I criteri di riconoscimento assicurativo dei tumori professionali. Dr.ssa Roberta Bergamini Inail Modena 01/12/2012

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1 I criteri di riconoscimento assicurativo dei tumori professionali Dr.ssa Roberta Bergamini Inail Modena 01/12/2012

2 Tutela assicurativa Inail Si definiscono professionali i tumori nella cui genesi ha agito come causa o concausa l attività lavorativa con esposizione ad agenti cancerogeni

3 Tutela assicurativa Inail Sistema di tutela previdenziale MISTO Malattie TABELLATE (Presunzione legale d origine) Malattie NON TABELLATE (Verifica RIGOROSA ed in CONCRETO del nesso di causalità)

4 Criteriologia medico legale INAIL applicata alla valutazione del nesso di causalità Evoluzione tecnologica Evoluzione della patologia professionale Evoluzione normativa Evoluzione interpretativa giurisprudenziale Evoluzione della criteriologia Inail applicata al nesso causale

5 Criteri di causalità Nesso che corre tra due fenomeni che assumono l uno la qualità di causa e l altro la qualità di effetto Causalità UNICA o ESCLUSIVA (una sola causa e di per se sufficiente a produrre l effetto) Causalità MULTIPLA o CONCAUSALITA (l effetto è la risultante di più cause ovvero CONCAUSE che agiscono insieme in maniera sinergica ) Concause equivalenti Concause prevalenti Malattie cronico-degenerative, tumori

6 Criteri di causalità e tumori professionali Nesso che corre tra l esposizione professionale e lo sviluppo di patologia neoplastica Causalità UNICA o ESCLUSIVA (mesotelioma in soggetto ex lavoratore del settore cemento amianto, non fumatore senza altra esposizione a cancerogeni documentabile) Causalità MULTIPLA o CONCAUSALITA (mesotelioma pleurico in soggetto in forte fumatore, ex lavoratore del settore cemento amianto)

7 Criteri di causalità in medicina legale Idoneità lesiva qualitativa Idoneità lesiva quantitativa Topografico Cronologico Modale Esclusione di altre cause Causalità ma di che grado? Certezza Probabilità Possibilità

8 IDONEITA QUALITATIVA La noxa patogena deve avere attività cancerogena Classificazioni nazionali ed internazionali IDONEITA QUANTITATIVA Natura, durata, intensità TOPOGRAFICO La sede del tumore deve corrispondere a quella della sostanza in causa CRONOLOGICO Congruità del periodo di latenza MODALE Corrispondenza tra modalità di applicazione della causa e le caratteristiche delle lesione ( via di assorbimento, metabolismo ) ESCLUSIONE DI ALTRE CAUSE

9 Il nesso di causalità applicata alla valutazione del nesso medico legale Inail DPR 1124 del 30/6/1965 Art. 3: L assicurazione è altresì obbligatoria per le malattie professionali indicate nella tabella (allegato n. 3 e n. 4) le quali siano contratte nell esercizio e a causa delle lavorazioni specificate nella tabella stessa..

10 La presunzione legale d origine le malattie tabellate sono caratterizzate dalla presunzione legale di origine. Una volta formulata la diagnosi eziologica di malattia indicata in tabella, se il lavoratore e stato adibito alla lavorazione che espone all agente patogeno indicato in tabella e la malattia si e verificata entro lo specifico periodo massimo di indennizzabilità dall abbandono della lavorazione a rischio, vi e la presunzione che la malattia sia stata causata dalla lavorazione nociva e non da altre cause NB: per i tumori il PMI e illimitato

11 La presunzione legale d origine 1) Presunzione di ESPOSIZIONE A RISCHIO ( spetta al lavoratore che deve dimostrare ADIBIZIONE in maniera NON OCCASIONALE alla lavorazione indicata in tabella ) Giurisprudenza : abitualità-sistematicità 1) Presunzione del NESSO CAUSALE opera solo se e presente la prima opera solo se e stata diagnosticata la malattia indicata in tabella opera solo se la malattia si è manifestata entro il periodo massimo di indennizzabile

12 Circolare 29/1991 La Commissione di esperti..approfondire le tematiche legate alla nozione di Malattia Professionale. elementi caratterizzanti nell esposizione al rischio specifico determinato dalle lavorazioni di cui agli art. 1, 206,207,208 TU 1124,.nonchè nel rapporto causale con tali lavorazioni. per quanto attiene il rapporto causale ha ritenuto che tale rapporto debba essere diretto ed efficiente (fatta salva comunque la possibilità del concorso di fattori causali extralavorativi)

13 Circolare 29/1991 rimane di decisiva importanza, per il concreto giudizio medico-legale, che le alterazioni siano peculiarmente rapportabili, con un legame di causalità tutt altro che ipotetico, alle attività lavorative cui si vogliono attribuire. Deve, cioè, essere riconosciuto nel lavoro l agente causale o concausale eziopatogeneticamente valido ed indispensabile a produrre lo specifico danno.

14 Circolare 35 del 1992 Ai fini della tutela INAIL:. L anamnesi lavorativa deve evidenziare l esistenza di un rischio professionale di natura, durata ed intensità tali da far ragionevolmente considerare la sua influenza di grado superiore o quantomeno uguale a quella esercitata dai fattori eziologici extraprofessionali..

15 Circolare 70 del 2001 La nozione assicurativa di malattia professionale, tabellata e non, si caratterizza per l esistenza di una causa lavorativa adeguata a produrre l evento, ma non esclude la concorrenza di uno o più fattori concausali extraprofessionali i quali possono anzi rappresentare, in determinate circostanze, fattori di potenziamento del rischio lavorativo ed aumentarne l efficienza lesiva

16 Circolare 70 del I valori limite e/o indicatori statistici di rischio hanno valore solo indicativo non potendo assurgere a elemento dirimente per il giudizio, stante l esigenza di considerare la risposta del soggetto alla causa lesiva.in quanto il sistema prevenzionale e quello assicurativo restano divisi avendo diverse ratio e finalità, i criteri normativamente enunciati a scopo prevenzionali ( vincolanti per le aziende ) non possono condizionare la valutazione medico legale sul danno alla salute che il singolo lavoratore può subire nonostante l adozione di misure prevenzionali.

17 Lettera del Direttore Generale del 16/2/2006 L impossibilità di raggiungere una assoluta certezza scientifica in ordine alla sussistenza del suddetto nesso causale non costituisce, peraltro, motivo sufficiente per escludere il riconoscimento della eziologia professionale. A questo fine, infatti, la giurisprudenza consolidata e concorde delle Corte di Cassazione ritiene sufficiente la ragionevole certezza della genesi professionale della malattia

18 Lettera del Direttore Generale del 16/2/2006 Tale ragionevole certezza..deve ritenersi sussistente in presenza di un elevato grado di probabilità dell eziopatogenesi professionale, desumibile anche da dati epidemiologici e dalla letteratura scientifica. L accertamento della sussistenza del nesso eziologico, sia pure in termini di probabilità qualificata, tra il rischio lavorativo e la patologia diagnosticata deve indurre a riconoscere la natura professionale della stessa anche quando abbiano concorso a causarla fattori di rischio extralavorativi.

19 In ambito previdenziale, nello stabilire il nesso di causa delle malattie professionali, specie nel caso di malattie multifattoriali, non potremo avere la certezza scientifica, ma dovremo fare ricorso al criterio probabilistico. Tale criterio probilistico applicato alla valutazione del nesso causale in ambito previdenziali e stato definito in sede giuridica con i termini di ragionevole certezza, elevato grado di probabilità, probabilità debole, probabilità qualificata Deve in ogni caso escludersi la MERA POSSIBILITA Chi utilizza queste formulazioni (elevata probabilità, probabilità qualificata ecc) anche nelle sentenze, esprime una convizione soggettiva dovuta al concorrere di elementi di giudizio criteriologicamente stimati (quindi non calcolati perché impossibile). Gli strumenti che abbiamo per formulare un parere eziologico, sia pur in termini probabilistici, nei casi di sospetta malattia professionale, tabellata o non tabellata, sono i classici criteri medico legali (dell idoneità lesiva, quantitativo, cronologico, topografico, epidemiologico, di esclusione di altre cause) A.Fiori

20 Evoluzione interpretativa del nesso di causalità in ambito previdenziale Causa unica Concausa prevalente Concausa Assoluta certezza scientifica Ragionevole certezza Elevato grado di probabilità Probabilità qualificata

21 Il nesso di causalità applicata alla valutazione del nesso medico legale Inail Nuova tabella delle malattie professionali nell industria DM 9/4/2008 Presunzione legale di origine

22 MALATTIE (ICD-10) LAVORAZIONI Periodo massimo indennizzabilità 2) Arsenico, leghe e composti e) carcinoma del polmone f) epitelioma cutaneo g) altre malattie causate dalla esposizione ad arsenico leghe e composti 3) Berillio, leghe e composti d) carcinoma del polmone e) altre mal. causate da esposizione a berillio, leghe e composti Lavorazioni che espongono all azione dell arsenico, leghe e composti Lavorazioni che espongono a berillio,leghe e composti iillimitato illimitato in caso di neoplasie Illimitato Illimitato in caso di manif. Neopl. 4) Cadmio, leghe e composti d) carcinoma del polmone e) altre mal. causate da Lavorazioni che espongono a... Illimitato Illimitato in caso di manif.neopl. 5) Cromo, leghe e composti e) carcinoma del polmone f) carcinoma seni paranasali g) carcinoma delle cavità nasali h) altre mal. causate da cromo, leghe e c. Lavorazioni che espongono a... Illimitato Illimitato in caso di manif.neopl.

23 8) Malattie causate da nichel, leghe e composti a) Carcinoma del polmone d) Carcinoma delle cavità nasali e) Carcinoma dei seni paranasali f) Altre malattie causate da nichel, leghe e composti 19) Malattie causate da n-esano e altri idrocarburi alifatici lineari e ciclici Lavorazioni che espongono a nichel, leghe e composti Illimitato illimitato in caso di manif. neopl. d) Tumori del sistema emolinfopoietico Lavorazioni che espongono all azione del butadiene e miscele che lo contengano iillimitato e) Altre malattie causate da esposizione professionale a n-esano e altri idrocarburi alifatici lineari e ciclici 32) Malattie causate da idrocarburi aromatici mononucleari b) Leucemia mieloide ( prevalentemente mieloblastica acuta) Lavorazioni che spongono all azione del biutano e altri idrocarburi alifatici lineari e ciclici Lavorazioni che espongono al benzene illimitato in caso di neoplasie Illimitato

24 33) Malattie causate da IPA iillimitato a) Tumori del polmone Lavorazioni che espongono aipa comprese : a)produzione di gas dal carbone b)produzione di coke c)produzione ell alluminio d)fusione del ferro e accaio e)lav. che espongono a fuliggine f) a pece di catrame di carbone g) catrame di carbon fossile b) Epitelioma cutaneo Lavorazioni che espongono a IPA comprese: a)produzione ed impiego di pece b)produzione di coke c)produzione gas dal carbone d)lav. Che espongono a fuliggine e)lav che espongono a olii di schisti bituminosi f)olii minerali non trattati g) olii minerali non trattato o blandamente. trattati iillimitato illimitato c)tumori della vescica Lavorazioni che espongono a IPA comprese a)produzione dell alluminio con Proc.Sodeberg b)produzione ed impiego di pece c)produzione di gas dal carbone illimitato d) Altre Lavorazioni che espongono a IPS Illimitato. in caso di. neoplasie

25 34) Malattie causate da cloruro di vinile d) Angiosarcoma epatico e) Altre malattie causate dalla esposizione professionale a cloruro di vinile Lavorazioni che espongono ail azione del cloruro di vinile iillimitato Illimitato in caso di manifestazioni neoplastiche 35 ) Malattie causate da derivati alogenati e/o nitrici degli idrocarburi alifatici ( escluso il cloruro di vinile) d) Altre malattie causate da esposizione professionale a derivati alogenati e/o nitrici degli idrocarburi alifatici 36) Malattie causate da derivati alogenati e/o nitrici degli idrocarburi aromatici d) Altre malattie causate da Lavorazioni che espongono all azione dei derivati alogenati e/o nitrici degli idrocarburi alifatici e non saturi, ciclici e non ciclici Lavorazioni che espongono all azione dei derivati alogenati e/o nitriciu degli idrocarburi aromatici Illimitato in caso di manifestazioni neoplastiche Illimitato in caso di manifestazioni neoplastiche

26 39) Malattie causate da amine aromatiche e derivati d) Tumori della vescica Lavorazioni che espongono ail azione delle amine aromatiche cancerogene comprese: benzidina,4-aminofenile,beta-naftilamina,e alla produzione ed impiego di auramina, magenta,safranina iillimitato e) Altre malattie causate dalla esposizione professionale ad amine aromatiche ederivati 43) Malattie causate da aldeidi e derivati Lavorazioni che espongono all azione delle amine aromatiche e dervati Illimitato in caso di manifestazioni neoplastiche a)tumori del nasofaringe d) Altre malattie causate da esposizione professionale a derivati alogenati e/o nitrici degli idrocarburi alifatici Lavorazioni che espongono a formaldeide Lavorazioni che espongono all azione dei derivati alogenati e/o nitrici degli idrocarburi alifatici e non saturi, ciclici e non ciclici illimitato Illimitato in caso di manifestazioni neoplastiche

27 46) Malattie neoplastiche causate dalla esposizione per la produzione di alcool isopropilico a)tumori delle cavità nasali b)tumori dei seni paranasali Lavorazioni che espongono aila produzione di alcool isopropilico forte iillimitato 47) Malattie causate da eteri e loro derivati b)tumori del polmone Lavorazioni che espongono a Bisclorometiletere clorometileterevorazioni Illimitato c) Tumori del sistema emolinfopoietico d) Altre malattie causate dall esposizione prof. A eteri e loro derivati Lavorazioni che espongono a ossido di etilene Lavorazioni che espongono all azione di eteri e loro derivati Illimitato Illimitato in caso di manifestazioni neoplastiche

28 57) Malattie da asbesto a) Placche pleuriche b) Mesotelioma pleurico c) Mesotelioma pericardico d) Mesotelioma peritoneale e) Mesotelioma della tunica vaginale e del testicolo f) Carcinoma polmonare Lavorazioni che espongono aile fibre di asbesto iillimitato 58) Malattie da erionite a) Placche pleuriche b) Mesotelioma plaurico c) Mesotelioma peritoneale Estrazione dell erionite Illimitato

29 67) Malattie neoplastiche causate da polveri di legno duro a)tumori delle cavità nasali b)tumori dei seni paranasali Lavorazioni che espongono a polveri di legno duro iillimitato 68) Malattieneoplastiche causate da polveri di cuoio a)tumori delle cavità nasali b)tumori dei seni paranasali Lavorazioni che espongono a polveri di cuoio illimitato 81) Malattie causate da radiazioni ionizzanti d) Tumori solidi e) Tumori del sistema emolinfopoietico Lavorazioni che espongono alle Radiazioni ionizzanti Illimitato

30 84) Malattie causate da radiazioni UV comprese le radiazioni solari b) Epiteliomi cutanei delle sedi fotoesposte c) Altre malattie causate dalla esposizone profesisonale a radiaizoni UV comprese le radiazioni solari Lavorazioni che espongono alle radiazioni UV. Lavorazioni che espongono alle radiazioni solari presso stabilimenti balneari, a bordo di navi, in cantieri di edilizia stradale, in cave e minere a cielo aperto Illimiato Illimitato in caso di manifestaizoni neoplastiche

31 Il nesso di causalità applicata alla valutazione del nesso medico legale Inail Nuova tabella delle malattie professionali nell agricoltura DM 9/4/2008 Presunzione legale di origine

32 1) Malattie da arsenico a) Carcinoma del polmone b) Epiteliomi cutanei c) Altre malattie causate da esposizioni professionali ad arsenico e composti 13) Malattie causate da olii minerali c) Altre malattie causate dalla esposizione professionale ad olii minerali Lavorazioni che espongono ad arsenico e composti Lavorazioni che espongono a olli minerali Illimitato Illimitato in caso di manif.neopl. Illimitato in caso di manif.neopl. 19) Malattie causate da radiazioni UV comprese le radiazioni solari b) Epiteliomi cutanei delle sedi fotoesposte c) Altre malattie causate dalla esposizone professionale alle radiazioni solari Lavorazioni svolte prevalentemente all aperto Illimiato Illimitato in caso di manifestaizoni neoplastiche

33 La presunzione legale d origine 2 evenienze : definizione nosografica della patologia definizione specifica della lavorazione tumori del polmone da IPA Lavorazioni che espongono a IPA comprese la a) produzione di gas del carbone b) produzione di coke c) produzione dell alluminio d) fusione del ferro e acciaio altre malattie causate dalla esposizione a.lavorazioni che espongono a..

34 La presunzione legale d origine 1 evenienza : definizione nosografica della patologia definizione specifica della lavorazione Onere per lavoratore : dimostrazione abitualità della esposizione a rischio Superamento della presunzione : dimostrazione della OCCASIONALITA della esposizione o che la patologia derivi da ALTRE CAUSE

35 La presunzione legale d origine 2 evenienza : altre malattie causate dalla esposizione a.lavorazioni che espongono a.. Presunzione legale - Esistenza della malattia - Adibizione non occasionale al rischio (onere del lavoratore) - Dimostrazione che la lavorazione per le sue modalità di svolgimento abbia esposto in concreto all agente patogeno (onere a carico INAIL ) Il RISCHIO non può essere presunto Compito dell Inail : accertare la sussistenza delle caratteristiche morbigene del rischio

36 La presunzione legale d origine Accertare la sussistenza delle caratteristiche morbigene del rischio INAIL : acquisizione elementi OGGETTIVI Documento di valutazione Cartella sanitaria dei rischi Indagini mirate di Igiene industriale ( anche Inail) Dati di letteratura scientifica Informazioni tecniche derivanti da situazioni lavorative analoghe GIUDIZIO FONDATO SU CRITERI DI RAGIONEVOLE VEROSIMIGLIANZA

37 La presunzione legale d origine Accertare la sussistenza delle caratteristiche morbigene del rischio INAIL : acquisizione elementi OGGETTIVI E quando non e possibile riscontare con certezza le condizioni di lavoro esistenti all epoca della dedotta esposizione a rischio? La presenza nell ambiente lavorativo di fattori nocivi potrà essere desunta con elevato grado di probabilità da : - tipologia delle lavorazioni svolte - natura dei macchinari - durata di esposizione GIUDIZIO FONDATO SU CRITERI DI RAGIONEVOLE VEROSIMIGLIANZA

38 Giudizio di causalità Valutazione quanto più possibile oggettiva diretta o indiretta della presenza di RISCHIO Anamnesi lavorativa Visita medica (documentazione specialistica) Documento di valutazione rischi Conoscenze epidemiologiche Normativa in materia di sicurezza Analogia con altre lavorazioni Variabilità della sensibilità individuale

39 casi particolari. Mesoteliomi Radiazioni: Probabilty causation

40 Principali problemi medico legali nella valutazione del nesso causale Difficoltà nella individuazione dei cancerogeni professionali : - Incompletezza del DVR - Difficoltà nella raccolta anamnestica - Mancanza di collaborazione da parte delle aziende (documentazione incompleta ) Difficoltà legate alla dimostrazione della esposizione a cancerogeni - Difficoltà a reperire documentazione (fallimenti-lavoro interinale)

41 Valutazione del danno D.Lgs. 23 febbraio 2000 n. 38 DANNO BIOLOGICO Lesione all integrità psicofisica, suscettibile di valutazione medico-legale, della persona. D. M. 12 luglio 2000 TABELLA DELLE MENOMAZIONI Patologia neoplastica: voci

42 Fattori invalidanti Grado di disabilità indotto dalla neoplasia Caratteristiche (locale, generale) ed efficacia(radicale, palliativo) del trattamento Aspettativa di sopravvivenza libera da eventi pregiudicanti il bene salute anche in via temporanea

43 Valutazione del danno Voce tabella 130 Lesione precancerosa efficacemente trattata fino a 5% Voce tabella 131 Neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale, radicale fino a 10% Voce tabella 132 Recidive di neoplasie maligne che si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale,radicale fino a 16%

44 Voce tabella 134 Neoplasie che giovano di trattamento medico e/o chirurgico ai fini di una prognosi quad vitam superiore ai 5 anni Voce tabella 135 fino a 30% Neoplasie maligne che si NON si giovano di trattamento medico e/o chirurgico locale, radicale fino a 50% Voce tabella 136 Neoplasie maligne con metastasi plurime diffuse e severa compromissione dello stato generale E indicata l ospedalizzazione ovvero di presidi domiciliari equivalenti, sebbene la morte non sia imminente >80% Voce tabella 137 Cachessia neoplastica 100%

45 Grazie per l attenzione