PROBLEMI DI PIU FREQUENTE RISCONTRO:

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1 PROBLEMI DI PIU FREQUENTE RISCONTRO: FEBBRE STATI INFETTIVI CRISI IPERTENSIVE DOLORI OSTEOARTICOLARI E MUSCOLARI DOLORI TORACICI (PRECORDIALGIE, DOLORE RETROSTERNALE) SINTOMI GASTROENTERICI (VOMITO E DIARREA) DOLORI ADDOMINALI ERUZIONI CUTANEE TOSSE E DISPNEA STATI DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA (CRISI DI ANSIA, DI PANICO, ETC.)

3 LA FEBBRE La febbre è un sintomo e non una malattia. E un meccanismo di difesa e non deve essere, per forza, sempre abolita. E importante spiegare al paziente che la febbre ci vuol dire qualcosa ma in assenza di altri sintomi e/o segni, generalmente è di scarso significato diagnostico. La presenza della febbre non deve necessariamente essere associata alla prescrizione di un antibiotico. Innanzitutto va consigliato un antipiretico.

4 FEBBRE Il farmaco di riferimento è il Paracetamolo di cui esistono in commercio formulazioni in compresse (secche ed effervescenti), bustine, gocce, sciroppo e supposte La dose consigliata per via orale è di mg/kg dose (per via rettale 20 mg/kg) ogni 6-8 ore se la temperatura corporea supera i 38,3-38,5 C In caso di anamnesi positiva per convulsioni febbrili, il paracetamolo dovrebbe essere somministrato già a partire dai 37,5 C (Una formula facile da ricordare è quella delle 3 gocce per ogni kg di peso del paziente)

5 Farmaci di seconda scelta possono essere: ASA, da usare con cautela nei soggetti anziani o con gastropatie per il rischio di lesioni gastriche. Da non usare nei bambini sotto i 12 anni per la possibilità di provocare una S. di REYE FANS (NIMESULIDE, KETOPROFENE SALE DI LISINA) da usare con cautela nei soggetti anziani o con gastropatie per il rischio di lesioni gastriche Nei bambini di età superiore ai 6 mesi con peso superiore ai 7 kg è possibile usare, laddove il paracetamolo non esplichi una efficace azione antipiretica, l IBUPROFENE (Nureflex), disponibile in sciroppo, alla dose di 7-10 mg/kg ogni 8 ore

6 CONVULSIONI FEBBRILI In caso di convulsione febbrile in atto si ricorre alla somministrazione di DIAZEPAM (Valium fl 10 mg):dose da carico iniziale pari a 0,5 mg/kg per via rettale. In pratica ¼ di fiala di Valium nel bambino di 5 kg ½ fiala nel bambino di 10 kg 1 fiala nel bambino di 20 kg Per la somministrazione usare una siringa alla quale sia stato tolto l ago. Se non si ottiene il controllo della crisi, la medesima dose è ripetibile a distanza di 15 minuti

8 ANTIBIOTICOTERAPIA Nei casi in cui la riterrete opportuna è bene attenersi a dei principi di massima: - La terapia antibiotica va instaurata solo quando è strettamente necessaria - Utilizzate quanto più possibile la via orale, riservando quella parenterale solo ai casi in cui vi rendete conto di trovarvi di fronte a gravi infezioni in atto

9 Poiché durante la Continuità Assistenziale la diagnosi eziologica per forza di cose non può essere che presuntiva, è bene scegliere l antibiotico orientandosi con questi criteri: un antibiotico di spettro sufficientemente ampio; c è accordo generale nel ritenere che l agente eziologico più frequente nelle polmoniti sia lo pneumococco (Streptococcus pneum.), seguito da Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus aureus e dagli intracellulari: Legionella pneumophila, Moraxella pneum., Chlamydia pneumoniae che sia attivo sui più comuni germi reperibili nella pratica extraospedaliera; che sia tossico il meno possibile

10 Con queste premesse la scelta ricade principalmente su: ~ Cefalosporine (ampio spettro d azione; possibilità di monosomministrazione quotidiana per os; spiccata attività nei confronti di H. influenzae) CEFIXIMA (Cefixoral): cefalosporina di terza generazione CEFIXIMA (Cefixoral): cefalosporina di terza generazione caratterizzata dalla monosomministrazione per os. Spiccata attività nei confronti delle Enterobacteriaceae e di Haemophilus infuenzae. Indicato nelle infezioni respiratorie e nelle infezioni urinarie

11 ~ Macrolidi (attività prevalente sui Gram +; costituiscono una valida alternativa alle penicilline in caso di allergia; sono escreti per via epatica; non superano la barriera ematoencefalica) CLARITROMICINA (Macladin): è caratterizzata dalla spiccata attività nei confronti di streptococchi Gram +. Indicata nelle infezioni respiratorie e in caso di allergia alle penicilline. Somministrabile per os AZITROMICINA(Zitromax): macrolide azalide caratterizzato dalla lunga emivita (monosomministrazione giornaliera) e dalla ottima concentrazione tissutale e intracellulare (Chlamidya, Mycoplasma). Indicato nelle infezioni respiratorie, uro-genitali e dei tessuti molli

12 ~ Penicilline semisintetiche (attività prevalente sui Gram +; indicate nelle infezioni respiratorie e in quelle cutanee;scarsa tossicità,frequenti reazioni allergiche) AMOXICILINA: è inattivata dalle beta-lattamasi batteriche. Indicata nelle infezioni respiratorie non complicate, in assenza di comorbilità AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO (Augmentin cpr-bst): indicato nelle infezioni respiratorie recidivanti, nelle infezioni di cute e tessuti molli e nelle infezioni odontoiatriche.causa diarrea più frequentemente dell amoxicillina

13 ~ Chinolonici (attività prevalente sui Gram -; somministrati per os, raggiungono un ottima concentrazione tissutale. Indicati nelle infezioni delle alte vie respiratorie, tessuti molli e genitourinarie. Da evitare nel periodo estivo per problemi di fotosensibilizzazione e controindicati nel bambino poiché si accumulano nelle cartilagini di accrescimento CIPROFLOXACINA(Ciproxin cpr mg bis in die ma CIPROFLOXACINA(Ciproxin cpr mg bis in die ma anche 500 e 1000 mg in monosomministrazione) LEVOFLOXACINA (Tavanic Levoxacin mg 1cpr/die): chinolonico di ultima generazione, caratterizzato da un ampio spettro d azione e da elevata concentrazione tessutale. Indicato nelle infezioni genito-urinarie complicate e nelle polmoniti e nelle riacutizzazioni bronco-polmonitiche.

14 PROVIAMO A FARE ALCUNI ESEMPI

15 INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO TONSILLITE FARINGITE ACUTA VIRUS (molto frequenti <3 anni) BATTERI (Strep. Beta Emolitico GR. A) MICOPLASMI poco frequenti - AMOXICILLINA(Zimox 1 gr) : 1 cpr X 2/die X 10 giorni - AZITROMICINA(Zitromax 500 mg) : 1 cpr/die X 3 giorni - ROSSITROMICINA (Rossitrol 150 mg) : 1 cpr X 2/die X 6 giorni - CLARITROMICINA (Macladin 250 mg o 500 mg RM ) : 1 cpr (da 250 mg) X 2 (oppure 1 cpr da 500 mg R.M.) X 10 giorni - CEFACLOR (Panacef cpr 750 mg ) : 1 cpr X 2/die X 10 giorni

16 INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO TONSILLITE FARINGITE ACUTA SOSPENSIONI - ZIMOX : 5 % (da 30 a 50 mg/kg/die in tre somministrazioni) - AUGMENTIN : flac. 100 ml 312,5 mg/5 ml (50 mg/kg/die in due somministrazioni) - CEFIXORAL : 100 mg/5 ml (8 mg/kg/die monodose) - ZITROMAX : flacone 1500 mg (10/mg/kg/die monodose per tre giorni) - MACLADIN : 125 mg/5 ml o 250 mg/5 ml (15 mg/kg/die in due somministrazioni) - PANACEF : 250 mg/5 ml (20 mg/kg/die in tre somministrazioni)

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19 INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO OTITE POCO VIRALE, MOLTO PIU SPESSO BATTERICA ANTIDOLORIFICO (PARACETAMOLO) AMOXICILLINA 1 gr X 2/die X 8-10 gg AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO (Augmentin cpr /bst 1 gr) 1 cpr X 2/die X 8-10 gg CEFIXIMA(Cefixoral cpr 400 mg ) 1 cpr/die X 8-10 gg CLARITROMICINA( Macladin 500 mg) 1cpr X 2/die X 8-10 gg

20 INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO SINUSITE ACUTA PIU SPESSO BATTERICA AMOXICILLINA 1 gr X 2 X 8-10 gg AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO 1 gr X 2 X 8-10 gg MACLADIN 500 mg X 2 X 8-10 gg

21 INFEZIONI DEL TRATTO RESPIRATORIO POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA BATTERICA (Strep. Pneumonie; Haemof. Infl.; Morax. Cat.) ATIPICI (Mycoplasmi; Chlamidia Pneumonie) VIRALE TERAPIA ALMENO 10/14 GIORNI

22 AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO: cpr 1 gr X 2 CLARITROMICINA : MACLADIN cpr 500 mg X 2 LEVOFLOXACINA : LEVOXACIN/TAVANIC cpr 500 mg/die SE NECESSARIA LA TERAPIA INIETTIVA PENICILLINA I.M. : CEFTAZIDIME : GLAZIDIM FL 1 gr X 2 AMINOGLICOSIDE I.M. : BB K8 FL 1 X 2

23 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE E. COLI (NEL 90 % DEI CASI) PROTEUS,KLEBSIELLA, PSEUDOMONAS ENTEROBATTERIACEE - PER INFEZIONI NON COMPLICATE : SHORT TERAPY: 1 O 3 GIORNI - PER INFEZIONI COMPLICATE E/O NELL UOMO: 5 O 7 GIORNI DI TERAPIA

24 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE -NITROFURANTOINA : NEOFURADANTIN mg 1 cpr X 2-3/die -TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOLO : BACTRIM F.TE : 1 cpr X 2/die -AMOXICILLINA 1 gr : ZIMOX 1 g : 1 cpr X 2/die -CIPROFLOXACINA : CIPROXIN 250 mg : 1 cpr X 2/die -CEFIXIMA : CEFIXORAL 400 mg : 1 cpr/die -FOSFOMICINA : MONURIL bst 3 g : 1 bst/die

25 INFEZIONI DEL LA PELLE E DEI TESSUTI MOLLI STAFILOCOCCO AUREUS FOLLICOLITI, FAVO, FORUNCOLI, PARONICHIA CEFIXIMA : CEFIXORAL 1 CPR/DIE X 10 GIORNI AMOXICILLINA + AC. CLAV. : AUGMENTIN cpr 1 mg 1cpr X 2/DIE X 10 GIORNI

27 CRISI IPERTENSIVA Altra eventualità cui dovrete spesso far fronte. Verificate sempre i valori pressori; magari più volte ed in entrambe le braccia senza infondere ulteriore agitazione nel paziente.

28 CRISI IPERTENSIVA E in genere opportuno procedere secondo questo schema: Somministrate Furosemide (Lasix 2 fl. Ev) o Torasemide (Diuresix 1 fl. Ev). Se dopo minuti non si ottiene una sufficiente riduzione della pressione arteriosa è opportuno ripetere l infusione di diuretico fino ad ottenere un adeguato controllo pressorio ed una congrua risposta diuretica. Si può utilizzare il Carvasin sublinguale (che può indurre vasodilatazione con rossore alle gote e cefalea). Se nonostante questi interventi i valori si mantengono molto elevati (sistolica >220 mmhg e diastolica>130 mmhg, valutare l opportunità di ricoverare il paziente.

29 CRISI IPERTENSIVA L uso della Nifedipina sub-linguale, calcioantagonista potente vasodilatatore periferico, è sconsigliato (a dire il vero sul foglietto illustrativo non viene riportata tale somministrazione) in quanto induce un calo pressorio troppo rapido, con possibile rischio di insufficienza cerebrovascolare acuta e ischemia miocardica, oltre che la possibilità di slatentizzare uno scompenso cardiaco misconosciuto, specialmente nel paziente anziano. Se somministrata, va diluita in acqua.

31 Secondo le linee guida dell OMS i farmaci devono essere somministrati alle dosi corrette, secondo orari prefissati e possibilmente per via orale. La scala prevede tre gradini: F.A.N.S. o Paracetamolo Oppioidi deboli + o F.A.N.S. o Paracetamolo Oppioidi forti + o F.A.N.S. o Paracetamolo

32 DOLORI OSTEOARTICOLARI E MUSCOLARI Farmaco di elezione PARACETAMOLO (Tachipirina) 1 gr x 3/die PARACETAMOLO + CODEINA (CoEfferalgan cpr o cpr eff.; Tachidol bst) TRAMADOLO (Contramal gtt o cpr) 50 mg 2-3 volte/die a salire (non indicato se dolore acuto) FANS : ASA (Aspirina) IBUPROFENE (Brufen mg cpr, 600 mg bst) KETOPROFENE (Oki bst 160 mg- gocce-fl; Artrosilene fl) NIMESULIDE (Aulin-Mesulid 100 mg cpr-bst) DICLOFENAC (Voltaren mg cpr, fiale i.m., solubile, supposte) KETOROLAC (Lixidol fiale 30 mg; gocce, cpr)

33 PROBLEMI DI PIU FREQUENTE RISCONTRO: FEBBRE STATI INFETTIVI CRISI IPERTENSIVE DOLORI OSTEOARTICOLARI E MUSCOLARI DOLORI TORACICO (PRECORDIALGIE, DOLORE RETROSTERNALE) SINTOMI GASTROENTERICI (VOMITO E DIARREA) DOLORI ADDOMINALI ERUZIONI CUTANEE TOSSE E DISPNEA STATI DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA (CRISI DI ANSIA, DI PANICO, ETC.)

34 DOLORE TORACICO (Sospetto IMA) - TRINITROGLICERINA: TRINITRINA CPR (da rompere con i denti perché più rapido) oppure ISOSORBIDE DINITRATO : CARVASIN CPR SUB-LING 5 MG - MORFINA CLORIDRATO (FL 5 mg E.V mg IM) - ASA (100 mg : Cardioaspirin 1 cpr, Vivin C cpr efferv. e Ascriptin cpr : metà cpr) - DIAZEPAM (Valium gtt o fl i.m. per sedarlo, se ancora agitato)

36 Sintomi tipici di un disturbo gastrointestinale (gastrite, gastroenterite virale) possono precedere manifestazioni patologiche di diversi apparati: - Neurologici (cefalea, ipertensione endocranica, labirintite) - Psicogeni (ansia, bulimia,stress) - Metabolici (insufficienza renale o surrenale, distiroidismo acidosi metabolica, squilibri elettrolitici,) (IMPORTANZA DELL ANAMNESI)

37 Se escludiamo l ipotesi del ricovero possiamo somministrare: - Metoclopramide (Plasil) (dopo i 16 anni) fiale i.m. 10 mg (da preferire), compresse, sciroppo - Domperidone (Peridon o Motilium) cpr, supposte, bst, sciroppo) Nel bambino - Domperidone (Peridon o Motilium) supposte pediatriche 30 mg (da preferire) : 1 ogni dodici/otto ore oppure sciroppo : 0,3 mg/kg/dose ogni dodici/otto

38 MOLTO SPESSO DI ORIGINE VIRALE SCOPO DELLA TERAPIA: PREVENIRE SCOPO DELLA TERAPIA: PREVENIRE DISIDRATAZIONE E DEPLEZIONE ELETTROLITICA RIDURRE L ECCESSIVA FREQUENZA DELLE SCARICHE (E I DOLORI CHE COMPORTANO)

39 - - FERMENTI LATTICI (CODEX cps 4-6/die;Yovis bst: 1-2/die) - LOPERAMIDE (DISSENTEN: 2 cpr insieme poi 1 cpr se continua; non superare le 4-5 cpr al giorno) - DIOSMECTITE (DIOSMECTAL bst : 3 o 4 al dì) SE NECESSARIO ANTIBIOTICI: - RIFAMIXINA (NORMIX 2 cpr X 2/die X 5-6 gg) - TRIMETOPRIM-SULFOMETOSSAZOLO (BACTRIM FORTE CPR 1 cpr X 2/die X 6 gg))

40 NEL BAMBINO EVITARE IL LATTE E GLI ANTIBIOTICI DIETA IDRICA : BEVANDE ZUCCHERATE, SPREMUTE, BIOCHETASI FERMENTI LATTICI (FIORILAC bst; REUFLOR gtt-cpr mastic.)

42 COLICA RENALE KETOROLAC ( LIXIDOL) fl 30 mg i.m./e.v. (foglietto illustrativo) In alternativa : DICLOFENAC (DICLOREUM) fl 75 mg i.m. Se il dolore persiste IOSCINA BUTILBROMURO (BUSCOPAN) fl i.m./e.v. 20 mg COLICA EPATICA IOSCINA BUTILBROMURO (BUSCOPAN) fl i.m./e.v. 20 mg Se il dolore persiste DICLOFENAC (DICLOREUM) fl 75 mg i.m.

44 NEI BAMBINI (malattie esantematiche o?) - SE PRURITO : TINSET gocce (peso in kg diviso per due) - POMATA AL CORTISONE : LOCOIDON, BIDIEN, DECORTIL NELL ADULTO - ANTIISTAMINICO CETIRIZINA cpr : 1 cpr la sera - POMATA AL CORTISONE (MENADERM SIMPLEX) O NEL SOSPETTO DI UNA INFEZIONE, ASSOCIARE CORTISONE+GENTAMICINA (GENTALYN-BETA)

46 La tosse è uno dei sintomi più comuni (vedi anche il raffreddore cui si associa) che però richiedono più frequentemente la visita del medico di C.A. (soprattutto nei bambini; polmonite?) Ricordiamoci che per il tratto respiratorio inferiore è utile a due scopi principali: - proteggere dalla aspirazione di elementi estranei - aiutare ad espellere il muco in eccesso quando l eliminazione mucociliare è carente

47 SEDATIVI DELLA TOSSE - Centrale : codeina (Paracodina gtt) destrometorfano (Aricodil gtt) - Periferico : levodropropizina (Levotuss gtt) FLUIDIFICANTI - Bisolvon (cpr, siroppo) - Fluimucil (cpr, sciroppo) - Fluifort (sciroppo, sciroppo monodose, bst)

48 LE CRISI ASMATICHE Sono episodi caratterizzati da un progressivo aumento della sintomatologia con dispnea, tosse, respiro sibilante e senso di costrizione toracica, in vario modo associati. Mai sottovalutare la gravità della crisi asmatica; può essere pericolosa per la vita.

49 Il trattamento di prima scelta è rappresentato dai broncodilatatori: 2-4 puffs di salbutamolo (Ventolin o Broncovaleas spray tramite distanziatore) ogni 20 minuti per la 1 ora poi ogni 3-4 h; si può associare ipatropio bromuro (Atem spray 2-4 puffs) Aggiungere i glucocorticoidi (orali nelle forme lievi a 0,1-0,2 mg/kg di betametasone Bentelan cpr efferv. 0,5-1 mg); se l effetto terapeutico è modesto allora utilizzare betametasone (Bentelan fl i.m.-e.v. 1,5 mg o 4 mg) o metilprednisolone (Solu-medrol fl i.m.- e.v mg a 1 mg/kg/e.v.)

50 Ossigeno terapia Eventuale ricovero - Le metilxantine (Aminomal fl e.v.) non sono consigliate in associazione ad alte dosi di Beta2 agonisti inalatori; non producono alcun ulteriore beneficio ed aumentano i rischi degli effetti collaterali (tachicardia, aritmie,ipotensione art., alterazione dello stato mentale, attacchi epilettici. Possono essere utilizzate in assenza di broncodilatatori. (

51 PROBLEMI DI PIU FREQUENTE RISCONTRO: FEBBRE STATI INFETTIVI CRISI IPERTENSIVE DOLORI OSTEOARTICOLARI E MUSCOLARI DOLORI TORACICI (PRECORDIALGIE, DOLORE RETROSTERNALE) SINTOMI GASTROENTERICI (VOMITO E DIARREA) DOLORI ADDOMINALI ERUZIONI CUTANEE TOSSE E DISPNEA STATI DI AGITAZIONE PSICOMOTORIA (CRISI DI ANSIA, PANICO, PSICOSI)

52 CRISI DI ANSIA PANICO Il farmaco di elezione è l alprazolam : potente, efficace, rapido assorbimento x os:xanax, Frontal (gtt, cpr 0,25-0,50-1 mg) altri farmaci : lorazepam (Tavor cpr, orosolubile e secche 1 mg, gtt, fl i.m.- e.v.); delorazepam (EN gtt, cpr 1-2 mg); diazepam (Valium gtt, cps,fl); bromazepam (Lexotan cpr,gtt,cps)

53 PSICOSI DISTURBI COMPORTAMENTALI CRISI MANIACALE- PSICOTICA - AGITAZIONE PSICOMOTORIA SE NON E NECESSARIO IL RICOVERO (TSO) POTETE SOMMINISTRARE: Clorpromazina (Largactil fl 50 mg i.m.) Diazepam (Valium fl 10 mg i.m.) Aloperidolo (Serenase fl i.m.)

54 La vita è breve, l arte è lunga, l occasione è fugace, l esperienza fallace, il giudizio difficile. Bisogna che non solo il medico sia pronto a fare da sé le cose che debbono essere fatte, ma anche il malato, gli astanti, le cose esterne. Ippocrate

55 Il titolare di guardia medica visto dal dott. Gabriele Coletti ( disegno originale dei primi anni 80 realizzato dall autore durante una delle rare pause del servizio )