WND e Chikungunya: aspetti clinici ed epidemiologici umani

Transcript

1 VENEZIA, 29 aprile 2009 Patologie trasmesse da artropodi: Chikungunya e West Nile Disease - Vigilanza igienica WND e Chikungunya: aspetti clinici ed epidemiologici umani Giampietro Pellizzer UO Malattie Infettive e Tropicali ULS 6 Vicenza

2 CHIKVF e WNVD argomenti in discussione Il virus Epidemiologia (diffusione) Trasmissione Aspetti clinici Terapia

3 Chikungunya virus (CHICKV) fever

4 Chikungunya virus (CHICKV) virus chikungunya (CHIK), della famiglia delletogaviridae, del genere degli alphavirus Genoma singolo filamento di RNA (11.7 Kb) Isolato per la prima volta in Tanzania nel 1952 (in lingua locale che piega, spezza ) tre differenti genotipi virali che riflettono la distribuzione geografica (Africa ovest-est/sud-asia) Trasmesso da zanzare del genere aedes Spiccata adattabilità al vettore

5 Paesi in cui la popolazione è stata colpita da infezione con chikungunya virus. Questa lista non comprende i paesi con solo casi di importazione Benin Mayotte Burundi Myanmar Cambodia Nigeria Cameroon Pakistan Central African Republic Philippines Madagascar Vietnam Mauritius Sri Lanka India Indonesia Sudan Italy Taiwan Kenya Tanzania Laos Thailand Uganda Malaysia Comoros Reunion Congo, DRC Senegal East Timor Seychelles Gabon Singapore Guinea South Africa Malawi Zimbabwe

6 CHICKV fever in Italia In Italia, nell'agosto 2007 sono stati notificati i primi casi autoctoni in alcune zone dell Emilia Romagna e precisamente a Castiglione di Cervia e di Ravenna (197 casi riportati). Fatto nuovo, primo paese non endemico con focolaio di trasmissione autoctono

7 Perché ci interessa la febbre da Chikungunya virus? aumentata frequenza e estensione geografica vettore molto efficace Aedes albopictus potenziali vettori, anche varie specie del genere Culex Serbatoio: scimmie, roditori, uccelli e altri vertebrati non identificati; nei periodi epidemici, l uomo Malattia da importazione (globalizzazione delle arbovirosi) La epidemia di Ravenna, nel 2007, prima vera epidemia in un paese non-tropicale dove è presente un vettore competente del virus

8 CHICKV un problema emergente? anni 60: relativamente comune in sud est Asia e subcontinente indiano 2003: riemergenza epidemica in Kenia, Isole dell oceano indiano (Comore, Madagascar, Mayotte, Seychelles, Mauritius), Hong Kong, Malaysia. 2005: l epidemia cominciata nel nelle isole di Reunion è ancora in corso, con il 34% di incidenza e 237 morti (1/1000 casi clinici) 2006: la recente epidemia in India e Sri Lanka ha interessato quasi 22 milioni di casi. CHICKV è stato diagnosticato in un discreto numero di persone tornate in Europa e USA dopo soggiorno in aree endemiche Le poussèè epidemiche sono talora esplosivi alternati a lunghi periodi di latenza

9 Trasmissione Aedes selvatico in Africa (sotto genere furcifer) Aedes aegypti (vettore principale) Scimmie e probabilmente altri animali sono il reservoir del virus (Africa ma non in Asia), ma esiste un ciclo urbano zanzara-uomo-zanzara L uomo è il maggiore e molto efficiente reservoir (elevate viremie) Trasmissione transovarica (? Non dimostrata)

10 Trasmissione Nell uomo la viremia può essere molto elevata all esordio e dura 5-6 giorni, fino a 10 giorni: uomo ottimo serbatoio La infezione conferisce immunità duratura Tutte le persone non immuni possono ammalare se infettate dal virus La esposizione alla zanzare infette è il rischio principale di infezione. Dato la ricorrenza di epidemie e la diffusione globale delle zanzare Aedes il rischio di importazione del virus in nuove aree da parte di viaggiatori va attentamente considerato

11 Caso sospetto: Definizione di caso paziente con sintomatologia clinica indicativa di malattia febbre elevata, dolori ossei e/o muscolari diffusi di durata superiore a 24 ore non confermato mediante test di laboratorio criterio epidemiologico positivo (viaggio in area endemica o epidemica per malattia) Caso confermato: paziente con sintomatologia clinica indicativa di malattia conferma mediante test di laboratorio (PCR o ricerca anticorpi)

12 CHICKV fever Caratteristiche cliniche Incubazione: 2-12 giorni (media 3-7) Malattia febbrile, debilitante, severe artralgie, mialgie e rash cutaneo, brividi, cefalea, nausea, vomito, Casi iperacuti e artralgie prolungate sono riportate nel 12% dei pazienti Spesso clinicamente confusa con la febbre dengue La frequenza di casi silenti o paucisintomatici è sconosciuta (15%?) Durata dei sintomi 10 gg circa (ma le artralgie possono durare anche settimane o mesi) Ospedalizzazione quasi mai necessaria

13 CHICKV fever Caratteristiche cliniche Tasso di mortalità basso. alcune morti sono state direttamente attribuite al virus (tasso elevato osservato nella epidemia del 2006 nell isola La Reunion) Trattamento sintomatico; evitare i salicilati e steroidi, vaccino non disponibile Alla infezione consegue immunità duratura La incidenza è del 40-85% nella popolazione suscettibile trasmissione madre-bambino riportata in donne che hanno sviluppato la malattia nella ultima settimana prima del parto Descritte possibili complicazioni: gastrointestinali, scompenso cardiaco, meningoencefalite

14 Sintomo/segno La Réunion 2006 Italia GISPI 2006 Italia 2007 Febbre 100% 100% 100% Artralgie 100% 88% 97% Rash 39% 77% 52% Astenia n.r 71% 93% Mialgie 60% n.r. 46% Cefalea 70% 12% 51% The symptoms are very similar to those of dengue fever, but, unlike dengue, patients do not usually experience hemorrhage (bleeding) or go into shock. 1. Pialoux G, Gauzère BA, Jauréguiberry S, Strobel M. Lancet Inf Dis, Beltrame A, Angheben A, Bisoffi Z et al. Emerg Inf Dis, Rezza G, Nicoletti L, Angelici R et al. Lancet 2007

15 La diagnosi precoce è la chiave per un controllo efficace delle epidemie RT-PCR o isolamento durante la prima settimana di malattia. IgM specifiche in campioni di siero a partire dal 4 5 giorno dopo l esordio della malattia. IgM specifiche possono persistere per molti mesi (specie nei pazienti con artralgie persistenti). IgG specifiche con titolo > a 4 volte su due campioni di siero (uno acuto e uno convalescente). Possibili cross reazioni tra alphavirus strettamente correlati

16 CHIKV e altre malattie correlate alla puntura di zanzara In molte regioni dove è presente la CHIKV fever, ci sono altre malattie trasmesse da zanzare: dengue, malaria, encefalite giapponese, febbre gialla. Il viaggiatore che raggiunge queste regioni deve essere informato adeguatamente ad evitare la puntura delle zanzare, specialmente durante la stagione delle piogge

17 CHIKV fever in gravidanza Le gravide possono ammalarsi e avere sintomatologia simile agli altri individui che si ammalano. Le infezioni durante la gravidanza in genere non passano il virus a feto. Il massimo rischio di passaggio si ha quando la infezione e la fase viremica coincidono con l epoca del parto. Ci sono report di aborti nel primo trimestre dopo una infezione da CHIKV. Le gravide dovrebbero prendere tutte le precauzioni possibili per evitare di essere punte dalle zanzare. Prodotti contenenti DEET possono essere usati in corso di gravidanza. Non ci sono evidenze che il virus possa trasmettersi attraverso il latte materno

18 1937: West Nile District, Uganda WND-West Nile Virus

19 Il virus Flaviviridae Flavivirus Filamento singolo di RNA Gruppo della encefalite giapponese (SLE, JE, Murray Valley, Kunjin) Infetta uomini, uccelli, zanzare, cavalli e altri mammiferi Tessuto cerebrale di un corvo trovato a New York. CDC

20

21 reservoir: uccelli selvatici vettore: culex-aedes-anopheles trasm. verticale e biologica ospiti accidentali (fondo cieco): mammiferi vertebrati suscettibili a malattia: uomo, cavallo (ovini, bovini), volatili il ciclo di trasmissione NO trasmissione interpersonale, né per contatto con animali infetti Nell uomo le concentrazioni virali nel sangue sono troppo basse per infettare la zanzara Nei serbatoi di infezione (uccelli migratori e animali domestici) il virus può persistere da alcuni giorni a qualche mese.

22 WNV negli animali (suspettibili alla infezione naturale o sperimentale) Cavallo (*) Capra (*) Pecora (*) Cane (*) Coniglio Scoiattolo striato Moffetta Coccodrillo (*) Orso bruno Lupo (*) Alpaca (*) Capra di montagna Alligatore (*) Scoiattolo grigio (*) Pipisdtrello Lama (*) Bovini (*) Foca (*) Gatto (*) Cervo (*) infezione sintomatica riportata

23 Amplifying hosts Birds Incidental hosts Humans, horses, and other animals Vectors Culex sp., Aedes sp., Ochlerotatus sp.

24 TRASMISSIONE L uomo ospite accidentale intermedio nel ciclo biologico del virus; La riserva animale sono gli uccelli Cavalli ospiti terminali Trasmissioni rare Transplacentare, latte materno (da verificare), trasfusioni, trapianti di organo, WNV può essere presente nel sangue, siero, tessuti, LCS d persone infette, uccelli, mammiferi e rettili. E stato trovato nelle secrezioni orali e feci di uccelli La inoculazione parenterale con materiale contaminato comporta un rischio elevato. Il contatto con cute lesionata è un possibile rischio. Personale che esegue autopsie di animali infetti può essere a elevato rischio di infezione.

25 Trasmissione umana documentata Acquisita in laboratorio Ferita della cute durante autopsia su corvide Puntura con ago (coltivazione di WNV da cervelli infetti di topo) emotrasfusione 23 casi nel 2002 (da 16 donatori viremici) Realizzazione di screening nel presunti donatori viremici West Nile 2 casi di infezione trasfusione-associate

26 Trasmissione umana documentata Trapianto di organi 4 casi documentati da 1 donatore di organi Donatore di organo trasfusi con sangue di donatore viremico Trasmissione transplacentare WNVD 27 settimana di gravidanza allattamento Madre trasfusa con sangue da donatore viremico dopo il parto Neonato WNV positivo WNV trovato nel latte materno

27 WNV nel mondo Israele 1951/1954, 1957, 1998/2000 Albania 1958 Spagna 1961, 1980 Francia 1962, 2000, 2003 Portogallo 1966/1969 Russia 1970, 1999/2001 Sud Africa 1974 Ucraina 1980 Algeria 1994 Marocco 1996 Tunisia 1997 Romania 1970, 1996/1997 (prima volta in area urbana) Rep. Ceca 1997 USA (prima volta in occidente) Italia

28 WNV nel mondo

29 EUROPA Focolai di WNV in uomo e cavalli Bucarest (1996). Epidemia: 853 casi umani - 17 morti Volvograd (1999). Epidemia: 826 casi umani - 40 morti Francia (2000). 76 casi nei cavalli 21 morti Francia (2003). 7 casi umani 7 casi nei cavalli (1 morto) USA ( 99-07). Epidemia: casi umani 983 morti mortalità in uccelli selvatici e cavalli

30 ITALIA 1998 Focolaio di WNV in cavalli Toscana - Padule del Fucecchio 20 comuni coinvolti (700 Km2) 14 cavalli colpiti da WNV: 2 morti, 4 eutanasia, 8 con remissione studio retrospettivo: 40% di sieroprevalenza nei cavalli di tutte le età (prima introduzione del virus)* no casi umani 2.8% (3/93) personale allevamenti sieropositivo * Autorino G.L. et al (2002): Emerging Infectious Diseases Vol. 8, No. 12, December 2002

31 ITALIA 2008 Focolaio di WNV in cavalli e casi nell uomo nella provincia di Ferrara e Bologna (3 casi di malattia neuroinvasiva) Provincia di Rovigo nel Veneto 112 allevamenti indagati Rovigo 81 allevamenti; 5 casi nell uomo con anticorpi Venezia 14 allevamenti; 1 caso umano con anticorpi Padova 17 allevamenti; nessun caso umano di positività Direzione Prevenzione Regione del Veneto Eurosuveillance

32 Definizione di caso nella sorveglianza Persona adulta (>15 anni) ricoverata con febbre elevata (> 38,5 C) e manifestazioni neurologiche di tipo encefalite, meningite a liquor limpido o poliradiculoneurite (Guillaume Barré) o paralisi flaccida acuta Caso possibile (assenza di dato virologico) Probabile (anticorpi sierici) Confermato (dati virologici o anticorpi IgM nel LCS)

33 La diagnosi della infezioni da virus West Nile (WN) Incubazione da 3 a 7/15 giorni (possibile fino a 21 giorni) A causa dell assoluta aspecificità dei sintomi clinici, la diagnosi di infezione da virus WN è esclusivamente laboratoristica. diagnosi sierologica, (IgM o IgG con metodica ELISA o con inibizione dell emoagglutinazione o della neutralizzazione anticorpale). Frequentemente le IgM specifiche rimangono positive fino a molti mesi/> di un anno dopo il fatto acuto isolamento virale, o mediante la metodica della Polymerase Chain Reaction (PCR).

34 Asintomatica nell 80% 20% esordio brusco sintomatologia Evoluzione favorevole nell 80% dei casi in 3-5 giorni In 1 ogni 150 infezioni negli USA (e meno in Africa) compaiono sintomi di interessamento neurologico: Letalità 4% Sequele: disturbi psichici, astenia Letalità globale : 0.1% 1:1,000 infezioni

35 Epidemie WNV in USA e Israele. Conta dei GB normale o lievemente aumentata Occasionale iponatriemia in pazienti con encefalite Quadro liquorale nei casi con malattia neuroinvasiva leucociti /mm3, prevalentemente linfociti aumento della proteiniorrachia mg/dl normale glicorrachia CT cerebrale senza evidenza di lesioni RM con aumentata evidenziazione delle meningi, e/o delle aree periventricolari

36 Quadri clinici Assenza di sintomi nella maggioranza dei soggetti che si infettano. Circa l 80% delle persone che si infettano non sviluppano sintomi. Sintomatologia lieve (febbre del West Nile) nel 20% delle persone con infezione caratterizzata da febbre, cefalea, malessere generale, nausea, vomito, talora ingrossamento dei linfonodi o un rash cutaneo al tronco e torace. Eritema del volto; mialgie artralgie, dolore retroorbitale. Questi sintomi possono durare pochi giorni (3-6), per quanto anche soggetti sani sono rimasti ammalati per parecchie settimane.

37 Quadri clinici Sintomatologia grave in pochi soggetti. Malattia neuroinvasiva. Circa 1 ogni 150 persone febbre elevata, cefalea, rigidità nucale, disorientamento, confusione, coma, tremori, convulsioni, mialgie, perdita della vista, paralisi, parestesie. Questi sintomi possono durare diverse settimane e i deficit neurologici possono divenire permanenti. 3 forme di malattia neuroinvasiva: Meningite, meningoencefalite, encefalite Esiste anche una forma poliosimile, molto rara Letalità del 3-15% Fattore di rischio per la forma severa è l età sopra i 50 anni Sebbene raramente descritte, sono possibili forme con miocardite, pancreatite ed epatite fulminante

38 Incidenza di malattia neuroinvasiva WN negli USA, (Reported to the Centers for Disease Control and Prevention by states through April 14, 2005).

39 Poliomielite West Nile Sindrome paralitica flaccida associata a infezione WNV Meno frequente della meningite/encefalite È una paralisi flaccida acuta dei muscoli degli arti e o del muscoli respiratori. Causata da flogosi acuta delle corna anteriori del midollo, molto simile a quella causata dal virus polio. Tende a colpire un lato del corpo o un solo arto Generalmente non si associa a parestesie o ipoestesia, ma può accompagnarsi a dolore severo. La paralisi può decorrere in assenza di meningite, encefalite, o anche febbre e cefalea Non ancora chiaro se e come questi quadri evolvono e regrediscono

40 Sindrome di Guillain-Barré In alcuni pazienti si può sviluppare una sindrome poliradicolitica ascendente simile alla Guillain-Barré, che è una malattia dei nervi periferici e non del midollo spinale. E una paralisi flaccida progressiva, simmetrica, preceduta da parestesie alle dita dei piedi e disturbi della sensibilità sono presenti nel 70% Persone sopra i 65 anni sono ad elevato rischio per tutte le forme neurologiche di WNV

41 Diagnosi nell uomo Presenza di anticorpi specifici Siero o LCS IgM cattura ELISA (MAC-ELISA) Entro 8 giorni Aumento del titolo di 4 volte Acuto/convalescente 3 settimane di distanza Forte evidenza di infezione IgM nel LCS forte sospetto di infezione del SNC Possibile Cross reazione con altri virus Durata della immunità sconosciuta IgM possono durare fini a 6 mesei o più nel sangue 16 mesi nel LCS

42 Trattamento nell uomo Nessuna terapia specifica Assitenza di supporto Ribavirina? Interferone alpha-2b? Vaccino in fase 1 in trial clinici