G.Ucci (CIPOMO), M.Lerda (SIMG) Il modello sequenziale.

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1 G.Ucci (CIPOMO), M.Lerda (SIMG) Il modello sequenziale.

2 Follow-up sequenziale:statements Il modello di follow-up sequenziale prevede una stretta collaborazione e reciproca fiducia tra medici del territorio e centro oncologico specialistico che rassicuri sia il paziente che il MMG; esso consta di una fase di follow-up specialistico, in genere affidato all oncologo nella funzione di case manager, ed una fase prolungata di follow-up generalistico in cui la funzione di case manager è affidata al MMG;

3 Follow-up sequenziale:statements Il rapporto tra MMG e centro oncologico di riferimento deve essere descritto da un protocollo di intesa concordato che identifichi i seguenti punti: A quali pazienti si rivolge il percorso; Quando ha inizio la fase di follow-up generalistico; Come avviene il passaggio di consegne tra centro specialistico e MMG (modalità di informazione e comunicazione sia verso il paziente e la famiglia che verso il MMG); Quale è il protocollo diagnostico previsto; Quali situazioni vanno segnalate al centro specialistico di riferimento; Quali sono i canali di comunicazione tra MMG e centro specialistico di riferimento sia per le comunicazioni di routine che per i quesiti urgenti; Con quali modalità avviene il rientro del paziente nel circuito specialistico.

4 Protocollo condiviso Follow-up specialistico per 5 anni Ambulatorio Oncologia (Lodi o Casale) Visita semestrale Mammografia annuale esami periodici per il controllo delle complicanze se ormonoterapia in caso di sintomi sospetti per recidiva esami strumentali e/o visita oncologica Follow-up del MMG dopo 5 anni Visita Annuale Mammografia annuale

5 Un termine: Spiegazione: Indicazioni: Contatti:

6 Presa in carico: caso 1 D.N.G. 80anni : Settembre 2005 QUAD Dx per Ca.Duttale Infiltrante T2N0M0, G1, recettori ormonali negativi. Segue radioterapia precauzionale Uscita dal follow up spec. : maggio 2012 Riscontro di nodulo in sede di cicatrice chir. Il il >> vista al pomeriggio dall oncologo AGOBIOPSIA PERCUTANEA MAMMELLA ECO-GUIDATA in data : esito istologico (recidiva) : Mastectomia Totale dx

7 SECONDO CASO B.A. 71 anni: intervento di mastectomia sin. per ca. duttale infiltrante, pt1b N0 M0 con rec postivi. Trattamento con Femara per 5 aa. Esce dal follow up specialistico nel novembre /09/2012 Comparsa di nodulo pericicatriziale, in sede di pregressa mastectomia sx Contattato telefonicamente l oncologo: visita l Ricoverata in chirurgia: Esito istologico: fibroadenoma calcifico Rientra nel follow up del MMG

8 Follow-up sequenziale:statements Il protocollo di intesa va divulgato in specifici eventi formativi a tutti gli specialisti del centro oncologico di riferimento che collaborano al percorso e alla maggioranza dei MMG che interagiscono con quel centro per assicurarne la massima conoscenza e consapevolezza da parte di tutti gli operatori; Vanno individuati specifici indicatori verificabili che permettano di monitorare la aderenza della coorte di pazienti identificati al percorso previsto; i risultati delle rilevazioni vanno diffusi tra tutti i professionisti (MMG e specialisti) che contribuiscono al percorso. E opportuno prevedere periodiche riunioni di aggiornamento, analisi e discussione dei risultati delle verifiche e soluzione dei problemi.

9 Rilevazione Indice di appropriatezza: Se negli ultimi 12 mesi è stata eseguita mammografia Indice di inappropriatezza: Se negli ultimi 12 mesi sono stati eseguiti marcatori tumorali o diagnostica strumentale Numero e modalità di rientro nel percorso specialistico.

10 Casi in follow-up condiviso con il MMG Nov Dic.2014

11 DIPO XXI Lodi: progetto di follow-up condiviso con il MMG 55/215 casi senza alcun esame (mammo/eco) dalla dimissione, suddivisi in base alla durata del follow-up del MMG pts MESI 7-12 MESI MESI MESI MESI OLTRE 36 MESI

12 DIPO XXI Lodi: progetto di follow-up condiviso con il MMG Distribuzione per età dei 26 casi senza esami di controllo

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