CORSO INTEGRATO DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI E RESPIRATORIE VALVULOPATIE MITRALICHE
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1 CORSO INTEGRATO DI MALATTIE CARDIOVASCOLARI E RESPIRATORIE VALVULOPATIE MITRALICHE Prof.ssa M. De Feo Stenosi Mitralica
2 Stenosi mitralica Progressivo restringimento dell area valvolare con ostruzione al flusso di sangue dall atrio al ventricolo sinistro Anatomia L area valvolare normale dell adulto è 4-6 cm 2
3 Anatomia La pressione media in AS 7 mmhg (in VS la pressione telediastolica circa 5 mmhg)
4 Stenosi mitralica Classificazione Stenosi mitralica lieve: area valvolare 2-1,5 cm 2 Stenosi mitralica moderata: area valvolare 1,5-1,1 cm 2 Stenosi mitralica importante: area valvolare 1-0,6 cm 2 Stenosi mitralica Eziologia Malattia reumatica Congenita Endocardite infettiva Neoplasia Calcificazione anulus LES Carcinoide Terapia con Metisergide M. di Fabry M. di Whipple S. di Hunter-Hurler Artrite Reumatoide
5 Anatomia Patologica La malattia reumatica produce 4 forme di fusione dell apparato mitralico: commissurale (30%), cuspidale (15%), cordale (10%), combinata (45%) Anatomia Patologica Aspetto a bocca di pesce o ad asola
6 Anatomia Patologica In più c è ispessimento, accorciamento e possibili depositi di calcio Stenosi mitralica Fisiopatologia
7 Stenosi mitralica Fisiopatologia I sintomi non compaiono prima che l area valvolare sia < 1,2 cm2. I sintomi sono legati a 2 variazioni emodinamiche: Gradiente A-V: con > delle pressioni AS e in via retrograda > delle pressioni polmonari Riduzione della portata cardiaca per: - grado ostruzione valvolare - aumento delle resistenze polmonari arteriolari - ridotta compliance VS Stenosi mitralica Fisiopatologia Gli aspetti clinici ed emodinamici nella SM serrata si riassumono in 2 quadri principali: Atriomegalia: -> FA - no eccessivi > pressori polmonari - < portata cardiaca - dispnea per congestione venosa polmonare AS poco dilatato: - ipertensione polmonare
8 Stenosi mitralica Sintomi Congestione Polmonare: Dispnea a riposo Dispnea da sforzo Dispnea parossistica notturna Ortopnea Edema Polmonare acuto Tosse - Emottisi Clinica Dispnea da sforzo da severa a lieve, fino a riposo (classe NYHA)
9 Clinica Tosse legata alla congestione polmonare, non produttiva o schiumosa in caso di EPA Clinica Ortopnea stadio finale della dispnea da sforzo, con fame d aria (NYHA IV)
10 Clinica EPA principalmente legato alla forma d insufficienza acuta Clinica Emottisi, in più forme: Emorragia improvvisa da rottura vene bronchiali, Escreato striato di sangue, Ecreato rosa schiumoso
11 Clinica Dolore toracico, talvolta indistinguibile dall angina pectoris ma causato da ipertensione ventricolare destra secondaria a vasculopatia polmonare Clinica Embolia sistemica: proporzionale all età del paziente e dimensione dell auricola, inversamente proporzionale alla portata cardiaca. Non c è correlazione con le dimensioni dell orifizio mitralico Il rischio embolico è essenzialmetne legato a coaguli freschi
12 Clinica Raucedine (sindrome di Ortner) da compressione del nervo laringeo ricorrente sinistro e da linfonodi tracheo-bronchiali ingrossati Clinica Sintomi da scompenso destro (alta pvc, epatomegalia, edema, ascite, idrotorace)
13 Stenosi mitralica Segni Clinici Facies mitralica, chiazze rosaceo purpuree sulle guance Pulsazione ventricolo dx Accentuazione del I tono Schiocco di apertura della mitrale, legato è legato all improvvisa messa in tensione dei lembi valvolari dopo che le cuspidi hanno completato la loro escursione di apertura Rullio diastolico II tono sdoppiato con accentuazione della componente polmonare Stenosi mitralica Complicanze Aritmie: fibrillazione/flutter atriale Embolie: sistemiche, coronarica, periferica, polmonare
14 Diagnosi Strumentale ECG RX Torace Ecocardiogramma Esame emodinamico Stenosi mitralica ECG Onda P Mitralica: onda P ampia (0,11 sec) a doppia cuspide nelle derivazioni DI-aVL, V5-V6 Fibrillazione/Flutter atriale In caso di ipertensione polmonare: Asse elettrico deviato a dx ( > 90 ) BBdx Segni di ipertrofia ventricolare dx (V1-V2) Onda P polmonare alta ed appuntita.
15 Diagnosi Strumentale ECG Stenosi mitralica Reperto RX Torace Dilatazione atrio sinistro Dilatazione ventricolo dx Ridistribuzione di flusso nei lobi superiori Strie B e A di Kerley Edema polmonare alveolare diffuso Ipertensione polmonare importante
16 Diagnosi Strumentale Ecocardiogramma Bidimensionale: valuta trombi, calcificazioni, ispessimento e fibrosi dei lembi,visualizza e misura l orifizio Transesofageo: immagini della valvola migliori, più idoneo per la valuazione di eventuale valvuloplastica anche intraprocedurale Doppler e Color Doppler: quantifica la gravità della stenosi e stima la pressione arteriosa polmonare Diagnosi Strumentale Ecocardiogramma
17 Stenosi mitralica- Ecocardiografia Accentuazione degli echi dei lembi valvolari Fusione delle commissure Compromissione apparato sottovalvolare Dilatazione atrio sinistro Misurazione area valvolare con metodo planimetrico, e Doppler ( PHT,equazione continuità, PISA) Stenosi Mitralica TEE Valutazione di trombi in AS in pz considerati idonei a valvuloplastica percutanea o a cardioversione. Valutazione della morfologia della valvola quando i dati transtoracici sono subottimali Valutazione di routine della valvola con dati transtoracici soddisfacenti
18 Stenosi mitralica La stenosi mitralica si considera severa quando: Gradiente medio >12 mmhg Area valvolare < 1 cm2 PHT > 220 msec Stenosi mitralica Cateterismo cardiaco Valvuloplastica percutanea in pz selezionati Valutazione grado IM in pz deputati a valvuloplastica percutanea, quando i dati eco e clinici sono discordanti Valutazione del grado di stenosi, della pressione AP, AS, e diastolica VS, quando i dati i dati clinici ed eco sono discordanti. Risposta emodinamica delle pressioni AP e AS allo stress, quando i segni clinici ed eco a riposo sono discordanti
19 TERAPIA MEDICA In caso di origine reumatica: profilassi penicillinica, anemia e infezioni vanno trattate prontamente Diuretici e restrizione apporto di sodio Glucosidi digitalici sono indicati in caso di fibrillazione atriale concomitante L emottisi può essere trattata con sedazione, posizione eretta e diuresi spinta L anticoagulazione è prevista in caso di trombosi atriale e fibrillazione atriale TERAPIA CHIRURGICA INDICAZIONI ASSOLUTE AVM < 1 cm² Valvuloplastica con catetere Commissurotomia in CEC Sostituzione con protesi RELATIVE AVM cm² Fibr. atriale Giovane età Trombosi atriale Embolie Gravidanze CONTROINDICAZIONI: Ventr. Dx in Miocardiopatia Dilatativa Terminale
20 COMMISSUROTOMIA E PAPILLOTOMIA MITRALICA
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