PROGETTO RESPIRO FLEGREO : LA SPIROMETRIA IN MEDICINA GENERALE L ESPERIENZA, I RISULTATI, LE PROSPETTIVE.

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1 PROGETTO RESPIRO FLEGREO : LA SPIROMETRIA IN MEDICINA GENERALE L ESPERIENZA, I RISULTATI, LE PROSPETTIVE. Massimo Smaldone Cooperativa Progetto Leonardo Distretto 35 - ASL NA2 nord Sala Convegni Multicenter School Pozzuoli, 11 novembre

2 BPCO: definizione La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una ostruzione al flusso aereo che è in genere evolutiva ed associata ad una eccessiva risposta infiammatoria cronica a carico delle vie aeree e dei polmoni a particelle nocive e gas. Episodiche riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. GOLD

3 COMPITI DEL MMG :...respo sa ilita o plessiva i ordi e alla tutela della salute del proprio assistito che si estrinseca in compiti - preventivi - diagnostici - terapeutici - riabilitativi - educazione sanitaria art. 31 ACN 3

4 La BPCO diverrà la terza causa di mortalità nell anno Cardiopatia ischemica Malattie cerebrovascolari Infezioni basse vie aeree Malattie con diarrea Disturbi perinatali BPCO a 6a Tubercolosi Morbillo Incidenti stradali Tumore polmonare Cancro dello stomaco HIV Suicidio Murray & Lopez

5 «Is time to be as aggressive with prevention as we were with intervention» M.J.Wolk past president ACC 5

6 BPCO: malattia poco riconosciuta (diagnosi stimata solo 50% circa dei casi) Motivi dei pazienti: Scarsa conoscenza e consapevolezza dei fattori di rischio Sottostima dei sintomi Senso di colpa per il fumo 6

7 BPCO: malattia poco riconosciuta Motivi dei medici: Pregiudizio culturale (tosse del fumatore) Sensazione di inadeguatezza ad agire contro il fumo Atteggiamento di attesa di fronte al problema Difficile accesso alla spirometria Complessità della malattia 7

8 Analisi database MMG: l 80% dei pazienti che vengono visitati sono di stadio lieve/moderato Pablo M. Katz, Valeria Pegoraro Farmeconomia e percorsi terapeutici 2009; 10(4) 8

9 Intensità assistenziale Specialista MMG Gravità 9

10 Ruolo del MMG (1) 1. Individua e monitora i soggetti a rischio 2. Formula diagnosi, se necessario,con gli specialisti di riferimento 3. Imposta e monitora il trattamento farmacologico 4. Tratta le riacutizzazioni, se necessario, con gli specialisti di riferimento 10

11 Ruolo del MMG (2) 5. Pianifica il follow-up (rapid o slow de li e s) 6. Effettua interventi di educazione sanitaria e di counselling al paziente e ai suoi familiari 7. Richiede la consulenza degli specialisti e collabora con gli stessi 11

12 Informazioni ai pazienti conoscenza della malattia e diagnosi fattori scatenanti e comportamenti a rischio farmaci utilizzabili nella terapia in fase stabile ed in presenza di riacutizzazioni corretto utilizzo degli inalatori messa in atto di corretti stili di vita, o p esa la essazio e all a itudi e ta agi a conoscenza del ruolo e modalità di accesso ai servizi sanitari coinvolti nel percorso 12

13 Ruolo del MMG nella diagnosi e nella gestione delle malattie respiratorie Counseling disuassefaz ione al fumo Inizio della terapia Educazione del paziente Identificazione precoce (case finding) e diagnosi MMG Follow-up a lungo termine /assist. integrata fase avanzata Gestione riacutizzazioni Consulenza Pneumologo /gestione Integrata

14 Linee Guida IDENTIFICAZIONE PRECOCE : Raccomandazione chiave Ogni fumatore deve essere identificato e sottoposto ad un intervento di tipo breve ( minimal advice ) ad ogni visita medica indipendentemente dal motivo della stessa 14

15 Le abitudini sono come una fune. Ne intrecciamo un trefolo ogni giorno e ben presto non riusciamo più a spezzarla. (Horace Mann) 15

16 Monitoraggio sistematico Sono da indagare gli assistiti che presentano rapporti con uno o più fattori di rischio quali: Fumo di tabacco, incluso fumo passivo Polveri espi ate ell a ie te lavo ativo e sostanze chimiche Inquinamento indoor da parte di biomasse combustibili usate per cucinare e per il riscaldamento in ambienti scarsamente ventilati 16

17 Carta del rischio: può essere utile? 17

18 MMG e riacutizzazione di BPCO Una riacutizzazione può esse e l o asio e pe porre la prima diagnosi di BPCO La ia utizzazio e è spesso l eve to he po ta il paziente dal medico Molto spesso le riacutizzazioni vengono trattate come episodi isolati senza affrontare la malattia di base 18

19 Principali ostacoli ad una migliore gestione della BPCO in MG Non aderenza del paziente alle raccomandazioni terapeutiche (45,9%) Scarsa percezione da parte del paziente dei sintomi di BPCO e del loro impatto sulla vita quotidiana (24,6%) Presenza e interferenza da parte di altre comorbilità (13,9%) Basso sospetto di BPCO in pazienti con sintomi respiratori lievi (39,2%) Insufficienti iso se pe l edu azio e del pazie te e la p o ozio e all autogestio e, % Mancanza di supporto sociale alla malattia (16,8%) 19

20 Principali ostacoli ad una migliore gestione della BPCO in MG Non aderenza del paziente alle raccomandazioni terapeutiche (45,9%) Scarsa percezione da parte del paziente dei sintomi di BPCO e del loro impatto sulla vita quotidiana (24,6%) Presenza e interferenza da parte di altre comorbilità (13,9%) Basso sospetto di BPCO in pazienti con sintomi respiratori lievi (39,2%) Insufficienti iso se pe l edu azio e del pazie te e la p o ozio e all autogestio e, % Complessità di esecuzione e scarso valore attribuito alla spirometria (18,6%) Mancanza di supporto sociale alla malattia (16,8%) 20

21 LA MANCATA ADERENZA TERAPEUTICA : UN FATTORE DI RISCHIO..SPESSO NASCOSTO La non aderenza alle terapie farmacologiche rappresenta un importante aspetto di salute pubblica, poiché influenza negativamente gli outcomes terapeutici e grava in modo significativo sui costi dell assistenza sanitaria pubblica. 21

22 Aderenza Terapeutica: definizione Secondo l O ga izzazio e Mo diale della Sa ità l ade e za terapeutica è definibile come il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale del paziente e le prescrizioni terapeutiche ricevute dal sanitario curante. Questo concetto si riferisce tanto alle prescrizioni farmacologiche, che alle indicazioni relative alla dieta ed allo stile di vita. Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO,

23 Aderenza: un comportamento individuale L Assunzione dei farmaci nelle dosi e nei tempi indicati dal medico (posologia corretta). Persistenza terapeutica, ossia prosecuzione della cura per il periodo di tempo consigliato dal medico. N.B.: I due aspetti possono essere disgiunti. Il paziente può essere persistente (prosegue la cura nel tempo), ma non-aderente (assume il farmaco in dosi inferiori al dovuto). Sabate E, ed, Adherence to long term therapies: evidence for action. Geneva, WHO,

24 Massimizzare l effi a ia degli i te ve ti finalizzati ad au e ta e l ade e za te apeuti a può ave e un impatto di gran lunga maggiore sulla salute delle popolazioni di ualu ue alt o p og esso te apeuti o. 24

25 Aderenza al trattamento complianti Tempo speso ell edu azio e del paziente < 51% complianti 51-80% complianti 81-99% 100% 15% 27% 29% 30% complianti Aumento della aderenza (%) La aderenza al trattamento aumenta con l educazione del paziente Canonica et al., Allergy

26 Management of chronic airway disease is 10% medication and 90% education 26

27 CONSEGUENZE DEL PROBLEMA Non aderenza al regime terapeutico prescritto è associata ad aumentata mortalità (Simpson SH. A meta-analysis on the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ 2006; 333: 15: inclusi 21 studi con pazienti OR 0,56; CI95% 0,50-0,63) Anche in BPCO è dimostrata una associazione fra non-aderenza ai farmaci inalati e mortalità: ad esempio nel TORCH a 3 anni la mortalità era negli ade e ti >8 % dosi e a l % vs. il % dei o ade e ti (Vestbo J. Thorax 2009; 64: 939) 27

28 Chi echi Chi educare :ducare? Il paziente ed i suoi familiari Le persone con le quali i pazienti hanno contatti Gli operatori sanitari (medici, farmacisti, infermieri etc) È da sottolineare l i po ta za della cooperazione tra gli operatori sanitari e la famiglia del paziente alla quale è riconosciuto un ruolo centrale Canonica et al., Allergy

29 Quando il paziente torna in ambulatorio e ci dice che continua a non stare bene è più facile, a causa talora della complessità della routine clinica, prescrivere un altro farmaco. In molti casi il vero problema è che nessun farmaco agisce se non viene assunto. 29

30 Caratteristiche del device DRY POWDER INHALERS Caratteristiche del device DRY POWDER INHALERS 30

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32 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta del device Il medico deve considerare molti fattori nella scelta del device : La situazione clinica La capacità del paziente di utilizzare correttamente il device La preferenza del paziente verso un particolare device La disponibilità della combinazione farmaco/device Il costo della terapia 32

33 il problema della cattiva tecnica inalatoria è così importante che una recente task force congiunta ha puntualizzato che la tecnica inalatoria deve essere sempre insegnata al paziente da un sanitario competente e controllata nel tempo. 33

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35 Considerazioni finali La Medicina Generale ha le caratteristiche ideali e la apilla ita territoriale per essere garante di un processo di ottimizzazione dell app op iatezza p es ittiva e iglio a e to della soste i ilita nella BPCO estendendo le sue competenze prescrittive a tutte le classi farmacologiche. 35

36 Considerazioni finali La Medicina Generale ha le caratteristiche ideali e la apilla ita territoriale per essere garante di un processo di ottimizzazione dell app op iatezza p es ittiva e iglio a e to della soste i ilita nella BPCO estendendo le sue competenze prescrittive a tutte le classi farmacologiche. 36

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42 Quali soluzioni? 42

43 La necessità di coinvolgere il Paziente Un approccio interamente incentrato sul medico comporta una elevata probabilità di non-aderenza Un approccio incentrato sul paziente facilita l identificazione e la gestione delle condizioni di rischio Una migliore comunicazione migliora l aderenza, la soddisfazione e la prognosi clinica Barrier PA et al. Mayo Clin Proc. 2009;78:

44 Grazie per l attenzione 44

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55 Il nostro territorio Popolazione assistita: (*) Numero di Comuni: 32 Distretti Sanitari: 13 Medici di Famiglia: 703 Pediatri: 159 (*) Fonte: ASL Na2 Nord alla data del 31/12/2012

56 La nostra cooperativa Numero di Comuni: 3 Medici di famiglia: 53 Pozzuoli: 28 Bacoli: 18 Monte di Procida: 7

57 Popolazione assistiti Pazienti del Distretto 35: (All. 3 Relazione sulla Gestione anno 2012 ASL NA2 Nord popolazione > 14 anni) Pazienti della Cooperativa: (al 05/09/2016)

58 I NOSTRI DATI: (2012) prevalenza 2% 9% Pazienti affetti da BPCO Pazienti affetti da ASMA 89%

59 SPIROMETRIE PRESCRITTE ASMA - Spirometrie senza risultato BPCO - Spirometrie senza risultato ASMA - Spirometrie con risultato BPCO - Spirometrie con risultato 2012

60 SPIROMETRIE generiche e con test specifici ASMA - Spirometrie con test specifico BPCO - Spirometrie con test specifico ASMA - Spirometrie generiche BPCO - Spirometrie generiche 2012

61 PROGETTO respiro FLEGREO DALL ANALISI DEI DATI E EMERSA L ESIGENZA DI FORNIRE ALLA POPOLAZIONE ASSISTITA DALLA NOSTRA COOPERATIVA L ESECUZIONE SENZA LISTE DI ATTESA DI UN NUMERO ADEGUATO ALLE NECESSITA DI ESAMI SPIROMETRICI COMPLETI EFFETTUATI SEMPRE CON TEST DI REVERSIBILITA COME RICHIESTO DAL GOLD STANDARD DELLE LINEE GUIDA INTERNAZIONALI. E DIFFUSAMENTE ACCETTATO CHE I RISULTATI MIGLIORI SI OTTENGONO OVE L ESAME SPIROMETRICO SIA EFFETTUATO DA MMG OPPORTUNAMNTE ADDESTRATI MEDIANTE UN PERCORSO FORMATIVO VALIDATO E SOTTOPOSTO A TEST DI VERIFICA DI QUALITA IN ITINERE.

62 Il progetto Nace nel settembre 2013 dalla collaborazione tra: respiro FLEGREO L UOC FARMACOECONOMIA DELLA ASL NA2 NORD DIRETTA DAL DOTT. VINCENZO D AGOSTINO L UO DI STRUTTURA COMPLESSA DI PNEUMOLOGIA I E FISIOPATOLOGIA DELL AORN A. CARDARELLI DIRETTA DAL DOTT. FAUSTO DE MICHELE 3) COOPERATIVA DI MMG PROGETTO LEONARDO OPERANTE NEL DS 35 DELLA ASL NA2 NORD

63 PROGETTO respiro FLEGREO I PAZIENTI VENGONO RECLUTATI DAI MMG DELLA COOPERATIVA IN BASE AI SEGUENTI CRITERI CLINICOEPIDEMIOLOGICI: 1)PAZIENTI CON DIAGNOSI ATTIVA DI ASMA e/o BPCO ALLA DATA DI INIZIO DELLO STUDIO, MA CHE NON AVEVANO EFFETTUATO NEGLI ULTIMI DUE ANNI UNA SPIROMETRIA COMPLETA CON TEST DI REVERSIBILITA 2)SOGGETTI SINTOMATICI (TOSSE PERSISTENTE, DISPNEA, ESPETTORAZIONE) DI ENTRAMBI I SESSI FUMATORI, EXFUMATORI O CON ANAMNESI POSITIVA DI ESPOSIZIONE CRONICA AMBIENTALE O LAVORATIVA A POLVERI E/O SOSTANZE GASSOSE NOCIVE

64 PROGETTO respiro FLEGREO 3)PAZIENTI CON FAMILIARITA PER ASMA O RINITE ALLERGICA 4)PAZIENTI OBESI (BMI>30) 5)PAZIENTI AFFETTI DA RINITE ALLERGICA

65 PROGETTO respiro FLEGREO IL PROGETTO PREVEDE L ESECUZIONE DI SEDUTE SETTIMANALI DI SPIROMETRIA CON L ESECUZIONE MEDIAMENTE DI ESAMI IN TOTALE) PRESSO GLI STUDI DI MEDICI DELLA COOPERATIVA OPERANTI SUL TERRITORIO DI POZZUOLI, BACOLI E MONTE DI PROCIDA IN MODO DI POTER EFFETTUARE ALMENO 600 ESAMI OGNI ANNO.

66 PROGETTO respiro FLEGREO LE PRENOTAZIONI PER L ESAME POTRANNO ESSERE EFFETTUATE DAI SINGOLI MEDICI DELLA COOPERATIVA ENTRANDO NELLA SEZIONE RISERVATA DEL NOSTRO SITO E ACCEDENDO AD UNA PAGINA APPOSITA OVE SARANNO DISPONIBILI LE SEDUTE PROGRAMMATE CON SEDE, OPERATORE, ORARI E DOVRANNO ESSERE INDICATE LE GENERALITA DEL PAZIENTE, UN RECAPITO TELEFONICO DELLO STESSO E L APPARTENENZA AD UNA DELLE CATEGORIE ELEGGIBILI SUCCITATE.

67 PROGETTO respiro FLEGREO IL PAZIENTE DOPO L ESECUZIONE DELL ESAME CON TEST DI REVERSIBILITA RITIRERA IMMEDIATAMENTE LA RISPOSTA CHE OLTRE AL TRACCIATO E AGLI INDICI SPIROMETRICI COMPLETI CONTERRA LA CONCLUSIONE DIAGNOSTICA DEL CASO E LE INDICAZIONI TERAPEUTICHE. I DATI E LA RISPOSTA STESSA POSSONO ESSERE REFERTATI DIRETTAMENTE SUL DATABASE DEL MEDICO RICHIEDENTE ED IN OGNI CASO VIENE RILASCIATA AL PAZIENTE LA RISPOSTA.

68 STADIAZIONE ASMA: CARTELLA MILLEWIN

69 STADIAZIONE BPCO: CARTELLA MILLEWIN

70 Alcuni dati di respiro Flegreo al 30 marzo 2017

71 SPIROMETRIE PRENOTATE ED EFFETTUATE [VALORE]; [PERCENTUALE] ESAME ESEGUITO ESAME NON ESEGUITO TOTALE PRENOTAZIONI 2194 [VALORE]; [PERCENTUALE]

72 INDICAZIONI ALL EFFETTUAZIONE DELL ESAME 2.04% PAZIENTE CON ASMA O BPCO 23.59% PAZIENTE CON FAMILIARITÀ PER ASMA O RINITE ALLERGICA PAZIENTE CON RINITE ALLERGICA 3.19% PAZIENTE FUMATORI O ESPOSTI A POLVERI / SOSTANZE NOCIVE 2.88% 68.31% PAZIENTE OBESI

73 Suddivisione dei pazienti per fasce di eta.

74 MOTIVAZIONI PER LA NON EFFETTUAZIONE.

75 RILEVAZIONE DATO «FUMO» NELLA POPOLAZIONE TOTALE DATO IN T0 DATO IN T1 DATO IN T % 9.59% 10.65% DATO NON REGISTRATO [PERCENTU ALE] 22.99% 71.44% NON FUMATORI 24.09% 66.36% 64.77% FUMATORI

76 RILEVAZIONE DATO «FUMO» NELLA POPOLAZIONE SOTTOPOSTA A SPIROMETRIA DATO IN T1 DATO IN T % 30.27% DATO IN T % 32.47% 27.75% DATO NON REGISTRATO NON FUMATORI 50.25% FUMATORI 24.38% 36.05% 39.79%

77 CONSUMO DI FARMACI NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A SPIROMETRIA CON BPCO R03AC - Antagonisti selettivi per recettori Beta2-Adrenergici R03AC02 - Salbutamolo R03BB - Anticolinergici R03AL - Adrenergici in associazione con Anticolinergici PERIODO 0 67 R03BA - Glicocorticoidi PERIODO 1 R03DA - Derivati Xantinici PERIODO R03DC - Antagonisti dei recettori Leucotrienici H02AB - Glicocorticoidi

78 CONSUMO DI ANTIBIOTICI NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI A SPIROMETRIA CON BPCO J01 - Antibatterici per uso sistemico PERIODO 0 PERIODO 1 PERIODO 2

79 RISULTATI NEI PAZIENTI AFFERENTI AL GRUPPO 1 Si è evidenziato, per ogni classe di farmaci: un notevole au e to dell ade e za (numero confezioni anno/assistito); Risulta una significativa riduzione rispetto al gruppo 3, nella popolazione > 45, ell utilizzo di ICS, antileucotrieni e di farmaci short-acting (SAMA/SABA); Si è riscontrata, una aggio e app op iatezza d uso delle associazioni LABA/ICS e LAMA nel trattamento della BPCO; É stata registrata una di i uzio e dell inappropiatezza terapeutica (diminuzione del 52% prescrizioni di antileucotrienici ella BPCO e del % dei LAMA ell as a ; Inoltre, nel periodo dello studio si osserva, la diminuzione del 75% dei ricoveri per DRG riferibili a BPCO e del 22% pe uelli ife ibili all as a per pazienti provenienti dal Distretto in cui sono state eseguite le spirometrie.

80 GRAZIE PER L ATTENZIONE!!!

81 Vulcano Solfatara Tempio di Serapide 89

82 Anfiteatro Flavio 90

83 Citta sommersa Rione Terra 91

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