LO SHOCK IN ETÀ PEDIATRICA

Транскрипт

1 Università degli Studi di Messina Dipartimento di Scienze Pediatriche Mediche e Chirurgiche UOC di Genetica ed Immunologia Pediatrica Direttore Prof. Carmelo Salpietro UOS Pediatria Medica d Urgenza Direttore: Prof.ssa Teresa Arrigo LO SHOCK IN ETÀ PEDIATRICA Zappia C, Privitera C, Cusumano E, Randazzo A, Manuri L, Arrigo T INTRODUZIONE Lo shock è una condizione caratterizzata da un acuta insufficienza cardiovascolare con inadeguata perfusione degli organi vitali. L incapacità di trasportare e rilasciare ossigeno ed adeguati substrati metabolici e di rimuovere i cataboliti causa l istaurarsi del metabolismo anaerobio con acidosi lattica. Se lo shock non viene prontamente riconosciuto e trattato, l acidosi metabolica progressivamente porta alla morte cellulare, al danno d organo fino all insufficienza multiorgano e alla morte. Il substrato fisiopatologico dell insufficienza cardiovascolare dipende dalla gittata cardiaca e dalle resistenze periferiche o da entrambi. Una predominanza della vasocostrizione è classificata come shock freddo mentre una prevalenza della vasodilatazione come shock caldo. CLASSIFICAZIONE Lo shock può essere classificato in base all eziologia, alle variazioni fisiopatologiche indotte nel paziente o all output cardiaco (volume di sangue pompato dal cuore in 1 min = Frequenza Cardiaca (FC) x stroke volume). Classificazione eziologica Shock ipovolemico: è la principale causa di shock nei pazienti pediatrici. E caratterizzato da un volume intravascolare inadeguato rispetto allo spazio intravascolare. Spesso deriva da disidratazione o emorragia (tab1). Shock distributivo: è caratterizzato da inappropriata distribuzione del volume ematico. Questo può essere causato da una vasodilatazione sistemica che porta ad una ipovolemia funzionale. Lo shock settico e lo shock anafilattico sono tipi di shock distributivo che portano allo shift dei fluidi nel terzo spazio. Può conseguire anche a grave trauma, danno neurologico o intossicazione da farmaci. Lo shock settico è causato da disfunzione sistemica che determina attivazione/danno endoteliale, rilascio di mediatori della flogosi, vasodilatazione periferica e accumulo di sangue. Si caratterizza per la presenza di sepsi accompagnata da disfunzione cardiovascolare. Shock settico, sepsi e Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) sono state recentemente definite (tab 2,3,4).

2 Shock cardiogeno: è caratterizzato dalla disfunzione miocardica. Il volume ematico è generalmente normale o anche aumentato, ma la disfunzione miocardica limita l output cardiaco: - Cardiopatie congenite - Cardiomiopatie acquisite - Aritmie - Ischemia CAUSE COMUNI DI SHOCK IPOVOLEMICO EMORRAGICO Sanguinamento gastrointestinale Intervento chirurgico Trauma Rottura epatica o splenica Lesione di vasi maggiori Sanguinamento intracranico Frattura di ossa lunghe NON EMORRAGICO Vomito/Diarrea Deprivazione d acqua Farmacologico (es.diuretici) Ustioni Sindrome nefrosica Pancreatite Diabete mellito Diabete insipido Tab1 Cause più rare di shock sono: - Shock ostruttivo: - PNX iperteso - Emopneumotorace - Tamponamento cardiaco - Embolia polmonare - Shock dissociativo: - Grave anemia - Intossicazione da monossido di carbonio (CO) - Metaemoglobina

3 Classificazione in base alle variazioni fisiopatologiche indotte nel paziente, ovvero attraverso le tre fasi di evoluzione in cui viene riconosciuto. 1. Shock compensato: inizialmente si attivano meccanismi compensatori riflessi che consentono una normale pressione arteriosa sistolica in presenza di altri segni di inadeguata perfusione di organi e tessuti. Solitamente in questa fase il bambino si presenta: - Pallido con cute fredda (tranne che nello shock settico in cui è calda) - Agitato o confuso - Tachicardico 2. Shock scompensato: è presente quando i segni e i sintomi dell inadeguata perfusione sono accompagnati da ipotensione sistolica. Clinicamente il bambino si presenta: - Ipoteso - Respiro rapido e superficiale - Alterazione dello stato di coscienza - Anuria 3. Shock irreversibile: a questo punto il danno cellulare e tissutale è così severo che, anche se le alterazioni emodinamiche vengono corrette, la sopravvivenza non è più possibile. Si caratterizza per: - Insufficienza respiratoria - Coma per ipoperfusione cerebrale - Oliguria per necrosi tubulare acuta ANAMNESI In primo luogo va riconosciuta la condizione di shock che è una risposta comune ad eventi iniziali diversi; la diagnosi eziologica è tuttavia ESSENZIALE per la gestione avanzata. Focalizzare i seguenti aspetti: - Età - Patologie croniche (cardiopatie, insufficienza epatica, diabete..) - Tumori/immunodeficienza/immunosoppressione farmacologica - Malnutrizione/debilitazione - Patologia allergica nota - Ricoveri precedenti/procedure invasive/chirurgia - Terapia in atto - Patologia infettiva in altri componenti della famiglia - Sintomatologia analoga a quella del paziente (es: intossicazione) - Nel neonato: anamnesi gravidica, informazioni sul parto e perinatalità. CLINICA Il riconoscimento di un insufficienza di circolo in un bambino richiede un rapido esame fisico: la valutazione iniziale deve essere completata in circa 30 secondi e deve permettere di riconoscere lo stato di gravità dello shock ed il potenziale pericolo di vita del piccolo paziente (Da PALS: pediatric advansed life support)

4 La valutazione di uno stato di shock si basa sui seguenti parametri: APP. CARDIOVASCOLARE ALTRI ORGANI - Frequenza cardiaca - Frequenza respiratoria, saturazione O2, tipo di respiro - Polsi periferici - Cute e mucose (colore, elasticità, stato di idratazione) - Tempo di refill - Temperatura - Pressione arteriosa - Stato di coscienza - Diuresi SEGNI DI SHOCK COMPENSATO SEGNI DI SHOCK CONCLAMATO Tachicardia Polsi periferici normo/iposfigmici (scoccanti nella fase iniziale dello shock settico) Tempo di ricapillarizzazione > 2 secondi Pressione arteriosa normale o ridotta Tachipnea Cute pallida, vasocostretta / cianosi Ipotermia/ Estremità fredde Alterazione stato di coscienza (irritabilità, torpore) Diuresi contratta, < 1 ml/kg/ora (segno precoce) Aggravamento dei segni sopra descritti Ipotensione NB: i segni di shock conclamato sono l ipotensione e l evidenza di scarsa perfusione, tuttavia questi sono segni TARDIVI, risultato finale di una complessa risposta comune ad eventi scatenanti diversi; tuttavia lo shock va riconosciuto nelle fasi precoci, sulla base dell osservazione clinica della perfusione periferica, che viene ridotta per l azione dei meccanismi di compenso; è in questa fase che la terapia sarà più efficace, prevenendo l aggravarsi dell acidosi e la progressione del danno d organo.

5 Esistono segni e sintomi specifici per i diversi tipi di shock: Shock Ipovolemico: - Tachicardia (generalmente rappresenta il primo segno di shock in età pediatrica) - Polsi periferici piccoli - Tachipnea - Ipotensione - Pallore - Secchezza di cute e mucose - Estremità fredde - Oliguria Shock Cardiogeno: - Estremità fredde - Ipotensione - Polso piccolo - Tendenza all immobilità - Ritmo di galoppo con tachicardia (o altra aritmia solitamente ipercinetica) - Cianosi, pallore, colorito grigiastro - Epatomegalia - Giugulari turgide - Rumori umidi polmonari Shock settico: - Fase iperdinamica o Polsi inizialmente ampi ed estremità calde ("fase iperdinamica") con aspetto flushed o Tachicardia o Tachipnea o Lieve acidosi metabolica o Iper/ipotermia - Fase ipodinamica o cute fredda, pallida o cianotica o con segni emorragici o tendenza all immobilità con ipotonia/letargia/ansia/agitazione

6 Shock anafilattico - Agente scatenante, insorgenza iperacuta - sintomi di ostruzione delle vie aeree - segni cutanei - disturbi gastrointestinali (vomito, diarrea). APPARATO PERFUSIONE PERFUSIONE PERFUSIONE Sistema nervoso centrale Normale Ansioso Agitato, confuso, coma Respiratorio Normale Ventilazione Ventilazione Metabolismo Normale Acidosi metabolica Acidosi metabolica compensata Intestino Normale Motilità Ileo Reni volume urinario Oliguria Oligo-anuria Cute tempo di ricircolo Estremità fredde Estremità fredde e cianotiche Sistema cardiovascolare frequenza cardiaca frequenza cardiaca polso periferico frequenza cardiaca pressione arteriosa Segni di una progressiva riduzione della perfusione nei vari distretti. TRATTAMENTO E necessario un RAPIDO RICONOSCIMENTO e RAPIDO INTERVENTO combinato con la terapia specifica della causa sottostante. OBIETTIVI PRINCIPALI: - ASSICURARE STABILITÀ EMODINAMICA - CORREGGERE I DISMETABOLISMI (GLUCOSIO, CALCIO, POTASSIO, HCO 3 ) - INIZIARE TRATTAMENTO DI UN EVENTUALE INFEZIONE (DA DECIDERE IN BASE AL TIPO DI PAZIENTE) In caso di: - Assenza di coscienza - Mancata pervietà delle vie aeree - Assenza del respiro - Assenza di circolo

7 Vanno iniziate le manovre di rianimazione cardio-polmonare secondo il nuovo protocollo PALS seguendo la valutazione CAB (circulation, airway, breathing) Dopo aver effettuato la valutazione CAB: 1) Somministrare O2 2) Assicurare un accesso venoso periferico del maggior calibro possibile (non inferiore a 24 G nel lattante e 22G nel bambino). Se dopo 90/120 secondi e/o 3 tentativi non è stato possibile incannulare una vena periferica bisogna ricorrere ad un accesso alternativo (accesso intraosseo nei bambini sotto i 6 anni, oppure accesso venoso centrale). 3) Iniziare un bolo rapido, (max 20 minuti) di soluzione fisiologica 20 ml/kg (o Ringer lattato o acetato); il bolo è ripetibile, fino a 60 ml/kg, in base alla risposta clinica; non sembra dimostrata la superiorità di un cristalloide rispetto all altro; il Ringer in alcuni lavori sperimentali sembra leggermente superiore, in quanto ridurrebbe l ipercloremia e la conseguente acidosi. N.B.: - I liquidi vanno infusi quanto più rapidamente possibile, da 5 a 10 minuti, in caso di severa emorragia dopo trauma, grave disidratazione o shock scompensato. - In presenza di disfunzione miocardica bisogna infondere un volume minore di liquidi, da 5 a 10 ml/kg in modo più graduale, dai 10 ai 20 minuti. - In caso di shock settico i bambini possono necessitare da 60 a 100 ml/kg di fluidi nelle prime ore per il supporto emodinamico. Secondo le evidenze della letteratura, in caso di shock settico in pazienti pediatrici, somministrare più di 40 ml/kg nella prima ora riduce la mortalità. - La glucosata non è una soluzione adeguata, perché grosse quantità di glucosio sono controindicate nella rianimazione: l iperglicemia può indurre diuresi osmotica, determinare o aggravare l ipokaliemia e peggiorare eventuali lesioni cerebrali ischemiche. 4) In caso di mancata risposta alla soluzione cristalloide isotonica, somministrare inotropi quali: - Adrenalina (0.1 1 ug/kg/minuto) - Dopamina (dopamina: 2-20 ug /kg/minuto) 5) In caso di risposta al trattamento: - trasferire in U.T.I. per proseguire i monitoraggi; - da considerare anche l inizio di un trattamento antibiotico (es. Rocefin 100 mg/kg ) 6) In caso di mancata risposta trasferire in Rianimazione per: - accesso venoso centrale - monitoraggio arterioso 7) Nel paziente pediatrico traumatizzato, se lo shock persiste dopo aver somministrato da 40 a 60 ml/kg di soluzione cristalloide isotonica, allora è necessaria la trasfusione di sangue, così come in caso di sanguinamento attivo o segni di anemizzazione (15-20 ml/kg aumentano l Hb di 5g%).

8 8) Se coagulazione intravascolare disseminata a. Plasma fresco ml/kg b. Piastrine 1 U/Kg aumenta le piastrine di NOTE: considerare la correzione di disturbi metabolici e dell'ipotermia, per migliorare la funzione cellulare e la contrattilità miocardica; in particolare - Acidosi metabolica: un deficit di basi superiore a 6-10 meq /L dovrebbe essere corretto, purché sia garantita un'adeguata ventilazione; la supplementazione di bicarbonato prevede boli di 1-2 meq/kg, infusi lentamente; la formula indicativa per la correzione dell'acidosi metabolica è: meq NaHC03 = 0,3 x (Kg peso corporeo) x (deficit di basi) - Ipocalcemia: dovrebbero essere trattati livelli di Ca ionizzato inferiori a 0,90 mmol/l, con Ca gluconato 100 mg/kg ev in bolo lento, o Ca cloruro 20 mg/kg (da discutere con il medico della TIPed) - Iperglicemia o ipoglicemia - Squilibri elettrolitici ESAMI EMATOCHIMICI/STRUMENTALI - Emocromo con conteggio differenziale dei leucociti - PCR - Eventuale emocoltura + prelievo per antigeni batterici - Screening coagulativo - Elettroliti, glicemia, funzionalità renale ed epatica (±amilasi) - Emogasanalisi (preferenzialmente arterioso) - Acido lattico (importante indicatore della severità del deficit di perfusione) ammonio (quest ultimo per neonati/lattanti) - Eventuale prelievo per gruppo, per emoderivati a disposizione (in particolare plasma, emazie) - RX torace NB: l esecuzione dei prelievi ematici non deve interferire né ritardare la rianimazione. MONITORAGGIO Parametri da monitorare in continuo: Frequenza respiratoria e SatO 2 al monitor Frequenza cardiaca e tracciato ECG al monitor

9 Parametri da monitorare a frequenza ravvicinata (5 15 minuti): Pressione arteriosa e T refill Temperatura cutanea Stato di coscienza Diuresi (valutare l opportunità di posizionare un catetere vescicale) SIRS Sindrome da risposta infiammatoria sistemica E dovuta all attivazione delle citochine proinfiammatorie che avviene in numerose situazioni cliniche (infezioni batteriche, fungine, virali, patologie autoimmuni, ustioni, pancreatite, politrauma, ecc) ed è caratterizzata clinicamente da almeno due delle seguenti condizioni, di cui una deve essere la febbre o la conta leucocitaria elevata: febbre > 38.5 (o ipotermia <36 C ) globuli bianchi elevati (o ridotti) o > 10% neutrofili immaturi tachicardia > 90 percentile per l età a riposo ed in tranquillità ( o bradicardia < 10 perc) tachipnea > 90 percentile per l età a riposo Sepsi E la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) associata ad un focus infettivo batterico, fungino o virale noto. Sepsi grave Sepsi con almeno una delle seguenti condizioni: disfunzione cardiovascolare o sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) o almeno 2 o più disfunzioni d organo E gravata di un tasso di mortalità che negli studi più recenti si attesta intorno al 10%. Shock settico Sepsi accompagnata da disfunzione cardiovascolare (sepsi grave con disfunzione cardiovascolare). Tabella 2 Definizioni di SIRS, sepsi, sepsi grave e shock settico.

10 FC FC FR GB PA sist Età tachicardia Bradicardia Atti/min x1000/mmc mmhg 0-1 settimana >180 <100 >50 >34 <65 1 sett-1 mese >180 <100 >40 >19.5 o <5 <75 1 m-1 anno >180 <90 >34 >17.5 o <5 < anni >140 Nv >22 >15.5 o <6 < anni >130 Nv >18 >13.5 o < 4.5 < anni >110 Nv >14 >11 o <4.5 <117 Tabella 3 - Valori di riferimento FC, FR, GB; PA critici per sepsi alle diverse età. Età Pressione sistolica (mmhg) 0-1 mese 60 1 mese-1 anno 70 > 1 anno 70 + (2 x età in anni) Tabella 4 - Valori pressori minimi per età, la PA diastolica è approssimativamente 2/3 della PA sistolica. Bibliografia 1. Vanore M and Perks D. Early Recognition and treatment of shock in the pediatric patient. Journal of Trauma Nursing. Volume 13. Number Mckiernan CA, Lieberman SA. Circulatory Shock in Children: An Overview. Pediatrics in Review. Vol.26. N 12 December Joe Brierley; Joseph A. Carcillo, Karen Choong et all. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No R. Phillip Dellinger; Mitchell M. Levy; Jean M. Carlet et all. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008.Crit Care Med 2008 Reprint 5. Peter Skippen, Niranjan Kissoon, David Waller et all. Sepsis and Septic Shock: Progress and Future Considerations. Indian J Pediatr 2008; 75 (6): Praveen Khilnani, Satish Deopujari and Joe Carcillo. Recent Advances in Sepsis and Septic Shock. Indian J Pediatr 2008; 75 (8) : Praveen Khinani. Clinical management guidelines of pediatric septic shock. Indian J Care Med July-September 2005 Vol 9 Issue Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th Edition Saunders Company. 9. Macnab et al. Care of the critically ill child; ed. Churchill Livingstone. Shock-cap 2.3, pg 60-67

11 10. M. Rogers et Al. Textbook of pediatric intensive care. Ed. Williams & Wilkins, third editions 1996; cap. 16 "shock and multiorgan system failure" 11. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002 Jun; 30 (6): Choice of fluid for resuscitation of septic shock. Emerg Med J, 2002 Mar, 19(2): Wu J. et al. Hemodynamic responce of modified fluid gelatin compared with lactated Ringer's solution for volume expansion in emergency resuscitation of hypovolemic shock patients: preliminary report of a prospective, randomized trial. Worid J. Surg 2002; 25, Tabbutt S. Heart failure in pediatric septic shock: utilizing inotropic support. Crit Care Med, 2001 Vol. 29, No. 10 (Suppl.)