Difterite: eziologia Corynebacterium diphteriae

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1 DIFTERITE Infezione acuta e contagiosa causata da Corynebacterium diphteriae. Caratteristica clinica fondamentale : pseudomembrane grigiastre (prime vie respiratorie e cute) Complicanze: manifestazioni tossiche sistemiche (da esotossina) - miocarditi - paralisi periferiche

2 Difterite: eziologia Corynebacterium diphteriae: batteri gram +, aerobi, asporigeni, non mobili, catalasi + Morfologia irregolare (grani di rosario, clava) Disposizione a figure cinesi, X, Y Granuli metacromatici polari e interni (incostanti in fase di quiescenza) Crescita in terreni selettivi : terreno di Löeffler (siero coagulato) o agar sangue al tellurito di potassio

3 Corynebacterium diphteriae

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5 Corynebacterium diphteriae In base all aspetto della colonia in agar tellurito e al comportamento biochimico sono distinguibili 3 ceppi: mitis, intermedius e gravis Distinzione inutile ai fini clinico-prognostici e non correlata con la virulenza Tossina prodotta solo da ceppi lisogeni (fago β, portatore del gene tox ) Catena polipeptidica (p.m. 62 kd) Dose letale per l uomo 130 mcg/kg

6 Difterite: epidemiologia Parassita obbligato dell uomo Trasmissione diretta (goccioline di Flugge) o indiretta (es. indumenti, oggetti); sopravvivenza nella polvere dell ambiente 1 mese Contagiosità non elevata (10-20%) Importanza del portatore sano (3% periodo epidemico, 0.3% periodo inter-epidemico) Mesi freddi, affollamento fattori favorenti

7 Epidemiologia La dove la vaccinazione antidfterica è praticata in modo estensivo e corretto, la malattie è divenuta rarissima I casi che ancora si osservano sono : pazienti non vaccinati, vaccinati in modo incompleto. In epoca prevaccinale l età più colpita : 2-5 anni In epoca vaccinale : soggetti adulti (attenuazione della protezione fornita dalla vaccinazione)

8 Difterite: epidemiologia Vaccinazione non protegge contro lo stato di portatore La vaccinazione diminuisce la probabilità di portatori di ceppi tossinogenici Malattia endemica in molti Paesi del Terzo Mondo (Brasile, Nigeria, India, Indonesia).

9 Difterite: epidemiologia Dal 1990 anche nei Paesi dell ex-unione Sovietica per interruzione dei programmi di vaccinazione di massa ( casi) Dopo il 1995 per intervento del OMS progressiva riduzione dei casi ( )

10 Difterite: epidemiologia In Italia prima della introduzione della vaccinazione (fine 2 Guerra mondiale) venivano registrate diverse migliaia di casi con > 1000 morti/anno. Progressiva riduzione fino a quasi completa scomparsa alla fine anni 70 grazie alla vaccinazione di massa.

11 Difterite: patogenesi Esotossina difterica : PM , blocca la sintesi proteica inibendo la incorporazione degli aminoacidi attivati sui poliribosomi Responsabile di : a) Lesioni focali b) Fenomeni tossici sistemici a) Lesioni locali: coagulo denso, necrotico di fibrina, leucociti, cellule respiratorie morte b) Fenomeni tossici sistemici: miocardite, demielinizzazione, necrosi tubulare

12 Difterite : clinica Incubazione breve 2-4 gg (max 7 gg) Rinite o rinofaringite difterica Angina difterica (faringite) Forma laringea e tracheobronchiale (croup) Difterite cutanea Altro (onfalite, vulvovaginite, otite, congiuntivite)

13 Difterite: clinica Rinite: - prevalenza nei lattanti - in genere afebbrile - secrezione siero-ematica dalle narici - piccole ulcere rotondeggianti - pseudomembrane grigiastre Angina difterica: febbre di grado moderato, astenia, malessere generale, pseudomembrane

14 Difterite: clinica Pseudomembrane: debordano dalle logge tonsillari, invadono il palato molle, ugola, retrofaringe; aderenti ai piani sottostanti, facile sanguinamento, maleodoranti (odore dolciastro) non si dissolvono in acqua. Linfoadenopatia: laterocervicale, angolomandibolare, edema parti molli aspetto proconsolare o taurino Indici aspecifici alterati. Evoluzione in 8-10 gg.

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16 Angina difterica

17 Angina difterica

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19 Difterite: clinica Forma laringea o tracheobronchiale (croup) - febbre e segni tossici modesti - pseudomembrane meno aderenti (epitelio ciliato vs squamoso stratificato) - prevalgono fenomeni meccanici - dispnea, stridore laringeo inspiratorio, fase asfittica

20 Difterite:clinica Forma cutanea : ulcere cutanee croniche, non dolenti, non progressive, ricoperte da membrane grigiastre Rari segni tossici sistemici Pericolodsa fonte di infezione

21 FORMA CUTANEA

22 Difterite: complicanze Miocardite In forma subdola nel 66% dei casi Con disfunzione cardiaca nel 10-25% dei casi Esordio dopo 1-2 settimane : - segni di alterata conducibilità elettrica ( alterazione ST e onda T, blocco AV I grado più severo, dissociazione AV, altre aritmie) - segni di insufficienza contrattile ( PA, tachicardia (sproporzionata alla febbre), aia ingrandita, toni lontani, ritmo di galoppo, dispnea, insufficienza cardiaca). Aumento troponina, CPK, letalità 50-60%

23 Difterite: complicanze Neuropatia (correla con la severità dell infezione primaria ) da 0 a 75% - Paralisi precoci (< 1 settimana) : palato molle e retrofaringe (rinolalia e rigurgito) - Paralisi tardive (4 settimana) dei nervi cranici (III, VI, VII) disturbi accomodazione (III), strabismo convergente (VI), diplopia - Polinevriti degli arti inferiori, simmetriche (debolezza, iporeflessia paralisi completa) Prognosi buona con restitutio ad integrum

24 Difterite:diagnosi differenziale Angina: streptococcie, mononucleosi, adenovirosi, tularemia, angina di Plaut Vincent Croup: pseudocrup virale (virus parainfluenzali inizio acutissimo, assenza di pseudomembrane)

25 Difterite: diagnosi di laboratorio Esame diretto; Gram +, Blu di metilene figure cinesi, granuli metacromatici (colorazione di Neisser) Esame colturale: terreno di Löeffler, terreno al tellurito (Pergola)

26 Difterite: terapia Antitossina difterica ( e.v. in 60 ) sieroterapia blocco tossina in circolo prima dell ingresso nelle cellule. Efficacia inversamente proporzionale alla durata di malattia. Siero di cavallo utà per faringite < 48 ore utà per rino-faringite utà per forme > 3 gg NB: 10% ipersensibilità a proteine di cavallo test 1:10 in congiuntiva, poi 1:10-1:100 s.c. Adrenalina per reazioni anafilattiche

27 Difterite : terapia - vaccinazione Penicillina o Macrolide x 14 gg Riposo a letto per 2-3 settimane Isolamento fino a 3 colture negative dopo terapia. Denuncia obbligatoria. Vaccinazione in fase di convalescenza Ventilazione assistita in caso di paralisi della muscolatura respiratoria Corticosteroidi efficaci nella miocardite

28 Vaccinazione Vaccinazione: anatossina difterica Obbligatoria (dal 1939) insieme al tetano (1968) (3, 5, 12 mese, 6 anno).(dosi ridotte nelle rivaccinazioni (>10 anni) rischio reazioni allergiche) Protezione per circa 10 anni. Richiami ogni 10 con la sola anatossina difterica a dose ridotta (2Lf) Copertura vaccinale > 95% nel 2000