L ANGIOPLASTICA PERCUTANEA DELLE ARTERIE ILIACHE

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1 L ANGIOPLASTICA PERCUTANEA DELLE ARTERIE ILIACHE Filippo Scalise, Mariella Manfredi How to do it Laboratorio di Emodinamica e Radiologia Interventistica Cardiovascolare, Policlinico di Monza Introduzione L Arteriopatia Obliterante Cronica Periferica (AOCP), secondo i risultati dello studio Framingham, è frequente almeno quanto l angina pectoris, mostrando un incidenza annuale di circa 2,6 su 1000 casi negli uomini (picco nella sesta decade per la patologia aorto-iliaca e nella settima decade per la patologia femoro-poplitea) e 1,2 su 1000 casi nelle donne (incremento simile agli uomini dopo la menopausa) (1). Dall analisi della distribuzione delle lesioni della AOCP nei vari distretti vascolari emerge che circa un terzo delle lesioni colpiscono l asse aorto-iliaco (2). E raro che la patologia sia localizzata solo all asse iliaco in quanto spesso coesiste una patologia anche infrainguinale. Le ostruzioni delle arterie iliache sono trattate tradizionalmente con il bypass aorto-femorale o aorto-bifemorale. Anche se estremamente efficaci questi interventi chirurgici sono associati ad un rischio legato sia alla procedura che al tipo di paziente. In una meta-analisi di studi pubblicata dopo il 1975, la percentuale di mortalità operatoria e mortalità aggregata era del 3,3% e la percentuale di morbosità sistemica ed aggregata era 8,3% (2). L Angioplastica Transluminale Percutanea (PTA) è stata sviluppata come un alternativa di trattamento meno invasiva e sono stati pubblicati dati che ne comprovano l efficacia nel trattamento delle stenosi delle arterie iliache (3,4). La percentuale di successo tecnico immediato è migliorata significativamente sino al 95% con l uso aggiuntivo degli stent (5-8). La percentuale di pervietà del vaso passa dall 80% al 90% dopo 5 anni per le stenosi iliache corte e tale dato è comparabile a quello ottenuto con la chirurgia (2,9). Nel Dutch Iliac Stent Trial 279 pazienti sono stati randomizzati a ricevere un trattamento con impianto diretto di stent o PTA semplice con successivo utilizzo di stent in caso di presenza di un gradiente pressorio transtenotico maggiore di 10 mmhg (frequenza di stent in questo gruppo: 43%). Nessuna sostanziale differenza è emersa per quanto riguarda i risultati tecnici immediati ed il follow-up tra le due strategie di trattamento; il provisional stenting in caso di un risultato di PTA insufficiente deve sempre essere considerato nel trattamento delle stenosi iliache (10). Il Gruppo di lavoro TASC (Trans Atlantic InterSociety Consensus), ha sviluppato un documento di consenso generale sul trattamento della malattia ostruttiva dell asse iliaco. Le raccomandazioni del Gruppo TASC hanno tentato di definire un trattamento di scelta dipendente dalla stratificazione morfologica di lesioni iliache (Fig. 1). La PTA è considerata di scelta nelle lesioni focali (tipo A e B). Nelle lesioni diffuse, estese, complesso a vari livelli, multifocali, o nelle occlusioni totali delle arterie iliache (tipo C e D), la TASC raccomanda la chirurgia come la procedura di scelta (11). Negli ultimi sei anni lo sviluppo di nuovi devices e nuovi stent è andato avanti molto velocemente ed oggi la lunghezza e la morfologia di lesioni iliache ha meno influenza sul successo tecnico immediato e nei risultati a distanza. Classificazione TASC TASC Tipo A: Stenosi isolata <3 cm della iliaca comune o iliaca esterna (unilaterale/bilaterale). TASC Tipo B: Singola stenosi 3-10 cm in lunghezza, non estesa alla femorale comune. 21

2 Occlusioni bilaterali delle iliache esterne. Malattia diffusa che coinvolge l aorta ed ambedue le arterie iliache. Stenosi iliache in un paziente con un aneurisma dell aorta addominale o altre lesioni che richiedono chirurgia aortica o iliaca. Figura 1. Classificazione TASC. Totale di due stenosi <5 cm in lunghezza nella iliaca comune e/o nella iliaca esterna e non estesa alla femorale comune. Occlusione unilaterale della iliaca comune. TASC Tipo C: Stenosi lunghe 5-10 cm bilaterale della iliaca comune e/o iliaca esterna non estesa alla femorale comune. Occlusione iliaca esterna unilaterale che non si estende nella femorale comune. Stenosi iliaca esterna unilaterale che si estende nella femorale comune. Occlusione di iliaca comune bilaterale. TASC Tipo D: Stenosi unilaterali e diffuse, multiple che coinvolgono iliaca comune, esterna e femorale comune (di solito >10 cm). Occlusione unilaterale che coinvolge iliaca comune ed esterna. Selezione dei pazienti Una claudicatio che limita lo stile di vita è il tipico quadro di presentazione dei pazienti con malattia ostruttiva arteriosa periferica. Mentre la comparsa di dolore da marcia al polpaccio è tipico dei pazienti con ostruzioni femorali, il sintomo dei pazienti con malattia prevalentemente aorto-iliaca è meno specifico con comparsa di dolori nella coscia durante il cammino o anche dolori alla schiena ed alle anche. La comparsa sia durante l esercizio così come a riposo porta spesso ad erronea confusione con malattie di pertinenza ortopedica. Anche l ischemia critica degli arti inferiori, l impotenza vasculogenica o la necessità di aumento dell inflow prima di un bypass femoro-popliteo sono indicazioni accettate per la PTA iliaca. Tutti i pazienti devono essere sottoposti ad un esame clinico e ad una valutazione Doppler. Vanno eseguiti il test del cammino per una misurazione obiettiva della capacità deambulante così come il calcolo dell indice caviglia-braccio a riposo e dopo esercizio. Oltre all esame clinico ed alla valutazione dell indice caviglia/braccio, l ultrasonografia Doppler può essere utile per la ricerca di ostruzioni nelle arterie iliache. Attraverso i criteri Doppler incluso il modello di spettro Doppler della velocità di flusso nell arteria femorale comune, può essere presunta una lesione di un arteria iliaca a monte. Per il follow-up degli stent iliaci, sono state riportate per le indagini ecografiche percentuali alte di sensibilità (vicina al 100%) e specificità (circa 93%) (12). In molti casi è impossibile valutare però il circolo collaterale di ostruzioni iliache attraverso immagini dirette. Una coesistente ostruzione nei distretti femoro-poplitei o infrapoplitei può essere diagnosticata con la metodica Doppler. Nei casi di occlusione cronica aorto-iliaca, la TC spirale l angiomr possono offrire informazioni supplementari e preziose sulla presenza di trombo e sul grado di calcificazione. 22

3 L ANGIOPLASTICA PERCUTANEA DELLE ARTERIE ILIACHE Angiografia digitalizzata In tutti i casi in cui si sospetta un ostruzione arteriosa, all iter non invasivo deve seguire un angiografia. Nella maggior parte dei casi l angiografia diagnostica può essere eseguita con l uso di cateteri diagnostici 4F o 5F. Per visualizzare l aorta infrarenale, la biforcazione aortica e le arterie pelviche, dovrebbe essere compiuta un iniezione meccanica di mezzo di contrasto, (20 ml di volume, flusso ~ 15 ml/sec). A causa dell ubicazione anatomica e della frequente tortuostà delle arterie iliache, una sola proiezione posteriore-anteriore può non essere sufficiente. Proiezioni oblique supplementari possono essere utili per rappresentazione di immagini ottimale di specifici tratti arteriosi (30-45 obliqua controlaterale per visualizzare l arteria iliaca comune; 30 a 45 obliqua ipsilaterale per visualizzazione dell arteria iliaca esterna e la biforcazione femorale). Gli stent nelle ostruzioni iliache Le principali indicazioni all utilizzo dello stent iliaco attualmente accettate sono: l elastic recoil dopo PTA semplice con conseguente riduzione del lume vasale, la permanenza di un significativo gradiente di pressione translesionale residua, le occlusioni croniche, le restenosi, la dissecazione, l ulcerazione associata a sintomatologia clinica. Gli stent utilizzati nelle procedure interventistiche endovascolari periferiche possono essere classificati in due tipi diversi: autoespandibili e premontati su pallone. In lesioni corte, non-calcifiche la semplice PTA senza impianto di stent può essere sufficiente, come mostrato dallo Dutch Iliac Stent Trial (10). Bisogna ricordare che il recoil elastico avviene in media nel 36% dei casi dopo PTA semplice delle arterie iliache e ciò conduce ad una perdita di area luminale variabile dal 19% al 54% (13). In casi di stenosi complessa ed occlusione totale, l impianto di stent è il trattamento di scelta sia per la riduzione del recoil elastico che per la possibilità di dissezione e per il miglior risultato a distanza. Inoltre, dopo ricanalizzazione di un occlusione cronica, lo stenting sembra evitare l embolizzazione periferica (14). Un inadeguato flusso infrainguinale è considerato un fattore di rischio per l occlusione degli stent iliaci (15). Non c è comunque evidenza in letteratura che in pazienti con povero flusso periferico la ricostruzione iliaca chirurgica sia superiore a quella percutanea. C è invece evidenza che la concomitante ricostruzione arteriosa infrainguinale non migliora la pervietà degli stent iliaci a 1, 3 e 5 anni in pazienti che subiscono stenting dell arteria iliaca con povero runoff distale (16). Il bypass infrainguinale dovrebbe essere riservato perciò ai pazienti che non dimostrano miglioramento clinico dopo ricanalizzazione pelvica. Stent premontato su pallone Il Palmaz stent è il prototipo di stent espandibile con pallone per impianto nelle arterie iliache. E stato il primo stent ad essere approvato dalla FDA per procedure vascolari periferiche. Lo stent è essenzialmente un tubo di acciaio a taglio laser. Per l impianto lo stent è fissato su un catetere dilatatore a pallone di grandezza appropriata. Importanti caratteristiche di questo stent includono la sua elevata forza radiale che costituisce il motivo della scelta per lesioni molto calcifiche e per la possibilità di preciso posizionamento nelle lesioni ostiali. Inoltre, lo stent permette l ulteriore espansione dopo il rilascio iniziale attraverso l uso di palloni più grandi. Sebbene il Palmaz stent venga sempre usato nelle stenosi delle arterie iliache, una grande varietà di stent pallone-espandibili vengono continuamente sviluppati. Modifiche al disegno dello stent sono state fatte per migliorare la flessibilità dello stent mantenendo la stessa forza radiale. Inoltre, tutti questi stent sono disponibili premontati su un catetere che ne migliora e facilita la maneggevolezza durante l impianto. Stent autoespandibili La differenza più evidente tra stent autoespandibile e stent premontato su pallone sono la flessibilità più alta degli autoespandibili che presentano un disegno che facilita l impianto per via cross-over anche in vasi iliaci molto tortuosi. Il prototipo è rappresentato dal Wallstent che è basato su un monofilamento di acciaio inossidabile. Per l impianto, lo stent è contenuto in un sistema applicativo. Quando viene rilasciato, lo stent riprende il suo diametro iniziale. Durante tale processo si produce un accorciamento significativo dell endoprotesi pari circa ad uno terzo della lunghezza preimpianto. Poiché il rilascio qualche volta può essere impreciso, questo dise- 23

4 gno di stent non è raccomandato per le lesioni ostiali o lo stenting di rami in biforcazione. Poiché la forza radiale di tutti gli stent autoespandibili è notevolmente minore di quella delle endoprotesi pallone-espandibili il loro uso in lesioni estremamente calcifiche deve essere sempre valutato con attenzione. Un altro concetto di autoespandibile è quello dello stent al nitinolo a memoria termica. Il Nitinol è un amalgama elastica di nichel e titanio «memoria termica». Preformati ad alte temperature alla dimensione nominale, gli stent sono morbidi e deformabili a temperatura ambiente. Quando vengono esposti a temperatura corporea durante il rilascio, lo stent si espande rapidamente al suo diametro nominale. La rigidezza radiale di alcuni di questi stent sembra essere superiore al Wallstent pur mantenendo un alta flessibilità. Inoltre, il minimo accorciamento durante il rilascio fa si che l impianto sia più preciso. Comparato al Wallstent, lo stent al nitinol è generalmente molto meno visibile alla Rx scopia per cui molti di questi hanno marcatori radiopachi alle estremità dello stent per migliorarne la visibilità. Dopo avere rilasciato lo stent, la postdilatazione è quasi sempre necessaria per realizzare un buon risultato angiografico. Espandere uno stent al nitinol oltre il diametro nominale può danneggiare lo stent per cui tale manovra deve essere evitata. Stent ricoperti Lo stent ricoperto utilizzato inizialmente per il trattamento di aneurismi è uno stent che sostiene una struttura di tessuto coprente. Lo stent ricoperto è stato utilizzato per il trattamento di aneurismi aortici e successivamente nel trattamento della malattia ostruttiva periferica. Come gli stent nudi, gli stent ricoperti possono aiutare a migliorare la percentuale di successo tecnica riparando flaps ostruttivi e dissezioni, prevenendo il recoil elastico e comprimendo permanentemente la placca. A lungo termine la struttura dello stent può prevenire il rimodellamento ed il tessuto coprente può prevenire teoreticamente infiltrazione di tessuto ed iperplasia intimale. Comunque, studi sperimentali (17-19) e studi clinici (20,21) hanno offerto un evidenza limitata che gli stent ricoperti riducano l ammontare dell iperplasia intimale ed aumentino le percentuali di pervietà dopo trattamento di stenosi iliache. Così, l uso di stent ricoperti nelle arterie pelviche, dovrebbe essere limitato al trattamento di aneurismi iliaci oppure per le complicazioni come la rottura del vaso o la perforazione. Possono essere anche utili nel caso di una dissezione massiva dopo angioplastica, o per evitare una rottura imminente del vaso. Stent ricoperti appropriati devono essere sempre, perciò, disponibili, ma non c è indicazione per un uso di routine nelle arterie iliache. Tecniche di procedura Approccio iliaco retrogrado Metodo di accesso Nella maggior parte dei casi la stenosi di un arteria iliaca può essere trattata usando l accesso ipsilaterale retrogrado. Dopo anestesia locale del sito di puntura viene inserito un introduttore emostatico lungo (11 cm) (nella maggior parte dei casi 6F o più grande). Di solito, 5000 I.U. di eparina sodica vengono somministrate all inizio dell intervento. La puntura della arteria femorale comune ipsilaterale può essere facilitata utilizzando una sonda Doppler portatile che identifichi a priori il flusso e quindi il decorso arterioso. Nell arteria femorale comune controlaterale viene inserito un introduttore corto da 5 French attraverso il quale un catetere Pig Tail corto da 50 cm viene posto in aorta addominale precarrefour per le iniezioni di mezzo di contrasto che permettono di visualizzare l asse iliaco durante le varie fasi della procedura (Pig Tail sentinella). Attraversamento della lesione primaria Il passaggio iniziale della stenosi dell arteria iliaca può essere compiuto usando un guida standard 0,035 o 0,018, o una 0,035 idrofilica nelle anatomie più complesse (Terumo). Particolare attenzione si deve avere per le lesioni anatomicamente più complesse per evitare di creare lunghe dissezioni utilizzando la guida idrofilica. Iniezioni di mezzo di contrasto attraverso il Pig Tail sentinella o attraverso l introduttore ipsilaterale possono essere utili per la visualizzazione del miglior percorso da seguire per attraversare la stenosi. Poiché l utilizzo della guida idrofilica, specie se lunga, può essere difficoltoso, per la prosecuzione della procedura si può utilizzare un 24

5 L ANGIOPLASTICA PERCUTANEA DELLE ARTERIE ILIACHE catetere retto da 4 o 5F lungo 50 cm per attraversare la stenosi e sostituire la guida idrofilica con una guida standard 0,035. Processo di dilatazione Per la PTA le dimensioni del pallone dovrebbero essere scelte secondo la lunghezza della lesione (lunghezza di pallone standard 20 a 40 mm) e paragonando la dimensone prossimale e distale del vaso rispetto alla stenosi (in media 7-10 mm per l arteria iliaca comune, 5 a 7 mm per l arteria iliaca esterna). Se viene considerato un impianto di stent, la predilatazione della stenosi dovrebbe essere compiuta con un pallone sottodimensionato a pressione di dilatazione bassa. In caso di occlusione iliaca totale, è obbligatorio usare un pallone piccolo per predilatare. Questo preverrà la possibile embolizzazione durante la procedura di ricanalizzazione (22). Per una corretta valutazione delle dimensioni si utilizza il sistema di misura dell angiografo utilizzando per la calibrazione un righello centrimetrato radiopaco. Impianto di stent Di solito, un stent premontato su pallone è una buona scelta per un impianto ipsilaterale retrogrado, in quanto permette una disposizione precisa e rende possibile se necessario un ulteriore espansione con palloni più grandi. Uno stent autoespandibile può essere considerato per stenosi lunghe, non calcifiche, non ostiali. Per l impianto dello stent in caso di lesioni estremamente calcifiche l introduttore lungo può essere avanzato attraverso il luogo di rilascio desiderato per evitare perdita dello stent. Lo stent viene posizionato all interno dell introduttore ed alla fine l introduttore sarà ritirato per permettere la dilatazione dello stent. Dipendendo dalla resistenza della stenosi la pressione di gonfiaggio di solito varia fra 8 e 10 atm con un tempo di inflazione di 30 a 60 secondi. Per evitare la rottura del vaso, il diametro del pallone per l espansione dello stent dovrebbe essere scelto secondo il diametro del vaso prossimale. Il risultato dell intervento deve essere sempre controllato angiograficamente in almeno due proiezioni diverse. Inoltre, deve essere misurato il gradiente di pressione translesionale. In caso di espansione insufficiente dello stent possono essere effettuate dilatazioni supplementari con palloni più grandi. Dovrebbero essere evitate sempre sovradilatazioni a causa del rischio di una rottura di vaso. Approccio cross-over Metodo di accesso ed attraversamento della lesione L impianto via cross-over degli stent autoespandibili è di solito abbastanza agevole e non ha bisogno di essere spiegato in dettaglio, mentre l impianto cross-over di stent pallone-espandibili e rigidi come il Palmaz stent è tecnicamente più difficile e richiede l uso di un introduttore 7F da cross-over (Cook) o un 7F Super Arrow Flex (Arrow, Stati Uniti). In primo luogo, viene fatto avanzare un filo di guida idrofilico e morbido in posizione di cross-over aiutati da un catetere 5F adeguatamente preformato (Cobra, VF). Poi viene avanzato il catetere ed il guida-filo è scambiato con un filo rigido (Amplatz, Ultrastiff, Scimed Boston). Il filo rigido apre l angolo della biforcazione aortica e facilita la disposizione dell introduttore da cross-over. Si consiglia di curvare manualmente con delicatezza la punta del lungo introduttore armato da cross-over per facilitarne l impegno nell iliaca controlaterale. Impianto di stent Il catetere a palloncino con lo stent premontato è avanzato all interno dell introduttore sulla biforcazione aortica. L introduttore viene spinto in avanti fino a che la fine dello stent che sta muovendosi passivamente all interno dell introduttore raggiunge l arteria iliaca comune controlaterale. Da questa posizione, il catetere a palloncino può essere avanzato ulteriormente senza trasportare l introduttore. Dopo posizionamento corretto, lo stent è impiantato come descritto sopra. Accesso transbrachiale Metodo di accesso L accesso transrachiale è un importante accesso vascolare alternativo e può essere particolarmente usato nel caso di ostruzioni iliache severe. L approccio brachiale sinistro dovrebbe essere preferito quando possibile per evitare di attraversare l arco aortico e ridurre il rischio di embolizazione cerebrale oltre che per avere un più diretto accesso 25

6 all aorta discendente. Avanzando un introduttore lungo 90 cm (Cook) le arterie iliache sono direttamente accessibili di fronte alla biforcazione. Con questo accesso molto stabile è possibile il trattamento di lesioni bilaterali in un unica sessione. Impianto di stent Il catetere a palloncino con lo stent premontato è avanzato all interno dell introduttore fino alla biforcazione aortica. Per l impianto dello stent l introduttore lungo sarà avanzato nell origine dell arteria iliaca comune da trattare. Il catetere a palloncino può essere spinto ulteriormente, poi, senza trasportare l introduttore. Dopo posizionamento corretto lo stent è impiantato come descritto sopra. Casi specifici Occlusioni croniche Metodo di accesso ed attraversamento della lesione Mentre il trattamento percutaneo di stenosi delle arterie iliache è un procedura relativamente semplice, la ricanalizazione di un arteria iliaca totalmente occlusa può rappresentare una vera e propria sfida tecnica. Come per il trattamento delle stenosi, i possibili approcci all occlusione includono il retrogrado ipsilaterale, il cross-over e l accesso brachiale. Anche se frequentemente usato, l approccio retrogrado ipsilaterale ha lo svantaggio della puntura arteriosa molto più difficile. Inoltre, può essere difficile governare la navigazione intraluminale del guida-filo attraverso l occlusione dando luogo a dissezione estesa del vaso che particolarmente nella regione della biforcazione aortica può provocare problemi importanti (23). Nella nostra pratica, il cross-over è l accesso primario e preferito per la ricanalizazione di occlusioni totali. Dopo puntura retrograda e disposizione dell introduttore nell arteria femorale comune controlaterale, un catetere 5F (VF) è posizionato alla biforcazione aortica. L occlusione è attraversata inizialmente con un filo guida rigido 0,035 idrofilico (punta angolata, Terumo, Tokio, Giappone) che viene posizionato nell arteria femorale comune. Usando il filo guida come un marcatore, viene punta l arteria femorale comune ipsilaterale sotto controllo fluoroscopico (8) quindi viene posizionato l introduttore. Usando un cappio di filo sagomato ad angoli, attraverso l introduttore ipsilaterale la punta del filo di guida in posizione cross-over viene intrappolata e recuperata fuori dall introduttore. I passi seguenti della procedura che usano questo accesso retrogrado sono compiuti come sopra descritto. Impianto di stent La scelta dello stent è basata sulle stesse considerazioni descritte per le stenosi iliache non occlusive. Stent pallone-espandibile saranno preferiti per l ostio della comune o dell arteria iliaca esterna, mentre stent autoespandibili possono essere usati per stabilizzare segmenti più lunghi di vaso calcificato. Ricostruzione della biforcazione aorto-iliaca Anche se la terapia endovascolare ha contribuito ad un espansione delle indicazioni per tali procedure minimamente invasive, vi sono limitate esperienze con la PTA per il trattamento di ostruzioni iliache bilaterali. La possibilità di embolizzazione contralaterale o l occlusione controlaterale di un arteria iliaca a causa di dislocamento di materiale trombotico durante PTA unilaterale ha prevenuto l uso di tali tecniche in questi particolari casi. Per evitare tali complicazioni, è stata sviluppata la tecnica con doppio pallone a kissing che comporta la dilatazione simultanea e bilaterale delle arterie iliache comuni a livello della biforcazione dell aorta addominale per l impianto di stent (16-20). Metodo di accesso ed attraversamento della lesione L approccio standard per le stenosi bilaterali delle arterie iliache comuni è la tecnica retrograda. Dopo disposizione di due introduttori (8F), su ogni lato, due guide 0,018 o 0,035 vengono fatte passare attraverso le lesioni sino in aorta addominale. Processo di dilatazione ed impianto di stent Inizialmente si consiglia di procedere ad una dilatazione contemporanea con palloni sottodimensionati (kissing). Per questa precisa indicazione si raccomanda l utilizzo di stent pallone-espandibili dotati di un alta forza radiale in quanto la regione ostiale delle arterie iliache comuni è quasi sempre molto calcifica. Inoltre, una disposizione 26

7 L ANGIOPLASTICA PERCUTANEA DELLE ARTERIE ILIACHE precisa degli stent alla biforcazione aortica è essenziale per la ricostruzione della biforcazione aorto-iliaca. Per una ricostruzione ottimale della biforcazione aorto-iliaca gli stent dovrebbero protrudere leggermente (approssimativamente 2 mm) nel lume dell aorta. Dopo la conferma angiografica di un corretto posizionamento, ambedue gli stent vengono espansi simultaneamente. Se necessario, può essere eseguita una postdilatazione con tecnica kissing con palloni più grandi per ottenere un miglior risultato angiografico finale. Qualora sia presente nell aorta addominale precarrefour una malattia più estesa, un espansione separata di uno stent nell aorta addominale deve precedere il posizionamento degli stent iliaci. In questo caso dovrebbe essere eseguita una dilatazione simultanea dello stent con 2 palloni (diametro da 8 a 10 mm) per cercare di realizzare un ottimale espansione dello stent. Trattamento postprocedurale Durante intervento, tutti i pazienti ricevono da 5000 a unità di eparina che può essere continuata per mantenere un ACT >150. Un associazione di ASA (100 mg/d) e ticlopidina (250 mg) per 4 settimane è dato a tutti i pazienti. Complicanze Le complicanze della procedura di angioplastica dell asse iliaco possono essere suddivise in locali e sistemiche. Le complicanze locali (5-9%) sono rappresentate principalmente da ematomi nella sede di puntura dell arteria femorale comune, pseudoaneurismi o fistole arterovenose sempre in tale sede ma che richiedono un trattamento circa nel 2% dei casi oppure embolizzazioni distali. Le complicanze sistemiche sono rappresentate dalle sepsi (0,2%) o dall insufficienza renale da mezzo di contrasto (0,3-1%). Esperienza personale di 100 casi consecutivi di PTA iliaca Nel periodo giugno 2002-dicembre 2004 sono stati trattati nel nostro Laboratorio 95 pazienti affetti da stenosi critiche degli assi iliaci. Le caratteristiche cliniche sono riportate nella Tabella I. Sono state trattate un numero totale di 100 lesioni suddivise in 70 sull arteria iliaca comune, 18 sull arteria iliaca esterna, 12 su tratto iliaco-femorale, 3 su iliaca comune bilaterale (Tab. II). Considerando la classificazione TASC sono state trattate 36 lesioni di tipo A (Figg. 2, 3), 29 lesioni di tipo B ed 35 lesioni di tipo C e D (Figg. 4,5). Per il trattamento di 88 lesioni è stato utilizzato l approccio femorale retrogrado ipsilaterale, per 10 lesioni TABELLA I Caratteristiche cliniche dei pazienti Età (anni) Maschi/femmine 68/27 Diabete mellito (%) 39 Ipertensione arteriosa (%) 41 Fumo (%) 32 Dislipidemia (%) 52 TABELLA II Caratteristiche delle lesioni trattate e degli stent utilizzati Iliaca comune Iliaca esterna Iliaco-femorale Lesioni trattate Stent Occlusioni croniche Lunghezza media stent (mm) 44,28 41,11 27,5 Diametro medio stent (mm) 8,98 7,80 8,5 Stent autoespandibile/stent pallone 40/23 14/4 12/0 % successo immediato 98% 98% 100% Complicanze

8 l approccio cross-over e per 2 lesioni l approccio transbrachiale. Sono stati impiantati un numero totale di 93 stent di cui 27 premontati su pallone e 73 autoespandibili. Nella Tabella III viene specificato il tipo di stent utilizzato con le misure medie per tratto di vaso trattato. Il successo immediato è stato del 98% ma in 2 casi di occlusione cronica non si è riusciti a ricanalizzare l arteria per importante componente calcifica dell occlusione. In sette casi non è stato necessario l impianto di stent per l assenza di recoil elastico e la presenza di un gradiente translesionale < di 10 mmhg. A B Figura 2. Trattamento di lesione TASC tipo A. A B Figura 3. Trattamento di lesione TASC tipo A. 28

9 L ANGIOPLASTICA PERCUTANEA DELLE ARTERIE ILIACHE Le procedure sono state eseguite nella maggioranza dei casi (88%) per via femorale ipsilaterale retrograda e solo nel caso di lunghe lesioni coinvolgenti il tratto iliacofemorale si è utilizzato l accesso femorale controlaterale con cross-over. Per facilitare la puntura ipsilaterale femorale nel caso di stenosi serrate si è utilizzata una sonda Doppler portatile che ha permesso di reperire il decorso dell arteria femorale comune a basso flusso. Per le lesioni della iliaca comune il trattamento di scelta è stato l utilizzo di stent premontato su pallone che veniva impiantato direttamente nel 86% dei casi e previa predilatazione con pallone sottodimensionato nel caso A B Figura 4. Trattamento di lesione TASC tipo C. A B Figura 5. Trattamento di lesione TASC tipo D. 29

10 TABELLA III Stents utilizzati Tipo Stent Iliaca comune Iliaca esterna Iliaco-femorale Absolute Wallstent Dynalink Omnilink Peiron Express Smart di stenosi serrate calcifiche. Raramente (2%) si è reso necessario l utilizzo di una postdilatazione con palloni di diametro più grande. In 23 casi su 63 sono stati utilizzati stent autoespandibili per la presenza di stenosi lunghe non particolarmente calcifiche e non ostiali; in tali casi è stata eseguita postdilatazione con pallone non sovradimensionato nel 97% dei casi. Per il trattamento di lesioni localizzate alla iliaca esterna sono stati utilizzati prevalentemente stent autoespandibili così come nelle lesioni lunghe del tratto iliaca esterna/femorale comune in cui l utilizzo dello stent autoespandibile è stato del 100%. Solo in 7 casi su 70 di lesioni localizzate all iliaca comune è stata eseguita angioplastica semplice senza impianto di stent per l assenza di recoil elastico con evidenza di gradiente translesionale <10 mmhg. Vi è stata una unica complicanza locale (ematoma inguinale) che non ha comunque richiesto emotrasfusione ed un caso di lesione iliaco femorale trattata per via controlaterale con cross-over. La percentuale di successo immediata complessiva è stata del 98%; in due casi di occlusione cronica non si è riusciti a ricanalizzare il vaso. Conclusioni La PTA delle stenosi delle arterie iliache è un metodo efficace di ricanalizzazione con un basso tasso di complicanze e risultati a lungo termine che si avvicinano a quelli delle procedure chirurgiche (2-10). Il successo delle angioplastiche iliache è legato a fattori come lunghezza, eccentricità e calcificazione della lesione. Le ostruzioni delle arterie pelviche sono state classificate in 4 categorie morfologiche (TASC) (29,30). Generalmente, i migliori risultati, con percentuali di successo tecniche >95% e pervietà del vaso a 5 anni tra 80% e 90%, sono stati riportati per stenosi corte (tipo A). Comparate alle procedure che trattano stenosi non occlusive, le ricanalizzazioni delle occlusioni totali mostrano percentuali di successo più basse del 10-15% circa (23,31,32). 30

11 L ANGIOPLASTICA PERCUTANEA DELLE ARTERIE ILIACHE Bibliografia 1. Kannel WB, Skinner JJ Jr, Schwartz MJ, Shurtleff D. Intermittent Claudication: incidence in the Framingham-Study. Circulation 1970;41: de Vries SO, Hunink MGM. Results of aortic bifurcation grafts for aorto-iliac occlusive disease: A meta-analysis. J Vasc Surg 1997;26: Tegtmeyer CJ, Hartwell GD, Selby JB, Robertson R, Kron IL, Tribble CG. Results and complications of angioplasty in aorto-iliac disease. Circulation 1991;83 (suppl. I):I-53-I Johnston KW. Iliac arteries: Reanalysis of results of balloon angioplasty. Radiology 1993;186: Murphy KD, Encarnacion CE, Le VA, Palmaz JC. Iliac artery stent placement with the Palmaz stent: Follow-up study. J Vasc Int Radiol 1995;6: Henry M, Amor M, Ethevenot G, et al. Palmaz stent placement in iliac and femoropopliteal arteries: Primary and secondary patency in 310 patients with 2-4 year follow-up. Radiology 1995;197: Sullivan TM, Childs MB, Bacharach JM, Gray BH, Piedmonte MR. 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