A cura del Nucleo Tecnico Health Technology Assessment (HTA) A.Re.S.S. Piemonte

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2 1. Contesto della richiesta, quesito di ricerca Il quesito è stato presentato in termini di costi e rimborsabilità della procedura TAVI (transapical aortic valve implantation sostituzione della valvola aortica per via transapicale) a livello regionale (Piemonte). Il richiedente ha sottolineato la problematica inerente la mobilità interregionale. All interno dell A.Re.S.S. si è costituito un Gruppo di lavoro sulle terapie delle cardiopatie strutturali nell adulto, finalizzato all individuazione delle caratteristiche che devono possedere i centri per il ricovero e per l esecuzione di prestazioni di alta specialità, come l intervento di sostituzione della valvola aortica per via transapicale. I centri che partecipano al Gruppo di lavoro sono: Molinette (Ospedale ed Università), Ospedale Mauriziano, Ospedale e Università di Novara, Ospedale S.Croce e Carle di Cuneo, Ospedale di Alessandria. Per quanto riguarda il Piemonte, alcune strutture che effettuano l intervento TAVI aderiscono anche al Registro Nazionale Observant (Studio osservazionale per la valutazione di appropriatezza,efficienza ed efficacia delle procedure AVR (sostituzione valvolare aortiva)-tavi nel trattamento della Stenosi Aortica Sintomatica Severa (SASS), finalizzato allo studio dell efficacia comparativa dei trattamenti TAVI, AVR e terapia medica nella popolazione di pazienti SASS. Le strutture coinvolte sono le seguenti: 2. Importanza clinica e peso della malattia La stenosi aortica calcifica è una condizione patologica molto comune nei paesi occidentali, in special modo tra la popolazione anziana. Per questa indicazione vengono effettuati ogni anno in 55

3 Europa e USA circa interventi di sostituzione valvolare aortica. La prevalenza di una condizione stenotica clinicamente significativa è di circa il 20% in pazienti nella fascia di età 65-75, di circa il 35% nella fascia e del 48% nei pazienti over 85 (Carabello, 2009). Se non trattata, la stenosi aortica severa evolve in una progressiva accentuazione della sintomatologia che inevitabilmente porta ad uno stato di completa disabilità con una sopravvivenza media a 2 e 5 anni rispettivamente del 50% e del 20% (Carabello, 1997, 2002; Lester, 1998). Per prevenire danni irreversibili al muscolo cardiaco, la stenosi aortica calcifica va trattata per via chirurgica, sostituendo la valvola danneggiata con una protesi valvolare meccanica o biologica. Tuttavia, in alcuni casi, l intervento chirurgico può essere particolarmente rischioso, a causa delle particolari condizioni del paziente (ad esempio, età avanzata e altre co-morbilità). 3. Descrizione della tecnologia La procedura di sostituzione della valvola aortica per via transapicale (TA-TAVI) è dedicata a pazienti affetti da stenosi aortica sintomatica severa che presentano un alto rischio di mortalità operatoria. Si tratta quindi di soggetti in età avanzata che, senza trattamento, avrebbero una prognosi infausta e le cui co-morbilità condizionano un aumento del rischio di mortalità per l intervento chirurgico di sostituzione valvolare aortica convenzionale (in by pass cardiopolmonare CPB) così elevato da rendere incerto il rapporto rischio/beneficio. Le protesi valvolari aortiche trascatetere attualmente in commercio sono due e presentano alcune caratteristiche differenti: la valvola Sapien (ditta Edwards Lifesciences) e costituita da una valvola biologica in pericardio bovino suturata su uno stent espandibile su pallone e puo essere impiantato per via femorale arteriosa, oppure per via trans-apicale previa mini-toracotomia ed esposizione dell apice cardiaco; Medtronic CoreValve System (ditta Medtronic) e una protesi biologica in pericardico suino montata su un cestello di nitinol auto espandibile e consente l approccio transfemorale o transucclavia. L impianto di protesi aortica transcatetere e una nuova tecnica non chirurgica che può anche essere eseguita in alcuni casi in anestesia locale, effettuata preferibilmente in sala operatoria ibrida o, in alternativa, in sala cardiochirurgica o di emodinamica adeguatamente attrezzate. L impianto può avvenire per via percutanea o chirurgica transvascolare (femorale, succlavia, ascellare o aorta ascendente) o per via chirurgica trans-apicale. L impianto non richiede intervento cardiochirurgico, con utilizzo della circolazione extracorporea. Solo in caso di accesso transapicale e richiesta una piccola incisione di 4.5 cm a livello della parte toracica sinistra per introdurre la nuova valvola, non necessaria nell accesso transfemorale. Nella maggior parte dei casi, se ben selezionati, l impianto può essere effettuato senza l apertura del torace, attraverso l arteria femorale. Praticata una piccola incisione in sede inguinale, l inserimento della protesi valvolare avviene attraverso l arteria femorale per mezzo di un catetere alla cui estremità è collocata la valvola che una volta in sede viene espansa ed impiantata a livello della valvola cardiaca naturale senza bisogno di asportazione della stessa. Tutta la procedura viene 56

4 effettuata sotto costante controllo ecografico e radiologico. Anche nell approccio trans-apicale la valvola naturale viene lasciata in sede e non asportata. L impianto di valvola aortica transcatetere è indicato in pazienti considerati inoperabili per l intervento chirurgico tradizionale o ad elevato rischio, valutati necessariamente da un team multidisciplinare costituito da cardiologo interventista, cardiochirurgo e anestesista rianimatore. 4. Ricerca preliminare della letteratura Una panoramica della letteratura scientifica secondaria esistente e di più recente pubblicazione è stata effettuata limitandosi a database di HTA e letteratura grigia, valutazioni economiche e revisioni sistematiche (CRD, Cochrane Library, siti di agenzie nazionali ed internazionali di HTA), in quanto il quesito si pone principalmente in termini di costi e rimborsabilità della procedura in esame. Si è inoltre visionata la letteratura grigia consegnata dal richiedente. Si è proceduto poi con una ricerca di documentazione normativa, per effettuare un confronto tra le regioni italiane che hanno già regolamentato la materia. In via di pubblicazione (prevista per dicembre 2011) vi è un report HTA, focalizzato sulla costoefficacia dell intervento, redatto dall Università di Birmingham e relativa al contesto britannico. Dal database della Cochrane Library, utilizzando la parola chiave TAVI, risultano (uno in pubblicazione ed uno già pubblicato) due report di HTA e tre trial: Ricerca della letteratura secondaria: Cochrane Library 1 McGregor M, Esfandiari S Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) at the MUHC: a Health Technology Assessment Montreal: Technology Assessment Unit of the McGill University Health Centre (MUHC) (2009) 2 Health Technology Assessment (HTA UK) Cost effectiveness of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) for Aortic Stenosis in patients who cannot undergo surgery Health Technology Assessment (2011) Non ancora pubblicato Dalla ricerca della letteratura di sintesi sul database del Centre for Reviews and Dissemination, scaturiscono i seguenti risultati: 57

5 Ricerca della letteratura secondaria: CRD Database 1 [Percutaneous aortic valve replacement with a side note to hybrid operating rooms] Gottardi R, Wild C Vienna: Ludwig Boltzmann Institut fuer Health Technology Assessment (LBIHTA) Ludwig Boltzmann Institut fuer Health Technology Assessment (LBI-HTA) 2011 Report 05 Oct Transcatheter aortic valve implantation (TAVI): an updated health technology assessment Neyt M, Van Brabandt H, Van de Sande S, Devriese S Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) 2011 Report 28 Sep Transcatheter aortic valve implantation: a critical appraisal of a health technology assessment and comparison with a rapid review Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Sep Percutaneous heart valves for valvular heart disease: an updated review of the clinical and cost-effectiveness and guidelines Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) 2010 Report 28 Sep Cost effectiveness of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) for Aortic Stenosis in patients who cannot undergo surgery Health Technology Assessment NIHR Health Technology Assessment programme HTA Technology Assessment Report 01 Jun Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) at the MUHC: a Health Technology Assessment McGregor M, Esfandiari S Montreal: Technology Assessment Unit of the McGill University Health Centre (MUHC) Technology Assessment Unit of the McGill University Health Centre (MUHC) 2009 Report 17 Mar 2010 Non ancora pubblicato Per quanto riguarda la letteratura di sintesi esistente a livello nazionale, sia l A.Ge.Nas. (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali), che l UVEF (Unità di Valutazione dell Efficacia del Farmaco) della Regione Veneto hanno redatto due report: uno di horizon scanning ed un report di HTA. Studi clinici in corso: Dal report HTA redatto dal Ludwig Boltzmann Institut austriaco nel 2011, si estrae la ricerca da loro effettuata sugli studi clinici in corso, al momento dell elaborazione del report (che consiste in un aggiornamento di un precedente lavoro) che presenta i seguenti risultati: 58

6 Titolo Sponsor Tipo di studio Data inizio Completamento studio Safety and Efficacy Study of the Medtronic CoreValve System in the Treatment of Symptomatic Severe Aortic Stenosis in High Risk and Very High Risk Subjects Who Need Aortic Valve Replacement Medtronic Vascular Interventional 12/ / 2017 Medtronic CoreValve REDO Study CoreValve Advance International Post Market Study Transcatheter Compared to Surgical Valve Implantation in Patients With Severe Aortic Valve Stenosis/TAVI vs SAVR Clinical Evaluation of Percutaneous Implantation of the Medtronic Core- Valve Aortic Valve Prosthesis (18Fr- Study) CoreValve System Australia/New Zealand Clinical Study Transfemoral & Transapical Placement of Aortic Balloon Expandable Transcatheter Valves Trial/ PREVAIL JAPAN Prevail TA: Placement of Aortic Balloon Expandable Transcatheter Valves Trial (TransApical) Medtronic Bakken Research Center Medtronic Bakken Research Center Rigshospitalet, Denmark University Hospital, Gentofte, Copenhagen Odense University Hospital Danish Heart Foundation Copenhagen Trial Unit, Center for Clinical Intervention Research Medtronic Bakken Research Center Medtronic Heart Valves Medtronic Vascular Medtronic Australasia Interventional 06/ Observational Interventional Interventional Interventional / / / / / / / / / 2016 Edwards Lifesciences Interventional 03/ 2016 Edwards Lifesciences Interventional 12/ 2015 THE PARTNER TRIAL: Placement of AoRtic TraNscathetER Valve Trial Edwards Lifesciences Interventional 04/ / 2014 PREVAIL EU: Transfemoral Placement of Aortic Balloon Expandable Transcatheter Valves Trial (Europe) Edwards Lifesciences Interventional 12/ / 2015 GARY/German Aortic Valve Registry German Aortic Valve Registry German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery- German Cardiac Society BQS Institute for Quality and Patient Safety Observational 07/ /

7 SOURCE XT REGISTRY Centro Cardiologico Monzino Observational 09/ / 2017 Transapical Transcatheter Treatment Versus Conventional Surgery in Patients With Native Aortic Valve Stenosis Interventional 12/ / 2015 Aortic valve replacement in high risk patients: Conventional surgery compared with catheter-based techniques St George's Healthcare NHS Trust (UK) 09/ /08/2012 Prospective New Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI) Guidewire St George's, University of London (UK) single centre open-label nonrandomised feasibility study 5. Risultati Ad oggi, le evidenze di efficacia e sicurezza disponibili sono rappresentate da diversi studi clinici uno studio randomizzato, diversi studi osservazionali e molteplici serie di casi condotti con la valvola Sapien e Corevalve, oltre ad una serie di innumerevoli revisioni descrittive in generale sulla tecnica. I risultati degli studi analizzati riportano un indice di successo della procedura compreso tra % (media: 95.2%), una mortalità a 30 giorni compresa tra 0-20% (media 10.3%) e una sopravvivenza ad 1 anno tra il 67+11% e 78+6%. Alcune delle cause di fallimento per l approccio transfemorale includono la difficoltà di attraversare con la protesi l arteria iliaca o la valvola aortica, ed emopericardio dovuto a perforazione del ventricolo sinistro. Le differenze significative in termini di successo della procedura, sopravvivenza e mortalità registrate in molti degli studi clinici esaminati tra la prima meta e la seconda meta dei pazienti trattati, sottolineano l importanza del percorso di training specifico che deve essere seguito dagli operatori e della curva di apprendimento relativa alla procedura. Risultano attualmente in corso 11 studi clinici e/o registri, di cui 5 con la Sapien e 6 con la Corevalve. In Italia risulta inoltre in fase di arruolamento il primo studio nazionale osservazionale (studio OBSERVANT) sull efficacia comparativa dei trattamenti TAVI, AVR (sostituzione valvolare aortica) e terapia medica nel trattamento della stenosi aortica sintomatica severa (SASS). 6. Aspetti economico-amministrativi La realtà nazionale Alcune regioni italiane hanno emesso documenti di indirizzo per la gestione della procedura di impianto di valvole aortiche transcatetere. 60

8 La Regione Veneto, in particolare, avvalendosi della propria Commissione Tecnica per il Repertorio Unico Regionale dei Dispositivi Medici (CTRDM) ha emanato una Delibera di Giunta (Dgr n. 165 del 22 febbraio 2011), il cui allegato è costituito dal documento di indirizzo sopra citato. La Regione Lombardia ha emanato, nel 2008, un provvedimento specifico per la remunerazione dell intervento, come allegato di una Delibera di Giunta Regionale (Dgr n. 8/7612 dell 11 luglio 2008), specificandone l attribuzione di codici-intervento ed alcune condizioni minime (di tipo sia tecnico, che clinico) che le strutture regionali devono rispettare per erogare l intervento. La Regione riconosce alla struttura erogante la procedura transfemorale o transapicale un rimborso complessivo non superiore al rimborso corrispondente al DRG 104 ( interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco ) con l aggiunta del costo della protesi, maggiorato del 20%, con il rimborso del 95% del prezzo medio registrato della valvola. Per la Regione Lombardia dunque, il prezzo massimo a cui si può giungere è di ,41. La Regione Emilia Romagna ha istituito un Registro prospettico degli impianti, i cui risultati verranno comparati con quelli relativi a popolazioni simili, per livello di rischio e complessità, di pazienti trattati in passato con valvuloplastica aortica e con intervento cardiochirurgico tradizionale, inclusi nel registro cardiochirurgico regionale RERIC. Lo studio servirà come retroterra per sviluppare un piano regionale di adozione delle nuove metodiche di impianto valvolare aortico transcatetere per il trattamento dalla stenosi valvolare aortica degenerativa calcifica, definendo le indicazioni più appropriate rispetto alla cardiochirurgia tradizionale e rispetto ai pazienti cui va riservata la sola valvuloplastica percutanea. Il legislatore ha così scelto di deliberare solo dopo che saranno più chiare le evidenze di efficacia clinica e di costo. La Regione Piemonte aveva provveduto ad emanare delle specifiche Linee guida e criteri di indirizzo per l impianto di valvole aortiche transcatetere attraverso la Dgr n del 30 marzo Il documento non individua tuttavia un codice da attribuire a tale tipo di intervento ai fini della remunerazione. La tabella sottostante riporta i dati relativi alla tariffazione regionale aggiornati all anno Per quanto riguarda la nostra Regione, il richiedente segnala la possibilità di codificare l intervento TAVI con i codici DRG 104 e 105, remunerati rispettivamente per circa e Euro. 61

9 La realtà internazionale La rimborsabilità per TAVI non è uniforme a livello internazionale (vd Tabella 1). In alcuni paesi non è previsto alcun rimborso (Scozia e Australia), in altri può esserci rimborso solo per determinati casi (Austria, Canada e Spagna). In Germania, Lituania e Svizzera TAVI è rimborsata senza specifiche condizioni. In molti altri paesi, la discussione sul rimborso è attualmente in corso. La situazione in Germania è peculiare: il rimborso per Tavi è circa il doppio ( ) rispetto a quello per la chirurgia aperta (in media ca ), per cui diventa economicamente interessante per gli ospedali per eseguire Tavi. Nel 2010, quasi il 25% di tutti le sostituzioni della valvola aortica in Germania sono state fatte in un modo minimamente invasivo. La Società Tedesca di Chirurgia Cardiovascolare e Toracica (DGTHG) ha istituito un registro nazionale per monitorare l'introduzione di Tavi (vd: (sito in tedesco)). I dati di questo Registro non sono completi, pertanto, l'interpretazione dei risultati è difficile. Tuttavia, nel 2010, 3629 procedure TAVI sono state registrate, con un tasso di mortalità che si attestava intorno al 7,7%. Il Registro ha dimostrato che molti dei pazienti sottoposti a Tavi, non avevano controindicazioni per la chirurgia a cielo aperto e sono stati dunque esposti a rischi inutili (la chirurgia a cielo aperto ha un rischio di mortalità del 3%). 62

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11 COSTI Il prezzo medio di vendita della valvola Sapien e (+ IVA 4%) mentre quello della Corevalve oscilla tra (+ IVA 4%). Nella Regione Veneto, si attribuisce alla procedura (sia essa transapicale o transfemorale) il DRG 104 per un valore correlato di ,27 euro, che non risulta in grado di coprire totalmente la prestazione erogata. Il costo stimato della procedura può variare da 35 a 40 mila euro a seconda del tipo di approccio (transfemorale o transapicale) e di valvola utilizzati 11. In via di pubblicazione (prevista per dicembre 2011) vi è un report HTA, focalizzato sulla costoefficacia dell intervento, redatto dall Università di Birmingham e relativa al contesto britannico. Dalla documentazione fornita dal richiedente, si è visionato un documento che si basa sui costi dell intervento in Francia e sui dati del relativo registro nazionale. Emergono l importanza dell istituzione di un Registro di intervento regionale, che consentirà la puntuale analisi dei costi nel nostro contesto. 1 Valutazioni interne Controllo di Gestione Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona e Ospedale Sant Orsola-Malpighi di Bologna 64

12 Prime analisi di contesto regionale In collaborazione con il servizio di Data Delivery dell Agenzia sì intende eseguire un analisi dei dati ad oggi disponibili. Attualmente, non avendo conoscenza puntuale della codifica dell intervento TAVI presso i centri che lo effettuano nella nostra Regione, dai flussi regionali si è iniziato a scaricare i dati relativi all anno 2010 per i codici DRG 104 e 105 riguardanti rispettivamente: cod DRG 104: interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco cod DRG 105: interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco Poiché i codici DRG 104 e 105 vengono utilizzati per procedure diverse da TAVI, sarà necessaria una maggiore selezione di questi dati, anche attraverso il confronto diretto con gli operatori e l applicazione di filtri specifici in base alle indicazioni ricevute. Nella tabella sottostante si riportano i dati regionali dei codici DRG 104 e 105 relativi all anno 2010 suddivisi per istituto di ricovero. SDO 2010 regionali - Istituto di ricovero - Cod DRG 104 (interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco) e 105 (interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco) codice DRG Tutto istituto di cura N N N OSPEDALE S.GIOV.BATTISTA MOLINETTE-TORINO OSPEDALE MAURIZIANO UMBERTO I TORINO CASA DI CURA S. GAUDENZIO-NOVARA AZIENDA OSPEDALIERA S.CROCE E CARLE-CUNEO AZIENDA OSPEDALIERA MAGGIORE DELLA CARITA'-NOVARA CASA DI CURA VILLA MARIA PIA-TORINO OSPEDALE SS. ANTONIO E BIAGIO ALESSANDRIA CASA DI CURA CITTA'DI ALESSANDRIA OSPEDALE INFANTILE REGINA MARGHERITA-TORINO Tutto

13 Nella tabella seguente si riportano i dati interregionali dei codici DRG 104 e 105 relativi all anno 2010 suddivisi per regione di erogazione. SDO 2010 Interregionali - Regione di ricovero - Cod DRG 104 (interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco) e 105 (interventi sulle valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco) codice DRG Tutto Regione Erogante N N N LOMBARDIA LIGURIA VENETO TRENTINO-ALTO ADIGE - TR 1. 1 FRIULI-VENEZIA GIULIA 1. 1 EMILIA-ROMAGNA 1. 1 TOSCANA 1. 1 MARCHE 1. 1 MOLISE. 1 1 CAMPANIA. 1 1 SICILIA 1. 1 Tutto Poiché, come si è detto in precedenza, i due DRG contengono prestazioni diverse si è deciso di utilizzare le indicazioni di appropriatezza della delibera regionale per avere un indicazione più circoscritta di quanti possono essere i pazienti sottoposti a TAVI, selezionando i pazienti associati a DRG 104 o 105 con età superiore ai 75 anni. Questi dati devono considerarsi perciò solo indicativi. Nella tabella sottostante si riportano i dati regionali dei codici DRG 104 e 105 relativi all anno 2009 suddivisi per istituto di ricovero e per modalità di dimissione, limitatamente a pazienti con età superiore ai 75 anni. 66

14 SDO 09 regionali - Drg 104, 105; eta > 75 istituto di cura - nuova codifica valida dal 2000 OSPEDALE CIVILE DI MONDOVI' modalità dimissione Trasferimento a altro istituto codice DRG - Diagnostic Related Tutto Groups N N N. 1 1 CASA DI CURA VILLA MARIA PIA- TORINO CASA DI CURA S. GAUDENZIO- NOVARA CASA DI CURA CITTA'DI ALESSANDRIA OSPEDALE S.GIOV.BATTISTA MOLINETTE-TORINO AZIENDA OSPEDALIERA MAGGIORE DELLA CARITA'- NOVARA AZIENDA OSPEDALIERA S.CROCE E CARLE-CUNEO OSPEDALE SS. ANTONIO E BIAGIO-ALESSANDRIA OSPEDALE MAURIZIANO UMBERTO I -TORINO Dimissione ordinaria al domicilio. 1 1 Trasferimento a altro istituto. 1 1 Trasferimento altro regime ricovero stessa struttura. 1 1 Deceduto Dimissione ordinaria al domicilio Deceduto Dimissione ordinaria al domicilio Deceduto Dimissione ordinaria al domicilio Trasferimento a altro istituto Trasferimento altro regime. 1 1 ricovero stessa struttura Deceduto Dimissione ordinaria al domicilio Trasferimento a altro istituto Dimissione ordinaria al domicilio Trasferimento a altro istituto Trasferimento altro regime 1. 1 ricovero stessa struttura Deceduto. 3 3 Dimissione ordinaria al domicilio Trasferimento a altro istituto Deceduto Dimissione ordinaria al domicilio Trasferimento a altro istituto Tutto

15 Nella tabella sottostante si riportano i dati interregionali dei codici DRG 104 e 105 relativi all anno 2009 suddivisi per regione, limitatamente a pazienti con età superiore ai 75 anni. SDO 09 interregionali - Drg 104, 105; eta > 75 Regione Erogante LOMBARDIA codice DRG - Diagnostic Related Tutto Groups N N N modalità dimissione Deceduto Dimissione ordinaria al domicilio 3. 3 Trasferimento altro regime ricovero stessa struttura VENETO Dimissione ordinaria al domicilio 1. 1 LIGURIA 1. 1 EMILIA-ROMAGNA Dimissione ordinaria al domicilio 2. 2 TOSCANA Trasferimento a altro istituto Tutto 68

16 Nella tabella sottostante si riportano i dati regionali dei codici DRG 104 e 105 relativi all anno 2010 suddivisi per istituto di ricovero e per modalità di dimissione, limitatamente a pazienti con età superiore ai 75 anni. SDO 10 regionali - Drg 104, 105; eta > 75 Istituto di cura CASA DI CURA VILLA MARIA PIA- TORINO CASA DI CURA S. GAUDENZIO- NOVARA CASA DI CURA CITTA'DI ALESSANDRIA OSPEDALE S.GIOV.BATTISTA MOLINETTE-TORINO AZIENDA OSPEDALIERA MAGGIORE DELLA CARITA'- NOVARA AZIENDA OSPEDALIERA S.CROCE E CARLE-CUNEO OSPEDALE SS. ANTONIO E BIAGIO-ALESSANDRIA OSPEDALE MAURIZIANO UMBERTO I -TORINO codice DRG - Diagnostic Related Tutto Groups N N N modalità dimissione Deceduto Dimissione ordinaria al domicilio. 1 1 Trasferimento a altro istituto Trasferimento altro regime ricovero stessa struttura Deceduto 5. 5 Dimissione ordinaria al domicilio Deceduto 1. 1 Dimissione ordinaria al domicilio Trasferimento a altro istituto Deceduto. 8 8 Dimissione ordinaria al domicilio Trasferimento a altro istituto Deceduto Trasferimento a altro istituto Deceduto. 8 8 Dimissione ordinaria al domicilio. 6 6 Trasferimento a altro istituto. 2 2 Trasferimento altro regime 1. 1 ricovero stessa struttura Deceduto Dimissione ordinaria al domicilio Trasferimento a altro istituto Deceduto Dimissione ordinaria al domicilio Trasferimento a altro istituto Tutto

17 Nella tabella sottostante si riportano i dati interregionali dei codici DRG 104 e 105 relativi all anno 2010 suddivisi per regione, limitatamente a pazienti con età superiore ai 75 anni. SDO 10 interregionali - Drg 104, 105; eta > 75 Regione Erogante LOMBARDIA VENETO LIGURIA TOSCANA codice DRG - Diagnostic Related Tutto Groups N N N modalità dimissione. 1 1 Deceduto Dimissione ordinaria al domicilio Trasferimento a altro istituto. 1 1 Trasferimento altro regime ricovero stessa struttura Tutto L analisi dei costi riferita al contesto regionale potrà essere effettuata soltanto dopo confronto con i clinici esperti. 70