Articolo originale. M. Bensi 1, M. Armando 1,3,5, V. Censi 1, D. Aiello 1, J. Fortes Lindau 2, G. Cavaggioni 1, M. Birchwood 3, 4, P.

Transcript

1 Segni e sintomi precoci dei disturbi psicotici non affettivi 11 Articolo originale Clin Ter 2011; 162 (1):11-18 Segni e sintomi prodromici all esordio psicotico. Uno studio sulla Duration of Untreated Illness (DUI) in un campione di pazienti con diagnosi di psicosi non affettiva M. Bensi 1, M. Armando 1,3,5, V. Censi 1, D. Aiello 1, J. Fortes Lindau 2, G. Cavaggioni 1, M. Birchwood 3, 4, P. Fiori Nastro 1 1 Dipartimento di Neurologia e Psichiatria, Facoltà di Medicina e Odontoiatria; 2 Dipartimento di Neuroscienze, Salute Mentale e Organi di Senso NESMOS, Ospedale Sant Andrea, Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza Univ. Roma; 3 School of Psychology, University of Birmingham; 4 Birmingham Early Intervention Service, Birmingham and Solihull Mental Health Foundation Trust, Birmingham, UK; 5 IRCCS Bambino Gesù, Dipartimento di Neuroscienze, UOC di Neuropsichiatria infantile Riassunto Scopo. Questo studio ha l obiettivo di valutare, in uno specifico contesto Italiano, la presenza e tipologia di segni e sintomi prodromici all esordio psicotico, ed il periodo di tempo intercorrente tra la comparsa di questi e l esordio psicotico (Duration of Untreated Illness). Materiali e Metodi. La ricerca è stata condotta su 296 pazienti con diagnosi di psicosi non affettiva, ricoverati volontariamente presso una casa di cura convenzionata, Villa dei Fiori di Roma. L analisi retrospettiva, sviluppata attraverso la consultazione di cartelle cliniche e la realizzazione di interviste con il paziente, ha permesso di ricostruire il periodo prodromico e l esordio psicotico. La determinazione dell età di esordio è stata effettuata attraverso la PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale), da cui è stata calcolata la DUI. Risultati. La DUI è risultata in media di 4,7 ± 4,4 anni. In relazione ai sintomi precoci le medie sono risultate le seguenti: sintomi depressivi (4,9; DS=5,0); sintomi ansiosi (5,1; DS=4,8); sintomi di disturbo del comportamento alimentare (5,7; DS=3,0); sintomi ossessivo-compulsivi (4,5; DS=3,6); sintomi di ritiro sociale (5,9; DS=4,9); psychotic like symptoms (26,0; DS=1,3). La DUI é risultata minore per i sintomi quasi psicotici in confronto ai sintomi depressivi. Conclusioni. In Italia, la durata di malattia non trattata, risulta essere molto lunga (4,7 ± 4,4 anni) rispetto ad altri contesti internazionali in cui esistono servizi specializzati. Per questo motivo, riteniamo necessario interrogarsi sull opportunità di creare percorsi specialistici anche in Italia, al fine di riconoscere e trattare precocemente le caratteristiche cliniche dei pazienti considerati ad alto rischio di sviluppare un disturbo psicotico. Clin Ter 2011; 162(1):11-18 Parole chiave: durata della malattia non trattata (DUI), esordio psicotico, intervento precoce, segni e sintomi prodromici Abstract Early signs and symptoms before the psychotic onset. A study on the Duration of Untreated Illness (DUI) in a sample of patients with diagnosis of non-affective psychotic disorders Aims. The aims of the study are evaluate, in the Italian context, the presence and clinical features of early prodromal symptoms before the psychotic onset and, most of all, the duration of the period between the first onset of any psychiatric symptom and the psychotic onset (Duration of Untreated Illness). Materials and Methods. The study was carried out on a sample of 296 inpatients with a diagnosis of non-affective psychosis enrolled in Villa dei Fiori inpatients Clinic in Rome. The retrospective analysis was developed using clinical records and clinical interview with patients and their parents. The evaluation of the psychotic onset and of DUI was assessed with the PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale). Results. The mean DUI is 4.7 ± 4.4 years. We found a connection between DUI and early symptoms of psycosis: depressive symptoms (4.9; DS=5.0) were most frequently observed, followed by anxiety symptoms (5.1; DS=4.8), eating disorders (5.7; DS=3.0); obsessive symptoms (4.5; DS=3.6); social withdrawal (5.9; DS=4.9); psychotic like symptoms (2.6; DS=1.3). DUI resulted lower in psychotic like symptoms than in the depressive ones. Conclusion. In Italy DUI turn out to be much longer than in other Country where do exists specialized services for early intervention. For this reason seem to be necessary to explore the opportunity to develop also in Italy specialized services for adolescents and young adults at risk and at their psychotic onset. Clin Ter 2011; 162(1):11-18 Key words: duration of untreated illness (DUI), early signs and symptoms, early intervention, psychotic onset Introduzione Negli ultimi anni diverse ricerche hanno osservato che nel periodo antecedente l esordio psicotico, gli individui attraversano una fase denominata stato prodromico, caratterizzata da un cambiamento nelle abitudini e nelle esperienze di vita per una specifica persona in uno specifico contesto (1). In questo stadio è presente un elevato rischio di sviluppare un disturbo psicotico e sul piano clinico sono osservabili i prodromi, manifestazioni morbose aspecifiche e d avamposto rispetto alla psicosi conclamata. I più importanti dati sulla fenomenologia clinica degli stati prodromici vengono Corrispondenza: Dott. Marco Bensi, PhD School Early Intervention in Psychosis, Psychotherapy Unit of Sapienza University Department of Neurology and Psychiatry, 16 Casal dei Pazzi Street, 00156, Rome Italy. Phone: ; Fax: mar.bensi@tiscali.it

2 12 M. Bensi et al. dagli studi epidemiologici su popolazioni a rischio (2, 3). In ordine decrescente di frequenza, possono presentarsi: riduzione dell attenzione e della concentrazione, anergia, umore depresso, disturbi del sonno, ansia, ritiro sociale, sospettosità, deterioramento nel funzionamento di ruolo, irritabilità e quasi psychotic ideas (4, 5). I dati empirici raccolti sembrano confermare che molte delle persone che svilupperanno un disturbo schizofrenico già in precedenza presentano significative deviazioni dalla norma, e quanto più queste deviazioni sono precoci e tardive è l intervento terapeutico su di esse, tanto più il disturbo psicotico sarà grave ed a prognosi peggiore (6). A partire da queste evidenze è andata aumentando la produzione di studi indaganti la durata della malattia non trattata o DUI, definita come il lasso di tempo che intercorre tra la prima comparsa di segni e sintomi di malattia e l esordio psicotico vero e proprio (7, 8). In particolare si è visto che una maggior lunghezza della DUI, in media di 1-5 anni (9), ha un effetto sfavorevole sull evoluzione della psicosi, soprattutto sulla sintomatologia negativa e sull adattamento sociale (10, 11), poiché nel periodo prodromico si verificano cambiamenti che possono interrompere lo sviluppo identitario. Nonostante non esista un accordo unanime, ed altri studi non sostengano un associazione tra lunghezza della DUI e prognosi (12, 13), i risultati di tutte queste ricerche hanno condotto, in diversi Paesi (EPPIC in Australia, EIS in Inghilterra, TIPS in Norvegia e Danimarca, EPP e PEPP in Nord America e Canada) allo sviluppo di strategie di prevenzione primaria specializzate alla ricognizione di pazienti ad alto rischio ed in fase prodromica di schizofrenia. Dati recenti sembrano dimostrare l efficacia di questo nuovo approccio alle fasi precoci della schizofrenia, infatti se in studi passati il tasso di transizione alla psicosi conclamata per giovani a rischio si attestava intorno al 40-60% ad un anno di follow-up, in ricerche più recenti è sceso al 20-35%, sostanzialmente ancora più elevato rispetto alla popolazione generale (14). La situazione italiana è molto distante da questi modelli stranieri poiché nel nostro Paese è presente da più di trent anni un sistema di salute mentale comunitario di tipo generalista, istituito con la Legge 180 del 13 maggio del 1978 (15). Tale legge, denominata Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori, intendeva individuare nell assistenza sul territorio il fondamentale momento preventivo e terapeutico della prassi psichiatrica nel nostro Paese (16). Di fatto la Legge 180 ha segnato il passaggio da un ottica custodialista della salute mentale, così come era stata concepita con la Legge Giolitti del 1904 (17), ad una di tipo assistenzialista, che ha prodotto servizi accessibili su tutto il territorio nazionale e che ha cercato di limitare la stigmatizzazione dei pazienti favorendone l integrazione sociale ed il recupero funzionale. Quindi a partire dall aprile del 1980, con la cessazione definitiva delle funzioni degli ospedali psichiatrici, si è andata sviluppando una rete di Servizi di Salute mentale territoriali, integrati nel Dipartimento di Salute mentale (DSM), costituita, oltre che dagli SPDC, dai Centri di Salute Mentale (CSM) e dai Servizi di Abilitazione e Residenze (SRA), deputati ad attività abilitative, riabilitative, e d integrazione sociale. I CSM, composti da un équipe multidisciplinare (Community Mental Health Teams, CMHT s) formata da medici, infermieri, psicologi e assistenti sociali, operano un intenso lavoro ambulatoriale e domiciliare. Ad essi possono accedere gli utenti a seconda della zona di residenza (catchment area) e ad oggi rappresentano il fulcro del sistema di salute mentale pubblico; basti pensare che 9 pazienti su 10 che entrano in contatto con i Dipartimenti di salute mentale si rivolgono proprio a queste strutture. Solamente il 35% dei CSM ha però sviluppato programmi di alta qualità per promuovere la continuità e l adeguatezza degli interventi psichiatrici (inclusi trattamenti domiciliari, progetti di prevenzione del drop-out) e addirittura solo il 18% ha intrapreso programmi di prevenzione (18). Secondo De Girolamo, il modello di salute mentale generalista, ben rappresentato dalla realtà italiana, considera essenzialmente due dimensioni; la dimensione territoriale che si esplica a tre livelli, nazionale, regionale e individuale, e la dimensione temporale, costituita dalle tre fasi dell intervento terapeutico: presa in carico, trattamento e prognosi (19). Se da una parte questo tipo di assistenza psichiatrica ha sancito il superamento del concetto di pericolosità del malato di mente che aveva tenuto in piedi l apparato di custodia dei manicomi, dall altra non considera un ulteriore dimensione, altrettanto necessaria, quale la programmazione di interventi specifici per le diverse categorie di pazienti. In particolare, questa carenza si rende ancora più evidente nel trattamento dei giovani adulti, che attraversano in questa fase della vita un momento di grande passaggio e sono i soggetti più a rischio di sviluppare un disordine mentale. Diversamente, in altri Paesi stranieri, ha trovato larga diffusione un modello di salute mentale specialistico (subspecialized), composto da servizi con obiettivi specifici e ben delimitati, come team mirati alla risoluzione della crisi acuta e all attuazione di interventi precoci. Questo diverso approccio tende a soddisfare le esigenze di varia natura che presentano i pazienti affetti da disturbi psichici gravi, con modalità quali l Assertive Community Treatment (ACT) e il Case Management (CM) (20), largamente impiegate nel mondo anglosassone. Queste considerazioni ci hanno suscitato diversi interrogativi, ai quali abbiamo cercato di rispondere con il nostro studio: quanto un sistema di salute mentale territorializzato come quello italiano, basato sulla psichiatria di comunità, incide, rispetto ad altre realtà internazionali, sulla durata della malattia non trattata e sull evoluzione della psicosi? Sono necessarie nel nostro Paese modificazioni evolutive sia dal punto di vista strutturale, con la creazione di servizi dedicati all intervento precoce, che metodologico, con innovazioni riguardo alle strategie di prevenzione, di intervento e di presa in carico dei pazienti? Quindi abbiamo valutato, in un campione di pazienti psicotici, in maniera retrospettiva, la presenza di segni e sintomi precoci di malattia, la loro tipologia e il periodo di tempo intercorrente tra la comparsa di questi e l esordio psicotico vero e proprio (DUI). Abbiamo inoltre rilevato la modalità con cui è avvenuto il primo contatto con i servizi di salute mentale presenti sul territorio e le variabili socio-demografiche della popolazione oggetto dello studio. La nostra ricerca è stata effettuata in una specifica area geografica, la regione Lazio, nella quale il sistema generalista ha trovato una buona rappresentazione, in tal senso; Lora riporta che nel 2005, nel Lazio, i pazienti trattati dai CSM ammontavano al 95% del totale dei pazienti afferenti ai Dipartimenti di Salute Mentale (18).

3 Segni e sintomi precoci dei disturbi psicotici non affettivi 13 Materiali e Metodi Campione In questo studio sono stati esaminati 296 pazienti ricoverati in regime di ricovero volontario, presso la Casa di Cura convenzionata Villa dei Fiori a Roma, per una riacutizzazione della malattia, tra gennaio 2006 e dicembre 2007, che avevano ricevuto una diagnosi di psicosi non affettiva. Il termine psicosi non affettive comprende in aggiunta alle psicosi dello spettro schizofrenico (disturbo schizofrenico, disturbo schizofreniforme, disturbo schizoaffettivo) il disturbo psicotico breve, il disturbo delirante e la psicosi non altrimenti specificata (21). La diagnosi si riferisce al momento dell esordio ed è stata basata sui criteri del DSM-IV-TR, utilizzando lo strumento della Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I and Axis II Disorder (SCID I-II) (22). Metodologia È stato condotto uno studio di tipo retrospettivo basato sulla consultazione delle cartelle cliniche dei ricoveri precedenti ed attuale e sulle interviste con il paziente e con lo psichiatra referente a livello territoriale, focalizzate sul periodo prodromico e sull esordio psicotico. Le interviste suddette hanno avuto il vantaggio di aggiungere informazioni più dettagliate sulla comparsa dei primi segni di malattia, e di ridurre i bias dovuti alle eventuali insufficienze di informazioni contenute nelle cartelle cliniche e al recall. Sono stati rilevati tre ordini di variabili: socio-demografiche (sesso, età, stato civile, titolo di studio, occupazione, convivenza al momento dell esordio); psicopatologiche qualitative (diagnosi, modalità di esordio, tipologia del primo contatto con un servizio di salute mentale); psicopatologiche quantitative (età di comparsa dei sintomi e segni precoci di malattia (ESS), età dell esordio psicotico, durata della malattia non trattata o DUI). I primi segni e sintomi di malattia o ESS (Early Signs and Symptoms), definiti in accordo con altri studi generici e non specifici (23), sono stati suddivisi in sei tipologie: 1. sintomi depressivi (es.: basso tono dell umore, insonnia o ipersonnia, mancanza d interesse per le attività quotidiane); 2. sintomi ansiosi (es. ansia, irritazione, paura); 3. disturbi del comportamento alimentare; 4. sintomi ossessivi compulsivi (es. pensieri ricorrenti o persistenti, comportamenti ripetitivi); 5. ritiro sociale; 6. sintomi o idee quasi psicotiche, psychotic like symptoms. La determinazione dell età di esordio è stata effettuata attraverso la scala PANSS (Positive and Negative Symptoms Scale), una scala psicometrica formata da 30 item divisi in tre sezioni: Sintomi Positivi, Sintomi Negativi e Psicopatologia Generale (24). La data di esordio corrisponde al momento in cui uno qualunque dei sintomi da P1 a P7 ha un punteggio da moderato in su (maggiore o uguale a 4) (25). Il sintomo deve essere durato per tutto il giorno nel corso di più giorni o comunque deve essere comparso più volte nel corso della settimana e non essere limitato a dei brevi transitori momenti. Oppure un gruppo di sintomi (da P1 a P7) deve aver raggiunto un punteggio totale uguale o superiore a 7 (vanno presi in considerazione solo i punteggi maggiori o uguali a 2 in quanto il punteggio=1 corrisponde ad assenza di sintomi). Il gruppo di sintomi deve includere P1, P2 o P3. In entrambi i casi questi sintomi devono essere presenti per un periodo di almeno due settimane, tenendo presente l eventuale remissione dovuta ai trattamenti. Dalla sottrazione dell età di inizio dei sintomi e segni precedenti (ESS) all età dell esordio psicotico, è stata calcolata la DUI, espressa in anni. Analisi statistica In primo luogo è stata condotta un analisi descrittiva dei dati e quindi analisi statistiche più sofisticate per verificare le ipotesi fatte a priori su tale campione. A tal fine, è stato necessario, come primo passo, codificare i dati per informatizzarli ed inserirli in un apposito database. Il secondo passo é stato la ricodifica e la categorizzazione delle variabili di interesse. Alcune variabili sono state categorizzate in due o più classi. Ad esempio la presenza di sintomi precedenti all esordio é stata categorizzata in 2 classi (presenza/assenza) mentre l età all esordio in 3 classi (1: <18 anni ; 2: anni ; 3: >30 anni ). Per valutare l associazione tra le variabili di tipo categorico e le caratteristiche della popolazione in studio è stato utilizzato il test del Chi-Quadro. Per le variabili di tipo continuo sono state utilizzate l analisi della varianza e la regressione. Queste ultime tecniche prevedono che la variabile in studio abbia una distribuzione simmetrica: dove questa assunzione viene violata, come nel caso dell età all esordio, si procede a trasformare la variabile per normalizzarla. Il test non-parametrico Kruskal-Wallis è stato utilizzato per le variabili in cui non è stato possibile normalizzare (es. età dell esordio). Per verificare le ipotesi iniziali dello studio si è arrivati alla determinazione di un modello multivariato di regressione che tenesse conto dell effetto della variabile più fortemente associata e di volta in volta è stata inserita una singola variabile tenendo conto dell associazione con la variabile dipendente e con le altre covariate. Per studiare l associazione tra tipologia dei sintomi prodromici ed il periodo che intercorre tra l inizio della sintomatologia prodromica e il primo episodio psicotico, é stato utilizzato il modello politomico. Per tale scopo la variabile dipendente (DUI) é stata ricodificata in 3 classi (1: 2 anni ; 2: 2-5 anni ; 3: >5 anni ). Il programma statistico STATA (Statistical version 9; StataCorp LP, College Station, TX, USA) é stato utilizzato per tutte le analisi statistiche. Risultati La nostra popolazione comprende 296 casi di pazienti affetti da psicosi non affettiva di età media pari a 48,8 anni (DS=13,5), di cui 174 (58,8%) maschi di età media di 45,2 anni (DS=12,2) e 122 (41,2%) femmine di età media pari a 53,8 anni (DS=3,7). Nell 83,8% (N=248) dei casi è stato possibile rintracciare la convivenza al momento dell esordio che nel 73,4% dei casi è avvenuto nella famiglia d origine, mentre il 15,5% viveva con il coniuge, e il restante 10% in altre situazioni (e.s. istituto, militare, senza fissa dimora).

4 14 M. Bensi et al. Tabella 1. Caratteristiche socio-demografiche del campione. Femmine Maschi Totale N % N % N % Occupazione occupato 8 6,7 13 7,7 21 7,2 disoccupato 17 14, , ,3 studente ,7 3 1,0 casalinga 20 16,7 2 1,2 22 7,6 pensionato/a 75 62, , ,9 Scolarità nessuna 15 12,6 7 4,3 22 7,8 elementare 24 20, , ,5 Media inferiore 49 41, , ,0 Media superiore 26 21, , ,8 laurea 5 4,2 6 3,7 11 3,9 Stato Civile celibe/nubile 56 47, , ,6 coniugato/a 18 15,2 7 4,2 25 8,8 separato/a 17 14,4 6 3,6 23 8,0 divorziato/a 10 8,5 6 3,6 16 5,6 vedovo/a 17 14, ,0 X 2 p<0,00001 p=0,103 p=0,00001 Tabella 2 Caratteristiche psico-patologiche del campione Femmine Maschi Totale N % N % N % Diagnosi Schizofrenia tipo disorganizzato 6 4,9 14 8,0 20 6,7 Schizofrenia tipo catatonico 1 0,8 1 0,6 2 0,7 Schizofrenia tipo paranoide 17 14, , ,7 Episodio schizofrenico acuto ,3 4 1,3 Schizofrenia tipo residuale 16 13, , ,2 Disturbo schizoaffettivo 37 30, , ,9 Schizofrenia non specificata 9 7, , ,5 Stati paranoidei 15 12,3 10 5,6 25 8,5 Psicosi non specificata 21 17, , ,5 Modalità di esordio acuta 23 32, , ,8 subacuta 30 42, , ,2 Lenta ed insidiosa 18 25, , ,0 Tipologia prima presa in carico SPDC 23 57, , ,7 CSM 13 32, , ,8 Specialista privato 3 7,5 3 4,7 6 5,8 Medico di base ,6 1 0,9 FFOO 1 2,5 1 1,6 2 1,9 altro ,1 2 1,9 Tipologia sintomi precedenti depressivi 25 37, , ,4 ansiosi 16 23, , ,6 Disturbi alimentari 4 6,0 2 2,0 6 3,6 ossessivi 6 8,9 9 9,2 15 9,1 Ritiro sociale 5 7, ,2 16 9,7 Psychotic like symptoms 11 16, , ,6 X 2 p=0,018 p=0,648 p=0,801 p=0,750 La Tabella 1 mostra la distribuzione delle principali caratteristiche socio-demografiche della popolazione in studio per maschi e femmine. Dai risultati della Tabella 2, in cui sono raccolte le principali variabili psicopatologiche, si osserva

5 Segni e sintomi precoci dei disturbi psicotici non affettivi 15 una maggiore prevalenza di alcune diagnosi (e.s., Stati Paranoidei e Disturbi di Tipo Schizoaffettivo) nelle femmine rispetto ai maschi. Inoltre, classificando le psicosi non affettive in due categorie (schizofrenia e disturbo schizoaffettivo), si osserva una frequenza maggiore di diagnosi di schizofrenia nei maschi rispetto alle femmine (p=0,001). La modalità di esordio della psicosi è stata suddivisa in acuta (quando la sintomatologia psicotica è insorta e si è consolidata rapidamente in un periodo di tempo inferiore ad un mese), subacuta (quando la sintomatologia si è sviluppata in un arco di tempo che va da un mese ad un anno) e lenta ed insidiosa (quando l insorgere della sintomatologia è stato lento e graduale con una durata maggiore di un anno). È stata rilevata un associazione statisticamente significativa tra modalità di esordio e diagnosi (p=0,03). Le diagnosi di disturbo schizoaffettivo e di episodio schizofrenico acuto sono state tra le più frequenti nella modalità di esordio acuto. Esordio psicotico È stato possibile ricavare l età dell esordio psicotico in 253 soggetti (85,5%). L età media di esordio della psicosi non affettiva è risultata pari a 25,9 anni (DS=10,3) (mediana=24,0 anni). In particolare nei maschi avviene in media a 24,0 anni (DS=8,2) (mediana=21,0 anni) e nelle femmine a 28,8 anni (DS=12,4 anni) (mediana=26,0 anni). La prevalenza dell esordio in età adolescenziale (meno di 18 anni) è pari all 11,5% (N=29), mentre nel 64,3% dei casi (N=162) è avvenuto in età giovane adulta (18-30 anni) e nel 24,5% dei casi (N=62) in età adulta (30 anni ed oltre). Si evidenzia una differenza statisticamente significativa per sesso (p<0,00001), infatti una percentuale maggiore di maschi (75%) esordisce tra i 18 e i 30 anni, rispetto alle femmine (47,5%). In particolare si è riscontrato che la schizofrenia paranoide (N=52) ha un età di insorgenza pari a 22,8 anni (DS=7,3), la Schizofrenia NAS (N=37) di 24,34 anni (DS=7,2), il Disturbo di Tipo Schizoaffettivo (N=68) di 24,5 anni (DS=8,5), la Schizofrenia Disorganizzata (N=20) di 24,7 anni (DS=11,9), la Psicosi NAS (N=49) 25,6 anni (DS=7,6), la Schizofrenia Residuale (N=39) 28,0 anni (DS=12,4) anni, l Episodio Schizofrenico Acuto (N=4) 33,0 anni (DS=13,0), gli Stati Paranoici (N=25) 36,6 anni (DS=18,5) e la Schizofrenia Catatonica (N=2) 15,0 anni. Si evidenzia un associazione statisticamente significativa tra età di esordio e diagnosi (p<0,00001). Non sono risultate statisticamente significative le associazioni tra età di esordio e tipologia di presa in carico (p=0,171) e tra età di esordio e modalità dell esordio (p=0,113). Si è riscontrata un associazione tra bassa età di esordio e una breve DUI. Per una DUI inferiore/uguale a due anni ( 2 anni), l esordio avviene in media a 20,9 anni (DS=4,5; mediana=20); per una DUI tra due e cinque anni (2-5 anni) l esordio si ha a 24,2 anni (DS=5,3; mediana=24); per una DUI maggiore a cinque (>5 anni) la media all esordio è di 30,1 anni (DS=6,9; mediana=30). Questa differenza risulta statisticamente significativa (p<0,00001). Segni e sintomi precedenti (ESS) e Durata della malattia non trattata (DUI) Tramite lo studio delle cartelle cliniche è stato possibile ricavare che il 55,7% ( N=165) della nostra popolazione ha presentato, in maniera evidente, sintomi prodromici. Nella restante percentuale dei casi non è stato possibile risalire con certezza alla loro presenza o all età nella quale si sono manifestati, per questo motivo sono stati considerati come non valutabili e non come assenti. L età media di inizio della sintomatologia prodromica (ESS) è risultata di 19,8 anni (DS=4,7; mediana=19,0), in particolare l esordio degli ESS nei maschi avviene a 19,0 anni (DS=4,3; mediana=18,7) e nelle femmine a 21,0 anni (DS=5,1; mediana=19,8) (p=0,0119). In particolare, i sintomi depressivi compaiono in media a 20,2 anni (DS=4,1), i sintomi ansiosi a 18,7 (DS=4,3), i disturbi del comportamento alimentare a 15,3 anni (DS=1,5), i disturbi ossessivi a 19,0 (DS=4,2), il ritiro sociale inizia a 22,8 anni (DS=7,0) e gli psychotic like symptoms compaiono generalmente a 20,5 anni (DS=4,9). È emersa un associazione statisticamente significativa tra l età media di inizio della sintomatologia prodromica (ESS) e le diverse tipologie di sintomi (p=0,0024), in particolare l età media di comparsa dei disturbi del comportamento alimentare é risultata la più bassa. Non è stata riscontrata un associazione statisticamente significativa tra la tipologia di ESS e la prima forma di presa in carico presso servizi specialistici (p=0,086). Non è risultata significativa l associazione tra tipologia di sintomi prodromici e stato civile (p=0,441), tra sintomi prodromici e titolo di studio (p=0,134), tra sintomi prodromici e occupazione (p=0,594), tra sintomi prodromici ed età di esordio (p=0,067). È risultata statisticamente significativa l associazione tra sintomi prodromici e modalità dell esordio (p=0,029). Infatti, i sintomi depressivi (36,8%), i sintomi ansiosi (33,3%) e gli psychotic like symptoms (17,5%) risultano i più frequenti nella modalità di esordio acuta, il ritiro sociale è più frequente nella modalità di esordio subacuta (33,8%), mentre i sintomi depressivi risultano più frequenti nell esordio lento ed insidioso (55,3%). La lunghezza media della DUI è di 4,7 anni (DS=4,4). Rispetto ai diversi tipi di sintomi prodromici, la DUI è stata di 4,9 anni (DS=5,0) per i sintomi depressivi; 5,1 anni (DS=4,8) per i sintomi ansiosi; 5,7 anni (DS=3,0) per i disturbi del comportamento alimentare; 4,5 anni (DS=3,6) per i sintomi ossessivi compulsivi; 5,9 anni (DS=4,9) per il ritiro sociale e infine 2,6 anni (DS=1,3) per gli psychotic like symptoms. La DUI é risultata minore per i sintomi quasi psicotici rispetto ai sintomi depressivi e questa differenza é risultata statisticamente significativa (p=0,039). In Tabella 3 vengono riportati gli Odds Ratio grezzi, e i relativi intervalli di confidenza (95%IC), stimati mediante il modello di regressione logistica politomica univariato per descrivere l associazione tra la variabile di esito (tempo intercorso tra i sintomi prodromici ed esordio psicotico) e le caratteristiche in studio. Si osserva che soltanto l età è associata al periodo di latenza della malattia. In Tabella 4 vengono riportati gli Odds Ratio aggiustati, e i relativi intervalli di confidenza (95%IC), stimati mediante 4 differenti modelli di regressione logistica politomica multivariati. Si evidenzia che la presenza di psychotic like symptoms è associata a una probabilità di un periodo di latenza (DUI) circa tre volte minore rispetto a coloro che presentano sintomi depressivi (OR=0,26; 95%IC=0,1-0,7; p=0,008), controllando per sesso, età, stato civile, età dell esordio e diagnosi.

6 16 M. Bensi et al. Tabella 3. Caratteristiche della popolazione e DUI: analisi univariata. N % OR,eβ 95%CI Sesso maschi 98 59,4 1,00 femmine 67 40,6 1,36 0,77 2,44 Classi di età ,1 1, ,1 1,23 0,30 5, ,8 0,38 0,10 1, ,6 0,99 0,27 3, ,1 0,76 0,19 2, ,5 1,23 0,30 4, ,1 1,23 0,28 5, ,7 3,53 0,66 18, ,2 0,56 0,08 3, ,0 3,53 0,43 28, ,0 0,56 0,08 3,62 >80 3 1,8 1,23 0,12 13,24 Scolarità nessuna 11 7,0 1,00 Licenza elementare 28 17,7 1,7 0,44 6,57 Licenza media 71 44,9 1,0 0,29 3,24 Licenza superiore 42 26,6 1,40 0,4 4,91 laurea 6 3,8 1,00 0,14 7,04 Stato civile celibe ,4 1,00 coniugato 15 9,6 1,05 0,38 2,85 Vedovo/separato 22 14,0 2,79 1,17 6,72 Occupazione occupato 16 9,8 1,00 disoccupato 36 22,1 0,71 0,25 2,04 studente 3 1,8 0,24 0,02 2,86 casalinga 12 7,4 1,68 0,43 6,56 Pensionato/a 96 58,9 0,91 0,35 2,36 Diagnosi schizofrenia 79 47,9 1,00 Altro* 86 52,1 1,30 0,74 2,28 Tipologia prodromi depressivi 65 39,4 1,00 ansiosi 39 23,6 1,36 0,65 2,82 Disturbi alimentari 6 3,6 2,80 0,58 13,56 ossessivi 15 9,1 0,91 0,30 2,68 Ritiro sociale 16 9,7 1,48 0,53 4,12 Psychotic like symptoms 24 14,5 0,32 0,13 0,8 *disturbo di tipo schizoaffettivo,stati paranoidei,psicosi non specificata Discussione I risultati del nostro studio hanno messo in evidenza che nel nostro campione la durata della malattia non trattata risulta essere molto lunga (4,7 anni; DS=4,4), più alta rispetto ad altri studi stranieri (26, 27). L età media di esordio della psicosi non affettiva è di 25,9 anni, minore nei maschi (24,0 anni) rispetto alle femmine (28,0 anni), in accordo con quanto riportato dalla letteratura internazionale (28, 29). Dall analisi dei dati è emerso che una percentuale pari al 55,7% della nostra popolazione di pazienti con diagnosi di psicosi non affettiva, ha presentato una sintomatologia prodromica in un età compresa tra 19 e 21 anni. I sintomi depressivi sono risultati i più frequenti (39,4%) seguiti dai sintomi ansiosi (23,6%) e dagli psychotic like symptoms (14,4%). L età media di comparsa della sintomatologia prodromica è risultata maggiore nelle femmine (21,0 anni) rispetto ai maschi (19,8 anni). Questi dati confermano quanto riportato in letteratura da diversi autori (27, 30, 31), anche se

7 Segni e sintomi precoci dei disturbi psicotici non affettivi 17 Tabella 4. Risultati dei vari modelli sui sintomi prodromici e DUI: analisi multivariata. Modelli Variabili di confondimento Tipologia dei prodromi OR 1 Sesso, età depressivi 1,00 ansiosi 1,43 Disturbi alimentari 2,08 ossessivi 0,63 Ritiro sociale 1,45 Psychotic like symptoms 0, Sesso, età, stato civile Sesso, età, stato civile, diagnosi Sesso, età, stato civile, diagnosi, età esordio depressivi 1,00 ansiosi 1,46 Disturbi alimentari 2,70 ossessivi 0,87 Ritiro sociale 1,47 Psychotic like symptoms 0,27 depressivi 1,00 ansiosi 1,56 Disturbi alimentari 2,67 ossessivi 0,81 Ritiro sociale 1,58 Psychotic like symptoms 0,30 depressivi 1,00 ansiosi 1,43 Disturbi alimentari 2,08 ossessivi 0,63 Ritiro sociale 1,45 Psychotic like symptoms 0,26 la presenza di sintomi prodromici nella nostra popolazione si colloca in una fascia di prevalenza più alta rispetto allo studio di Shioiri. Si è osservato che la DUI è tanto più breve quanto più precoce è l età d esordio della psicosi, infatti l età dell esordio dei soggetti che hanno una DUI breve ( 2 anni), è risultata pari a 20 anni, mentre coloro che hanno presentato una DUI più lunga (>5 anni), hanno avuto l esordio a 30 anni. Inoltre alla luce dei nostri risultati è possibile affermare che i soggetti che presentano psychotic like symptoms, hanno un rischio maggiore di sviluppare una sintomatologia psicotica in tempi più brevi, infatti hanno una DUI tre volte più breve di coloro che riferiscono sintomi depressivi. Queste affermazioni suggeriscono la necessità di analizzare approfonditamente la relazione tra sintomatologia prodromica, DUI ed esordio psicotico, al fine di poter individuare una popolazione di soggetti maggiormente a rischio. In quest ottica è fondamentale continuare le ricerche di carattere prospettico, volte a riconoscere le caratteristiche cliniche dei giovani ad alto rischio, per istituire un efficace prevenzione indicata, rivolta specificatamente a quelle persone che hanno un elevata probabilità di sviluppare un determinato disturbo psicotico. Oggi gli sforzi della Psichiatria si stanno lentamente orientando verso la Prevenzione Primaria, ma nonostante ciò essa risulta molto meno diffusa e organizzata rispetto alle strategie di prevenzione secondaria. Questo probabilmente si lega al fatto che l attuazione di una prevenzione primaria avrebbe bisogno in primo luogo di un radicale mutamento culturale, che consenta anche nel nostro Territorio la corretta applicazione del paradigma dell Early Intervention e del Clinical Staging. Ad oggi questo paradigma, salvo poche eccezioni (32), non trova pressoché alcuna applicazione nel nostro Paese, nella misura in cui la gran parte dell attività degli psichiatri è concentrata sulla gestione della malattia in fase ormai avanzata. Dunque sarebbe opportuno sensibilizzare le autorità e quanti risultano coinvolti nella salvaguardia della salute mentale, affinché maggiori risorse vengano impiegate in una riorganizzazione dei servizi di assistenza psichiatrica. Basti osservare che così come è strutturato il nostro sistema di salute mentale, i CSM non riescono ad aumentare le prese in carico dei pazienti, che per il 56,7% entrano in contatto con i servizi psichiatrici attraverso gli SPDC. Una delle prime strade percorribili, potrebbe essere l attuazione di campagne d informazione e sensibilizzazione della comunità. La mancanza d informazione, la paura della stigmatizzazione e le scarse conoscenze sulla salute mentale risultano essere di ostacolo a un appropriata richiesta d aiuto da parte dei giovani e delle famiglie. Un altro aspetto fondamentale della prevenzione indicata riguarda la formazione dei medici di medicina generale e dei docenti delle scuole superiori in materia di sintomatologia prodromica e di esordi, in quanto molto spesso sono proprio loro i primi a venire in contatto con i giovani nella fase precocissima della psicosi. Infine, seguendo le esperienze di altre Paesi, è auspicabile l istituzione di servizi specifici nel territorio, per l accoglienza dei giovani ad alto rischio di psicosi o al primo episodio, in modo da garantire una maggiore specificità, personalizzazione e flessibilità degli interventi. Ringraziamenti Gli autori ringraziano la Casa di Cura Villa dei Fiori e gli operatori sanitari per la disponibilità e la collaborazione nella raccolta dei dati. Bibliografia 1. Alison R, Yung AR, McGorry PD. The prodromal phase of first-episode psychosis: Past and current conceptualizations. Schizophrenia Bulletin 1996; 22: McGlashan TH, Thomas H. Early detection and intervention of schizophrenia: Rationale and research. Brit J Psychiatry 1998; 172: Mohamed S, Paulsen J S, O Leary D, et al. Generalized cognitive deficits in schizophrenia: A study of first-episode patients. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:749-54

8 18 M. Bensi et al. 4. Green M F. What are the functional consequences of neurocognitive deficits in schizophrenia? Am J Psychiatry 1996; 153: Davidson M, Reichenberg A, Rabinowitz J, et al. Behavioral and intellectual markers for schizophrenia in apparently health male adolescents. Am J Psychiatry 1999; 156: Parnas J. The self and intentionality in the pre-psychotic stages of schizophrenia: A phenomenological study. In: Zahavi D (Ed). Exploring the self: Philosophical and psychopathological perspectives on self-experience. John Benjamins Publishing Company, Amsterdam, Netherlands, Haas GL, Garratt LS, Sweeney JA. Delay to first antipsychotic medication in schizophrenia: Impact on symptomatology and clinical course of illness. J Psych Res1998; 32: Keshavan M S, Haas G, Miewald J, et al. Prolonged Untreated Illness Duration From Prodromal Onset Predicts Outcome in First Episode Psychoses. Schizophrenia Bulletin 2003; 29: Larsen T K, Moe L C, Vibe-Hansen L, et al. Premorbid functioning versus duration of untreated psychosis in 1 year outcome in first-episode psychosis. Schizophrenia Rese 2000; 45: Scully PJ, Coakley G, Kinsella A, et al. Psychopathology, executive (frontal) and general cognitive impairment in relation to duration of initially untreated versus subsequently treated psychosis in chronic schizophrenia. Psychol Med 1997; 27: McGlashan TH. Duration of untreated psychosis in firstepisode schizophrenia: Marker or determinant of course? Biol Psychiatry 1999; 46: Craig TJ, Bromet EJ, Fennig S, et al. Is there an association between duration of untreated psychosis and 24-month clinical outcome in a first-admission series? Am J Psychiatry 2000; 157: Hoff A L, Sakuma M, Razi K, et al. Lack of association between duration of untreated illness and severity of cognitive and structural brain deficits at the first episode of schizophrenia. Am J Psychiatry 2000; 157: McGorry PD, Cannon TD, Cornblatt B. Editor s Introduction: The Empirical Status of the Ultra High-Risk (Prodromal) Research Paradigm. Schizophrenia Bulletin 2007; 33: Legge 13 Maggio 1978, n. 180, art.1, in Gazzetta Ufficiale Sarteschi P, Maggini C. Manuale di Psichiatria. Ed Sbm, Bologna, Legge 14 Febbraio 1904, n. 36, art.1, in Gazzetta Ufficiale Lora A. An overview of the mental health system in Italy. Ann Ist Super Sanità 2009; 45: De Girolamo G, Cozza M. The Italian Psychiatric Reforme. Interna J Law Psychiat 2000; 23: Ruggeri M, Tansella M. Case management or Assertive Community Treatment: are they really alternative approaches? Epidemiol Psichiatr Sociale 2008; 17: Malla A, Payne J. First-episode Psychosis: Psychopathology, Quality of Life, and Functional outcome. Schizophrenia Bulletin 2005; 31: American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th edn. American Psychiatric Association, Washington DC, Larsen T K, Melle I, Auestad B, et al. Early Detection of First-Episode Psychosis: The Effect on 1-Year Outcome. Schizophrenia Bulletin 2006; 32: Kay S R, Fiszbein A. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Manual. ON: Multi-Health Systems Inc, Toronto, Tollefson GD, Andersen SW. Should we consider mood disturbance in schizophrenia as an important determinant of quality of life? J Clin Psychiatry 1999; 60: Ropcke B, Eggers C. Early-onset schizophrenia: A 15-year follow-up. European Child & Adolescent Psychiatry 2005; 14: Shioiri T, Shinada K, Kuwabara H, et al. Early prodromal symptoms and diagnoses before first psychotic episode in 219 inpatients with schizophrenia. Psychiatr Clin Neurosci 2007; 61: Larsen TK, McGlashan TH, Johannessen JO, et al. Firstepisode schizophrenia: II. Premorbid patterns by gender. Schizophrenia Bulletin 1996; 22: Ricciardi A, McAllister V, Dazzan P. Is early intervention in psychosis effective? Epidemiol Psichiatr Sociale 2008; 17: Keshavan MS, Haas G, Miewald J, et al. Prolonged Untreated Illness Duration From Prodromal Onset Predicts Outcome in First Episode Psychoses. Schizophrenia Bulletin 2003; 29: Salokangas R K R, McGlashan T H. Early detection and intervention of psychosis. A review. Nordic J Psychiatry 2008; 62: Cocchi A, Meneghelli A, Preti A. Programma 2000: Celebrating 10 years of activity of an Italian pilot programme on early intervention in psychosis. Austr New Zealand J Psychiatry 2008; 42: