I Disturbi d Ansia: clinica e terapia di Salvatore Di Salvo e Stefano Cavalitto

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1 Associazione per la Ricerca sulla Depressione Via Belfiore 72 Torino Tel Sito: I Disturbi d Ansia: clinica e terapia di Salvatore Di Salvo e Stefano Cavalitto I Disturbi d Ansia comprendono una serie di patologie tra cui le più frequenti sono: il Disturbo da Attacchi di Panico (DAP), il Disturbo d Ansia Generalizzato (GAD), il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC), la Fobia Sociale e le Fobie specifiche. Le prime due (DAP E GAD) sono state descritte nella nostra pubblicazione: Depressione, ansia e panico: mali curabili e ad essa rimandiamo. Verranno invece qui descritte il DOC e le Fobie. Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) Studi epidemiologici del DOC hanno evidenziato un incidenza nella popolazione psichiatrica di circa il 5%. Il disturbo interessa pressoché in uguale misura i due sessi e l età media di esordio oscilla fra 22 e 35 anni. Si presenta come l esasperazione di alcuni tratti preesistenti della personalità, connotati come temperamento ossessivo-compulsivo, substrato su cui viene a sovrapporsi il disturbo vero e proprio. I soggetti con tale temperamento appaiono controllati, cauti, riflessivi, razionali nell approccio alla vita e ai suoi problemi. Questi tratti possono talora essere esasperati facendo apparire i pazienti aridi e pedanti, a volte ostinati e fastidiosi. Essi enfatizzano la ragione e la logica a spese del sentimento e dell intuizione. Risultano affidabili in quanto appaiono sobri, emotivamente distaccati, decisi nei loro scopi, zelanti. Possono essere molto formali nel comportamento, conferiscono grande importanza all onestà, hanno uno spiccato senso del diritto di proprietà, gestiscono i loro beni con parsimonia. Nei rapporti con i familiari sono freddi, formali, spesso insistenti perché gli altri si sottomettano incondizionatamente al proprio modo d agire e giungono talvolta in famiglia ad esercitare una vera e propria tirannia. Esordio L esordio del DOC vero e proprio avviene di solito in età giovanile, di solito prima dei 25 anni di età, ma può anche manifestarsi nell adolescenza e nell infanzia. Nella maggior parte dei casi i sintomi si manifestano gradualmente, in modo insidioso, causando dapprima solo una modesta sofferenza ed un lieve disagio che poi si aggravano progressivamente, costringendo il paziente a ricercare l aiuto del medico. Il disturbo può risultare compatibile con accettabili livelli di adattamento per lunghi periodi e l intervento psichiatrico viene rimandato nel tempo. L aggravamento della sintomatologia ossessivo-compulsiva causa invalidità e/o la comparsa di depressione, da cui la richiesta d aiuto. Sintomi di stato I sintomi ossessivo-compulsivi possono riguardare temi diversi: si possono riferire ad eventi temuti, come nel caso di essere ossessionato dall idea di morire entro un preciso giorno, o ad azioni già avvenute, come l ossessione di essere responsabili di un qualche evento risalente anche ad anni prima. Possono consistere in misure protettive contro certi desideri, oppure atti o idee semplici o molto elaborati, come avviene nel caso di rituali numerici: ad esempio tenere a mente la somma di tutti i numeri di targa delle auto incrociate per strada. I diversi tipi di rituali variano da soggetto a soggetto. Le ossessioni più frequenti sono quelle riguardanti lo sporco e la contaminazione con germi, escrementi, radiazioni. Altre ossessioni, in ordine decrescente di frequenza, sono quelle a contenuto aggressivo contro se stessi o contro altri, aggressività verbale o fisica, incidenti, calamità naturali, guerre. Le ossessioni dubitative riguardano attività quotidiane, come ad esempio il controllo reiterato della chiusura di serrature, rubinetti dell acqua, del gas, interruttori della luce; quelle numeriche riguardano calcoli matematici o date; le sessuali riguardano proposte sessuali, impulsi incestuosi, fantasie di stupro, omosessualità; le religiose riguardano idee di commettere peccati, bestemmie, gesti sacrileghi; le esistenziali riguardano mettere in dubbio l essenza e il perché del mondo, della vita. 1

2 Quando sono presenti idee o immagini relative ad un impulso a compiere azioni irrazionali, anche se l impulso rimane tale e non è messo in atto, il paziente è terrorizzato dal timore di perdere il controllo delle proprie azioni. Se i fenomeni ossessivo-compulsivi rimangono a livello ideativo, nessuno può venirne a conoscenza a meno che non vengano confessati: in genere però il paziente evita di riferirli e vengono a lungo tenuti segreti. E possibile mantenere nascosti anche i cosiddetti rituali mentali, come il contare ed il ripetere mentalmente parole, numeri o frasi. La situazione è diversa nel caso in cui sono presenti atti compulsivi, cioè comportamenti finalizzati ed intenzionali che il paziente mette in atto secondo certe regole o in maniera stereotipata. I rituali più frequenti riguardano la pulizia e sono spesso associati ad idee di contaminazione. La pulizia può essere personale, come ad esempio lavarsi i denti per ore dopo ogni pasto fino a farsi sanguinare le gengive, oppure lavarsi le mani con prodotti abrasivi e disinfettanti fino a procurarsi lesioni. Nei rituali possono essere interessate anche attività domestiche quali il bucato, rimettendo ad esempio i panni in lavatrice anche tre quattro volte di seguito, non convinti che siano sufficientemente puliti. I rituali di controllo riguardano più frequentemente gesti della vita quotidiana quali controllare ripetutamente la chiusura di porte e finestre di casa, interruttori dell acqua, della luce, del gas. I rituali di ordine sono rappresentati dal ripetersi di gesti banali come allineare libri, soprammobili, oggetti da scrivania, penne, cuscini sulle poltrone, mettere in ordine i cassetti, la biancheria negli armadi, gli abiti prima di coricarsi. I rituali di simmetria hanno un significato analogo a quelli di ordine, ai quali spesso si accompagnano, e presentano gradi variabili di complessità: dal semplice raddr izzare i quadri appesi alle pareti al mettere in atto elaborati rituali motori per rendere simmetrici i propri movimenti, ad esempio nel camminare, nel varcare la soglia di una porta, nel non calpestare i contorni delle piastrelle dei pavimenti. I rituali numerici possono consistere nel ripetersi di calcoli matematici, tenere a mente numeri di targa, bocconi di cibo deglutiti, oppure nell enumerare le attività ritualistiche già descritte, come contare il numero di lavaggi delle mani oppure i numeri di controlli del gas, della porta di casa. Il significato attribuito dai pazienti ai rituali è spesso scaramantico, diretto ad evitare disgrazie o a propiziare eventi futuri. Forme cliniche Nei pazienti DOC è frequente la concomitante presenza di fenomeni ossessivi e comportamenti compulsivi. Le modalità di combinazione dei sintomi ossessivo-compulsivi sono numerose e, sul piano clinico, si possono distinguere alcuni sottogruppi. La forma clinica più comune è caratterizzata dalla presenza di idee e di pensieri ricorrenti di contaminazione associati a rituali di pulizia. Il timore dello sporco e dei germi, di sostanze tossiche, veleni, agenti cancerogeni, insetticidi, radiazioni, si accompagna a rituali di pulizia che comprendono la minuziosa ed esasperata pulizia della propria persona, nonché le attività ripetitive di lavaggio e di disinfezione dell ambiente. Seguono, in ordine di frequenza, le forme caratterizzate da ossessioni dubitative. Queste mostrano contenuti di vario tipo: dal timore di non avere eseguito correttamente piccole incombenze quotidiane, fino a preoccupazioni di ordine esistenziale, filosofico, etico, religioso. Mentre nel primo caso sono quasi sempre presenti rituali di controllo, nel secondo le ossessioni si manifestano più spesso isolate e si parla così di pazienti ossessivi puri. Il dubbio patologico ha spesso un contenuto aggressivo e si accompagna a rituali di controllo. La paura di commettere azioni aggressive include il timore di perdere il controllo, di uccidere, ferire, strangolare, mutilare, violentare. Questo tipo di ossessioni conduce in genere all evitamento di armi, oggetti e situazioni potenzialmente pericolose ed al compimento di complessi rituali protettivi. Sindromi meno frequenti sono quelle caratterizzate da ossessioni e rituali numerici, generalmente associati a ripetitività, necessità di ordine e di simmetria. Più raro è il quadro della lentezza ossessiva primaria, caratterizzato da un rallentamento globale nell esecuzione delle attività quotidiane, mentre la quota ansiosa riferita dal soggetto è trascurabile. E frequente infatti che la lentezza sia il risultato della maggior parte dei rituali, ma solo occasionalmente questa diviene il sintomo predominante. Le ossessioni, secondo il DSM-IV, sono definite dalle seguenti caratteristiche: 1. pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti come intrusivi o inappropriati e che causano ansia o disagio marcati; 2

3 2. i pensieri, gli impulsi o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale; 3. la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni; 4. la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente e non imposti dall esterno. Le compulsioni sono definite dalle seguenti caratteristiche: 1. comportamenti ripetitivi (per es. lavarsi le mani, riordinare, controllare) o azioni mentali (per es. pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto secondo regole che devono essere applicate rigidamente; 2. i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti e non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o a prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi. Come riconoscere un Disturbo Ossessivo-Compulsivo Secondo il DSM-IV è possibile fare diagnosi di DOC quando: 1. in qualche momento del corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli; 2. le ossessioni o compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di 1 ora al giorno) e interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo, scolastico o con le attività o relazioni sociali usuali. Fobia sociale (FS) Diffusione Tutte le ricerche indicano che la diffusione della FS nella popolazione generale è elevata ed è causa di disadattamento marcato anche nelle forme attenuate. Tra i disturbi fobici che giungono all osservazione dello psichiatra, la FS è il secondo come prevalenza, dopo l agorafobia. E da sottolineare la scarsa frequenza con cui questi pazienti richiedono l aiuto del medico e il fatto che questa diagnosi risulta spesso trascurata dagli stessi specialisti. Quadro clinico Le manifestazioni più importanti del disturbo sono rappresentate dalla eccessiva sensibilità al giudizio degli altri, accompagnate da sintomi ansiosi spiccati in situazioni interpersonali e sociali, incapacità di controllare le proprie reazioni emotive e paura di apparire ridicoli o comportarsi in maniera inadeguata, goffa, impacciata. I pazienti temono di essere osservati e di divenire oggetto di scherno da parte degli altri. Le forme nelle quali la paura esagerata e l evitamento sono legati a contesti specifici ben definiti e limitati vanno distinte da quelle nelle quali le situazioni temute sono estese alla maggior parte degli ambiti sociali e interpersonali. La FS circoscritta si limita ad una o due situazioni isolate che in genere riguardano comportamenti eseguiti mentre si è osservati. La forma più frequente è la paura di parlare o di esibirsi davanti ad un uditorio o ad un gruppo di persone. Si tratta di circostanze in cui la maggior parte delle persone presenta sintomi ansiosi, ma ciò non impedisce loro di agire in modo soddisfacente: l ansia che precede la prestazione diminuisce non appena il soggetto comincia a parlare o ad agire. Nei pazienti con FS le reazioni ansiose sono intense già molto tempo prima dell inizio della prestazione, non cessano mano a mano che essa procede, spesso la compromettono e si ripetono puntualmente nelle occasioni successive. L idea di essere giudicato in modo negativo da chi guarda si accompagna a reazioni neurovegetative evidenti quali rossore, tremori, sudorazione, cui spesso si associa il timore di mostrare i segni dell ansia in pubblico. Altri tipi di FS circoscritta riguardano il bere o il mangiare in pubblico, per paura che le mani o la testa tremino visibilmente o che l ansia sia tale da impedire di deglutire o per il timore di soffocarsi con il cibo, lo scrivere in pubblico, per paura che la mano tremi e che la grafia risulti illeggibile, e l urinare in bagni pubblici, per timore di essere sentiti o visti. La forma di FS generalizzata si differenzia da quella precedente in quanto coinvolge la quasi totalità delle situazioni interpersonali ed è causa di un disadattamento più grave rispetto alla FS circoscritta. L ansia di performance può non essere presente, ma sono costanti difficoltà interpersonale ed inibizione comportamentale. Spesso questi pazienti temono di incontrare persone nuove, risultano particolarmente 3

4 ansiosi quando si tratta di incontri con persone che hanno autorità o con persone del sesso opposto. Per evitare l esposizione ad esperienze dolorose o potenzialmente tali, adottano comportamenti di rinvio, di evitamento, di rinuncia e di ritiro. Oltre alla FS circoscritta e generalizzata, vi è anche una forma di FS non generalizzata, in cui è presente paura ed evitamento di situazioni ed attività connesse solo ad un unico ambito della vita sociale. L esempio di riscontro più frequente è quello relativo alla FS nei confronti dell altro sesso. In questi pazienti l imbarazzo, l ansia e le condotte di evitamento si manifestano quasi esclusivamente in tutte le occasioni nelle quali viene richiesto di interagire con individui di sesso opposto. In questi casi si associa di solito una compromissione rilevante delle relazioni sentimentali e della vita sessuale. Indipendentemente dalla gravità e dall estensione dell evitamento, le difficoltà riscontrate nello stabilire adeguati rapporti interpersonali e sociali sono sempre vissute con sofferenza ed il paziente si lamenta dei problemi che incontra, dell isolamento e del ritiro in cui è costretto a vivere. Questo si verifica invariabilmente anche nei casi in cui la FS non è percepita dal paziente e dai suoi familiari come una malattia, ma interpretata semplicemente come conseguente ad un carattere particolarmente sensibile. Il disagio provocato dal disturbo condiziona scelte ed abitudini di vita e interferisce con i livelli di adattamento familiare, sociale e lavorativo. Quando le condotte di evitamento sono generalizzate, il disturbo diventa invalidante e favorisce lo sviluppo di sentimenti d inadeguatezza ed inferiorità. Durante l esposizione alle situazioni temute sono presenti spiccate manifestazioni neurovegetative quali palpitazioni, vertigini, rossore, tremori, sudorazione, vampate di caldo. L ansia anticipatoria può risultare particolarmente disturbante per la sua intensità e durata. Ad esempio il sapere che, anche tra mesi, il paziente dovrà fronteggiare una situazione temuta può generare una condizione persistente di attesa ansiosa. Quando il disturbo non è complicato da depressione o da uso di sostanze come benzodiazepine ed alcool, non sono presenti turbe del sonno, dell appetito e della sfera sessuale. Come riconoscere la Fobia Sociale I criteri del DSM-IV per la diagnosi di FS prevedono il timore persistente e pronunciato di una o più situazioni sociali o di performance specifiche e la presenza costante di una marcata risposta ansiosa durante l esposizione a queste ultime, che sono evitate o affrontate con estremo disagio. Nel DSM-IV viene inoltre specificato che, per fare diagnosi di FS, il timore deve essere collegato alla paura di mostrare segni d ansia e la reazione ansiosa, in presenza dello stimolo fobico, deve sempre essere presente. Viene inoltre sottolineato che il disturbo deve interferire con l adattamento sociale e lavorativo del paziente. Timidezza e fobia sociale Alcuni elementi distinguono la timidezza dalla FS. Quest ultima è caratterizzata da una maggiore interferenza sull adattamento sociale ed appare come una condizione più cronica, meno suscettibile di remissioni nel tempo e con maggiori condotte di evitamento. Inoltre vi sono pazienti con FS che non lamentano disagio interpersonale al di fuori delle situazioni specifiche temute. Ad esempio, alcuni pazienti mostrano condotte di tipo fobico-sociale nell interazione con individui dell altro sesso, mentre possono essere completamente a loro agio al di fuori di questo contesto. Quindi la timidezza non è una condizione necessaria per l instaurarsi della FS. In una proporzione rilevante di pazienti sembra comunque identificabile l esistenza di una predisposizione caratterizzata da timidezza, sensibilità interpersonale e disagio in situazioni sociali. Decorso L insorgenza avviene in genere nell infanzia o nell adolescenza, in un età compresa tra i 5 e i 20 anni. Alcuni pazienti si descrivono come ansiosi da sempre in situazioni sociali, mentre altri ritengono che i sintomi siano comparsi solo ad un certo punto della loro esistenza. Quando le difficoltà nei rapporti interpersonali sono presenti fin dalla prima infanzia, l inibizione comportamentale conseguente al disturbo è spesso causa di grave disadattamento, anche per l impossibilità di acquisire le capacità ed i modelli di comportamento necessari allo sviluppo normale. La richiesta di intervento specialistico si verifica di solito dopo molti anni di malattia, mediamente 10-15, ed è spesso determinata dall insorgenza di complicanze come depressione ed alcolismo. L esordio per lo più è graduale ed i sintomi tendono ad accentuarsi progressivamente con l aumento delle richieste ambientali. 4

5 La maggior parte dei pazienti richiede l intervento del medico per la prima volta quando arriva ad un punto critico nel lavoro, nella vita di relazione e nella famiglia per cui il trattamento inizia all incirca intorno ai anni. Fobie specifiche La fobia è una paura intensa, di proporzioni eccessive rispetto allo stimolo che l ha provocata, non può essere spiegata razionalmente e determina lo sviluppo di comportamenti di evitamento. Nelle fobie specifiche è presente la paura irrazionale di particolari oggetti, animali o situazioni. A differenza dell agorafobia e della fobia sociale, nelle quali gli stimoli fobici sono in genere numerosi, nelle fobie specifiche sono circoscritti ad un unico oggetto o situazione. Le fobie specifiche più comuni riguardano animali o insetti, sangue, ferite, interventi odontoiatrici o medici in generale, altezza, acqua, temporali, vento, rumori forti, buio, il volare e il guidare. Sono molto diffuse nella popolazione generale (5-10%), ma solo in una piccola percentuale di casi il disturbo raggiunge livelli di gravità tali da interferire con il funzionamento sociale e lavorativo: per tale motivo i pazienti con fobia specifica richiedono raramente trattamenti psichiatrici. Quadri clinici I sintomi principali dei pazienti con fobie specifiche sono rappresentati dalla paura e dalle condotte di evitamento. La paura, in genere mista a sentimenti di repulsione e di disgusto, è sempre giudicata dal paziente irrazionale e non commisurata alla natura o alla pericolosità dello stimolo. Le condotte di evitamento possono essere più o meno invalidanti, a seconda della diffusione e delle possibilità di incontro con gli oggetti o con le situazioni temute. Nei casi più gravi anche l immagine filmata o fotografata degli oggetti o delle situazioni temute evoca una marcata risposta ansiosa, accompagnata da spiccati fenomeni neurovegetativi. Molti pazienti con fobie specifiche, quando forzati ad esporsi agli stimoli fobici, presentano episodi critici d ansia molto intensa. L esposizione all oggetto o alla situazione può scatenare reazioni violente clamorose, evitamento e fuga. Vi sono alcune differenze tra questi sintomi e quelli presenti negli attacchi di panico: la sensazione di debolezza, le vertigini, i sentimenti di irrealtà, la paura di morire, di impazzire e di perdere il controllo sono meno frequenti e meno gravi nei pazienti con fobie specifiche. Inoltre nei pazienti con Fobie semplici l allontanamento dallo stimolo si accompagna invariabilmente alla riduzione dei livelli d ansia in pochi minuti, mentre l attacco di panico, una volta iniziato, non può essere controllato dal paziente. La paura nelle fobie specifiche non può essere modificata da rassicurazioni razionali: i pazienti hanno la consapevolezza che il pericolo è minimo o inesistente, ma ciò non riduce la loro paura. Il solo pensiero di un possibile contatto con la situazione o con l oggetto della fobia scatena una risposta ansiosa automatica molto intensa. I sintomi non sono presenti quando i pazienti si sentono al sicuro da possibili contatti con lo stimolo fobico, ma risultano persistentemente ansiosi se la possibilità di affrontare le situazioni o gli oggetti temuti è meno prevedibile, come ad esempio nel caso di temporali, uccelli, procedure mediche. Sottotipi di Fobia semplice Fobie degli animali Il paradigma delle fobie specifiche è rappresentato dalla fobia degli animali: serpenti, insetti, uccelli, pipistrelli, gatti, cani, topi, rane, vespe, calabroni. In genere oggetto della fobia è un gruppo specifico di animali e solo raramente la paura e l evitamento sono rivolti verso animali di specie diverse: la fobia degli uccelli, ad esempio, è estesa a tutti i pennuti mentre altri animali, come serpenti o ragni, non evocano negli stessi pazienti alcuna risposta ansiosa. Le fobie di animali sono molto più frequenti nelle donne che negli uomini. I pazienti solitamente hanno un buon adattamento sociale, familiare e lavorativo. Le fobie animali possono tuttavia divenire invalidanti quando sono frequenti le occasioni di contatto con lo stimolo. Non è raro ad esempio osservare pazienti con fobia dei pennuti i cui livelli di funzionamento sociale sono disturbati dalla necessità di evitare piazze, strade o luoghi dove abitualmente sono presenti uccelli. Fobia del proprio sangue, ferite, aghi, procedure mediche Il disgusto per il sangue e le ferite è naturale in tutti gli uomini. Una moderata paura del sangue è assai frequente sia nei bambini che negli adulti (circa nel 30%). L esordio si verifica, in genere, nell infanzia, 5

6 solitamente entro i sette anni, ed il sesso femminile risulta essere maggiormente colpito. Nei pazienti con fobia del proprio sangue si ha una tipica risposta in due tempi allo stimolo fobico: dopo un fugace incremento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, se la vista del sangue perdura abbastanza a lungo (più di 3-4 minuti) compare una marcata reazione neurovegetativa, accompagnata da nausea, sudorazione, pallore, tremore, sensazione di svenimento. La fobia del dentista è frequentemente associata alla fobia di sangue-ferita-ago, così come la fobia degli ospedali e di altre pratiche mediche. Nella maggior parte dei casi la paura è riferita al dolore, all iniezione per l anestesia o all uso del trapano. Fobia di volare Lo sviluppo dei collegamenti aerei ha portato alla ribalta tale fobia poiché, limitando le capacità di viaggiare, spesso interferisce con le attività lavorative e di svago. E necessario distinguere i soggetti affetti da agorafobia con attacchi di panico da quelli con la fobia del volo, in quanto i primi sono preoccupati dall idea di sentirsi male mentre sono chiusi nell aereo mentre i secondi sono maggiormente preoccupati dall idea di precipitare o da un incidente aereo. Fobia degli agenti atmosferici Numerose persone manifestano paura, talora anche intensa, di alcuni fenomeni naturali, come lampi, tuoni, vento, oscurità: in alcuni casi questi timori diventano invalidanti ed i pazienti sono costretti a rimanere chiusi in casa durante i temporali. Nelle stagioni in cui tali eventi sono più frequenti questi soggetti vivono in continuo stato di all erta, prestano estrema attenzione alle previsioni del tempo o, in preda all ansia, tempestano di chiamate i servizi metereologici per essere rassicurati. Fobie degli alimenti Esistono due differenti forme cliniche di fobia per cibi: nella prima si ha enorme difficoltà o impossibilità a deglutire i cibi solidi, indipendentemente dal loro sapore od odore, mentre nella seconda si ha un estrema avversione per alcuni cibi con peculiari caratteristiche organolettiche. Questi pazienti non tollerano la presenza di sostanze solide in bocca (ad es. lo spazzolino da denti) ed anche la camicia abbottonata o la cravatta diventano insopportabili. Questo tipo di fobia si associa frequentemente al disturbo di panico, nel quale alcuni pazienti hanno paura di poter soffocare mentre deglutiscono. Fobie degli spazi vuoti La fobia delle altezze è molto comune in forma lieve e solo raramente può diventare invalidante. L età di insorgenza è in genere l adolescenza e i pazienti possono temere un ampia gamma di situazioni che vanno dalla paura di salire su torri e grattacieli, all attraversare i ponti fino a salire pochi gradini. E interessante osservare come in alcuni casi esista un altezza critica oltre la quale la fobia scompare. Ad esempio alcuni fobici delle altezze sono incapaci di salire su una scala a pioli ma riescono a volare in deltaplano o a praticare il paracadutismo. L esposizione allo stimolo fobic o, oltre ad una marcata reazione, determina vertigini soggettive, sensazioni di instabilità e difficoltà nel controllare i propri movimenti. Terapia farmacologia dei Disturbi d Ansia Linee generali di farmacoterapia dell Ansia Nella terapia dei Disturbi d Ansia il semplice impiego di farmaci ad azione direttamente ansiolitica, come le benzodiazepine (BZD), si è dimostrato insufficiente nel controllo dei quadri clinici e si è sempre più diffuso l impiego di farmaci appartenenti alla classe degli antidepressivi. Le benzodiazepine posseggono un effetto ansiolitico diretto ed immediato: riducono l ansia nel giro di minuti dall assunzione per effetto della loro azione sul neurotrasmettitore GABA. L effetto è rapido e marcato nei confronti della sintomatologia ansiosa acuta, come nell Attacco di Panico, ma nel trattamento a lungo termine è certamente molto meno incisivo e spesso inefficace in senso preventivo. Ciò è conseguente al fatto che nei Disturbi d Ansia sono coinvolti, a livello di neurotrasmettitori cerebrali, non solo il GABA, ma anche la serotonina e la noradrenalina ed è questo il motivo per cui gli antidepressivi che agiscono su questi due neurotrasmettitori, risultano efficaci nella cura a lungo termine. Per alcuni farmaci antidepressivi tric iclici è descritta un azione ansiolitica rapida. In realtà, l effetto ansiolitico iniziale è più esattamente definibile come sedativo. Si tratta di un effetto specificamente 6

7 antistaminico, per alcuni aspetti efficace per rapidità d azione, ma privo di reale significato terapeutico in termini di trattamento a lungo termine dei Disturbi d Ansia. Nella maggior parte dei trattamenti con antidepressivi ad azione più selettiva, quali SSRI e SNRI, l inizio dell assunzione del farmaco coincide non con un effetto ansiolitico, ma con una sindrome da attivazione, consistente in aumento di vigilanza e di attivazione motoria ed emotiva e a volte anche di temporaneo aumento della stessa sintomatologia ansiosa. Ciò si verifica nelle prime 2-3 settimane di terapia, durante il tempo di latenza, che è il tempo che intercorre tra l inizio dell assunzione degli antidepressivi e i primi miglioramenti dei sintomi depressivi. La sindrome da attivazione è conseguente all aumento di disponibilità nelle cellule nervose della serotonina e noradrenalina dopo le prime assunzioni di farmaci e al conseguente aumento della stimolazione dei recettori postsinaptici. Tende all attenuazione spontanea nel corso del trattamento e risponde comunque positivamente all associazione di benzodiazepine. L effetto degli antidepressivi non è direttamente ansiolitico, in quanto alla singola assunzione di farmaco non corrisponde una riduzione dell ansia. Il loro effetto si esplica invece su quelle condizioni più complesse che sono alla base delle differenti forme cliniche, quali il Disturbo da Attacchi di Panico e il Disturbo ossessivocompulsivo, in cui appare centrale il ruolo svolto dalla serotonina. Disturbo da Attacchi di Panico (DAP) La farmacoterapia dei DAP prevede un iter complesso e articola to. Nelle prime settimane la terapia è diretta alla risoluzione dei sintomi, in particolare la terapia iniziale è rivolta al trattamento degli Attacchi di Panico. Questa fase è importante per l accettazione da parte del paziente della prosecuzione del trattamento, che deve iniziare a dosi minime per raggiungere, in giorni, la dose terapeuticamente efficace. Nei successivi 2-3 mesi possono essere effettuati aggiustamenti del dosaggio fino alla scomparsa degli Attacchi di Panico. La terapia va quindi tenuta a dosaggio pieno per almeno 2-3 mesi. La fase di sospensione deve essere graduale e progressiva (2-3 mesi). Gli SSRI sono considerati attualmente, sia in Europa sia negli Usa, la classe farmacologica da utilizzare in prima scelta. Nelle prime fasi della terapia può essere presente la già citata sindrome da attivazione, che consiste nell aumento delle manifestazioni ansiose. Per attenuare tale sindrome può risultare utile l associazione di ansiolitici e iniziare il trattamento con dosaggi inferiori a quelli considerati terapeutici. In caso di resistenza al trattamento, la prima strategia consiste nella sostituzione dell antidepressivo con uno di un altra classe. In caso di trattamento con SSRI deve essere considerata l ipotesi di sostituzione con un altro SSRI. Infatti, anche se hanno lo stesso meccanismo di azione, gli SSRI possiedono un profilo recettoriale in grado di differenziarli l uno dall altro. Altra strategia è l associazione, alla terapia iniziale, di una molecola appartenente ad un altra classe farmacologica: per esempio ad un paziente in trattamento inefficace con SSRI si può associare un triciclico. Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) I dati disponibili indicano un miglioramento significativo in una percentuale di casi variabile tra il 35% e il 60%. Per quanto riguarda la durata del trattamento va considerato che, nella terapia del DOC, i farmaci mostrano un tempo di latenza di 1-3 mesi prima di fornire una risposta terapeutica soddisfacente. Gli antidepressivi che hanno dimostrato efficacia nella terapia del DOC appartengono al gruppo dei triciclici e degli SSRI. Questi ultimi vengono considerati farmaci di prima scelta soprattutto quando è necessario un trattamento ad alti dosaggi per un tempo prolungato. L associazione delle BDZ è indicata per il trattamento sintomatico iniziale dell ansia che si accompagna alla sintomatologia ossessiva. Disturbo d Ansia Generalizzata (GAD) La ricerca sulla terapia farmacologica dell ansia si è orientata prevalentemente sugli effetti delle benzodiazepine e degli antidepressivi. Le BDZ sono le molecole maggiormente utilizzate nel disturbo in quanto svolgono il loro effetto con rapidità (20-30 minuti dopo l assunzione), con scarsi effetti collaterali e buona tollerabilità, ma con il rischio di dipendenza nei trattamenti a lungo termine e di fenomeni di astinenza successivi a sospensioni brusche. La terapia deve essere continuata per almeno 6 mesi prima di iniziare la riduzione del dosaggio. Diversi studi hanno confermato l efficacia dei triciclici, degli SSRI e degli SNRI nel GAD a dosaggi simili a quelli richiesti nel DAP e nei disturbi depressivi. 7

8 L associazione di BDZ e antidepressivi comporta una più rapida risoluzione dei sintomi. Fobia sociale e Fobie specifiche La letteratura offre pochi dati riguardo alla durata ottimale del trattamento nella FS. Alcuni studi sull efficacia degli antidepressivi nella FS concludono che, analogamente a quanto avviene per la depressione, la scelta più prudente sembra essere quella di sospendere il trattamento dopo 6-12 mesi dalla stabilizzazione del miglioramento. Gli studi sul trattamento della fobia sociale con SSRI hanno evidenziato nel complesso una soddisfacente efficacia di questa classe farmacologica, utilizzando dosi terapeutiche più alte di quelle utilizzate nella depressione. Nel caso di presenza di ansia generalizzata è preferibile associare agli SSRI una BDZ. Per ulteriori informazioni sulla terapia si rimanda al paragrafo Indicazioni terapeutiche della pubblicazione Depressione, ansia e panico: mali curabili e al paragrafo Terapia farmacologica dei Disturbi del Tono dell Umore della pubblicazione I diversi tipi di Depressione: clinica e terapia. Terapia psicologica Psicoterapia individuale a orientamento psicodinamico La psicoterapia individuale a orientamento psicodinamico è un modo per far fronte alla sofferenza umana. Per comprendere meglio di cosa si tratta è possibile fare un parallelo con la malattia organica. Quando stiamo male fisicamente, il dolore presente nel corpo ci spinge a comprendere l anatomia, la fisiologia, la patologia della parte del corpo interessato. Lo stesso avviene quando la sofferenza si manifesta a livello psichico: la sensazione di malessere induce ad indagare la realtà della mente, il suo funzionamento e la patologia. E quindi possibile definire la psicoterapia come indagine e cura della sofferenza psichica, come trattamento dei disturbi emotivi e della personalità attraverso strumenti psicologici. Consiste in un lavoro a due, paziente e terapeuta, che fa uso del colloquio, della parola e della riflessione, per giungere alla comprensione di ciò che è causa di disagio. E un processo interpersonale volto prima a riconoscere e poi a modificare i sentimenti, le cognizioni, gli atteggiamenti e i comportamenti che creano problemi alla persona che chiede aiuto, arrivando a comprendere il come ed il perché del malessere, a trovare nuove rappresentazioni di sé e dei rapporti con gli altri ed il mondo esterno, a trovare nuove soluzioni ai conflitti. Una psicoterapia è utile quando vi è motivo di ritenere che alla base della depressione, dell ansia o dell attacco di panico vi siano problemi o conflitti personali, difficoltà di rapporto con altre persone, reazioni eccessive ad eventi o situazioni, difficoltà di accettazione di se stessi o del proprio ambiente. E utile cioè quando il paziente intuisce che la sua sofferenza è anche un segnale di qualcosa di dissonante all interno della propria personalità e che, al di là della soppressione dei sintomi, è necessario attivare un lavoro di ricerca su ciò che essi vogliono segnalare. Il paziente che si rivolge ad uno psichiatra chiede chiaramente, e a buon diritto, la cura e la soppressione del sintomo. Lo psichiatra risponde a tale richiesta utilizzando gli strumenti chimici, cioè i farmaci, che la scienza mette a disposizione. L intervento dello psicoterapeuta è fondamentalmente diverso: là dove lo psichiatra, nei confronti del sintomo, si attiva per sopprimerlo, lo psicoterapeuta si attiva, col paziente, per comprenderlo. Insieme, paziente e terapeuta si chiedono: Perché ora? Perché in questo particolare momento della mia vita? Perché la mia sofferenza ha assunto questa particolare forma? Se la mia sofferenza avesse parole, cosa vorrebbe comunicarmi? Se è un campanello d allarme, quale è la situazione che lo genera?. La sofferenza diventa allora l'occasione per aprire la porta dell anima e la psicoterapia la chiave per osservare la propria vita, soprattutto quella interiore, con l aiuto di un altro. Diventa ricerca dell or igine del proprio malessere per conoscerne il senso e trovare la direzione in cui cercarne la soluzione. Non in modo magico, ma con la partecipazione attiva della persona che soffre. Ridà dignità alla sofferenza e ne riconosce il potenziale di cambiamento, evoluzione, crescita. Permette di riconoscere che la sofferenza psichica non può essere archiviata semplicemente come un brutto incidente di percorso. E evidente che, nell affrontare una psicoterapia, incide l atteggiamento del singolo verso la sofferenza in generale. Chi è consapevole che per risolvere i propri problemi non è possibile contare solo su un intervento 8

9 esterno, decide di attivarsi in prima persona ed affrontare una psicoterapia. Il lavoro psicoterapeutico serve ed è utile quando vi è la consapevolezza che nulla può modificarsi all esterno se prima non si è verificata un elaborazione interiore ed individuale del proprio modo di stare al mondo. Abbiamo affermato che una psicoterapia si intraprende là dove si ipotizza che alla base dei disturbi d ansia, così come di quelli depressivi, possano esservi conflitti psicologici interni, con radici a volte anche antiche, che si manifestano poi con difficoltà relazionali o sociali. Abbiamo anche affermato che lo strumento per eccellenza su cui si basa l intervento psicoterapeutico è il rapporto che si instaura tra paziente e terapeuta. Ma cosa succede in questo rapporto? Si viene a creare un ambiente protetto, quello della relazione paziente/terapeuta, in cui diventa possibile osservare quale forma ha assunto la vita del paziente, quali sono i suoi modelli interni di relazione, quali sono le difese messe in atto nei momenti di difficoltà e da cosa difendono, quali sono le vere reazioni a eventi portatori di frustrazione. La relazione paziente/terapeuta diventa cioè momento di riflessione su una realtà, quella del paziente, non più inquinata dalla necessità di indossare maschere. Il terapeuta è una persona che non giudica, ma comprende e aiuta a comprendere. Proprio per questo, all interno della relazione, succede soprattutto che il paziente può permettersi di entrare in contatto con parti sconosciute o rifiutate di se stesso. Grazie al clima di fiducia ed empatia che si crea nella relazione, il paziente può correre il rischio d esprimere l altra parte di se stesso che, pur essendo presente, non ha avuto diritto di parola e di espressione. Diritto negato dalla necessità di adattamento alle convenzioni sociali, o dall aver ricevuto un educazione troppo rigida o troppo elastica, o dalla necessità di salvaguardare relazioni significative ma problematiche, o dalla necessità di apparire sempre all altezza del ruolo che si è scelto o che è stato attribuito. Quando si decide di intraprendere un lavoro di ricerca su se stessi, è inevitabile incontrare parti sconosciute del proprio carattere. Altrettanto inevitabilmente scatta l equazione: parti sconosciute = parti negative. Si pensa sempre all inconscio, il non conosciuto, come al serbatoio dove va a finire il peggio di noi stessi. Non ci si fida molto dell inconscio! Vi è invece la possibilità che queste parti, proprio perché sconosciute, possano portare nuova linfa alla persona. Parti positive inibite, non realizzate perché le circostanze non lo hanno permesso, che spingono per svelare il proprio potenziale di sviluppo. La psicologia dinamica è solita affermare: Ciò che non è presente nella coscienza ed è relegato nell inconscio si manifesta per via sintomatologica: se non vi è altra via d espressione, tende cioè ad esprimersi attraverso i sintomi. Se qualcosa in noi vuole vivere, ma non trova spazio nella coscienza, irrompe in modo violento sotto forma di sintomo. Se il significato del sintomo è svelato, se vi è integrazione cosciente dei contenuti di cui è portatore, se la personalità dell individuo se ne arricchisce essendo più completa e più armonica, il sintomo svanisce. Semplicemente, non ha più ragione d essere. In definitiva, il sintomo è sicuramente sofferenza ma è anche segnale della necessità di cambiamento. La sofferenza non è un incidente di percorso, non è solo star male, ma può diventare spinta propulsiva al cambiamento. E' però necessario, riconoscendola come segnale, attribuirle un senso, svelarne il significato, e giungere così all incontro con se stessi. BIBLIOGRAFIA G.B. CASSANO e altri, Trattato italiano di psichiatria 2 ed. ed. Masson, Milano 1999; S. DI SALVO, Depressione, ansia, attacchi di panico: percorsi di cura ed. Libreria Cortina Torino, Torino 2002; G.O.GABBARD, Psichiatria psicodinamica R. Cortina Edizioni, Milano 1995; A. SIMS, Introduzione alla psicopatologia descrittiva R. Cortina, Milano