10 novembre La valutazione di risultato in Sanità Pubblica

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1 La qualità del Sistema Sanitario XVII Congresso SIQuAS Reggio Emilia 7-10 novembre novembre 2007 La valutazione di risultato in Sanità Pubblica Gianluca Giovanardi, Silvia Candela, Elizabeth Bakken, Lia Gallinari, Ferdinando Luberto Dipartimento Sanità Pubblica AUSL Reggio Emilia

2 Ma cos è la sanità pubblica? "La scienza e l'arte di prevenire la malattia, prolungare la vita, promuovere, proteggere e migliorare la salute e il benessere attraverso gli sforzi organizzati della società. Questi sforzi sono rivolti ai problemi globali di salute della popolazione. La sanità pubblica opera tramite alleanze, e fonda in questa collaborazione lo sviluppo e la traduzione nella pratica di politiche basate su prove di efficacia Rapporto Acheson 1988

3 I 3 Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) DPCM novembre 2001 Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro Assistenza distrettuale Igiene e sanità pubblica Igiene degli alimenti e della nutrizione Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro Sanità pubblica veterinaria Assistenza ospedaliera

4 XVI Congresso della Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria La qualità del sistema sanitario Assisi novembre 2006 IL SISTEMA DEGLI INDICATORI IN UN DIPARTIMENTO DI SANITA PUBBLICA Gian Luca Giovanardi Dipartimento Sanità Pubblica AUSL Reggio Emilia 18 novembre 2006

5 DIPARTIMENTO DI SANITA PUBBLICA SIQuAS Assisi 2006 I. di processo I. di output I. di risultato RISULTATI 2005 OBIETTIVI 2006 Ridondanza Disomogeneità Bassa specificità

6 INDICATORI SALUTE OUTPUT CATEGORIE INDICATORI INDICATORE RELAZIONE n prescrizioni su cadute dall alto adempiute / n prescrizioni su cadute dall alto impartite = n di aziende cui è rilasciato un atto/ n certificazioni emesse / n certificazioni richieste stato n aziende controllate=100% INDICATORI DI SALUTE X INDICATORI DI OUTPUT X X

7 INDICATORI di SALUTE CATEGORIE INDICATORE Riduzione danno Riduzione rischio Modifica comportamenti utenza Aumento conoscenze utenza Formazione alimentaristi: livello di conoscenza a fine corso non < al 70% e con uno scarto in aumento del 20% X n verbali di prescrizione ottemperati / n verbali di prescrizione emessi => 90% X

8 DIPARTIMENTO DI SANITA PUBBLICA RISULTATI 2006 OBIETTIVI 2007 Risultati di salute: consuntivo 2006 e obiettivi 2007 REGGIO EMILIA APRILE 2007

9 Risultati di salute: consuntivo 2006 e obiettivi 2007 CATEGORIE INDICATORE Rid. danno Riduzione rischio Modifica comportamenti utenza Aumento conoscenze utenza n menù adottati da Enti/n menù valutati dal DSP STD06 = 50% 80% STD07 > 50% Prevenzione cadute dall alto in edilizia: Prescrizioni ottemperate/prescrizi oni impartite STD06 100% 265/265 STD07 100% n focolai epidemici veterinari estinti/n focolai epidemici veterinari insorti STD06 100% 100% STD07 100%

10 Risultati di salute: consuntivo 2006 e obiettivi 2007 CATEGORIE INDICATORE Riduzione danno Riduzione rischio Modifica comportamenti utenza Aumento conoscenze utenza n casi TBC polmonare con chemioterapia completata/n casi TBC polmonare notificati STD06 >85% 93% STD07 >85% Patologie muscoloscheletriche: Caseifici con protocolli adeguati/caseifici ispezionati STD0 6> 40% 65% STD07 > 40%

11 E in atto a livello nazionale e regionale un riorientamento dell attività dei DSP vs. obiettivi di salute Attenzione e impegno sui problemi più rilevanti di salute della comunità Più efficacia sui temi tradizionali di intervento

12 LA TORTA DELL EFFICACIA IN PREVENZIONE Interventi SENZA PROVE di efficacia Interventi efficaci Interventi inefficaci E. Buiatti

13 analisi degli articoli pubblicati sugli atti di 15 congressi 108 studi selezionati su lavori (3,4%); 129 interventi solo in 5 casi ha fatto seguito la pubblicazione su riviste indicizzate MEDLINE

14 Le pratiche di prevenzione sull abuso di alcol in letteratura Cochrane Library, review fino al studi censiti, 600 selezionati, 56 studiati perché con impianti di valutazione robusti (1%)

15 THE COCHRANE LIBRARY Click Click

16 Cochrane Fields in ambito di sanità pubblica Occupational Health Promotion and Public Health Primary Health Care Vaccines THE COCHRANE LIBRARY

17 Evaluation Plan

18 i 3 problemi della valutazione dei risultati di salute nella prevenzione La latenza degli effetti La validità di attribuzione La rilevanza (quota attribuibile) Costa (1991)

19 Risultati di salute e surrogati negli interventi di prevenzione (Costa,1991) Riduzione del danno Riduzione del rischio Modifica dei comportamenti Aumento delle conoscenze

20 Azioni di promozione salute Fattori predisponenti Fattori rinforzanti Comport. e stili di vita Salute Qualità Della vita Fattori abilitanti Ambiente Precede/Proceed, Green, 1991

21 Azioni di promozione salute Fattori predisponenti Fattori rinforzanti Fattori abilitanti Comport. e stili di vita Ambiente Salute Green, 1991 Qualità Della vita Aumento delle conoscenze Modifica comportamenti Riduzione del rischio Riduzione del danno Costa,1991

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23 Surrogati o outcomes primari? (1) La catena causale su cui pretende di agire un intervento di sanità pubblica è complessa

24 Surrogati o outcomes primari? (2) Rinuncia ad indagare gli esiti di salute? (outcomes intermedi e primari) La forza del surrogato, ovvero la sua relazione con l end point (indicatori distali e prossimali)

25 Principali campi di attività in sanità pubblica Vigilanza e controllo Promozione della salute Profilassi delle malattie infettive Sorveglianza epidemiologica

26 Principali campi di attività in sanità pubblica Vigilanza e controllo Promozione della salute Profilassi delle malattie infettive Sorveglianza epidemiologica

27 Valutazione: 1? Vigilanza e controllo Promozione della salute Oggetto: Adesione a standard (norme, buone pratiche e stili di vita condivisi ecc.) La variazione nelle conoscenze come proxy di cambiamenti nei comportamenti?

28 La sintesi dalla letteratura sui risultati degli interventi di prevenzione dell abuso di alcol ++ conoscenze sul problema - assunzione alcol breve periodo = assunzione alcol nel medio periodo

29 Valutazione: 2? Vigilanza e controllo Promozione della salute Oggetto: Adesione a standard (norme, buone pratiche e stili di vita condivisi, ecc.) Valenza preventiva (o di sanità pubblica) dello standard ovvero La forza del surrogato

30 Valenza preventiva (o di sanità pubblica) dello standard ovv. la forza del surrogato: la legge sul divieto di fumare elevata proporzione di soggetti che rispettano il divieto elevata riduzione delle polveri sottili in vari locali riduzione del 6% tra il 2005 e il 2004 delle vendite di sigarette riduzione della proporzione di fumatori netto aumento del consumo di terapia sostitutiva nicotinica riduzione significativa dei ricoveri per IMA (11%) nei soggetti sotto i 60 anni

31 Valenza preventiva (o di sanità pubblica) dello standard ovvero la forza del surrogato Progetto SALeM (Sorveglianza Apprendisti al Lavoro e Minori): valutazione di (non) efficacia del programma di sanità pubblica previsto dall art.9 D.Lvo 345/99 Progetto LISA (Libretti Idoneità Sanitaria per Alimentaristi): valutazione di (non) efficacia dello strumento di sanità pubblica previsto dall art.14 Legge 283/1962

32 Valenza preventiva (o di sanità pubblica) dello standard ovvero la forza del surrogato: La legge sull obbligo delle cinture di sicurezza Variabili di interesse Non cinturati (n=2.063) Cinturati (n=990) Prognosi oltre 20 giorni 14.2% 8.6% Prognosi oltre 30 giorni 3.2% 1.5% Prognosi riservata 2.5% 1.0% Efficacia -39% -53% -60%

33 Valutazione: 3? Vigilanza e controllo Promozione della salute Oggetto: Adesione a standard (norme, buone pratiche e stili di vita condivisi ecc.) La temporaneità nell adesione agli standard e nelle modifiche comportamentali

34 Variazione del consumo medio giornaliero di frutta e verdura dopo un intervento di educazione alimentare 6 5 Campione di 1000 alunni Scuole Primarie di Reggio Emilia anno 2006/ Media die ,3 3,7 4 4,2 4 4,2 3,9 media /die 1 0 t=0 nov dic gen feb mar apr media raccomandata/die

35 Valutazione: 4? Vigilanza e controllo Promozione della salute Oggetto: Adesione a standard (norme, buone pratiche e stili di vita condivisi ecc.) Approccio puntuale o sistemico?

36 La valutazione di efficacia di un Piano della mobilità inquinamento incidenti inattività fisica rumore Stress cambiamenti climatici natura e territorio

37 Valutazione: 4? Vigilanza e controllo Promozione della salute Oggetto: Adesione a standard (norme, buone pratiche, stili positivi) Approccio puntuale o sistemico? I sistemi di tutela e sicurezza: danno maggior garanzia di continuità nell adesione a standard possono essere quindi migliori surrogati di risultati di salute

38 La valutazione di risultato in Sanità Pubblica Necessaria LA TORTA DELL EFFICACIA IN PREVENZIONE Interventi SENZA PROVE di efficacia Interventi efficaci Eva Buiatti Interventi inefficaci i 3 problemi della valutazione dei risultati di salute nella prevenzione Difficile La latenza degli effetti La validità di attribuzione La rilevanza (quota attribuibile) Costa (1991) Possibile Evaluation Plan

39 Alcune domande opportune E possibile l uso di indicatori diretti di salute? Se ricorro a un surrogato : - Analizzare la forza della sua relazione con l outcome Esplicitare comunque lo scenario di salute in cui si colloca Privilegiare v. su modifiche dei comportamenti nel tempo Privilegiare v. su modifiche strutturali e/o di sistema Tra i diversi indicatori possibili, quali più congrui nel contesto dato?

40 Tumore della mammella Donne Reggio E. Fonte: Registro Tumori Reggiano Distribuzione % stadio I alla diagnosi per età e periodo % < età

41 Diminuzione dell inquinamento atmosferico e sintomi respiratori nei bambini J Heinrich, B Hoelscher, E Wichmann. AJRCCM 2000; 161: Bronchitis prevalence (%) prevalenza di bronchite % Hettstedt Zerbst Bitterfeld Bitterfeld Hettstedt Zerbst Annual mean TSP (mcg/m3) Polveri totali

42 Alcune domande opportune E possibile l uso di indicatori diretti di salute? Se ricorro a un surrogato : - analizzare la forza della sua relazione con l outcome esplicitare comunque lo scenario di salute in cui si colloca privilegiare v. su modifiche dei comportamenti nel tempo privilegiare v. su modifiche strutturali e/o di sistema Tra i diversi indicatori possibili, quali più congrui nel contesto dato?

43 La valutazione di risultato in Sanità Pubblica necessaria difficile possibile Diffusa

44 Valutazione a livello sovralocale Studi di efficacia di pratiche Valutazione a livello locale (di singoli Dipartimenti) (della comunità)

45 Valutazione a livello locale (1) V. efficacia ex-ante (EBP) V. di processo

46 Valutazione a livello locale (2) V. efficacia ex-ante (EBP) V. di processo V. di risultato, nella consapevolezza dei limiti V. Qualità dell intervento Orientamento dell organizzazione verso obiettivi esterni Rendicontazione periodica con i committenti (accountability)

47 Azioni di promozione salute Fattori predisponenti Fattori rinforzanti Comport. -Credenze e stili -Valori di vita -Conoscenze -Atteggiamenti Salute -Percezione Qualità Della vita Fattori abilitanti Ambiente Green, 1991

48 Valutazione a livello locale (3) V. efficacia ex-ante (EBP) V. di processo V. di risultato, nella consapevolezza dei limiti Partecipazione a v. di efficacia di pratiche Lavoro di rete Orientamento dell org. all ascolto e alla valutazione Presenza di una funzione strutturata di epidemiologia

49 Requisiti per un utile presenza di una struttura di Epidemiologia in una AUSL: Previsione e riconoscimento regionale Relazioni strutturate con Direzione AUSL -Comunicazione bidirezionale dei bisogni e dei risultati -Utilizzo delle informazioni prodotte per indirizzare gli interventi Rapporto con Centri di ricerca

50 Relatively few evaluations of health promotion have been undertaken Systematic reviews of health promotion are in particularly short supply. The paucity of evaluations is less disheartening when one understands the difficulties in undertaking and publishing them, and compares the state of evaluation in health promotion and other fields Goodstadt et all. Evaluation in health promotion: synthesis and recommendations in Evaluation in health promotion. Principles and perspectives, WHO Regional Publications, European Series, n. 92, 2001, pp

51 DIPARTIMENTO DI SANITA PUBBLICA RISULTATI 2007 OBIETTIVI 2008 REGGIO EMILIA MARZO 2008

52 La qualità del Sistema Sanitario XVII Congresso SIQuAS Reggio Emilia 7-10 novembre novembre 2007 La valutazione di risultato in Sanità Pubblica Gianluca Giovanardi, Silvia Candela, Elizabeth Bakken, Lia Gallinari, Ferdinando Luberto Dipartimento Sanità Pubblica AUSL Reggio Emilia