La CTG in condizioni particolari: Meconio, febbre, diabete, IUGR, anemia fetale, farmaci

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1 La CTG in condizioni particolari: Meconio, febbre, diabete, IUGR, anemia fetale, farmaci

2 Meconio Incidenza: 10% a termine e aumenta fino al 44% a 42 sett. -Perchè il feto meconia???? CAUSE FISIOLOGICHE: maturità del sistema parasimpatico che aumenta fisiologicamente la motilità intestinale, per cui il feto anche fuori travaglio può meconiare (M1). Di solito il feto <37 sett non meconia «fisiologicamente» (infez Listeria, Rotavirus, Ureaplasma). Durante il 2 stadio la stimolazione dei recettori parasimpatici (pressione della sinfisi pubica sui globi oculari e della grande fontanella) può far meconiare.

3 Meconio -Perchè il feto meconia???? IPOSSIA FETALE: Ridotto apporto di O2 al feto in travaglio, risposta adrenergica, aumento della FCF e ridistribuzione del flusso ematico con riduzione del flusso agli organi «non essenziali» (intestino compreso). Questo, sommato ad un effetto diretto vagale, determina peristalsi dell intestino e rilassamento dello sfintere anale con conseguente emissione di MECONIO. Molto più frequente nell ipossia a lento sviluppo, piuttosto che in quella acuta e che nell ipossia cronica.

4 Meconio COLESTASI MATERNA ANOMALIE INTESTINALI FETALI (gastroschisi) per effetto peristaltico diretto del LA sull intestino fetale. INFEZIONI FETALI: il meconio aumenta il rischio di Chorionamnionite perchè inibisce la fagocitosi neutrofila e favorisce la crescita batterica. NOTE: nel LA M3 E.Coli cresce rapidamente; GBS cresce anche nel LA limpido!

5 Meconio -Cosa fa il meconio???? 1) NO EFFETTO ANTIBATTERICO: il meconio esercita effetto inibente sulla fagocitosi neutrofila riducendo l effetto antiproliferativosulla crescita batterica, fisiologicamente espletato dal LA. 2) AMPLIFICA EFFETTI LESIVI DI UN INSULTO IPOSSICO: -LA M3: crea spasmi del cordone, quindi minor apporto di O2 al feto, instabilità SNA, CTG saltatorio. -MAS (sdr da aspirazione di meconio): avviene perchè il feto in «carenza di O2» prova a respirare (GASPING) per recuperare ossigeno attraverso i polmoni. Tale fenomeno dura 2-3 minuti, ma non esiste un timing preciso in cui il feto che sta sviluppando ipossia faccia gasping. Questo porta all inalazione profonda di meconio nelle vie aeree con danno chimico oltre che per il ph acido, anche per la presenza di enzimi pancreatici fetali proteolitici che danneggiano il surfattante.

6 Meconio MANAGEMENT 1) M1 >37 w: SENZA fattori di rischio ipossico o infettivo, non è mandatorio il CTG in continuo. Ausclutazione intermittente con particolare attenzione a: cambiamento delle caratteristiche del LA (M2 M3), FCF di base (in particolare al progressivo aumento della linea di base), comparsa di febbre. 2) Qualsiasi tipo di M (1,2,3) + fattori di rischio per infezione o sviluppo di ipossia a lenta insorgenza: CTG in continuo. 3) Se in travaglio il LA da limpido diventa tinto, CTG continuo. 4) Se LA M3 in travaglio: assistenza personalizzata per ogni paziente ricordando di considerare sempre il quadro generale (CTG sospetto o anomalo per ipossia a lenta evoluzione e/o febbre possibile sepsi-) e che l ipossia fetale può svilupparsi più rapidamente in presenza di meconio.

7 Meconio MANAGEMENT 4) Fattori peggiorativi della traccia CTG in presenza di meconio: -variabilità di base < 5 ; -sviluppo di CTG saltatorio su un CTG già definito come «sospetto»;

8 Meconio MANAGEMENT

9 Chorionamnionite e Infezioni DEFINIZIONE Febbre materna (>/= 38 C) e almeno 1 dei seguenti parametri: -tachicardia fetale (>160 bpm) (40-70%) Dg Diff: uso di EFEDRINA, -tachicardia materna (>100 bpm) (50-80%) ANTISTAMINICI, BETA AGONISTI -dolorabilità uterina (!!!!)(4-25%) -LA maleodorante (4-25%) -secrezioni vaginali purulente Dg Diff: Febbre da EPIDURALE!!! Leucocitosi> WBC/ul???

10 Chorionamnionite e Infezioni DEFINIZIONE Risposta infiammatoria LOCALE CEREBRALE; DANNO INFIAMMATORIO Disregolazione del FLUSSO EMATICO CEREBRALE. DANNO IPOSSICO-ISCHEMICO Encefalo organo target per aumento della permeabilità barriera EE ai mediatori flogosi e ai leucociti (astrociti e microglia che a loro volta producono citochine tossiche). Aree maggiormente interessate: SOSTANZA BIANCA IN TRAVAGLIO: aumento di perfusione del tessuto cerebrale, aumento arrivo di citokine infiammatorie, danno cellulare. L AUMENTO della TEMPERATURA: AUMENTA il fabbisogno di O2 delle cell neuronali, favorisce il DANNO IPOSSICO, maggior danno LESIVO INFIAMMATORIO

11 Chorionamnionite e Infezioni EZIOPATOGENESI PARALISI CEREBRALE 1. I mediatori della flogosi (IL, TNF, ecc) possono danneggiare il SNC fetale (spt oligodendrociti) attraversando la barriera EE immatura e permeabile, anche in assenza di colonizzazione batterica della cavità amniotica. 2. In corso d infezione a livello fetale vien meno l effetto di citokine anti-infiammatorie, protettive in caso di danno ipossico/ischemico. RIDOTTA SOGLIA DI TOLLERANZA all IPOSSIA. (rischio di paralisi cerebrale di 78 vs 5 volte maggiore rispetto al rischio di base per quella paziente) 3. Riduzione del trasporto di O2 attraverso il letto placentare. 4. Diminuzione dell output cardiaco secondaria alla disfunzione miocardica provocata dallo stato infiammatorio.

12 Chorionamnionite e Infezioni DEFINIZIONE Chorionamnionite VS Chorionamnionite SUBCLINICA CLINICA + ISTOLOGIA (placenta e/o funicolo) ISTOLOGIA ma nessun segno clinico manifesto (es «semplice PROM» o P-PROM, oppure tachicardia materna e fetale con LA tinto)

13 Materni -EPP da atonia (l utero perde la capacità contrattile) -Endometrite puerperale N.B: Chorionamnionite e Infezioni OUTCOME SFAVOREVOLI Fetali - Morte intrapartum - Infezione o Sepsi neonatale - RDS e danno IPOSSICO fino alla paralisi cerebrale Infezione intrauterina+ ipossia vs solo ipossia (rischio di paralisi cerebrale di 78 vs 5 volte maggiore rispetto al rischio di base per quella paziente) N.B: NO correlazione tra severità del quadro materno e outcome del feto

14 Chorionamnionite e Infezioni ALTERAZIONI CTG Sono tendenzialmente ASPECIFICHE Caratteristiche CTG (nessuna presente in modo costante): 1. Tachicardia fetale (>160 bpm); 2. Ridotta variabilità; 3. Assenza di accelerazioni; 4. Perdita del cycling; 5. Assenza di decelerazioni (possono comparire se si sovrappone stress ipossico) 6. Pattern saltatorio (disregolazione dei centri termoregolatori fetali)

15 Chorionamnionite e Infezioni ALTERAZIONI CTG N.B: Se tachicardia fetale e ridotta variabilità NON sono precedute da decelerazioni, l infezione è da considerare come prima causa dell alterazione CTG N.B: La tachicardia fetale al ricovero o a inizio travaglio in un feto a termine può essere suggestiva di Chorionamnionite subclinica. Questo ci DEVE far controllare/cercare altri segni/sintomi a livello materno che possano farci pensare ad una risposta infiammatoria materna. Qualora non fossero presenti osservare nel tempo la paziente in particolare (tachicardia materna, febbre materna, LA tinto)

16 Chorionamnionite e Infezioni MANAGEMENT Difficile dare un timing preciso entro cui il parto deve essere espletato e attraverso quale via Chorionamnionite SUBCLINICA Evitare altri stress ipossici sul feto, per evitare l effetto «somma» (danno infettivo+ danno ipossico). Chorionamnionite CONCLAMATA Evitare altri stress ipossici sul feto, per evitare l effetto «somma» (danno infettivo+ danno ipossico) e considerare il tempo previsto per l espletamento del parto. CAUTION!!!! Ossitocina, Travaglio prolungato, «parti complicati»

17 Chorionamnionite e Infezioni CONDOTTA CLINICA RACCOMANDABILE 1. Idratazione ev. 2. Antipiretici (paracetamolo ev) 3. Evitare ulteriori stress ipossici addizionali quali travaglio prolungato o l uso improprio di ossitocina. 4. Antibiotici: ampicillina (2 gr ev 4 die) e Gentamicina (5 mg/kg max 480 mg/die) 5. Avvisare i neonatologi.

18 Chorionamnionite e Infezioni TAKE HOME MESSAGES 1. In ASSENZA di decelerazioni e FCF tachicardica, pensare all INFEZIONE 2. La PERDITA del CYCLING può essere determinata dall INFEZIONE 3. Valutare nel complesso la paziente e l andamento del travaglio (partogramma e dilatazione). No travagli lunghi e «stentati». 4. Il MECONIO può essere associato sia ad una CHORION CONCLAMATA che SUBCLINICA e può stare a significare l insorgenza di ipossia a lento sviluppo. Al contrario il meconio derivato da un ipossia a lento sviluppo, può ridurre l attività antibatterica del LA e può predisporre ad una Chorion. CAUTION!!!! Meconio + tachicardia fetale: cattiva prognosi!!!

19 IUGR CONSIDERAZIONI 1. Nei feti IUGR c è una diminuita tolleranza verso lo STRESS IPOSSICO creato dal travaglio. 2. Minor efficienza degli scambi gassosi a livello placentare, condizione di ipossiemia cronica e diminuzione del pool di riserve basiche tamponanti. 3. Durante il travaglio l ostruzione intermittente delle aa spirali materne riduce ulteriormente la disponibilità di O2 a livello dello spazio intervilloso.

20 IUGR CONSIDERAZIONI 4. Questo fenomeno è ancora più eclatante se le contrazioni durano > 60 sec come quando si impiegano uterotonici (Att.ne alle induzioni!!!). 5. Quando cessa la contrazione, a causa dell alterata architettura vascolare della placenta, l approvvigionamento del sangue ossigenato, l eliminazione dei cataboliti acidi e della CO2 avvengono con velocità ed efficienza inferiori (questo giustifica la presenza di decelerazioni chemorecettoriali). 6. Ghiandole surrenali più piccole per i pretermine e IUGR, minor risposta adrenergica.

21 Diabete CONSIDERAZIONI 1. DIABETE PREGESTAZIONALE in cattivo compenso metabolico e microangiopatia diffusa è causa di alterazioni nell1architettura placentare. Da cui aumentato rischio di incidenti ipossici in travaglio. 2. Lo STRESS del TARVAGLIO può deteriorare l equilibrio metabolico della paziente con aumento dei CHETOACIDI nel sangue mat che passano al feto. ACIDOSI FETALE che a livello del SNC fetale provoca disfunzione dei centri autonomici cardioregolatori con RIDUZIONE DELLA VARIABILITA DELLA FCF. 3. Studio Svedese: il MIOCARDIO di feti di madri diabetiche ha un alterato assetto metabolico, quindi più suscettibile al deterioramento funzionale indotto dallo stress ipossico.

22 Anemia Fetale CAUSE 1. Alloimmunizzazione materno-fetale 2. Infezioni. 3. Emoglobinopatie ereditarie 4. Trasfusione feto-fetale 5. Emorragia feto-materna 6. Traumi placentari o cordonali

23 Anemia Fetale ALTERAZIONI CTG Sia nell ANEMIA ACUTA che in quella CRONICA le alterazioni CTG sono legate sia all alterata funzionalità del cuore che dell encefalo fetali (perdita di controllo sul cuore da parte del SNA). Il PATTERN CTG più frequente è il SINUSOIDALE 1. Linea di base stabile tra 120 e 160 bpm con oscillazioni regolari ad onda sinusoidale; 2. Ampiezza DEL CICLO di 5-10 bpm; 3. Frequenza di 2-5 cicli al minuto; 4. Variabilità ridotta o assente; 5. Assenza di accelerazioni Tipico (onda sinus arrotondata) Tipico dell anemia fetale cronica Atipico (a dente di sega): Tipico dell emorragia improvvisa in travaglio, ipotensione fetale repentina, ipossia acuta cerebrale, instabilità nel controllo della FC

24 Anemia Fetale ALTERAZIONI CTG Tipico (onda sinus arrotondata) Tipico dell anemia fetale cronica

25 Anemia Fetale ALTERAZIONI CTG

26 Anemia Fetale ALTERAZIONI CTG Atipico (a dente di sega o di squalo): Tipico dell emorragia improvvisa in travaglio

27 Anemia Fetale MANAGEMENT Se CTG persiste per più di 30 mincon pattern SINUSOIDALE: 1. Valutare il quadro clinico (MAF, Meconio, iperpiressia materna, sanguinamento intrapartum, assunzione di farmaci analgesici); 2. Escludere le cause più comuni di anemia fetale ACUTA e CRONICA 3. ECO per valutazione cordone e placenta; 4. Se possibile doppler aa cerebrale media per det Hb fetale 5. Se persiste espletamento urgente del parto per la via più veloce e sicura.

28 Fisiologiche -Suzione del dito -Somministrazione di farmaci oppioidi CTG SINUSOIDALE e SALTATORIO SINUSOIDALE CAUSE Patologiche -Anemia fetale (Acuta o Cronica)

29 CTG SINUSOIDALE e SALTATORIO SALTATORIO: Definizione e Cause Linea di base della FCF> 25 bpm Frequenza oscillatoria > 6 per minuto Durata del pattern almeno per 1 minuto Dovuto probabilmente a instabilità tra SIMPATICO e PARASIMPATICO e porta ad un ipossia a rapida evoluzione. Stop a Ossitocina Cosa fare? Nel 2 stadio dire alla donna di NON spingere (migliora la perfusione uteroplacentare) Se con queste misure migliora, il travaglio può procedere. Se non migliora, TOCOLISI ed espletamento del parto.

30 Farmaci e CTG