laboratorio anatomia patologica

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1 broncoscopia laboratorio medicina nucleare radiologia PNEUMOLOGIA allergologia chirurgia toracica anatomia patologica fisiopatologia respiratoria

2 Accettazione del paziente Anamnesi ed esame obiettivo Orientamento diagnostico Accertamenti Diagnosi Terapia

3 ESPETTORATO Le secrezioni sono stratificate sull epitelio bronchiale e assolvono ad un meccanismo di difesa fisico, la clearance mucociliare Le secrezioni sono costituite da: acqua in gran quantità, albumina, lisozima, immunoglobuline, alfa1- antitripsina, chimotripsina, scarse quantità di lipidi, glicoproteine (responsabili della viscoelasticità del muco), prodotti di degradazione cellulare.

4 ESPETTORATO Le secrezioni svolgono azione di: impermeabilizzazione, diminuendo la perdita idrica protezione, barriera tra epitelio e le particelle estranee difesa, clearance muco-ciliare e presenza di IgA

5 ESPETTORATO Sieroso: fluido, trasparente, ad alto contenuto albumina Mucoso: più denso (ma non precipita nell acqua), biancastro, tipico forti fumatori al di fuori delle riacutizzazioni. Muco-purulento: ancora più denso del precedente, assume colorito giallastro per la presenza di leucociti o di prodotti del loro disfacimento. Si osserva nelle forme acute su base infettiva (bronchiti, polmoniti ) che nelle forme croniche riacutizzate

6 ESPETTORATO Purulento: ancora più denso del precedente, di colorito verdastro o grigiastro o giallo verdastro a seconda del tipo di germe/i. In un calice si sedimenta in tre strati, superiore mucoso, intermedio sieroso, purulento in fondo. Si osserva nelle forme acute su base infettiva ascessualizzate ( bronchiectasie, polmoniti, ascesso polmonare, tbc cavitaria ). Vomica: emissione di materiale purulento in gran quantità e a bocca piena. Tipica ascesso polmonare, bronchiectasie al risveglio, tbc cavitaria

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8 ESPETTORATO Ematico: presenza di sangue in quantità variabile e sotto forma di strie o punti o commisto all espettorato o costituito da solo sangue (emottisi) Caratteristico di tumori, bronchiectasie, ascesso, tbc, bronchite acuta.

9 ESPETTORATO Può essere utilizzato a scopo diagnostico nelle patologie dell apparato respiratorio Accertamenti batteriologici: germi comuni, miceti, bacillo della tubercolosi ( esame diretto e colturale) Accertamenti citologici: ricerca di cellule atipiche, cellule infiammatorie...

10 ESPETTORATO l espettorato raccolto senza aiuto di aerosol viene chiamato espettorato spontaneo. Modalità di raccolta -sciacquare la bocca con acqua, -provocare la tosse ed espettorare il materiale proveniente dalle vie aeree, -eliminare l espettorato iniziale (1-2), -raccogliere il successivo espettorato in flacone sterile per esame batteriologico o in contenitori contenente alcool per esame citologico, -inviare il campione in laboratorio

11 ESPETTORATO INDOTTO Metodica non invasiva, con scarsi effetti collaterali, che ha come obbiettivo l induzione di notevole quantità di espettorato da parte del soggetto prescelto. Il materiale così ottenuto è utile, attraverso idoneo trattamento, per indagini cito-istologiche e batteriologiche tendenti a definire: eziologia della patologia broncopolmonare stato delle vie aeree e del polmone in genere modificazioni indotte dalla terapia.

12 Tecnica espettorato indotto Nebulizzatore ad ultrasuoni, con output > 2 ml /min; Premedicazione con salbutamolo (200mcg); Inalazione di aerosol di soluzione isotonica o meglio di soluzione ipertonica (3%, 4.5%, 5%) per 20 minuti; Monitorizzazione del FEV ogni 5 ed interruzione della inalazione qualora FEV < 20%; Interruzione della inalazione di aerosol periodicamente per tossire ed espettorare; Raccolta delle secrezioni prodotte in un unico contenitore o in due contenitori separando la saliva dall espettorato. Medicina Toracica 1999;21:165-6.

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14 ESPETTORATO INDOTTO Prevenzione effetti collaterali premedicazione con salbutamolo; monitorare FEV ogni 5 ; sospendere la metodica se la caduta del FEV1 > 20%; nei soggetti con bassi valori di FEV1 utilizzare soluzione isotonica; monitorare SaO2 transcutanea nei soggetti ipossiemici. Medicina Toracica 1999;21:165-6.

15 Parametri ricavati dall espettorato indotto conta totale e differenziale (macrofagi, linfociti, neutrofili, eosinofili, mastociti, basofili) ; conta cellule epiteliali ( cilindriche, squamose); mediatori di origine cellulare (ECP, EPX, istamina, MPO, lattoferrina, elastasi); citochine (IL5-8, TNFa, ); molecole adesive (ICAM-1); albumina, fibrinogeno, alfa1 antitripsina,, sostanza P, fibronectina, metalloproteasi, GM-CSF...

16 Spanevello A, Confalonieri M, Sulotto F, Romano F, Balzano G, Migliori GB, Bianchi A, Michetti G: Induced sputum cellularity. Reference values and distribution in normal volunteers. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: /114 soggetti non atopici, non fumatori Age: FEV1(%): PD20FEV1: >3.200 mcg 70 macrofagi neutrofili 60 linfociti 50 eosinofili c epiteliali

17 DISPNEA Spiacevole sensazione di difficoltà respiratoria da ricondurre a fame d aria percezione impegno muscolare nell atto respiratorio

18 DISPNEA Caratteristiche ricavate attraverso l anamnesi: Modalità di comparsa Intensità Tipo Sintomi collaterali

19 DISPNEA Modalità di comparsa Discontinua: si evidenzia saltuariamente dispnea da sforzo: in rapporto ad uno sforzo più o meno intenso dispnea parossistica: compare ad accessi intermittenti Continua: dispnea persistente, a riposo e tale da impedire ogni sforzo

20 DISPNEA Intensità Viene valutata numericamente in rapporto alla intensità dello sforzo scatenante (per comodità valutato a piani di scale)

21 DISPNEA Tipo di dispnea Dispnea inspiratoria: si accompagna spesso a tirage ed è dovuta ad un ostacolo nelle vie repiratorie alte (dispnee laringee) Dispnea espiratoria: ostacolo vie aeree più periferiche in rapporto a contrazione della muscolatura bronchiale (asma bronchiale.. )

22 DISPNEA Sintomi collaterali - Dolore - Tosse stizzosa - Febbre

23 DISPNEA Alterata composizione aria atmosferica Compromissione dei centri respiratori Alterata ventilazione polmonare Alterazioni apparato respiratorio Alterazioni apparato cardiovascolare Alterata composizione del sangue

24 DISPNEA Alterata composizione aria atmosferica Si può verificare ad alta quota per la ridotta tensione parziale di O2 oppure in ambienti di lavoro dove vi sia una eccessiva concentrazione di CO2 o di gas non adatti alla respirazione.

25 DISPNEA Compromissione dei centri respiratori Distruzione o compressione del centro respiratorio bulbare per trauma cranico: arresto respiratorio mortale. Anormali sollecitazioni chimiche o riflesse di detto centro: ipossiemia, acidosi respiratoria e metabolica.

26 DISPNEA Alterata ventilazione polmonare Compromissione dei centri e delle vie nervose destinati ai muscoli respiratori (poliomelite, polineurite, miopatie croniche, miastenia pseudoparalitica, tetano )

27 DISPNEA Alterazioni dell apparato cardiovascolare La dispnea insorge per ripercussione della insufficienza cardiaca sul circolo polmonare e sugli scambi gassosi. Manifestazioni di insufficienza cardiaca sono la dispnea da sforzo o a riposo, la ortopnea e la dispnea parossistica (asma cardiaco, edema polmonare )

28 DISPNEA Alterata composizione del sangue La dispnea insorge per inadeguato trasporto di O2 ai tessuti conseguente alla diminuita concentrazione di emoglobina circolante o alla presenza di emoglobina patologica in circolo inadatta al trasporto di O2 ( metaemoglobinemia, solfoemoglobinemia, avvelanementi di CO o altri tossici)

29 DISPNEA Alterazioni dell apparato respiratorio Insufficienza respiratoria di tipo ostruttivo Insufficienza respiratoria di tipo restrittivo

30 DISPNEA Insufficienza respiratoria di tipo ostruttivo Corpi estranei, ostruzione laringea acuta o cronica da difterite, edema o spasmo o tumore della glottide Asma bronchiale Broncopneumopatia cronica ostruttiva

31 DISPNEA Insufficienza respiratoria di tipo restrittivo Affezioni che portano ad una riduzione della superficie alveolare spesso associata anche ad alterazioni della diffusione alveolo capillare Versamenti pleurici, pneumotorace, interstiziopatie polmonari, fibrosi polmonari primitive e secondarie, atelettasie plmonari, polmoniti, fibrotorace

32 Emottisi (1) L emottisi consiste nell espettorazione di sangue che origina al disotto delle corde vocali. Essa è di solito definita come lieve (<150 cc), media ( ) o grave(> 500 cc). E. massiva: perdite ematiche nelle 24 ore di rilevante entità ed in grado di minacciare la vita del paziente. In realtà le linee di confine sono arbitrarie, anche perché non è facile individuare con precisione la quantità di sangue perduta.

33 Emottisi (2) I polmoni hanno una doppia circolazione Le arterie polmonari, provenienti dal ventricolo destro, perfondono il parenchima polmonare con un flusso a bassa pressione. Le arterie bronchiali, provenienti dalle arterie intercostali o direttamente dall aorta, perfondono i bronchi, le strutture dell ilo e la pleura viscerale con un flusso ad alta pressione. Le arterie bronchiali, malgrado concorrano alla circolazione polmonare solo per l 1-2 %, sono sovente causa di emottisi, proprio in forza della loro elevata pressione: inoltre il loro flusso può aumentare drammaticamente in condizioni di infiammazione cronica (come avviene spesso per le bronchiettasie).

34 Principali cause di emottisi (1)

37 Emottisi: Diagnostica strumentale Emocromo e studio della coagulazione Rx toracica Tac toracica con contrasto Tac spirale Broncoscopia Laringoscopia Arteriografia bronchiale

38 TOSSE La tosse è un meccanismo riflesso che ha lo scopo di liberare le vie respiratorie da corpi estranei o materiale patologico in esse raccolte. La tosse è controllabile dai centri superiori volontari: si può tossire volontariamente ed entro certi limiti reprimerla.

39 TOSSE: vie nervose I recettori sono posizionati nel contesto della mucosa di: orofaringe, laringe, trachea, bronchi principali Per mezzo di terminazioni sensitive del vago (X) e del glosso faringeo (IX) gli stimoli pervengono al centro della tosse, posto nel bulbo in correlazione con il centro del respiro: da esso partono gli impulsi che provocano la tosse.

40 MECCANISMO DELLA TOSSE - Inspirazione rapida ma non sempre al massimo - rapida ed energica contrazione dei muscoli inspiratori (se i colpi di tosse sono numerosi e ravvicinati questa fase può mancare) - chiusura della glottide - contrazione dei muscoli espiratori con brusco aumento della pressione intra-toracica - brusca riapertura della glottide (che origina una vibrazione sonora cui si accompagna un innalzamento del palato molle occludente il naso faringe) e rapida espirazione espulsiva (12 l/sec; pressione endotoracica di circa mm Hg)..

41 TOSSE Lo stimolo è provocato da sostanze raccolte nelle vie respiratorie: secreto bronchiale, pus, sangue, batteri, virus, fumo, corpo estraneo, acqua, cibo ecc.

42 Durante il colpo di tosse la pressione endotoracica si innalza raggiungendo valori di mmhg. Il notevole aumento pressorio può ostacolare il flusso arterioso endopolmonare, ripercuotendosi sull efficienza del ventricolo destro. La tosse può essere secca, non accompagnandosi ad espettorazione o umida/produttiva allorchè si accompagna ad espettorazione di secrezioni bronchiali.

43 La tosse può essere di origine respiratoria o cardiaca Tosse respiratoria : i broncopneumopatici tossiscono soprattutto al mattino per eliminare le secrezioni raccoltesi nelle vie respiratorie durante la notte. Tosse cardiaca : i cardiopatici (specialmente nei vizi mitralici e nell insufficienza ventricolare sin.) tossiscono soprattutto la sera allorchè andando a letto assumono la posizione orizzontale e ciò per effetto della congestione polmonare. Nei cardiopatici la tosse è secca e può accompagnarsi a respiro sibilante nell asma cardiaco.

44 Tosse convulsiva: successione rapida di diversi colpi espiratori ravvicinati, cui segue una brusca e rumorosa inspirazione (caratteristica della pertosse). Tosse rauca: tipica della laringite. Tosse bitonale: spesso seguente a paralisi del nervo ricorrente (corde vocali).