A questo riguardo, il metilprednisolone ha avuto qualche effetto sui geloni? Barth Non abbiamo esperienza sul suo effetto sui geloni nei casi di AGS.

Transcript

1 DISCUSSIONE 2 Domanda: Abbiamo molti pazienti in cui è stata osservata la presenza di calcificazioni. Sono mai stati fatti studi sui portatori, per esempio TAC cerebrali, per vedere se vi fosse presenza di calcificazioni, oppure analisi del livello di interferone o di leucociti nel liquido cerebrospinale dei portatori? Non penso che siano disponibili dati di questo tipo e non sono convinto che fornirebbero comunque qualche spiegazione. Forse è più interessante concentrarsi sulla variabilità di espressione che è stata rilevata almeno in una famiglia, con la presenza di bambini o di adulti colpiti da una forma neurologica relativamente lieve di questa patologia. Non mi aspetterei comunque che nei genitori fossero presenti segni di questa malattia. Non è stato detto che, nella Sindrome di Aicardi-Goutières, eseguendo una biopsia cutanea su soggetti con lupus con presenza di geloni si può rilevare la presenza di depositi granulari di Igm nella membrana basale. L avete verificato anche nel cervello? Non abbiamo ricercato eventuali depositi di IgG nel nostro materiale cerebrale fissato in formalina. Personalmente, non ho esperienza sui geloni. Non abbiamo trovato inclusioni tubuloreticolari nei campioni di liquido cerebrospinale, né nelle cellule endoteliali provenienti da biopsia muscolare. A questo riguardo, il metilprednisolone ha avuto qualche effetto sui geloni? Non abbiamo esperienza sul suo effetto sui geloni nei casi di AGS. Nell AGS, ha citato la presenza di una degenerazione del corno spinale anteriore. Ci sono dati riguardo ad un effettiva denervazione? Non nella mia esperienza. 41

2 Faccio riferimento ad una delle mie famiglie: nell articolo da Lei pubblicato sull American Journal of Human Genetics, si dice che entrambi i figli non presentavano linfociti nei primi mesi di vita, ma avevano un livello altissimo di interferone alfa. Siccome molti genitori avranno soltanto un figlio unico malato, pensa che l indagine sul DNA di un figlio unico possa rivelarsi utile all analisi genetica? Potenzialmente, il figlio unico di una famiglia in cui i genitori sono consanguinei è molto importante e, da una situazione di questo tipo, possiamo acquisire molte informazioni sulle associazioni genetiche. Nel caso in cui ci si trovi di fronte ad un figlio unico nato da genitori non consanguinei, attualmente vi sono solo due modi in cui i dati possono esserci utili. In primo luogo, come ho già detto, potrebbe darsi che, senza saperlo, i genitori siano parenti alla lontana. Può sembrare strano, ma è un fenomeno molto diffuso: nelle malattie rare, a volte si trovano regioni di omozigosi condivisa anche in casi in cui i genitori non sanno di essere parenti. È importante quindi andare sempre a cercare questa informazione, anche se spesso non si riesce a scoprirlo. Inoltre, raccogliamo dati e prendiamo contatto diretto con le famiglie in cui è presente un solo bambino ammalato proprio in vista di andare a verificare le mutazioni, per riuscire a dimostrare che il gene che abbiamo individuato è proprio il gene della Sindrome di Aicardi-Goutières. In effetti, stiamo cercando una specie di errore di ortografia. A volte ci si può trovare di fronte ad errori di ortografia, se così li vogliamo chiamare, che sono difficili da interpretare, ma se si hanno a disposizione molte famiglie con molti errori di ortografia diversi, si sa che quello è il gene giusto. Penso sia anche per questo che il lavoro in corso sulla Sindrome di Aicardi-Goutières sia importante anche per gli Indiani Cree. Nel loro caso, sarebbe presente una sola mutazione che si deve dimostrare essere proprio quella che provoca la malattia. Questi progetti proseguono quindi per molti motivi e per noi è importante, con il vostro consenso, raccogliere campioni di DNA dei bambini e dei familiari. Ma non va dimenticato che questo è un progetto di ricerca, per cui preferisco parlarvi onestamente, piuttosto che esagerare offrendovi ciò che non è ancora possibile. Attualmente, questo progetto di ricerca si propone di arrivare a fornire un servizio clinico, ma sarebbe irresponsabile da parte mia promettervi più di quanto possiamo darvi oggi come oggi. Domanda: Oriano Abbiamo visto che, nella sindrome dei nostri bambini, c è un livello di calcificazione che viene evidenziato dalla TAC e che è diversificato secondo i casi. Queste calcificazioni sembra che siano determinate dall interferone alfa e che comunque ci siano degli altri meccanismi, tra i quali gli infarti vascolari, che le generano. Volevo sapere, in generale, se esiste una relazione tra le calcificazioni, comunque determinate, e la perdita di materia bianca nel cervello dei nostri bambini. Quando esaminiamo alla risonanza magnetica l estensione della sostanza bianca, osserviamo che quest area supera di gran lungo l area delle calcificazioni. Probabilmente, quindi, le calcificazioni non sono la condizione patologica che colpisce maggiormente i pazienti. Potrebbe anche essere che la perdita di tessuto all esterno delle calcificazioni sia più importante a causa dei suoi effetti sulla funzione. Consideriamo quindi che le calcificazioni siano un marker della malattia e che non rispecchino effettivamente l entità del danno. 42

3 Professor, ci ha fatto vedere alcune immagini bellissime dei microinfarti che colpiscono la corteccia cerebrale e cerebellare e il tessuto immediatamente sottostante. Le volevo chiedere se sappiamo se sono possibili infarti di maggiori dimensioni, magari così grandi da poter essere facilmente rilevati alla risonanza magnetica. In realtà, questi infarti ci hanno colti di sorpresa; all inizio dell autopsia non ce li aspettavamo. Solo dopo averli trovati abbiamo riconosciuto alcuni fatti che così sembravano convergere. Innanzi tutto, il fatto che vi siano segni di vasculopatia anche all esterno del cervello e, in secondo luogo, il fatto che l anomalia della sostanza bianca fosse discontinua. Forse, allora, la vasculopatia nel cervello non sarebbe solo una delle tante manifestazioni, ma potrebbe in qualche misura contribuire al danno. Naturalmente, è importante trovare il modo per mostrare l evoluzione del danno attraverso le immagini. Per esempio, negli ultimi casi, pensando di trovare un ischemia, abbiamo abbinato immagini di tipo diffusion-weighted alla procedura della risonanza magnetica, ma non abbiamo scoperto le anomalie. Probabilmente, nella fase in cui abbiamo eseguito la risonanza, il processo si era già esaurito. Per cercare di dare una risposta costruttiva alla sua domanda, vorrei sottolineare che in futuro, quando eseguiremo la risonanza magnetica su un caso di sospetta Sindrome di Aicardi-Goutières, dovremo applicare soprattutto le tecniche che consentono di visualizzare l ischemia ipossica, per esempio le immagini diffusionweighted, e penso che i miei colleghi siano d accordo su questo. Domanda In questo momento è possibile fare terapia enzimatica in diverse malattie, da accumulo e non, per esempio la Fabbri, la Tay-Sachs e tante altre. Oggi ho sentito parlare di una terapia contro questa malattia. È possibile? A che punto siamo? In che fase sperimentale è l uso di questa sostanza nella sindrome di Aicardi? Forse in Francia si comincia già ad usare queste sostanze perché è più facile sperimentare il farmaco, perché è più facile ottenere l autorizzazione della fase sperimentale, mentre in Italia è molto più complicato. Tra parentesi, ci sono anche dei forti interessi commerciali, perché varie ditte che fanno ricerca vogliono giustamente un ritorno economico. Finché non conosceremo le basi patologiche di questa malattia, sarà impossibile proporre qualsiasi forma di terapia. Naturalmente, è un aspetto di cui tenere conto dato che molti bambini presentano anomalie significative già alla nascita Che cosa succede esattamente alla mielina? C è prima una demielinizzazione oppure una perdita di mielinizzazione, seguita da demielinizzazione in che cosa consiste il problema della mielina? Una seconda domanda sulle biopsie cutanee. In superficie, potrebbe apparire come una vasculite nei due casi che conosco e che sono stati sottoposti a biopsia (uno era un paziente di John Eckmann e un altro è un bambino che è presente qui oggi), non si è vista vasculite, ma solo modificazioni che sembravano lupus eritematoso. Una terza domanda: ha accennato alle tecniche usate per ricercare i danni vascolari; volevo citare la risonanza magnetica a spettroscopia protonica, la MRS protonica, che è una tecnica molto promettente, come 43

4 vedremo nella discussione generale, perché può rilevare un aumento del lattato quando la risonanza magnetica non riesce ad evidenziare nient altro. È d accordo con me? Sì, sono totalmente d accordo con il suo suggerimento. Possono essere utili sia la MRS che la DWI. L altra domanda riguardava la demielinizzazione. Vorrei essere certo che non ci siano fraintendimenti: sembra esserci una perdita di mielina corrispondente alla perdita di assoni e questo non esclude che vi sia un coinvolgimento vascolare, come ho descritto. Non sono certo di quale sia il vero meccanismo in atto; posso solo dire che non può essere esclusa una forte influenza di fattori vascolari e che, forse, questo è l evento più probabile. Domanda: Professor, ho notato che, nel suo esame neuropatologico, non ha trovato displasie, per cui immagino che le lesioni vascolari avvengano almeno dopo che è terminata la migrazione corticale. È decisamente diverso rispetto a quanto avviene in molte fetopatie, specialmente nel caso di citomegalovirus, dove spesso è presente anche micropoligiria, per cui probabilmente il fenomeno avviene molto presto. Una domanda anche per il dottor : con i risultati oggi disponibili, si può affermare che i pazienti che non sono legati al locus 3p21 non possano essere distinti, dal punto di vista clinico, da quelli che sono legati a quel locus? Sì, esatto. In merito allo stadio dello sviluppo cerebrale in cui ha inizio il processo, sono d accordo con la conclusione che si tratti di un evento post-migrazionale, ma ci riferiamo solo a un caso. Abbiamo osservato un caso in cui il processo sembra essere iniziato in utero, perché era già presente una diminuzione della crescita fronto-occipitale all inizio della seconda metà della gravidanza, però non me la sento di escludere che, in altri casi, questa condizione si manifesti prima, durante il processo di formazione del cervello. Ha citato uno studio terapeutico. Esistono dei tentativi di terapia con antipiastrinici diretti a controllare gli infarti microvascolari? È un aspetto che interessa certamente molti genitori. Mi parla della possibilità di avviare degli studi terapeutici per questi pazienti. In un certo senso, ho voluto proprio provocare una discussione su questo punto, perché io non sono arrivato a conclusioni definitive. Forse potremmo discutere di questo aspetto dopo avere ascoltato i prossimi relatori, perché a quel punto avremo tutti gli elementi per fare una discussione approfondita. Vi è un rapporto tra la gravità della malattia e la localizzazione del locus dell AGS 1? 44

5 Non ne sono convinto. La questione è problematica, perché i dati provengono da un gruppo di persone che, statisticamente, sono ideali. Alcune famiglie che presentano un quadro di linkage coerente, magari non hanno una vera associazione con il locus 3p21. Conseguentemente diventa molto difficile stabilire le correlazioni tra fenotipo e genotipo. Ho due figli maschi affetti da questa sindrome; uno di loro è appena stato inserito in uno studio su un farmaco che ha l obiettivo di capire se un determinato farmaco riesca ad arrestare le calcificazioni o a renderle inerti. Pensa che, se riuscissimo a fermare il processo di calcificazione o a rendere inerte la situazione che già esiste, riusciremmo ad arrestare o a bloccare l evoluzione di questa malattia? Lo studio che lei cita ha l obiettivo di ridurre le calcificazioni? Non posso fare commenti al riguardo, perché dovrei conoscere meglio le idee precedenti 45