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1 Centro Provinciale per la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) Servizio Ospedaliero Provinciale - Struttura Ospedaliera di Arco Arco (TN) - Via Capitelli 48 U.O. Ostetricia e Ginecologia - Direttore Dr. Arne Luehwink GUIDA AL CENTRO 2018 Centro Telefonico PMA Segreteria Ginecologia Ostetricia PMA U.O. di Ginecologia Day Surgery Centro Provinciale per la PMA CONTATTI LU VE LU - VE tutti i giorni Per urgenze: FAX Posta elettronica: pma@apss.tn.it 1) Equipe del Centro 2) Problemi di Fertilità 3) Concetti generali sulla PMA 4) L organizzazione dell accesso al Centro: a) Accettazione in PMA e esami preliminari b) Il 1 colloquio e colloqui successivi c) Procedure di PMA d) Accesso alle procedure 5) Gli esami preliminari 6) I nostri servizi specialistici: a) Genetica b) Diagnostica Pre-impianto c) Andrologia d) Psicologia e) Preservazione della Fertilità 7) Le tecniche della Procreazione Medicalmente Assistita: a) 1 livello - le inseminazioni intrauterine (IUI) b) 2 livello la fecondazione in vitro ed embriotransfer (FIV-ET) c) 3 livello - il prelievo chirurgico dei gameti maschili e la crioconservazione d) le tecniche di PMA eterologa DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 1 di 16

2 1) Equipe del Centro Il Centro Provinciale per la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) del Trentino si trova presso l Ospedale di Arco. L accettazione, gli ambulatori e la degenza si trovano al 3 Livello dell ospedale. Un equipe multidisciplinare di specialisti si occupa della diagnostica e terapia dell infertilità di coppia. Attualmente lavorano presso il centro, o collaborano con esso: GINECOLOGIA - PMA Dr. Arne Luehwink Direttore del Centro per la PMA Dr. Angelo Bonaventura Dr.ssa Manuela Cattoi Dr. Michele Chiarenza Dr.ssa Gabriella Poma BIOLOGIA - PMA Dr. ssa Leda Incerti Responsabile del Laboratorio PMA Dr. ssa Adele De Palma Dr. Luca Mezzone Dr.ssa Elga Pezzato EQUIPE OSTETRICO INFERMIERISTICO Nicoletta Postal - Coordinatrice Maria Luisa Maddonni - Referente Centro PMA Marina Centomo Patrizia Flessati Cristina Girardi Donatella Grottolo Barbara Kiem Serafina Miori Laura Peroni Luisa Sansoni Claudia Zambotti SEGRETERIA DEL CENTRO PMA Michela Codori-Responsabile Serena Bombardelli GRUPPO OSS - PMA Eleonora Fantato, Carmela Guerriero, Mara Novi Inverardi, Tiziana Giannetta ANDROLOGIA Dr. Tommaso Cai Dr. Andrea Scardigli Dr. Daniele Tiscione PSICOLOGIA Dr.ssa Lucia Gatti Dr.ssa Nadia Perathoner GENETICA Dr.ssa Silvia Mazzola Dr.ssa Francesca Rivieri Dr.ssa Fiorenza Soli DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 2 di 16

3 2) Problemi di Fertilità Sempre più coppie nel nostro paese cercano una gravidanza ma loro malgrado non riescono ad ottenerla. Si stima che la percentuale nel frattempo si aggiri attorno al 15 % ( Istituto Superiore della Sanità Registro PMA 2018 ) In ambiente sanitari per questa condizione di assenza di concepimento dopo 12 / 24 mesi di rapporti mirati non protetti si parla di sterilità o infertilità. Perché assistiamo ad un aumento dell infertilità? Secondo le conoscenze scientifiche attuali ciò non è dovuto ad un aumento delle malattie che possono compromettere la funzione degli organi riproduttivi, ma semplicemente ad un fenomeno sociale, costituito dal fatto che tante coppie decidono sempre più tardi di aver un figlio. Ciò comporta che una gran parte di loro arriva alla decisione di riprodursi, quando ormai alcune funzioni degli organi riproduttivi possono essere compromesse, data l età. Quali professionisti del settore della Procreazione Medicalmente Assistita ci proponiamo dunque di aiutarvi a realizzare il vostro desiderio di diventare genitori, e insieme di promuovere, come si fa anche in altri settori della medicina, la prevenzione all infertilità. Per questo motivo vi chiediamo di sostenerci nel creare una coscienza del problema. E infatti molto importante: - parlarne: perché purtroppo esiste ancora una specie di tabù sull argomento, che fa sì che le coppie perdano tempo prima di cercare aiuto; - essere consci del fatto che la fertilità soprattutto femminile è limitata nel tempo; - proteggere la propria fertilità con sani stili di vita; - rivolgersi in tempo alle strutture sanitarie specializzate. 3) Concetti generali sulla PMA Un problema di fertilità va sempre visto come un problema di coppia, la diagnostica riguarda quindi sempre ambedue i partner, anche quando dovesse essere già noto un fattore di ridotta fertilità di uno di essi. Sarà dunque indispensabile fare degli esami di laboratorio preliminari per indagare su tutti i fattori che possano influenzare la fertilità (alcuni di questi esami sono considerati obbligatori per affrontare un percorso di PMA), fare un anamnesi approfondita, una visita con ecografia e alcune indagini strumentali, per poter giungere ad una diagnosi e successivamente ad un progetto di terapia. In queste pagine abbiamo riassunto i principali percorsi della PMA e come essi si svolgono ad Arco. Questo può servire come promemoria, ma anche come preparazione al 1 Colloquio. Il colloquio con il medico è il momento centrale dal quale partono i percorsi e noi crediamo appunto che conoscere bene la strada rassicuri e aiuti ad affrontare meglio le difficoltà. Le procedure di PMA sono complesse. Una buona comunicazione e comprensione tra pazienti e professionisti sanitari è indispensabile per una collaborazione consapevole e per il successo della terapia. Per questo motivo abbiamo anche riservato tempo sufficiente per i colloqui. DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 3 di 16

4 Siamo consapevoli che la PMA va a toccare la sfera più intima della persona, ne abbiamo rispetto e ci impegniamo dunque a mettere le persone al centro della nostra attività. L infertilità mette a dura prova anche le persone con un buon equilibrio emotivo, perché richiede una forte tenuta per far fronte all incertezza, alle frustrazioni e all attesa. Parlarne può essere di aiuto. Familiari e amici possono essere di sostegno, ma talvolta proprio questa strada non è percorribile. Il Centro offre, in collaborazione con l UO di Psicologia, la possibilità di un counselling psicologico e - se richiesto un presa in carico. Offriamo anche, in collaborazione con la onlus PRO-CREA, un gruppo di mutuo aiuto e reciproco sostegno per le coppie che affrontano un percorso PMA. Molto spesso, al completamento della fase diagnostica, constatiamo una riduzione quantitativa di alcuni dei fattori che determinano la fertilità in ambedue i partner - ma raramente la loro assenza completa. Ciò significa che spesso non ci troviamo a dover escludere una gravidanza spontanea ma, sulla base dell età della coppia, delle patologie riscontrate e della durata della ricerca di gravidanza, possiamo fare una stima prognostica sull opportunità per la coppia di aspettare ancora, o piuttosto di sottoporsi a qualche forma di procreazione medicalmente assistita. Le percentuali di successo per un singolo percorso PMA spesso non sono molto alte. Le terapie sono spesso di natura ciclica e quindi vanno ripetute. Quando si arriva ad un punto in cui tanto da parte vostra che nostra si riscontra la necessità di un chiarimento, è possibile organizzare in tempi brevi un cosiddetto 2 colloquio. 4)L organizzazione dell accesso al Centro IL PERCORSO: a) ACCETTAZIONE IN PMA Accettazione infermieristica - completamento esami preliminari Informazioni generali b) 1. COLLOQUIO MEDICO ( e se necessari o richiesti ulteriori colloqui ) Anamnesi Diagnosi Counselling e proposte terapeutiche c) PROCEDURE DI PMA Inseminazioni intrauterine Fecondazione in vitro ed embrio transfer e altro Per accedere al Centro PMA di Arco è necessario telefonare alla Segreteria (vedi numeri sopra) e prenotare un appuntamento per l ACCETTAZIONE IN PMA. In base al numero delle richieste e DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 4 di 16

5 alle nostre risorse, siamo in grado o di fornire direttamente un appuntamento oppure di inserirvi in una lista di attesa; in quest ultimo caso vi sarà comunicata una stima della durata dell attesa. La nostra segreteria vi contatterà poi con anticipo adeguato per offrirvi una data. a) ACCETTAZIONE IN PMA Per una valutazione complessiva medico-specialistica della coppia e per un giudizio sulle strategie di presa in carico in PMA servono vari esami. La coppia è normalmente già in possesso di alcuni esami di laboratorio e strumentali, ma molto spesso essi non sono stati eseguiti con criterio sistematico, sono incompleti e non attuali. Consapevoli che l esecuzione degli esami è spesso opera laboriosa e non facile, abbiamo deciso di offrire noi questo servizio con l ACCETTAZIONE IN PMA. L ACCETTAZIONE viene gestita da un infermiera specializzata in PMA e consiste in: - Controllo degli esami già eseguiti per evitare doppioni inutili e costosi - Esecuzione diretta nei nostri ambulatori degli esami di laboratorio mancanti ( per il prelievo di sangue non serve il digiuno, ma un pasto leggero) - Presa in carico, spiegazione e consegna di informazioni importanti E necessario portare con sé un documento d identità valido (carta d identità o passaporto) e la tessera sanitaria. In questa fase non è previsto un colloquio medico, in quanto non ancora utile. Per chi lo desiderasse rimane comunque possibile, ma il percorso potrebbe cosi allungarsi. b) IL 1 COLLOQUIO Il 1. Colloquio viene prenotato già al momento dell ACCETTAZIONE IN PMA per una data in cui si stima che gli esami saranno pronti. Questi verranno direttamente trasferiti al CENTRO PMA, dove il medico li valuterà per la prima volta insieme a voi nel corso del 1. Colloquio. Il 1 colloquio è il momento in cui si farà il punto della vostra situazione ai fini di un progetto di famiglia. Più complete saranno le nostre informazioni, più velocemente riusciremo a darvi una risposta ed eventualmente iniziare una terapia. E quindi essenziale che portiate in fotocopia al 1 colloquio tutti i vostri documenti su visite e interventi eseguiti, che potrebbero essere in relazione con il problema di fertilità. Al 1 COLLOQUIO: - raccoglieremo la vostra storia personale e di coppia (anamnesi); - valuteremo gli esami clinici eseguiti; - faremo possibilmente la diagnosi - proporremo e spiegheremo un progetto di terapia dell infertilità. Tutti i vostri documenti e dati verranno naturalmente trattati nel rispetto della legge sulla privacy. Il primo colloquio si svolge presso l ospedale di Arco, al 3 piano (Centro PMA). DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 5 di 16

6 Vi preghiamo di munirvi di un biglietto dall ELIMINACODE in sala d attesa. Sarete accolti dal personale amministrativo per le pratiche burocratiche. Seguirà poi il colloquio con uno dei medici specialisti del Centro PMA. Per completare la valutazione della vostra situazione potrebbe rendersi necessaria una visita ginecologica con ecografia. Nel caso possa essere subito formulata una diagnosi, allora potremo proporre e spiegare un percorso terapeutico e preparare i primi passi organizzativi; altrimenti - nel caso in cui, ad es., fossero necessari altri esami o visite specialistiche, o nel caso in cui voi stessi chiediate del tempo per una riflessione verrete rimandati ad un 2 colloquio. Il 2 COLLOQUIO è l appuntamento in cui si definisce ed organizza il progetto terapeutico, quando ciò non è stato possibile nel corso del 1 colloquio. Viene eseguito, in media, da 1 a 3 mesi dopo Le terapie di PMA sono cicliche, perché il singolo tentativo ha una percentuale di successo relativamente bassa. Entro un certo limite, una gravidanza diventa statisticamente più probabile in presenza di più tentativi. Viene dunque orientativamente fissato un numero di cicli terapeutici da affrontare. Nel caso in cui non conducano ad una gravidanza, si stabilisce un ulteriore colloquio per valutare la possibilità di altre ipotesi terapeutiche. Nessuna delle forme di terapia di PMA può garantire una gravidanza. La loro percentuale di successo oscilla tra il 5% ed il 30 % circa per ciclo. c) PROCEDURE DI PMA Il nostro centro offre le seguenti attività: - Inseminazione intrauterina IUI - 1. Livello - Fecondazione in vitro e trasferimento di embrioni FIV-ET- 2. Livello - Crioconservazione di ovociti spermatozoi e embrioni - Prelievo chirurgico di gameti maschili e crioconservazione - Procedure di PMA eterologa - Diagnosi genetica sull embrione prima del trasferimento - Medical-freezing - crioconservazione di ovociti e spermatozoi o anche tessuto gonadico per chi rischia di perdere la fertilità. - Social-freezing - crioconservazione di ovociti come riserva futura - Donazione di gameti DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 6 di 16

7 d) ACCESSO ALLE PROCEDURE E LIMITI Nel 2017 con un decreto del presidente del consiglio dei ministri sono stati definiti i nuovi LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA ( LEA ), vale a dire ciò che il SISTEMA SANITARIO NAZIONALE deve garantire ai cittadini. Purtroppo - al momento della stesura di questo documento - a livello nazionale non sono state definite le tariffe delle prestazioni e di conseguenza i LEA ancora non possono essere applicati. La Provincia Autonoma di Trento ha anticipato con Delibera nr del 28/7/2017 le modalità di accesso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita, come previste dai LEA, eliminando il precedente limite massimo di cicli eseguibili per il 1. Livello, fissando il numero massimo dei cicli eseguibili per il 2. livello a 6 - sia per la PMA omologa, che per quella eterologa - nonché il limite di età femminile di 46 anni, quale limite assoluto per l esecuzione delle terapie della procreazione medicalmente assistita. Eventuali cicli di PMA eseguiti a spese del SSN in altre sedi dovranno essere dichiarati con atto di notorietà e verranno sottratti dal numero dei cicli disponibili. Il Centro Provinciale per la Procreazione Medicalmente Assistita di Arco accetta tutte le coppie in cui la donna non abbia ancora compiuto 45 anni e 6 mesi al momento della richiesta di presa in carico, e ciò tenendo conto del fatto che il tempo minimo per svolgere l iter diagnostico e se indicato un tentativo di terapia richiede almeno 6 mesi. Nel rispetto delle liste di attesa e del limite di età per l accesso alle terapie, può purtroppo accadere di essere accettati presso il Centro PMA per esami e colloqui, senza che poi si crei effettivamente la possibilità tecnica e/o tempistica di eseguire un ciclo terapeutico in PMA. In attesa della definitiva applicazione dei LEA sul territorio nazionale, le coppie residenti al di fuori della Provincia di Trento possono accedere a tutte le prestazioni del Centro Provinciale di Procreazione Medicalmente Assistita di Arco, purché presentino un documento di assunzione degli oneri della PMA da parte dell Azienda Sanitaria di appartenenza, che contenga espressamente l indicazione del tipo e del numero di cicli riconosciuti. Il limite di accettazione rimane comunque invariato a 45 anni e 6 mesi al momento della richiesta di presa in carico. Compiuto l iter diagnostico e procedurale ed acquisito il consenso informato, si passa alle procedure terapeutiche cicliche. LISTE D ATTESA: In linea generale non esiste lista d attesa per la procreazione medicalmente assistita di I. livello (inseminazioni intrauterine) omologa. Per le tecniche di II. livello FIVET omologa (fecondazione in vitro ed embriotransfer) esiste in media un attesa di circa 3-6 mesi. Nel 2018 dopo lo stop per la ristrutturazione del Centro la lista d attesa può essere anche più lunga. Per ciò che riguarda le tecniche di PMA eterologa, dipendiamo dalla disponibilità di ovociti e spermatozoi donati. Chiediamo dunque a tutti i pazienti, se idonei, di valutare la loro disponibilità alla donazione dei propri gameti. Stiamo inoltre stipulando delle convenzioni con banche di tessuti per l importazione dall estero. Allo stato attuale non siamo in grado di definire il tempo d attesa. Per le procedure di III. livello, per le quali si richiede un prelievo chirurgico dal partner maschile con successiva crioconservazione dei gameti prelevati, il nostro Centro offre tali trattamenti attraverso l intervento di un gruppo chirurgico andrologico. Dato il numero relativamente basso di questi pazienti, offriamo orientativamente 2 4 appuntamenti all anno per questo tipo di interventi. Le procedure di FIVET con biopsia dell embrione per diagnosi pre-impianto seguono la normale lista d attesa della FIVET. DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 7 di 16

8 5) Gli esami preliminari A partire dal 2005, l equipe multidisciplinare del Centro Provinciale per la PMA definisce- in base alle esigenze normative e allo sviluppo scientifico - un protocollo standardizzato riguardante la diagnostica dell infertilità e gli esami preliminari alla procreazione medicalmente assistita. Tale protocollo viene aggiornato orientativamente ogni 2-4 anni. Attualmente utilizziamo il protocollo definito nel gennaio Per facilitare l esecuzione degli esami preliminari è stato istituito il servizio ACCETTAZIONE IN PMA. Non è comunque obbligo eseguire gli esami e le rispettive visite specialistiche presso il Centro provinciale per la PMA di Arco. Essi possono anche essere eseguiti presso altri specialisti ospedalieri ed ambulatoriali del Trentino o anche fuori provincia. Ricordiamo che alcuni esami di laboratorio hanno per legge una validità limitata nel tempo e devono essere ripetuti a distanza di 3-6 mesi. Il Centro per la PMA di Arco offre una tempestiva esecuzione di questi esami direttamente ad Arco prima di un ciclo PMA per facilitare il percorso. A partire dal 2005, l equipe multidisciplinare del Centro Provinciale per la PMA definisce, in base alle esigenze normative e lo sviluppo scientifico, un protocollo standardizzato riguardante la diagnostica dell infertilità e gli esami preliminari alla procreazione medicalmente assistita. Tale protocollo viene aggiornato orientativamente ogni 2-4 anni. ESAMI PRELIMINARI 2018 CONSENSUS EQUIPE CENTRO PMA 2018 PER LEI: PER LUI: Esame: Validità accettazione in PMA Esame: Validità accettazione in PMA PAP-Test < 3 anni Spermiogramma 1 anno Ecografia TV 1 anno Mammografia >= 40 anni o rischio famigliare ogni 2 anni Visita andrologica In determinate situazioni FSH 3.g 1 anno LH 3.g 1 anno Estradiolo 3.g 1 anno Prolattina 2 anni TSH / TSH-R 1 anno AMH 1 anno HBsAg * 2 anni / 3-6 mesi HBsAg * 2 anni / 3-6 mesi Anti HBc * 2 anni / 3-6 mesi Anti HBc * 2 anni / 3-6 mesi Anti HBs * 2 anni / 3-6 mesi Anti HBs * 2 anni / 3-6 mesi HCV * 2 anni / 3-6 mesi HCV * 2 anni / 3-6 mesi HIV * 2 anni / 3-6 mesi HIV * 2 anni / 3-6 mesi TPHA / LUE 2 anni TPHA / LUE 2 anni HTLV-1 Prelievo in situazioni a rischio HTLV-1 Prelievo in situazioni a rischio Rosolia IgG IgM Toxoplasmosi IgG IgM Ogni ciclo PMA CMV IgM IgG Ogni ciclo PMA Coombs indiretto Emocromo 1 anno Gruppo sanguigno illimitato Gruppo sanguigno illimitato Elettroforesi emoglobina illimitato Elettroforesi illimitato emoglobina Cariotipo illimitato Cariotipo illimitato Fibrosi cistica illimitato Gli esami infettivologici indicati con * hanno per norma legale una validità di 3 mesi prima della prima procedura PMA e successivamente di 6 mesi. DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 8 di 16

9 6) I nostri servizi specialistici: a) Consulenza Genetica Nel caso in cui gli esami genetici preliminari dovessero risultare alterati o dal primo colloquio con il ginecologo dovesse emergere una situazione a rischio genetico aumentato (personale o famigliare), alla coppia sarà offerta la consulenza con un medico genetista. La consulenza genetica è un processo comunicativo, mediante il quale un individuo o i suoi famigliari a rischio di sviluppare una determinata malattia vengono informati delle conseguenze della patologia stessa, della probabilità di svilupparla/trasmetterla e delle modalità di cura e prevenzione (Harper, 1999). La consulenza genetica per il centro PMA viene eseguita da specialisti che appartengono al Servizio Clinico di Genetica Medica del Dipartimento di Laboratorio e Servizi dell Azienda Sanitaria Provinciale. La sede del Servizio Clinico di Genetica Medica è a Trento in Via Paolo Orsi, 1 Numero telefonico per le prenotazioni: 0461/ lunedì - venerdì: 11:00-12:30 Le prenotazioni si effettuano direttamente al Servizio di Genetica Medica su prescrizione dei medici del Centro PMA. b) Diagnostica Pre-Impianto Il Centro per la PMA di Arco offre a partire dal 2018 anche il servizio di diagnosi pre-impianto (PGT). Si tratta della possibilità offerta a coppie, con alto rischio di trasmettere una malattia genetica ai propri figli, di sottoporsi ad una procedura di FIV-ET / ICSI, alla quale segue una biopsia degli embrioni. Cosi si può provvedere a trasferire successivamente nell utero solo degli embrioni che non presentino la malattia genetica in questione. La prenotazione per questa tecnica viene fatta direttamente al Centro per la PMA. Noi provvediamo ad organizzare un colloquio congiunto con medici specialisti in genetica e in PMA per programmare prima la fase diagnostica e poi il percorso. a) Andrologia Il supporto andrologico al Centro PMA di Arco è affidato al Centro Andrologico di Arco, gestito dall U.O. Multizonale di Urologia dell Azienda Sanitaria Provinciale, è collocato nell Ospedale di Arco. Le consulenze andrologiche di supporto alle coppie che si rivolgono alla PMA vengono eseguite presso il Centro Provinciale per la PMA di Arco e previo specifico accordo - anche in altre sedi. Le prenotazioni per le visite andrologiche vengono eseguite direttamente attraverso il Centro per la PMA. DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 9 di 16

10 La consulenza andrologica prevede: - colloquio con la coppia con particolare attenzione alla storia clinica del maschio - visita andrologica - discussione del referto dello spermiogramma - esecuzione di ecografia dell apparato genitale maschile (se necessario) - prescrizioni di ulteriore accertamenti ed eventuali visite successive di controllo Nel caso di effettiva necessità verranno consigliate terapie mediche per correggere eventuali parametri clinici o di laboratorio. Nei casi specifici in cui si renda necessario un approccio chirurgico per correggere eventuali patologie o per ottenere il seme per la crioconservazione ( Biopsia testicolare e in caso di ritrovamento di spermatozoi crioconservazione dei medesimi ), questi interventi verranno eseguiti presso l ospedale di Arco. La stretta collaborazione tra Andrologia e PMA garantisce per la coppia un approccio multidisciplinare gineco-andrologico finalizzato al miglioramento degli obiettivi e dei trattamenti, ove necessari. Pazienti che abbiano già eseguito visite andrologiche in strutture specializzate e riconosciute per qualità e professionalità dalla PMA di Arco, non dovranno essere sottoposti ad altre valutazioni andrologiche. a) Psicologia La consulenza psicologica del Centro è fornita da specialisti che appartengono all U.O. di Psicologia dell Azienda Sanitaria Provinciale. Per migliorare e personalizzare il vostro percorso nel campo della procreazione medicalmente assistita, vi consegniamo alla ACCETTAZIONE in PMA un questionario che ha lo scopo di focalizzare alcune importanti informazioni psicologiche personali e di coppia. Vi chiediamo di compilarlo e consegnarlo alla fine dell ACCETTAZIONE in PMA. Proponiamo a tutte le coppie, che si rivolgono al nostro servizio, una consulenza psicologica. La prenotazione se desiderata verrà organizzata durante i colloqui di accettazione. Le linee guida applicative della legge 40 (linee guida contenenti le indicazioni delle procedure e delle tecniche di procreazione medicalmente assistita), sottolineano l importanza di offrire alle coppie un servizio di consulenza prima, durante e dopo i singoli trattamenti. Vengono indicati i seguenti tipi di consulenza: decisionale (Questo tipo di consulenza è definita dalla letteratura internazionale, e dalla stessa European Society of Human Reproduction and Embriology - ESHRE, implications counseling o decision-making counseling ) Lo scopo fondamentale è quello di consentire ai soggetti di comprendere e di riflettere durante la proposta di trattamento sulle implicazioni che questo potrebbe avere per loro, per le loro famiglie e per gli eventuali figli. Questo tipo di consulenza dovrà essere disponibile prima di ogni trattamento; di sostegno (definita dalla letteratura internazionale e dall ESHRE support counseling). Scopo è quello di supportare le coppie in momenti di stress e di difficoltà. DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 10 di 16

11 terapeutica (definita dalla letteratura internazionale e dall ESHRE therapeutic counseling). Scopo è quello di assistere le persone o le coppie nello sviluppo di strategie che consentano loro di far fronte alle conseguenze dei trattamenti dell infertilità e aiutarle a moderare le loro aspettative ed accettare la realtà di particolari situazioni. In alcune situazioni raccomandiamo, la consulenza psicologica Alla coppia viene consegnato un foglio informativo con numero telefonico della segreteria dell Unità Operativa di Psicologia, a cui telefonare per avere il primo appuntamento. I successivi interventi di consulenza e l eventuale presa in carico psicologica sono erogati a cura dell Unità Operativa di Psicologia. Le consultazioni psicologiche avvengono presso le sedi dell Unità operativa di Psicologia. b) Preservazione della fertilità Anche con riguardo alla fertilità/infertilità, come succede in altri settori della medicina, la prevenzione potrebbe evitare la malattia. Nel 2018 la Provincia Autonoma di Trento si è impegnata in maniera innovativa ad offrire non soltanto una terapia dell infertilità attraverso le prestazioni del Centro Provinciale per la PMA, ma anche un corredo ricco di iniziative e proposte per prevenire l infertilità: un punto cardinale è rappresentato da una politica di informazione e di sensibilizzazione della popolazione sul tema infertilità ; ma vengono poi offerti anche concretamente alcuni servizi all utenza: MEDICAL FREEZING Questo servizio è dedicato a uomini e donne che rischiano di subire precocemente un danno alla loro fertilità. Si tratta di persone ammalate di tumori o altre malattie, che si devono sottoporre a terapie lesive della fertilità, quali chemioterapia, terapia radiante o chirurgica, ma anche di persone che corrono questo rischio per motivi genetici. Queste persone possono accedere al Centro Provinciale per la PMA per crioconservare spermatozoi, ovociti, o talvolta anche tessuto gonadico, in modo da avere una riserva di fertilità da utilizzare in un momento successivo. Il servizio è gratuito sulla base di un indicazione medica. Informazioni dettagliate si trovano sulla homepage dell azienda sanitaria provinciale APSS, digitando nel campo di ricerca: medical freezing, o direttamente presso il Centro per la PMA. SOCIAL FREEZING Questo servizio è dedicato a donne che attualmente non hanno un progetto di famiglia, ma che vogliono crearsi una riserva di fertilità con il congelamento dei propri ovociti, da utilizzare più avanti nel tempo. Il Centro per la PMA offre sia un counselling dettagliato sull argomento, che la possibilità di eseguire la procedura per la crioconservazione degli ovociti. Questa - senza specifica indicazione medica è a spese dell interessata e l azienda sanitaria chiede un contributo di 100 Euro per ogni anno di crioconservazione. Nel caso in cui l interessata sia disposta a cedere ad un altra donna, che non ne ha, una parte degli ovociti crioconservati (quelli in esubero rispetto al numero che si stima sia necessario per una gravidanza), le spese per gli esami, la procedura e la crioconservazione fino al 46 anno di vita vengono assunte dal Servizio Sanitario Provinciale. Informazioni dettagliate si trovano direttamente presso il Centro per la PMA. DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 11 di 16

12 7) Le tecniche della Procreazione Medicalmente Assistita: a) 1. livello - le inseminazioni intrauterine ( IUI ) La procedura dell inseminazione intrauterina (IUI) inizia, nella maggiore parte dei casi, con l induzione dell accrescimento follicolare farmacologico. Vengono somministrati alla donna, in forma di compresse o iniezioni, degli ormoni che favoriscano lo sviluppo di uno o due follicoli, ovvero quelle vescicole dell ovaio, all interno delle quali maturano le cellule uovo (ovociti). La crescita dei follicoli viene controllata attraverso esami ecografici transvaginali e dosaggi ormonali ematici. Abitualmente viene eseguito il primo monitoraggio il 2-3 giorno del ciclo. Se la risposta ovarica stabilita al 2 o 3 monitoraggio - è adeguata, seguirà l induzione dell ovulazione, anch essa per mezzo dell iniezione di un farmaco. Dopo circa ore viene quindi eseguita la IUI ( Inseminazione Intra-Uterina ). Essa consiste nell introduzione nella cavità uterina - attraverso un piccolo catetere - di seme adeguatamente preparato; tale intervento non è più fastidioso di una normale visita ginecologica. Per le 2 settimane successive al trattamento consigliamo un sostegno farmacologico sotto forma di capsule ad assunzione vaginale. Per evitare problemi organizzativi ed incomprensioni, vi preghiamo di leggere attentamente il seguente percorso pratico: PERCORSO IUI: - Al 1. o 2. Colloquio con il medico viene stabilita la condotta. Nel caso in cui si decida per delle inseminazioni intrauterine ( IUI ), l inizio della terapia è a libera scelta della coppia, perchè non esiste lista d attesa. Il centro PMA di Arco è ininterrottamente attivo per tutto l anno sette giorni su sette, ad eccezione di una pausa natalizia. - La paziente deve telefonare con l inizio della mestruazione al numero ( 7 giorni su 7: ) per comunicare il primo giorno della mestruazione: Di norma riceve un appuntamento per un 1. monitoraggio il 2. o 3. giorno del ciclo. - Il giorno del monitoraggio dovrà recarsi dalle ore 8.00 alle ore 9.30 al 3 livello dell Ospedale di Arco ( Centro per la PMA) e ritirare un numero sigla M monitoraggio dall eliminacode. Il sabato, la domenica ed i giorni festivi, i monitoraggi vengono eseguiti dalle ore Secondo l ordine d arrivo la paziente verrà chiamata per l esecuzione: delle pratiche amministrative (controllo completezza esami e documenti ) del prelievo di sangue per dosaggi ormonali ed eventuale ripetizione degli esami sierologici dell ecografia ginecologica transvaginale, prescrizione dei farmaci e relativo dosaggio e consegna promemoria stampato per la farmacoterapia - Il giorno dell inseminazione fissiamo la raccolta del liquido seminale a partire dalle ore Il partner si reca al 3 livello dell Ospedale di Arco ( Centro per la PMA) e ritira un numero altro servizio IUI LUI dall eliminacode. Verrà chiamato per le pratiche amministrative e inviato alla donazione del liquido seminale. La partner femminile verrà dopo le ore e anche lei ritirerà un numero qualsiasi altro servizio IUI LEI dall eliminacode. Verrà poi chiamata per l esecuzione della procedura. DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 12 di 16

13 b) 2. livello - la fecondazione in vitro e l embriotransfer ( FIV-ET ) La FIV-ET (Fecondazione In Vitro ed Embrio-Transfer) è una tecnica di procreazione medicalmente assistita che prevede il prelievo degli ovociti (cellule uovo) dalla donna e la loro fertilizzazione in provetta con gli spermatozoi del partner. Per il successo del trattamento è utile ottenere più di un ovocita per ciclo mestruale. Per questo le ovaie devono essere stimolate a far maturare più follicoli, ovvero più vescicole che contengono gli ovociti. Ciò avviene mediante l assunzione da parte della donna di ormoni - in forma di iniezioni - identici a quelli prodotti naturalmente dall organismo, ma a dosaggi superiori. Il trattamento comincia di routine il giorno del ciclo mestruale. Il mese di terapia viene stabilito con il Centro PMA. La crescita dei follicoli, che contengono gli ovociti, viene controllata attraverso esami ecografici e dosaggi ormonali ematici. Dopo circa giorni di stimolazione, gli ovociti - giunti a maturazione - vengono aspirati per via transvaginale con un sottile ago, sotto controllo ecografico. Tale procedura, chiamata pick up, viene eseguita in anestesia generale ( sedazione profonda ) ma la paziente può tornare a casa il pomeriggio dello stesso giorno. Gli ovociti così ottenuti vengono valutati al microscopio e posti in piastre di coltura, alle quali si aggiunge il seme del partner adeguatamente preparato. L equipe medica del centro per la PMA definisce un piano terapeutico individualizzato per ogni singola coppia, in base alle caratteristiche anamnestiche, biologiche e prognostiche di ciascuna. Essendo un ciclo FIV-ET una terapia impegnativa e non priva di rischi, deve essere definita una condotta che garantisca il massimo dell efficacia terapeutica a fronte del minimo dei rischi per la salute fisica e psichica della donna, limitando al minimo l invasività e la reiterazione degli atti terapeutici. Gli specialisti del centro si riservano - qualora lo ritengano opportuno per provare ad ottimizzare il risultato - di congelare ovociti in sovrannumero, di continuare la coltura embrionaria fino allo stadio di blastocisti e di congelare in determinate situazioni tutti gli embrioni per posticipare il trasferimento ad un momento più opportuno, oppure di provvedere al trasferimento di alcuni embrioni, ma di congelare eventuali embrioni creatisi in numero superiore al numero ideale da trasferire. Se il ciclo non dovesse esitare in gravidanza, si utilizzano le cellule crioconservate in un ciclo successivo, senza bisogno di un ulteriore stimolazione ormonale della donna. Dopo circa 20 ore dal prelievo ovocitario si controlla al microscopio l avvenuta fecondazione e successivamente la divisione cellulare. Normalmente in 2 a o 3 a giornata, talvolta anche in 5, gli embrioni ottenuti vengono trasferiti nell utero materno per via vaginale con l aiuto di un piccolo catetere (transfer). Questo intervento non è più fastidioso di una normale visita ginecologica. Nei successivi 14 giorni la crescita dell embrione nell utero materno viene sostenuta con la somministrazione di ormoni del corpo luteo. E possibile che il biologo, al momento della valutazione dei gameti (ovociti e spermatozoi), ritenga opportuno ricorrere all iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo per ovocita (ICSI), per garantire le migliori condizioni per la fertilizzazione. In tal caso, dopo aver ottenuto gli ovociti come nella tecnica precedentemente descritta, singoli spermatozoi verranno iniettati nell ovocita, utilizzando delle micropipette e sotto il controllo di un sofisticato microscopio con micromanipolatore. Le fasi successive della terapia saranno analoghe a quelle precedentemente descritte. Per evitare problemi organizzativi ed incomprensioni vi preghiamo di leggere attentamente il seguente percorso pratico: DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 13 di 16

14 PERCORSO FIVET: - Al 1 o 2 colloquio viene stabilita la condotta. Nel caso in cui si decida per la fecondazione in vitro ed embriotransfer ( FIVET ), l inizio della terapia viene programmata dal Centro PMA in base ad una lista d attesa. - Attualmente il Centro segue una programmazione mensile. Circa 3 mesi prima del mese del prelievo ovocitario programmato, la coppia viene contattata per chiedere se sia disponibile per il periodo proposto la terapia inizia con il ciclo mestruale. In caso di indisponibilità per il mese proposto, si propone il mese successivo oppure si lascia in lista fino a richiamata della coppia. - In caso di accettazione del mese proposto la coppia entra nella programmazione attiva: La coppia riceve l indicazione di telefonare al Centro per la PMA al numero (LU VE: ) per comunicare la mestruazione (detta di sincronizzazione) del mese precedente a quello stabilito per la terapia. Al telefono riceve un appuntamento per la programmazione del ciclo orientativamente il 21. giorno del ciclo precedente a quello di terapia: 1. Si reca al Centro per la PMA 3 livello Ospedale di Arco e ritira un numero M Monitoraggio dall eliminacode 2. Viene chiamata per prelievi di sangue preliminari (possibili per LEI e anche LUI) (informazione dettagliata al telefono vedi sopra) 3. Riceve le ricette e le istruzioni dettagliate per l assunzione dei farmaci prescritti e l esecuzione di iniezioni sottocutanee 4. Esegue eventuale visita anestesiologica ( di norma solo per la 1. procedura ) 5. Si svolgono le pratiche amministrative (autocertificazione dei cicli eseguiti e verifica del consenso) 6. Riceve indicazione di telefonare al numero: ( LU VE: ) (SA - DO : ) per comunicare la mestruazione (detta di partenza) del mese stabilito per la terapia. La paziente - su indicazione telefonica del Centro si presenta in genere il giorno del ciclo mestruale nel mese accordato per la terapia: LU - VE dalle ore 8.00 alle ore 9.30 SA Do alle ore Si reca al 3 livello dell Ospedale di Arco Centro per la PMA e ritira un numero M Monitoraggio dall eliminacode 2. Viene chiamata per l esecuzione del prelievo di sangue per dosaggi ormonali ed ecografia DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 14 di 16

15 3. Riceve indicazioni per il dosaggio dei farmaci e per il controllo successivo e le viene consegnato un promemoria per la farmacoterapia Seguono altri controlli ( in media 2) a distanza di pochi giorni con la stessa modalità. All ultimo controllo riceve le indicazioni per il pick-up ( prelievo di ovociti) Il giorno del pick- up la coppia si deve presentare alle ore 7.00 al 3 livello dell Ospedale di Arco Centro per la PMA: 1. NON serve un numero 2. LEI: deve essere digiuna ( cibo e bevande ) da almeno 6 ore 3. LUI: viene per la donazione del liquido seminale. Si ricorda che l esame seminale risulta ottimale quando l uomo ha osservato un astinenza sessuale non superiore a 5 e non inferiore a 2 giorni. 4. Il pick-up viene eseguito in mattinata. Si può lasciare l ospedale dopo un controllo ecografico nel primo pomeriggio. Ci si accorda per i successivi passi: terapia e embrio transfer. L embrio-transfer avviene in base alla specifica situazione clinica il giorno dopo il prelievo ovocitario. Le indicazioni personali vengono date alla dimissione dopo il pick up. c) 3 livello - il prelievo chirurgico dei gameti maschili e la crioconservazione Questa tecnica di procreazione medicalmente assistita viene eseguita meno frequentemente, perché non sono molti i pazienti con questo problema, che si presenta quando non si trovano spermatozoi nel liquido seminale. Quando ciò succede, di routine ripetiamo l esame. Quando anche nel 2. spermiogramma non si trovano spermatozoi inizia un percorso con: - Esami ormonali e genetici - Visita andrologica In questa specifica situazione l andrologo spesso propone l esecuzione di una biopsia testicolare. Si tratta di un intervento in anestesia totale o spinale, durante il quale si esegue un prelievo di tessuto dal testicolo o dell epididimo, allo scopo di accertare se la mancanza di spermatozoi nel liquido seminale sia da ricondurre ad un difetto di produzione (situazione questa che purtroppo è senza terapia) o piuttosto ad un problema di trasporto dal testicolo al pene. In quest ultimo caso, si prelevano gli spermatozoi per la crioconservazione. Successivamente la donna viene sottoposta ad un ciclo FIVET ICSI utilizzando gli spermatozoi crioconservati. d) Le tecniche della PMA eterologa Alcune situazioni di infertilità di coppia sono da ricondurre al fatto che un partner (o più raramente ambedue) non disponga affatto di propri gameti (ovociti o spermatozoi ) o che disponga di gameti non validi o utilizzabili. DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 15 di 16

16 Questo stato deve essere certificato da medico specialista in PMA. Ipoteticamente la mancanza di gameti propri se non ci sono altri fattori importanti di infertilità può essere colmata da gameti donati. In seguito a delle sentenze della Corte Costituzionale e a dei decreti del Presidente del Consiglio dei Ministri, recepiti da normative della Provincia Autonoma di Trento, queste tecniche possono essere eseguite per le coppie in cui la donna non abbia superato il 46. anno di vita (vedi anche accesso alle procedure) e - entro un numero massimo di 6 tentativi - con partecipazione alla spesa definita dalla normativa. A partire dal 2018 il Centro Provinciale per la PMA di Arco offrirà questo servizio. Il percorso della coppia ( ACCETTAZIONE 1. COLLOQUIO 2. COLLOQUIO ) corrisponde sostanzialmente a quello fin qui descritto. Si aggiunge però un counselling specifico ed un inquadramento delle caratteristiche fisiche del partner che non dispone di gameti, per trovare un donatore /donatrice preferibilmente compatibile. I dettagli vengono discussi nel colloquio medico. Va precisato che queste procedure necessitano di gameti donati e dipendono quindi dalla disponibilità di donatori e donatrici sani, disposti a metterli altruisticamente a disposizione di chi ne ha bisogno. La disponibilità a donare è una libera decisione di ogni singola persona. E dunque evidente come sia difficile garantire queste procedure Ricordiamo alcune norme importanti definite dalla legge 40 del 2004: IL CONSENSO INFORMATO FIRMATO DA AMBEDUE I PARTNER ALMENO 10 GIORNI PRIMA DELL INIZIO DI OGNI TIPO DI PROCEDURA PMA DEVE ESSERE CONSEGNATO ENTRO L INIZIO DEL MONITORAGGIO - l assenza del consenso firmato in quella data è motivo di esclusione dalla terapia. La normativa prevede una validità molto limitata nel tempo dei seguenti esami per lei e lui: HBsAg - Anti HBc Anti HBs - HCV HIV Essi non possono essere più vecchi di 3 mesi all esecuzione del 1. Ciclo di PMA e non più vecchi di 6 mesi all esecuzione di quelli successivi. Chiediamo alle coppie il massimo impegno nell esecuzione di questi esami nei tempi dovuti. Il Direttore del Centro Provinciale per la PMA Dr. Arne Luehwink DOC INF A 01 Rev 2 Pagina 16 di 16