DELPHI E ALTRI METODI PER REALIZZARE CONSENSO NEL TEAM DEI RICERCATORI

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1 DELPHI E ALTRI METODI PER REALIZZARE CONSENSO NEL TEAM DEI RICERCATORI Bologna, 21 maggio 2010 Prof. Guido Giarelli Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Magna Græcia - CZ

2 Obiettivi 1. Mettere a fuoco la problematicità del concetto di evidence 2. Proporre un modello per l analisi del processo decisionale clinico 3. Evidenziare possibilità e limiti dei metodi di ricerca basati sul consenso (Delphi, NGT, consensus conference, ecc.)

3 1. L evidence come concetto problematico Le precondizioni discorsive dell EBM, ovvero le relazioni EBM/ragionamento/clinico radici dell EBM nell epidemiologia clinica dicotomia tradizionale medicina clinica/sanità pubblica Gruppo MacMaster University anni 90: epidemiologia applicata alla clinica per la prima volta EBM: nuove modalità testuali (meta-analisi, revisioni sistematiche, linee guida, ecc.) e sociali (ECM, peer review, outcome research, ecc.) introduzione razionalità probabilistica nel ragionamento clinico

4 problematizzare il concetto di evidence Le pratiche basate sull evidenza mantengono una concezione antiquata di evidenza come fatti relativi al mondo sulla base dell assunzione che le credenze scientifiche stanno in piedi o decadono alla luce dell evidenza. Questa concezione di evidenza è esplicitamente positivista e tale quadro della scienza è stato profondamente messo in discussione dalle filosofie della scienza post-positive. La capacità dell EBM di guidare il processo decisionale relativo all assistenza sanitaria appellandosi alla evidenza come linea di partenza è attraente per molti in quanto propone di razionalizzare questo complesso processo sociale. Tuttavia, essa opera ciò attraverso l eliminazione positivistica della cultura, dei contesti e dei soggetti della produzione del sapere da ogni considerazione, una mossa che permette l uso dell evidenza come uno strumento politico laddove gli interessi di potere possono essere oscurati da una decisione tecnica apparentemente neutrale. Goldenberg M. J. On evidence and evidence-based medicine: Lessons from the philosophy of science, Social Science and Medicine, 2006

5 5 idee fondamentali alla base dell EBM 1. le decisioni cliniche debbono essere basate sulla migliore evidenza scientifica disponibile; 2. è il problema clinico e non l esperienza o i protocolli che definisce il tipo di evidenza che deve essere cercata; 3. identificare la migliore evidenza significa utilizzare le modalità di ragionamento epidemiologico e biostatistico; 4. le conclusioni derivate dall identificazione e della valutazione critica dell evidenza sono utili nella misura in cui servono per la gestione del paziente o per le decisioni di assistenza sanitaria; 5. i risultati così ottenuti debbono essere costantemente valutati. Davidoff F., Haynes B., Sackett D. e Smith R. Evidence-based Medicine, British Medical Journal, 1995

6 alcuni strumenti per rileggere il concetto di evidence 1. Tesi Duhem-Quine: le scelte teoriche non sono mai determinate puramente dall evidenza dei dati critica ogni pretesa scienza di fondarsi sulla pura evidenza oggettiva dei dati criteri extraempirici di natura sociale, culturale e storica es. studio MAST-I su Lancet relativo a terapia stroke ischemico ( concordare di non concordare ) meta-analisi: frutto di un lavoro interpretativo degli RCT secondo criteri non sempre esplicitamente dichiarati medico che si affida ad esse dovrebbe aver chiaro questo loro carattere intepretativo

7 alcuni strumenti per rileggere il concetto di evidence (2) 2. Approccio fenomenologico alla scienza e alla medicina oltre dualismo cartesiano mente-corpo esperienza soggettiva della malattia come fonte di evidence (embodiment, incorporazione) oltre la definizione positivistica di evidence, esclusivamente quantitativa su base epidemiologico-statistica oltre la gerarchia delle evidenze (aneddotica) verso un concetto integrato e pluralista di evidence: carattere di conoscenza situata, contestualizzata dell evidence rapporto evidence-contesto sociale: un relazione socialmente mediata di tipo bidirezionale

8 2 diversi tipi di contesto 1. Contesto interno: fattori che influenzano modalità con cui decisione prodotta - finalità decisione - ruolo dei partecipanti - meccanismi del processo decisionale 1. Contesto esterno: fattori che influenzano modalità con cui decisione applicata - caratteristiche della malattia - accettabilità culturale decisione clinica - fattori politico-organizzativi

9 Contesto + _ BIOMEDICINA CLINICA expertise BIOMEDICINA ACCADEMICA autorità EBM ORIENTATA AL CONTESTO evidenze-contesto EBM evidenze _ Evidenze + Tipi di relazione evidenze-contesto e loro fondamento

10 FATTORI CONTESTUALI ESTERNI (natura del problema clinico, accettabilità culturale, modelli politico-organizzativi dei servizi sanitari) FONTI DELLE EVIDENZE (scientifiche e non) Introduzione delle evidenze Interpretazione delle evidenze Applicazione delle evidenze decisione clinica FATTORI CONTESTUALI INTERNI (finalità della decisione, ruolo dei partecipanti, meccanismi di processo) Un modello di analisi del processo decisionale clinico fondato sulla relazione evidenze-contesto

11 3. DELPHI E ALTRI METODI COLLETTIVI BASATI SUL CONSENSO Punti di forza: - utili per validazione per consenso della validità interna da possibili bias (appropriatezza, attendibilità, ecc.) - utili per identificare problemi esplorare soluzioni, stabilire priorità, affrontare evidenze scientifiche discordanti - flessibili ed elastici nelle loro modalità applicative Punto di debolezza: scarsamente utili per validità esterna (generalizzabilità, ecc.) in quanto non prendono in considerazione il contesto

12 METODO DELPHI STEPS: 1. definizione del problema 2. costruzione del questionario/scaletta di partenza e invio agli esperti 3. compilazione con risposte in cieco 4. elaborazione delle risposte da parte del ricercatore 5. valutazione raggiungimento obiettivi 6a. se positiva, stesura rapporto di ricerca 6b. se negativa costruzione di un secondo questionario/ scaletta e invio agli esperti assieme ai risultati I round

13 NOMINAL GROUP TECHNIQUE (NGT) STEPS: 1. i partecipanti al meeting scrivono loro opinioni sul problema 2. consegnate al moderatore che le trascrive sulla lavagna 3. raggruppate per similitudine e discusse singolarmente senza possibilità di replica 4. ciascun membro attribuzione un ordine gerarchico alle idee espresse 5. risultati esposti al gruppo dal moderatore e discussi 6. risultati finali codificati e restituiti al gruppo

14 Kobayashi et al., Development of consensus statements for the diagnosis and management of intestinal Behçet s disease using a modified Delphi approachsing, 2007 OBIETTIVO: sviluppare linee guida pratiche basate sul consenso per la diagnosi ed il trattamento della malattia intestinale di Behçet utilizzando un approccio Delphi modificato METODO: coinvolti 3 gruppi di gastroentorologi giapponesi: moderatori, panel di esperti e professionisti; asserzioni cliniche da valutare tratte da letteratura, interviste ai professionisti e discussione nel panel di esperti; quest ultimo valutato le asserzioni sulla base di una scala a 9 punti; dopo il I round di valutazioni, un meeting del panel di esperti tenuto per valutare i punti di disaccordo e chiarire le aree di incertezza, poi lista asserzioni cliniche rivista sottoposta ad un secondo round di valutazioni. RISULTATI: 32 articoli e 35 asserzioni cliniche tratti dalla letteratura asserzioni cliniche da interviste con gastroenterologi nei 2 round tra il 56% ed il 60% delle asserzioni ricevuto valutazioni >o=7 le linee guida pratiche per la diagnosi ed il trattamento sono state messe a punto

15 Flower et al., Seeking an oracle: using the Delphi process to develop practice guidelines for the treatment of endometriosis with Chinese herbal Medicine, 2007 OBIETTIVO: sviluppare linee guida pratiche basate sul consenso utilizzando il metodo Delphi modificatoper uno studio di fattibilità eplorativo del ruolo della medicina erborisitica cinese nel trattamento delle endometriosi, comparando i risultati con quelli derivanti dalla revisione sistematica dei database in lingua cinese METODO: gruppo di esperti riunito 3 volte per Delphi: I round: produzione iniziale di asserzioni chiave relative al tema II/III round: valutazione anonima delle asserzioni da esperti su scala Likert (7 punti) asserzioni con valutazione media >o=5 considerate ottenuto consenso positivo risultati confrontati con revisione letteratura e database cinesi RISULTATI: alto livello di coerenza fra risultati Delphi e revisione database cinesi; sviluppate linee guida pratiche per il trattamento della endometriosi in relazione alle modalità diagnostiche più diffuse, alla scelta delle erbe, ai dosaggi e alla gestione del paziente

16 Benjamin et al. Response to a proposal for an integrative medical curriculum, 2007 OBIETTIVO: stimolare un ampia discussione nel contesto accademico USA e Canada sulla base di un paper pubblicato in Academic Medicine su Core competencies in Integrative Medicine for Medical School curricula: A proposal METODO: task force di accademici provenienti dal Academic Consortium for Complemnetary and Alternative Health Care e Oregon Collaborative for Complementary and Integrative Medicine per la consultazione e deliberazione mediante metodo Delphi RISULTATI: ampio accordo interdisciplinare sui punti pricipali proposti per l integrazione del curriculum medico convenzionale articolati in 5 aree principali; desiderio di maggiore collaborazione fra la medicina accademica e le istituzioni delle CAM nello sviluppo del curriculum di medicina integrata