Il rischio in sala parto (seconda parte)

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1 Il rischio in sala parto (seconda parte) Myanmar 2015 Alberto Zanini Ospedale Sacra Famiglia, Fatebenefratelli, Erba, (Co)

2 Il monitoraggio del feto

3 Paralisi cerebrale (CP) 1-2 casi per 1000 nati vivi nella maggioranza dei casi, gli eventi determinanti una paralisi cerebrale hanno una genesi multifattoriale ed imprevedibile le complicazioni intrapartum rivestono una responsabilità minore di quanto sospettato in passato: 8% delle CP in Australia, 28% delle CP in Svezia (10-30%)

4 Monitoraggio fetale in travaglio metodi clinici: valutazione delle dimensioni del feto rispetto all epoca gestazionale (il rischio di ipossia aumenta nei feti FGR) valutazione della quantità e del colore del liquido amniotico auscultazione intermittente del battito cardiaco fetale (BCF) metodi biofisici: monitoraggio elettronico della frequenza cardiaca fetale (FCF) stimolazione dello scalpo fetale ECG fetale con analisi dell onda ST (STAN) metodi biochimici: ossimetria pulsata valutazione dell equilibrio acido-base o del lattato su un campione di sangue fetale

5 MONITORAGGIO ELETTRONICO DELLA FREQUENZA CARDIACA FETALE

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7 MONITORAGGIO ELETTRONICO DELLA FREQUENZA CARDIACA FETALE Proprietà intrinseche della metodica, elevato numero di falsi positivi (sensibilità: 93%, specificità: 29%, VPN: 99.5%, VPP: 2.6%) Bassa prevalenza delle condizioni sfavorevoli (acidosi alla nascita: 3.7, paralisi cerebrale: 1-2, mortalità perinatale: 6-7 ) Fattore umano (errata interpretazione, ritardo nell azione)

8 MONITORAGGIO ELETTRONICO DELLA FREQUENZA CARDIACA FETALE Mancanza di riproducibilità inter/intra operatore (CTG sottoposti a più operatori o allo stesso operatore in momenti diversi, venivano interpretati differentemente) Importanza della formazione (operatori meno esperti hanno una maggiore probabilità di incorrere in interpretazioni errate)

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10 Aumento delle conoscenze sulla cardiotocografia Aumento della capacità interpretativa del CTG Migliore accordo interosservatore Migliore gestione del CTG durante il travaglio Migliore qualità della cura Più duratura una formazione computer-based training Le abilità cliniche diminuiscono più velocemente di quelle teoriche

11 Due terzi dei neonati con Apgar score < 7 a 5 minuti presentavano un substandard care in travaglio dovuto a : - errori nella interpretazione del CTG - ritardo nell azione - uso imprudente dell ossitocina

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17 L analisi di un caso clinico e una interpretazione parziale, soggettiva, adattata ai bisogni, alle credenze e alle aspettative

18 Trappole mentali Errare e umano, cercare il colpevole lo e ancora di piu Effetto causa effetto essere umano causa Si cercano caratteristiche predisponenti Cultura della colpa

19 Trappole mentali Il senno di poi evento probabile dopo che e successo, prima era una delle possibilita Importanza del contesto Questa trappola porta a dire: ma come ha potuto.

20 Trappole mentali Quando tutto finisce bene, i fattori che hanno preceduto l evento non vengono considerati / non valutati negativamente: lieto fine Mach: il successo o l insuccesso hanno la stessa origine, cio che li differenzia sono i risultati

21 Trappole mentali Grandi cause grandi effetti: simmetria Sistema complesso: piccoli e remoti fattori effetti disastrosi

22 Trappole mentali Dare piu peso alle evidenze che supportano le nostre credenze, ipotesi e aspettative: conferma Alla fine uno trova quello che cerca

23 Trappole mentali Se quell aspetto fosse stato diverso, si sarebbe evitato il problema: ma se. Concentrare l attenzione solo su un elemento

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25 MONITORAGGIO ELETTRONICO DELLA FREQUENZA CARDIACA FETALE

26 Gravida I, para 0, 35aa, 40 sett. Gravidanza a decorso fisiologico Crescita ai limiti superiori, LSF 36cm Si presenta in PS per attività contrattile, rottura delle membrane a domicilio 9 ore prima, LA limpido

27 Admition test

28 Si inizia partogramma ore dilatazione 3 cm

29 Ore 22.40

30 Ore 23.30, dilatazione 5 cm

31 Ore 2.00

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33 Ore 3.10, dilatazione 9 cm

34 Si decide di eseguire un T.C. in codice rosso per NST patologico e LA tinto 3 (ore )

35 Esito neonatale F., peso 3510gr., L.A. tinto 3 Apgar: 4/9 ph arteria omb.: 7.03, BE: -17.3

36 Cosa portare a casa Confronto ctg medico/ostetrica (manca timbro, due visite partogramma solo ostetrica) Ultime due visite a distanza di 210 min. Uso ossitocina

37 L emorragia del post-partum

38 Emorragia primaria del post-partum (entro le prime 24 ore dal parto) PPH: 500 ml, 50:1000 parti PPH maggiore: 1000 ml, 12:1000 parti

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40 Compared with the MMR of 3 per live births reported by ISTAT for Italy and to the MMR of 3.9 per live births estimated in Lancet by Hogan et al., the revised computed MMR was 11.8 per

41 Prevenzione individuazione delle partorienti a rischio gestione attiva del terzo stadio

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43 COMUNICAZIONE Messaggi chiari con i vari componenti del team a tutti i livelli, la richiesta viene confermata da chi la riceve (dire chiaramente quale è il problema:emorragia) Messaggi chiari con il servizio trasfusionale Non aver timore nel contattare colleghi più esperti se ostetrica senior ritiene di dover chiamare un medico ostetrico più esperto deve poterlo fare anche se lo staff più junior appare riluttante nel farlo Comunicare con la paziente e il suo partner

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47 Rush Balloon

48 Rush Balloon

49 Foley catheter

50 Sengstaken-Blakemore

51 Bakri balloon

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56 Criticità Ritardo nel riconoscere il problema (tachicardia importante senza ipotensione) Non dichiarare il problema chiaramente a tutti gli operatori coinvolti Ritardo nel trasfondere sangue e plasma Sottostimare la PE e ritardare il trasferimento in SO Non sapere dove sono e quante sono le sacche di sangue 0 negativo a disposizione

57 Ospedale Sacra Famiglia Erba (Co)

58 Ospedale Sacra Famiglia Fatebenefratelli, Erba (Co) Emorragia maggiore del post-partum in un Ospedale di I livello: analisi dei substandard care e dei near-miss Alberto Zanini, Camilla Andreotti, Marinella Miglietta*, Franco Armitano, Enzo Rezzonico. *Coordinatrice ostetrica

59 Razionale - Obiettivi Analisi e prevalenza dei casi di emorragia maggiore in un Ospedale di I livello (rapporto annuale 2015: parti: 811; ventosa ostetrica: 7,5%; taglio cesareo: 14,4%; TC classe 1 di Robson: 6,1%. Analisi degli standard di cura non adeguati (substandard care) e dei casi critici che hanno messo a rischio la vita della donna (near-miss). Analisi delle procedure intraprese per il controllo dell emorragia e la variazione delle stesse nel corso degli anni

60 Materiali e Metodi Studio retrospettivo, periodo: Gennaio 2003 Dicembre Popolazione: donne con perdita ematica al parto o in puerperio 1500 ml o che hanno richiesto trasfusioni di sangue.

61 Materiali e Metodi Substandard care: ritardo nella somministrazione di sangue e/o di plasma > 60 min., ritardo nel chiamare un ginecologo esperto > 60 min., perdita ematica sottostimata e conseguentemente ritardo nell azione susseguente, complicanza iatrogena. Near-miss: donne con perdita ematica > 3000 ml e/o avevano ricevuto otto o piu sacche tra globuli rossi concentrati e plasma

62 Risultati Nel periodo hanno partorito donne di cui 119 rappresentano la casistica oggetto dello studio. I casi di near-miss sono stati 15 su 119 (12,6%) La prevalenza di emorragia maggiore è stata 9,5 per mille. Non ci sono stati casi di morte materna.

63 Perdita ematica 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, P.E. > 1000ml. PE 1500 ml./trasfuse

64 Caratteristiche materne (Tab 1) NO near-miss SI near-miss P Totale Età media (± DS) 33,1 (± 4,9) 34,1 (± 5,2) NS 33,2 (± 5,0) Epoca gestazionale media (± DS) 39,3 (± 1,7) 38,2 (± 2,3) NS 39,2 (± 1,8) Giorni di ricovero media (± DS) 6.0 (± 2,9) 8,5 (± 3,0) 0,01 6,3 (± 3,0) Nullipare numero (%) 78 (75) 10 (66,6) NS 88 (73,9) Induzione TC elettivo numero (%) 46 (44,2) 10 (66,6) 0, (47) TC totali numero (%) 29 (27,8) 8 (53,3) NS 37 (31)

65 Cause 1,50% 2% 2% 5% 5% 25,50% 47% atonia secondamento manuale ematoma/lacerazione placenta praevia distacco di placenta inversione uterina placenta accreta ritenzione placentare 12% Fig 2 frequenza delle cause di emorragia maggiore (numeri relativi)

66 Morbosità materna (Tab 2) NO near-miss SI near-miss P Totale Substandard care numero (%) 39 (37,5) 10 66,6) 0,01 49 (41,1) Trasferimento rianimazione numero (%) 4 (4) 12 (80) < 0, (13,4) Perdita ematica media (± DS) 1757,3 (± 387,1) 3833,3 (1382,3) < 0, (± 914,5) N. sacche emazie media (± DS) 6,7 (± 2,7) 12,1 (± 6,9) 0,04 9,1 (± 5,6) N. sacche plasma media (± DS) 2,0 (± 1,4) 6,6 (± 4,9) 0,02 4,1 (± 4,0) Hb dimissione media (± DS) 7,7 (± 1,2) 8,3 (± 1,5) NS 7,8 (± 1,3)

67 Procedure revisione cavità uterina tamponamento con garza baloon b-lynch, l. f. v. isterectomia Fig 3 andamento delle procedure nel corso degli anni (numeri assoluti)