legali del/la minore Nato/a a il dichiariamo di accettare che nostro/a figlio/a partecipi al Progetto Sport e Salute, avente lo scopo di esaminare le potenziali componenti di abbandono dell attività fisica regolare da parte degli adolescenti come rischio per la salute e di intervenire nelle scuole con un programma di prevenzione dell allontanamento dalla pratica sportiva; di aver ricevuto esaurienti spiegazioni in merito al progetto tramite il foglio informativo;

2 di aver avuto a disposizione tempo sufficiente per poter leggere attentamente, comprendere ed eventualmente farci spiegare quanto contenuto nel foglio informativo consegnatoci; di essere consapevoli che la partecipazione è volontaria; che i dati raccolti sono strettamente riservati e saranno utilizzati esclusivamente per le finalità indicate nel progetto ai sensi del d.lgs. 196/2003 e successive modificazioni e dell art. 9 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani; i dati raccolti saranno quindi presentati e diffusi in sedi scientifiche o altre sedi in forma rigorosamente anonima; che è nostro diritto avere accesso alla documentazione che riguarda la partecipazione di nostro/a figlio/a alla ricerca; che una copia del foglio informativo rimarrà in nostro possesso; che per ogni problema o per eventuali ulteriori informazioni potremo rivolgerci a: Prof. Paolo Canavese, tel Dr. Ph.D. Claudia Bianchino, tel Dr Federica Paschetta, tel Dr Stefano Grasso, tel Pertanto, ACCONSENTIAMO LIBERAMENTE, SPONTANEAMENTE E IN PIENA COSCIENZA CHE NOSTRA/O FIGLIA/O PARTECIPI AL PROGETTO PROPOSTOCI. Dichiariamo inoltre di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento e senza fornire motivazione alcuna. Data Firma della madre (o chi ne fa le veci) del partecipante Data Firma del padre (o chi ne fa le veci) del partecipante

3 Ufficio Scolastico Territoriale Cuneo Ufficio Educazione Fisica Cuneo Gruppo di Ricerca Intervento Animus Movet FOGLIO INFORMATIVO Sport e salute: Studio sull'abbandono dell'attività sportiva da parte degli adolescenti come rischio per la salute ed intervento di prevenzione del dropout Responsabili: Prof. Paolo Canavese, Dr. Ph.D. Claudia Bianchino Scopo dello studio In Italia, oltre 23 milioni 300 mila persone dichiarano di non praticare sport (41% della popolazione). L'adolescenza è un periodo di forte abbandono della pratica sportiva. Una regolare attività fisica è associata ad un minor rischio di sviluppare in età adulta sovrappeso e obesità, malattie cerebrovascolari e/o cardiovascolari, disturbi d ansia e depressione. Scopo dello studio è dunque esaminare le potenziali componenti di abbandono dell attività fisica regolare da parte degli adolescenti come rischio per la salute e intervenire nelle scuole con un programma di prevenzione del dropout. Cosa comporta la partecipazione allo studio Lo studio è rivolto agli studenti delle classi II, III e IV della scuola secondaria di secondo grado, ai genitori dei partecipanti ed agli insegnanti di Educazione Fisica delle classi coinvolte. La partecipazione allo studio prevede la disponibilità da parte dei partecipanti a rispondere ad alcuni questionari implementati on line e a frequentare presso i locali della scuola un corso formativo-esperienziale per la promozione dell attività sportiva. La partecipazione allo studio non comporta alcun costo per il partecipante, né alcuna

4 remunerazione. Inoltre, la partecipazione allo studio comporta benefici diretti per il partecipante come fruitore di un corso formativo-esperienziale per la promozione dell attività sportiva e non comporta rischi per la sua salute fisica e psicologica. Diritti del partecipante La persona coinvolta è libera di non partecipare allo studio o di interrompere la sua partecipazione senza preavviso o motivazione. Si precisa che i dati relativi ai partecipanti verranno utilizzati con le finalità indicate, resi anonimi e trattati in ottemperanza alla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n.196 del 30/06/2003) e dell art. 9 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani. I risultati dello studio potranno essere richiesti dal partecipante. Per ulteriori informazioni su questo studio il partecipante potrà rivolgersi a: Prof. Paolo Canavese, tel Dr. Ph.D. Claudia Bianchino, tel Dr Federica Paschetta, tel Dr Stefano Grasso, tel Considerazioni etiche Il protocollo di questo studio è stato redatto in conformità alle Norme di Buona Pratica Clinica dell Unione Europea e alla revisione corrente della Dichiarazione di Helsinki.

5 Ufficio Scolastico Territoriale Cuneo Ufficio Educazione Fisica Cuneo Gruppo di Ricerca Intervento Animus Movet MODULO DI CONSENSO INFORMATO Sport e salute: Studio sull'abbandono dell'attività sportiva da parte degli adolescenti come rischio per la salute ed intervento di prevenzione del dropout Responsabili: Prof. Paolo Canavese, Dr. Ph.D. Claudia Bianchino Io sottoscritto Nato a il Indirizzo Telefono In qualità di (barrare la voce interessata): studente maggiorenne genitore insegnante di Educazione Fisica dichiaro di accettare di partecipare al Progetto Sport e Salute, avente lo scopo di esaminare le potenziali componenti di abbandono dell attività fisica regolare da parte degli adolescenti come rischio per la salute e di intervenire nelle scuole con un programma di prevenzione dell allontanamento dalla pratica sportiva; di aver ricevuto esaurienti spiegazioni in merito al progetto tramite il foglio informativo; di aver avuto a disposizione tempo sufficiente per poter leggere attentamente, comprendere ed eventualmente farmi spiegare quanto contenuto nel foglio informativo consegnatomi; di essere consapevole che la partecipazione è volontaria;

6 che i dati raccolti sono strettamente riservati e saranno utilizzati esclusivamente per le finalità indicate nel progetto ai sensi del d.lgs. 196/2003 e successive modificazioni e dell art. 9 del Codice Deontologico degli Psicologi italiani; i dati raccolti saranno quindi presentati e diffusi in sedi scientifiche o altre sedi in forma rigorosamente anonima; che è mio diritto avere accesso alla documentazione che riguarda la mia partecipazione alla ricerca; che una copia del foglio informativo rimarrà in mio possesso; che per ogni problema o per eventuali ulteriori informazioni potrò rivolgermi a: Prof. Paolo Canavese, tel Dr. Ph.D. Claudia Bianchino, tel Dr Federica Paschetta, tel Dr Stefano Grasso, tel Pertanto, ACCONSENTO LIBERAMENTE, SPONTANEAMENTE E IN PIENA COSCIENZA A PARTECIPARE AL PROGETTO PROPOSTOMI. Dichiaro inoltre di essere a conoscenza della possibilità di revocare il presente consenso in qualsiasi momento e senza fornire motivazione alcuna. Data Firma del partecipante