Regione Campania. Struttura Commissariale - Reti per Emergenza - Urgenza MANUALE OPERATIVO

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1 Regione Campania Struttura Commissariale - Reti per Emergenza - Urgenza Rete Stroke MANUALE OPERATIVO INDICE GLOSSARIO MINIMO, ACRONIMI Pag. 1 TEMPISTICA RILEVANTE Pag. 1 PREMESSA Pag. 2 PDTA Pag. 2 CONFERMA CODICE ICTUS Pag. 3 PAZIENTI IN AUTO-PRESENTAZIONE Pag. 3 PRESA IN CARICO ASSISTENZIALE Pag. 4 PRESA IN CARICO CLINICA Pag. 4 CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO TROMBOLITICO E.V. Pag. 5 DIAGNOSTICA NEURORADIOLOGIA Pag. 6 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO- TROMBOLISI Pag. 6 PERCORSI DI CURA Pag. 7 PERCORSI TERAPEUTICI ICTUS Pag. 8 TAVOLA I: TROMBOLISI E.V. Pag. 8 TAVOLA II: TROMBECTOMIA MECCANICA Pag. 8 TAVOLA III: MONITORAGGIO POST- TL /TM Pag. 8 TAVOLA IV: COMPLICAZIONI DELLA TL /TM Pag. 9 TAVOLA V: EMORRAGIA CEREBRALE CON ESA Pag. 9 TAVOLA VI: EMORRAGIA CEREBRALE SENZA ESA Pag. 9 TIA Pag. 9

2 GLOSSARIO MINIMO E ACRONIMI (ordine alfabetico) ABC - (Airways, Breathing, Circulation): fasi essenziali nella valutazione e del trattamento del paziente ABCD2 Score per la valutazione del rischio di Ictus a 2 giorni da un attacco ischemico transitorio (TIA) ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) - Sistema a punteggio per l estensione topografica del danno cerebrale Case Manager - Neurologo della SU di ricovero del paziente CPSS (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) - Stima per la valutazione neurologica di normalità /anormalità ESA - Emorragia Sub Aracnoidea GCS (Glasgow Coma Scale) - Sistema a punteggio per la valutazione dello stato di coscienza GVC - Grandi Vasi Cerebrali mrs (Scala di Rankin modificata) - misura il grado di disabilità o dipendenza nelle attività quotidiane NAO - Nuovi anticoagulanti orali (Dabigatran, Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) TAO - Terapia Anticoagulante orale (Warfarin, Acenocumarolo) NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) - Punteggio per la quantizzazione del danno cerebrale SU1L - Stroke Unit (Unità Neurovascolare) di 1 livello SU2L - Stroke Unit di 2 livello TL Trombolisi TM - Trombectomia Meccanica TP (Trasporto Primario) - Trasporto diretto dal territorio alla SU designata per un determinato bacino, operato dal 118 TSP (Trasporto Secondario Programmato) [ da SU2L a SU1L/Spoke e da SU1L a Spoke ] TSU (Trasporto Secondario Urgente) [ da SU1L a SU2L o da PS non SU a SU ] Indica i Sanitari Responsabili della fase in corso TEMPISTICA RILEVANTE Orario di Esordio dei sintomi o ultimo orario determinabile di stato di benessere Presa in carico assistenziale in SU/Accettazione 10 Tempo di richiesta della TAC dall accettazione 10 Tempo di refertazione degli esami ematochimici 40 Tempo di refertazione (teleconsulto) della TAC dall accettazione 60 Tempo di Eventuale TSU 60 Tempo di inizio della somministrazione della Trombolisi T0 4,5 ore dall esordio Tempo massimo di avvio della Trombolisi dalla refertazione TAC 10 Tempo di somministrazione Trombolisi 60 Tempo di inizio della Trombectomia Meccanica 6 ore dall esordio e 30 dalla TL Pag. 1

3 PREMESSA Il Documento fissa obiettivi terapeutici distinti per l Ictus Ischemico ed Emorragico. L obiettivo finale è di arrivare a trattare chirurgicamente o per via endovascolare il 30% dei casi di emorragia cerebrale (incluso l emorragia sub-aracnoidea ESA) ed assicurare un ambito assistenziale idoneo a tutti i casi di Ictus Ischemico Acuto (IIA) e TIA, con effettuazione della Trombolisi (TL) entro i tempi previsti nel 10% dei casi e, comunque, nel 100% dei casi ad essa eleggibili. Ultimo obiettivo è quello di estendere gli interventi di asportazione meccanica del trombo (Trombectomia Meccanica - TM), nei casi di occlusione di un grande vaso cerebrale (GVC) e, dunque di danno cerebrale più esteso, dall attuale dato regionale del 2,5% (nazionale 1,7%) al 4% degli IIA, dato dei Paesi benchmark rilevato dalla survey dell European Stroke Organization (ESO). Nonostante indubbie prove di efficacia, si è ancora lontani dall utilizzo ottimale delle terapie disponibili, ed in particolare della TL, a causa principalmente della presentazione tardiva dei pazienti, ma anche per ritardi intra-ospedalieri ed un atteggiamento assistenziale spesso eccessivamente conservativo, con una marcata differenza tra territori e tra Ospedali. La predeterminazione degli Ospedali referenti per Bacino è la condizione per l adeguatezza dell accoglienza e per l osservanza di modalità e tempi terapeutici previsti. QUALIFICA DEGLI OSPEDALI INSERITI NELLA Rete STROKE [Piano di Rete] Stroke Unit di 2 livello (SU2L): Centri di cura omnicomprensivi per il trattamento di uno Stroke. Stroke Unit di 1 livello (SU1L): Ospedali dotati di diagnostica avanzata (TAC) ed autorizzati alla cura trombolitica, con disponibilità H24 Ospedali Spoke: Ospedali con posti strutturati per la degenza neurologica specialistica. Centri di Riabilitazione (cod. 56), di Lungodegenza (cod. 60) e Unità di Neuro-riabilitazione L elenco dei nosocomi regionali secondo tale classificazione è tabulato nel Piano di Rete (Tabelle 4 e 5). PDTA Per ogni sospetto Stroke viene sollecitata (anche attraverso specifiche campagne educazionali) l immediata attivazione del Sistema Regionale per l Emergenza, tramite il Servizio 118. L operatore della COT-118 inquadra il sospetto ictus attraverso la valutazione CPPS, acquisisce l ora di insorgenza della sintomatologia ed invia la richiesta di soccorso in sala dispatch per la ricerca del mezzo di soccorso più vicino ed appropriato. Sul posto, Il personale del 118 esegue un primo inquadramento diagnostico, valutazione CPPS e GCS, e rileva o conferma l orario di Insorgenza dei sintomi. Il Sistema dell Emergenza adotta il Codice Ictus. Con tale codifica il paziente non va trasportato al PS dell Ospedale più vicino, bensì a quello della SU più vicina, in quanto dotato di un servizio TAC H24 ed organizzato per la TL. Il PS è pre-allertato di un paziente con Ictus in arrivo onde favorire un percorso assistenziale fast track (presa in carico clinica e assistenziale immediata) ogni volta che è possibile, specie se è già stata effettuata una valutazione medica. La conferma del codice ictus (CPSS positiva), viene trasmessa all operatore della COT insieme alle seguenti informazioni: Pag. 2

4 CONFERMA CODICE ICTUS [118] Paziente critico/non critico (codice colore) - Età > 18 anni CPSS positiva con specifica della tipologia di deficit neurologico (di linguaggio, di forza, asimmetria della rima orale) GCS positiva Orario di insorgenza dei sintomi Precedenti neurologici Terapie in atto, in particolare recente assunzione di anti-ipertensivi, anticoagulanti o antiaggreganti L operatore della COT allerta il Pronto Soccorso della SU di competenza di un Codice Ictus in arrivo, comunicando anche l orario stimato. Il personale di PS dovrà a sua volta pre-allertare neurologo e radiologo. Il paziente deve essere accettato in ogni caso. Durante il trasporto non è indicato alcun intervento terapeutico specifico oltre le normali procedure. I pazienti in Codice Rosso vanno gestiti secondo i protocolli in uso nel Servizio Sanitario Nazionale. Nel caso di pazienti pervenuti in autopresentazione in presidi non sede di SU i Sanitari di PS eseguono il primo inquadramento diagnostico, valutazione CPPS e GCS e rilevano l orario di Insorgenza dei sintomi. PAZIENTI IN AUTO-PRESENTAZIONE [PS Non Sede di SU] Accettazione e Triage del paziente ABC Valutazione CPSS e GCS Orario di insorgenza dei sintomi Precedenti neurologici Terapie in atto, in particolare recente assunzione di anti-ipertensivi, anticoagulanti o antiaggreganti Valutazione NIHSS [Medico di Guardia / Neurologo] Conferma CODICE ICTUS TRASPORTO SECONDARIO URGENTE (TSU) Nei casi di NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) > 6, per i pazienti di età 18/80 anni clinicamente stabili con esordio dei sintomi < 6h o non determinabile si dovrà attivare la COT per un Trasporto Secondario Urgente con Codice Ictus verso la SU di riferimento, senza procedere al ricovero. Nel caso di pazienti pervenuti in autopresentazione in presidi sede di SU i Sanitari di PS eseguono il primo inquadramento diagnostico, valutazione CPPS e GCS, e rilevano l orario di Insorgenza dei sintomi. PAZIENTI IN AUTO-PRESENTAZIONE Accettazione e Triage del paziente Protocollo ABC Valutazione CPSS e GCS Orario di insorgenza dei sintomi Conferma CODICE ICTUS [PS Sede di SU] Presa in carico assistenziale Indipendentemente dalla modalità di arrivo, gli Operatori Sanitari del PS di SU, una volta stabilizzato il paziente, procedono alla sua presa in carico assistenziale. Pag. 3

5 E fondamentale determinare l orario di esordio della patologia. Poiché spesso esso non è sempre precisamente individuabile va almeno stabilito l ultimo momento in cui il paziente è apparso normale. Per la fase di ospedalizzazione, in prima applicazione viene assunto in estratto il PDTA adottato dall A.O. Cardarelli di Napoli (Delibera DG N 37 del 19/1/2017) che, sulla base dei dati SDO dell anno 2018, ha svolto attività superiori alla media nazionale. PRESA IN CARICO ASSISTENZIALE [Infermiere] Valutazione della pervietà delle vie aeree e la regolarità del respiro Rilevazione della P.A. Monitoraggio della SpO 2 (se < 94% O 2 terapia) Cannulazione venosa (preferibilmente dall arto non plegico) e Prelievo per : Emocromo, Glicemia, Azotemia, Creatininemia, Na, K, aptt, INR, Troponina (se anamnesi di cardiopatia ischemica), HCG urinario e quant altro pertinente al caso in esame Trattamento di valori glicemici <60 o > 400 mg/dl, di PAS>180 mmhg e PAD >110 mmhg Esecuzione di ECG a 12 derivazioni Raccolta anamnestica (in particolare riguardo alla terapia anticoagulante ed eventuali allergie) Raccolta dei recapiti telefonici e dei contatti familiari [ALLERTA DEL NEUROLOGO E NEURORADIOLOGO] Ove il percorso fast track non sia possibile è raccomandato che il Neurologo, debitamente preavvertito, intervenga prima possibile per definire lo stato neurologico di base. Il paziente deve essere monitorato e rivalutato regolarmente (ogni 10 e allorché intervengano rilevanti modifiche). Un punteggio con scala di valutazione NIHSS <10 indica la necessità della sola TL; per valori superiori, va presa in considerazione l aggiunta della TM, qualora la TAC confermi l occlusione di un GVC. PRESA IN CARICO CLINICA [Neurologo] Conferma della diagnosi di Ictus / Diagnostica differenziale Valutazione disabilità pregresse (mrs) Quantizzazione clinica del danno - NIHSS Rilievo del tempo trascorso dall esordio dei sintomi Richiesta di TAC + Angio-TC / RMN Diff. Angio. (se indicata) La TAC cerebrale senza mezzo di contrasto va richiesta entro 10 e refertata entro 60 dall arrivo del paziente. La sua disposizione può essere impartita già in ambito di dipartimento di Emergenza. Contestualmente, vanno individuate e soppesate eventuali contro-indicazioni (assolute o relative) alla TL. Pag. 4

6 CONTROINDICAZIONI AL TRATTAMENTO TROMBOLITICO E.V. ASSOLUTE ora di esordio non chiara o che non permette l'utilizzo del trombolitico entro le 4,5 ore dall'inizio dei sintomi segni radiologici precoci di coinvolgimento di più 1/3 dell' ACM o ASPECT >7 recente (<3 mesi) chirurgia spinale o cerebrale trauma cranico grave negli ultimi 3 mesi grave sanguinamento negli ultimi 21 gg neoplasia intracranica storia di emorragia intracranica, angiopatia amiloide terapia anticoagulante con NAO assunti nelle ultime 48h o con warfarin ed INR > 1.7 o con EBPM (anche in dose profilattica) nelle ultime 24 h piastrinopenia < , coagulopatia con INR spontaneo >1,7 ipertensione arteriosa mal controllata, non riducibile con trattamento (PAS >180 mmhg - PAD >110 mmhg) diabete mellito scompensato (glicemia > 400 mg/dl non riducibile con terapia d'emergenza sotto i 200 mg/dl) endocardite batterica ictus negli ultimi 3 mesi allettamento, immobilità e/o grave disabilità pregressa (mrs 3) gravidanza / parto negli ultimi 10 gg [Neurologo] RELATIVE (valutazione Rischio/Beneficio) età< 18 o >80 anni neoplasia con aumentato rischio di sanguinamento aneurisma cerebrale, MAV cerebrale biopsia di un organo nel mese precedente recente grave trauma (< 14 giorni) rachicentesi negli ultimi 7 giorni massaggio cardiaco esterno negli ultimi 10 giorni puntura di un vaso non comprimibile (es. succlavia) negli ultimi 10 giorni intervento chirurgia maggiore negli ultimi 3 mesi ulcera peptica (o malattia ulcerosa gastrointestinale) documentata negli ultimi 3 mesi grave epatopatia (insufficienza epatica, cirrosi, ipertensione portale con varici esofagee) convulsioni all'esordio del sospetto ictus pericardite, pancreatite acuta STEMI nelle ultime 7 settimane Scopo dell approfondimento con imaging è la conferma del danno, se ischemico o emorragico, e la determinazione della sua estensione. Viene adottato il sistema a punteggio ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) per una valutazione quantitativa, interamente automatizzata e standardizzata, dell estensione del core ischemico, già in fase iperacuta del danno. Il suo calcolo è funzionale alla scelta terapeutica più idonea. Pag. 5

7 DIAGNOSTICA NEURORADIOLOGICA [Neuroradiologo, on-site o in Teleconsulto] Esecuzione di TAC + Angio-TC / RMN Diff. Angio. (se indicata) Conferma della diagnosi e definizione del danno cerebrale ASPECTS In caso di ESA da rottura di aneurisma il trattamento (chirurgico o endovascolare) deve essere effettuato il prima possibile, e comunque non oltre le 72 ore, per evitare che insorga vasospasmo (che renderebbe il trattamento più rischioso) e per ridurre i rischi di ri-sanguinamento, più alti nelle prime ore. Il trasferimento presso la SU2L, se necessario, va dunque effettuato appena possibile. Escluso un evento emorragico, la TL è indicata entro 4,5 ore dall esordio. Recenti Studi estenderebbero il timing di esecuzione della TL anche oltre le 6 ore dall esordio, nei casi con danno più esteso o qualora sia impossibile stabilire il tempo esatto di esordio della patologia, ad esempio perché intervenuta durante il sonno (cosiddetti wake-up stroke ). Del pari, in pazienti selezionati, sarebbe possibile estendere anche i tempi d intervento con TL e/o TM 1. In questi casi è strettamente raccomandata la preliminare quantizzazione, attraverso metodiche di neuro-immagine avanzata (RM in diffusione e FLAIR o TC/RM di perfusione, obbligatori per wake up stroke e circolo posteriore) dell area dell insulto ischemico potenzialmente reversibile (cosiddetta penumbra ischemica). A riguardo, trattandosi di evidenze scientifiche che necessitano di ulteriori Studi di conferma, le SU2L dotate delle tecnologie necessarie potranno adottare protocolli in tal senso, preferibilmente ancora in ambito di Trial. Si raccomanda il sistematico approfondimento critico dei criteri di ammissibilità al trattamento sopra indicati, da vagliare caso per caso, con buon senso clinico, e da condividere con i pazienti ed i loro parenti. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO: TROMBOLISI [Neurologo] tpa (Alteplase ) Dose 0,9 mg/kg Dose massima fino a 90 mg 10% in bolo 1 minuto 90% con pompa- infusione 60 minuti L efficacia della trombolisi può risultare notevolmente ridotta quando l occlusione interessi un GVC. In tali casi deve esser presa in considerazione la TM. L intervento è tanto più efficace se praticato immediatamente (entro 30 ) dopo la TL, ovvero in sua sostituzione, preferibilmente entro 3-4,5 ore e comunque entro 6 ore dall esordio di un IIA. Il Case Manager della Stroke Unit di ricovero assume la responsabilità del percorso terapeutico, nei casi di ricovero in SU1L, in accordo con la SU2L. I protocolli relativi ai percorsi terapeutici, riportati alle pagg. 8 e 9 del presente Manuale Operativo, sono stati integralmente assunti dagli allegati P3 e P4 al PDTA dell A.O. Cardarelli (Delibera DG N 37 del 19/1/2017). 1 DEFUSE-3 (N Engl J Med 2018; 378: ) - DAWN (N Engl J Med 2018; 378:11-21) Pag. 6

8 PERCORSO DI CURA [TEAM] Percorso Ictus Ischemico Trombolisi e.v. Percorso Ictus Ischemico Trombectomia Meccanica ± Trombolisi e.v. Percorso Ictus Ischemico NO Trombolisi* Percorso Ictus Emorragico con ESA Percorso Ictus Emorragico senza ESA Tavola I Tavola II Tavola V Tavola VI * Se il paziente non è eleggibile a trombolisi e.v. né a trattamento endovascolare, la terapia consigliata è quella antiaggregante, somministrando acido acetilsalicilico 250 mg ev. o altro antiaggregante piastrinico e instaurando terapia profilattica con eparine a basso peso molecolare, se è presente immobilità/paresi di arto inferiore. Qualora il paziente si trovi in SU1L non attrezzata per il Percorso che è stato concordato con la SU2L territoriale in Teleconsulto, deve esservi trasferito attivando un TSU. La SU2L accetta il paziente indipendentemente dalla disponibilità del posto letto. Il TSU relativo al Percorso Ictus Ischemico Trombolisi e.v. + Trombectomia Meccanica, va organizzato considerando che la TM dovrebbe essere eseguita entro 30 dalla fine della TL, senza che l esecuzione di quest ultima ne rallenti la tempistica. Pertanto l infusione del trombolitico può essere avviata prima del TSU e continuata a bordo del Mezzo di Soccorso ( drip and ship ); è da evitare di differire il trasferimento al completamento del trattamento farmacologico (60 ). In caso di TSU è necessario concordare un percorso fast track, evitando il passaggio nel PS della SU2L. Ogni qualvolta una SU registri sovraffollamento, i pazienti clinicamente stabili dopo trattamento potranno essere accolti nella SU di provenienza o in reparto di Neurologia Clinica di uno dei centri Spoke nella Macro-area di riferimento (vedi Tabella 4 del Piano di Rete - PDR). È necessario, quindi, facilitare il trasporto di un paziente da un Ospedale all altro secondo intensità di cura, potendo contare su personale sanitario specificamente demandato all accompagnamento, senza distrarre il personale dell Unità operativa di provenienza o di destinazione del paziente dai propri compiti assistenziali. L organizzazione del Trasporto Secondario Programmato viene dettagliata al Punto 4.3 del PDR. La ricerca del posto letto in Ospedale Spoke è a carico della SU. Esaurito il protocollo terapeutico, la SU di ricovero segnala entro le 24/48 ore al Servizio di Riabilitazione Specialistica il bisogno riabilitativo del paziente. Il Team riabilitativo definisce gli interventi necessari in fase acuta, raccoglie gli elementi per la definizione del successivo percorso di cura e provvede alla stesura del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI), in base agli obiettivi consentiti dalle condizioni cliniche, ambientali e dalle risorse assistenziali disponibili. In presenza di indisponibilità di posti letto presso il Servizio di Riabilitazione Specialistica va inviata una richiesta di trasferimento almeno 3 o 4 giorni prima della data prevista alle strutture Riabilitative (cod. 56) della Macroarea o della Regione, che garantiscano il livello assistenziale indicato nel PRI in fase post-acuta. Il 100% dei pazienti deve essere dimesso verso una Struttura di Riabilitazione (cod.56) o in Struttura Residenziale Territoriale con modulo riabilitativo, secondo quanto indicato dal Piano Nazionale Esiti relativamente alla ReteICTUS. Ogni SU ha la responsabilità di effettuare un Follow Up telefonico al paziente, a tre mesi dalla dimissione, per la valutazione della disabilità (mrs). Pag. 7

9 I risultati operativi, adeguatamente raccolti in un data-base dedicato, forniranno la base per approfondite analisi di performance e periodiche rivalutazioni (anche al fine del re-training formativo del personale), volte a raggiungere e mantenere target di qualità su base regionale. Il Minimal Data Set è riportato al Sub Allegato 4 del PDR. PERCORSI TERAPEUTICI DI ICTUS TAVOLA I: TROMBOLISI E.V. Rideterminazione NIHSS: < 6 Valutazione degli esami ematochimici Eventuale correzione farmacologica efficace di PA, Glicemia, Temperatura, etc. Conferma di indicazione a TL Conferma del posto letto monitorizzato in SU Firma del Consenso Informato [Neurologo - Neuroradiologo] Preparazione del paziente (monitoraggio ECG, PA, SpO 2, Protezioni, Ausili, ulteriore accesso venoso con cannula, GCS [Infermiere] TROMBOLISI (alle dosi e modalità descritte) TAVOLA II: TROMBECTOMIA MECCANICA [Neurologo - Infermiere] NIHSS > 6 + Evidenza (Angio)TAC di Occlusione di GVC (preceduta o meno da TL) Controindicazioni alla TL Wake up Stroke (TAC negativa RNM Diff AngioTAC) TL inefficace (NIHSS post-infusione invariato o peggiorato) Conferma di indicazione a TM Conferma del posto letto monitorizzato in SU/Rianimazione Firma del Consenso Informato Età aa: <18 e >80 ASPECTS 5 entro 6 h dall esordio di occlusione del circolo anteriore entro 8-16 h dall esordio di occlusione del circolo posteriore CRITERI DI ESCLUSIONE (RELATIVI) PER LA TM Ridotta penumbra ischemica ( mismatch TAC perfusione / RMN Diff/Perf) TAVOLA III: MONITORAGGIO POST- TL /TM [Neurologo Neuroradiologo] [Neurologo] Degenza in SU o trasferimento in Rianimazione (se necessaria ventilazione meccanica) Rideterminazione GCS e NIHSS (Valutazione dell efficacia) Se TL inefficace, valutazione criteri per TM e relativo percorso MONITORAGGIO GCS, NIHSS (ogni 3 ore per 48 ore), Parametri vitali, ECG Monitor TAC cerebrale entro ore Trasferimento dalla SU a 48/72 ore da un intervento decorso senza complicanze Pag. 8

10 TAVOLA IV: COMPLICAZIONI DELLA TL /TM Emorragie : Percorso Tavola VI - Ictus emorragico senza ESA [Neurologo - Neurochirurgo] Edema maligno (Ictus Ischemico Arteria Cerebrale Media) : eventuale intervento decompressivo TAVOLA V: EMORRAGIA CEREBRALE CON ESA TAC / Angio-TAC in urgenza: Valutazione ESA e Sacche Aneurismatiche [Neuroradiologo Neurochirurgo] Valutazione Reversal Therapy urgente in paziente in trattamento con TAO/NAO Eventuale Angiografia Digitalizzata Trattamento chirurgico o endovascolare il prima possibile e comunque entro 72 ore (eccetto MAV e Fistole) Controllo TAC e Angiografico pre-dimissione (ed eventuale RNM) TAVOLA VI: EMORRAGIA CEREBRALE SENZA ESA TAC / Angio-TAC in urgenza Neurochirurgo Valutazione Reversal Therapy urgente in paziente in trattamento con TAO/NAO Criteri di valutazione per intervento neurochirurgico: - Emorragie Cerebellari dal diametro > 3 cm, con quadro di deterioramento neurologico e/o con segni di compressione del Tronco e Idrocefalo secondario ad ostruzione ventricolare - Emorragie lobari di medie o grandi dimensione (30 50 cm 3 ) in rapido deterioramento per compressione di strutture vitali o erniazioni, in considerazione della sede, GCS > 5 Controllo TAC pre-dimissione (ed eventuali RNM ed Angiografia Digitalizzata) TIA Si definisce TIA (Transient Ischemic Attack) la comparsa improvvisa di un deficit focale cerebrale o retinico attribuibile a ischemia, di durata inferiore a 24 ore (limite arbitrario), del quale si raccomanda di valutare il rischio di evoluzione verso un ictus, mediante la seguente Scala: ABCD2 Score* Age età 60 anni 1 Blood pressure pressione arteriosa sistolica 140 e/o diastolica 90 mm Hg 1 Clinical features debolezza monolaterale 2 disturbi della parola senza debolezza 1 altro 0 Duration < 10 0 D2 (Diabetes): storia di diabete 1 *Rischio di Ictus a 2 giorni: Basso = score < 4; Medio = score 4-5; Alto = score 6-7 Per pazienti con TIA a rischio medio-alto di ictus (ABCD2 score 4) e/o fibrillazione atriale e/o stenosi carotidea emodinamica, è opportuno il ricovero in un Ospedale dotato di SU. Pag. 9