DOCUMENTO DELLE POLITICHE E GUIDA ALL UNITÀ OPERATIVA COMPLESSA DI NEFROLOGIA

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1 Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO ospedale di Castelfranco Veneto e Montebelluna dipartimento medicina clinica 1 sede di Castelfranco Veneto unità operativa complessa di nefrologia direttore: dott. Cataldo Abaterusso DOCUMENTO DELLE POLITICHE E GUIDA ALL UNITÀ OPERATIVA COMPLESSA DI NEFROLOGIA Dipartimento di Medicina Clinica P.O. di Castelfranco Veneto U.O.C. di Nefrologia Elaborazione dott. M. De Luca Gennaio 2008 dott. C. Abaterusso Febbraio 2011 Revisione 1 Revisione 2 Validazione: 2008 Coordinatore Inf.co Dipartimento: F. Evangelista Validazione: 2011 Coordinatore Inf.co Dipartimento: F. Evangelista Validazione: 2014 Coordinatore Inf.co Dipartimento: F. Evangelista Approvato 2008 dott. M. De Luca - Direttore U.O. Approvato 2011 dott. C. Abaterusso - Direttore U.O. Approvato 2014 dott. C. Abaterusso - Direttore U.O. 1

2 Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO ospedale di Castelfranco Veneto e Montebelluna dipartimento medicina clinica 1 sede di Castelfranco Veneto unità operativa complessa di nefrologia direttore: dott. Cataldo Abaterusso PREFAZIONE Questa guida vuole rappresentare uno strumento volto ad illustrare i rapporti e le interconnessioni tra cittadini, utenti (pazienti, familiari, medici di base, medici specialisti, strutture ospedaliere) e l Unità Operativa Complessa (UOC) di Nefrologia della USL n. 8 Regione Veneto. La guida si propone di fornire precise informazioni sulle prestazioni erogate, sui tempi e sulle modalità di utilizzo dei servizi e di rispondere ai requisiti di qualità che l utenza si attende dalla nostra struttura. La nostra UOC svolge numerose funzioni specialistiche finalizzate ad affrontare tutte le problematiche relative alla prevenzione, alla diagnosi e alla terapia delle nefropatie e dell ipertensione primitiva e secondaria. Si occupa del trattamento dell insufficienza renale acuta, anche nelle sue forme pluri-organiche e svolge un attività territoriale di prevenzione secondaria e terziaria della insufficienza renale cronica (IRC). Il nostro impegno è dedicato anche all aggiornamento professionale continuo. Siamo infatti ben consapevoli che una struttura ospedaliera deve oggi distinguersi in primo luogo per la capacità di fornire prestazioni sanitarie che siano in linea con gli standard regionali e nazionali. Ci auguriamo che la pubblicazione di questa guida, grazie alle informazioni in essa contenute, renda più facile l utilizzo dei servizi e più intenso lo scambio di opinioni e suggerimenti tra gli utenti e il nostro personale che concorre per intero alla realizzazione delle attività di reparto. Allegato A: Prontuario delle prestazioni svolte dalla struttura 2

3 Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO ospedale di Castelfranco Veneto e Montebelluna dipartimento medicina clinica 1 sede di Castelfranco Veneto unità operativa complessa di nefrologia direttore: dott. Cataldo Abaterusso CHI SIAMO MISSION L UOC di Nefrologia ha come "mission" la rilevazione e il controllo delle condizioni a rischio di nefropatia, la diagnosi precoce, la terapia e la prevenzione secondaria delle patologie renali evolutive, il rallentamento della progressione dell'insufficienza renale, il trattamento sostitutivo della funzione renale mediante dialisi e la cura dei trapiantati. VISION La vision dell UOC di Nefrologia e Dialisi si basa sulle seguenti aree di sviluppo: - educazione alla salute ed integrazione con l attività sanitaria del territorio - costante monitoraggio dei criteri di efficacia, efficienza, qualità, sicurezza e innovazione - soddisfazione dell utente paziente (rispetto, ascolto e verifica) L ORGANIZZAZIONE L UOC di Nefrologia della USL n. 8 Regione Veneto è strutturata in servizi di competenza specialistica che esplicano la loro attività nel campo della diagnosi e del trattamento delle nefropatie e dell ipertensione arteriosa. L organizzazione è articolata in settori: Degenza situata al VII piano del Monoblocco Emodialisi situata al piano interrato della Piastra Dialisi peritoneale situata al piano interrato della Piastra Ambulatori situati al piano interrato della Piastra CAL situato c/o il P.O. di Montebelluna Le specifiche relative alle singole articolazioni sono riportate all interno della descrizione dei diversi settori. 3

4 Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO ospedale di Castelfranco Veneto e Montebelluna dipartimento medicina clinica 1 sede di Castelfranco Veneto unità operativa complessa di nefrologia direttore: dott. Cataldo Abaterusso IL PERSONALE dott. Cataldo Abaterusso Direttore della Unità Operativa dott. Enrico Favaro Alta professionalità per il follow-up del trapianto renale. dott. Alberto Ferraro dott.ssa Roberta Lazzarin dott.ssa Alessandra A. Mele dott.ssa Marta Guizzo dott.ssa Erika Pierobon dott.ssa Daniela Cremasco Dirigente medico Dirigente Medico Dirigente Medico Dirigente medico Dirigente Medico Dirigente Medico dott. Franco Evangelista Coordinatore Infermieristico Unico Ambulatori, Emodialisi e Dialisi Peritoneale Referente per la Qualità Personale amministrativo sign.ra Giuseppina Sinibaldi Infermieri: n Personale di supporto: n. 6.5 Educatrice sanitaria: n. 1 Personale di Segreteria: n. 1 4

5 Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO ospedale di Castelfranco Veneto e Montebelluna dipartimento medicina clinica 1 sede di Castelfranco Veneto unità operativa complessa di nefrologia direttore: dott. Cataldo Abaterusso INFORMAZIONI UTILI La struttura è ubicata con funzioni diverse in entrambi i presidi ospedalieri e si articola in tre diverse aree funzionali: Emodialisi ospedaliera ad elevata assistenza: accedono a questo servizio, ubicato presso il Presidio Ospedaliero di Castelfranco Veneto, mediamente tre volte alla settimana, pazienti affetti da uremia cronica a elevato impegno assistenziale e, con frequenza variabile in relazione al quadro clinico, pazienti affetti da uremia acuta. In questo Centro Dialisi vengono utilizzate tutte le moderne metodiche di terapia sostitutiva extra-corporea. Previo congruo preavviso il servizio è in grado di ospitare pazienti in vacanza nel territorio dell Azienda ULSS. Emodialisi ospedaliera ad assistenza limitata: accedono a questo servizio, ubicato presso il Presidio Ospedaliero di Montebelluna, mediamente tre volte alla settimana, pazienti affetti da IRC a basso livello assistenziale che non necessitano di assistenza medica continuativa. Dialisi peritoneale: accedono a questo servizio, ubicato presso il Presidio Ospedaliero di Castelfranco Veneto, pazienti in dialisi peritoneale domiciliare continua o automatizzata per l addestramento e il controllo del trattamento sostitutivo. Le condizioni cliniche dei pazienti vengono controllate con periodicità variabile da caso a caso dal personale medico-infermieristico preposto mediante esami e visite programmate. Ubicazioni Il reparto di degenza è dotato di 9 posti letto. Ciascuna camera di degenza, composta da due posti letto, è dotata di aria condizionata, interfono, TV, servizi igienici. Gli ambulatori e il Centro Dialisi sono situati al piano meno uno della piastra servizi B. Orario visite pazienti Lunedì Sabato dalle ore alle e dalle ore alle Domenica dalle ore alle e dalle ore alle Orario di colloqui con i medici Per le informazioni sullo stato di salute dei propri familiari, i medici ricevono al mattino, dalle ore alle ore 13.00, presso il reparto di degenza. 5

6 LA NOSTRA ATTIVITA IL SETTORE DEGENZA: Responsabile medico: dott.ssa Marta Guizzo Coordinatore infermieristico: dr. Franco Evangelista Telefono: / 0423/ Ubicazione: VII piano della Piastra Posti letto in regime ordinario: totale posti letto n. 9. L accesso al reparto: Esistono due tipologie di ricovero nella Sezione Degenza: il ricovero/trasferimento urgente e il ricovero/trasferimento programmato. Ad ognuna di esse corrispondono specifici criteri di accesso basati prevalentemente sull entità del quadro clinico: il ricovero/trasferimento urgente, concordato previa consulenza diretta e/o proveniente direttamente dal PS secondo le regole aziendali, non prevede tempi di attesa. il ricovero/trasferimento programmato, deciso dal medico responsabile del reparto in base alla gravità e ai tempi di insorgenza della patologia nefrologica, di norma prevede tempi di attesa inferiori alle quattro settimane. A garanzia degli utenti è stata istituita, quale aspetto caratterizzante la gestione trasparente dei ricoveri, una procedura relativa alle prenotazioni e alle programmazioni. La procedura all atto dell accesso: I ricoveri programmati vengono effettuati al mattino alle ore 7,00. All atto del ricovero l utente trova ad accoglierlo il personale infermieristico che provvede ad accettarlo, a ad accompagnarlo al letto a lui destinato e a fornire una carta dei servizi esplicativa dell organizzazione dell attività che si svolge in reparto e della gestione dei dati sensibili. L Attività: le patologie trattate: Le patologie trattate in regime di ricovero sono così riassumibili: diagnosi e terapia delle nefropatie mediche. inquadramento diagnostico e terapeutico delle ipertensioni primitive e secondarie. terapia conservativa e sostitutiva della insufficienza renale cronica in tutte le sue articolazioni. terapia farmacologica e dialitica della insufficienza renale acuta. sorveglianza clinica e terapia del paziente portatore di trapianto di rene. sorveglianza clinica del paziente dializzato, destinato ad indagini strumentali invasive non altrimenti eseguibili.

7 il servizio fornito: l utente, convocato mediante ricovero programmato o urgente, è accolto in reparto dal personale infermieristico che provvede ad una prima valutazione, all identificazione dei bisogni assistenziali e alla compilazione della cartella infermieristica. il medico procede alla visita e alla stesura della cartella clinica; una volta formulate le ipotesi diagnostiche, richiede esami bioumorali e strumentali e/o consulenze specialistiche, previa firma da parte dell utente dei consensi informati; prescrive le terapie ritenute utili e, una volta concluso l iter diagnostico-terapeutico, articola il follow-up nel seguente modo: rinvio al curante o al reparto/struttura di provenienza in caso di risoluzione del problema nefrologico; monitoraggio periodico con prenotazione del primo accesso ambulatoriale post-degenza; programmazione di un nuovo ricovero a distanza. la documentazione rilasciata all utente: documentazione sanitaria: all atto della dimissione viene rilasciato all utente una lettera per il medico curante o per il medico del reparto accogliente che contiene: la storia clinica, i rilievi dell esame obiettivo, l inquadramento della situazione renale, i risultati degli accertamenti eseguiti, le conclusioni diagnostiche, l eventuale programmazione del successivo controllo in regime di ricovero o di ambulatorio divisionale o integrato. Vengono eventualmente rilasciati i certificati per l esenzione di patologia (IRC e/o ipertensione arteriosa) e il piano terapeutico per i farmaci che lo prevedono, lo schema dietetico personalizzato. le informazioni ai pazienti e ai familiari: durante il ricovero l utente viene costantemente informato sulla sua condizione clinica. Il responsabile di reparto riceve il paziente o le persone da lui autorizzate (tramite dichiarazione scritta) per le informazioni sul suo stato di salute dalle ore 12,00 alle ore 13,00 o su appuntamento in altri orari. Il Direttore della U.O. riceve nel suo studio, previo appuntamento c/o la segreteria del Servizio Dialisi. gli orari di visita: l accesso è regolato secondo le indicazioni poste nella carta dei servizi Il collegamento con le altre UU.OO: La Degenza si avvale della collaborazione di tutti i Servizi e delle UU.OO. del Presidio Ospedaliero. Questo vale in particolare per il Laboratorio Analisi (anche per la valutazione del sedimento urinario), l Anatomia Patologica (per lo studio dell istologia renale), la Radiologia (anche per l esecuzione della biopsia renale), la Medicina Nucleare, la Cardiologia, l Angiologia, l Urologia, la Chirurgia vascolare e la Diabetologia, che di norma erogano le prestazioni necessarie al corretto monitoraggio dell utente con patologia renale.

8 SETTORE AMBULATORIALE: Ambulatorio Integrato Nefrologico per l insufficienza renale cronica (AIN-IRC) Responsabile medico: dott. Alberto Ferraro Coordinatore infermieristico: dr. Franco Evangelista Equipe: due medici dell U.O.; due unità infermieristiche; una unità di segreteria. Telefono: / 0423/ Ubicazione: piano interrato della Piastra L attività di AIN si caratterizza per la presa in carico dei pazienti, la facilitazione dei percorsi diagnosticoterapeutici, la semplificazione degli accessi. Le prescrizioni e le prenotazioni delle indagini previste sono a carico del personale medico e infermieristico assegnato a questa struttura. L utilità dell istituzione di un AIN dedicato alla IRC deriva dalla considerazione che si tratta di una patologia cronica che risulta gravata dalla presenza di co-morbidità, deve assicurare la continuità terapeutica e deve essere in grado di fornire prestazioni pluri-specialistiche all interno di uno o più accessi programmati. La Programmazione/Accesso all AIN-IRC Gli utenti che necessitano per le loro peculiari patologie di continuità assistenziale possono accedere all AIN-IRC, solo se prenotati da un medico della U.O. La prenotazione di regola avviene o al momento della dimissione dalla Degenza o dopo una visita ambulatoriale divisionale o in LP o a seguito di una consulenza effettuata presso un altra U.O. del Presidio Ospedaliero. L Attività: le patologie trattate: All interno dell AIN-IRC si realizza il controllo ambulatoriale di tutte le forme di IRC in tutti gli stadi ad esclusione dello stadio IV. Il monitoraggio clinico e bio-umorale mira a controllare il decorso della malattia renale, a rallentarne la progressione, a prevenire le co-morbidità, ad attuare le misure di correzione. All interno dell AIN-IRC in collaborazione con il Servizio Dietetico è prevista la prescrizione di diete personalizzate per l insufficienza renale. È in via di strutturazione un percorso educazionale, per ora limitato ai pazienti uremici che peraltro afferiscono ad altro AIN, con produzione di materiale cartaceo divulgativo atto a fornire al paziente e ai familiari le informazioni sulle nefropatie croniche. il servizio fornito: L utente all arrivo nei locali dell AIN-IRC viene accolto dall infermiere che compila la modulistica prevista, misura i parametri vitali (altezza, peso, pressione arteriosa ecc), esegue il prelievo degli esami ematochimici stabiliti sulla base di un iter diagnostico programmato e raccoglie le urine. E, se necessita di esami diagnostici erogati da altri Servizi e UU.OO., subito dopo il prelievo viene indirizzato al Servizio che deve effettuare l accertamento strumentale programmato oppure riceve un impegnativa che gli consente di sottoporsi all indagine senza prenotazione e in ogni caso in una data prefissata dall infermiera

9 di riferimento. All atto del congedo gli viene comunicata la data di effettuazione della visita medica e questo per consentire al medico di avere a disposizione il referto degli esami eseguiti. L utente verrà contattato in anticipo in presenza di referti strumentali o bioumorali che necessitino di una puntualizzazione urgente. la periodicità dei controlli: le modalità e i tempi di controllo vengono stabiliti in base al grado di compromissione della funzione renale e alle problematiche cliniche del singolo paziente. la documentazione rilasciata all utente: documentazione sanitaria: al termine della visita viene rilasciato all utente un referto scritto per il medico curante su carta intestata del reparto. Il referto contiene: la diagnosi, l inquadramento della situazione renale, i referti dei principali parametri ematochimici, lo schema di terapia consigliato, il periodo di programmazione del successivo controllo. A richiesta, sono consegnate le fotocopie degli esami eseguiti e possono essere rilasciati i certificati per l esenzione di patologia (IRC e/o ipertensione arteriosa) e il piano terapeutico per i farmaci che lo prevedono. documentazione non sanitaria: agli utenti sono consegnati opuscoli informativi sulla IRC e le eventuali terapie dietetiche e farmacologiche che è consigliabile intraprendere. le domande relative all attività svolta in ambito AIN-IRC: per ogni informazione è possibile contattare il Coordinatore Infermieristico e le Infermiere sig.ra Romana Giacomelli e sig.ra Gloria Dalese. Il collegamento con le altre UU.OO: L AIN-IRC si avvale della collaborazione con i vari Servizi e UU.OO. (in particolare Laboratorio Analisi, Radiologia, Medicina nucleare, Cardiologia, Angiologia, Urologia, Diabetologia) che di regola erogano le prestazioni necessarie al corretto monitoraggio dell utente con IRC.

10 SETTORE AMBULATORIALE: Ambulatorio Integrato Nefrologico per il follow-up del post-trapianto renale (AIN-TR) Responsabile medico: dott. Enrico Favaro Coordinatore infermieristico: dr. Franco Evangelista Equipe: due medici, la dott.ssa Roberta Lazzarin e dott.ssa Marta Guizzo; tre unità infermieristiche; una unità di segreteria. Telefono: / (CV) 0423/ / (MB) Ubicazione: piano interrato della Piastra (CV e MB) L AIN-TR è dedicato agli utenti portatori di trapianto renale che hanno necessità di follow-up clinico, laboratoristico e strumentale e si avvale della collaborazione di specialisti di altre strutture e di percorsi preordinati per gli accertamenti strumentali, atti a fornire, all interno di un numero prefissato di accessi, le indispensabili prestazioni pluri-specialistiche. La sua attività si caratterizza per la presa in carico dei pazienti, la continuità assistenziale, la facilitazione dei percorsi diagnostico-terapeutici e la semplificazione degli accessi. Le prescrizioni e le prenotazioni delle indagini programmate sono tutte a carico del personale medico e infermieristico dell AIN. La Programmazione/Accesso all AIN-TR L accesso all AIN-TR è regolato da un calendario di controlli periodici programmati, salvo urgenze, dai medici che seguono i pazienti trapiantati sulla base delle esigenze cliniche dell utente. Le date degli accessi, che comprendono il prelievo per gli esami bioumorali, gli accertamenti strumentali e le visite mediche, sono consegnate all inizio di ogni anno al singolo trapiantato. Gli utenti che presentano una situazione clinica tale da richiedere un controllo in urgenza vengono accettati e inseriti nella programmazione della lista urgenze. Il primo, anche se non unico, requisito per l assegnazione dei controlli ad uno dei due AIN-TR (sede di CV o di MB) è la residenza. L Attività: le patologie trattate: L AIN-TR è dedicato al follow-up periodico dei soggetti portatori di trapianto di rene affidati alla nostra U.O. dal Centro Trapianti, sede dell intervento chirurgico e mira in primo luogo al controllo della funzionalità renale di questi pazienti, al monitoraggio della terapia immuno-soppressiva e delle complicanze ad essa correlate, alla prevenzione e al trattamento delle co-morbidità che possono aggravarne il decorso. Gli accessi vengono programmati per ciascun utente in base ad un calendario personalizzato che tiene conto dell epoca di trapianto, della funzionalità del rene trapiantato e della presenza di co-morbidità. In un unico accesso vengono effettuati gli esami ematochimici e gran parte degli esami strumentali programmati. La visita viene differita a data successiva (e comunque comunicata all utente all atto del congedo) per consentire al medico di avere a disposizione i referti delle indagini

11 eseguite. In caso di complicanze cliniche acute si provvede al ricovero immediato nella sezione Degenza o in altra struttura a seconda della patologia in atto. il servizio fornito: L utente all arrivo nei locali dell AIN-TR viene accolto dall infermiere che compila la modulistica prevista, misura i parametri vitali (peso, pressione arteriosa ecc), esegue il prelievo degli esami ematochimici programmati, raccoglie le urine e, subito dopo il prelievo, indirizza eventualmente l utente al Servizio che deve erogare l accertamento strumentale programmato oppure riceve un impegnativa che gli consente di sottoporsi all indagine senza prenotazione e in ogni caso in una data prefissata. All atto del congedo gli viene comunicata la data in cui si dovrà sottoporre alla visita medica. Naturalmente sarà contattato immediatamente in caso di referti strumentali o laboratoristici che necessitino di puntualizzazione più precoce. la periodicità dei controlli: Non esiste una lista di attesa perché i tempi sono scanditi in base al grado di compromissione della funzione renale e all entità delle problematiche cliniche. Eventuali visite urgenti vengono espletate entro 24 ore. la documentazione rilasciata all utente: documentazione sanitaria: al termine della visita viene rilasciato all utente un referto scritto per il medico curante su carta intestata del reparto. Il referto contiene: la diagnosi, l inquadramento della situazione renale, i principali parametri ematochimici, lo schema della terapia consigliata. A richiesta, vengono consegnate le fotocopie degli esami eseguiti. Vengono eventualmente rilasciati i certificati di esenzione per patologia e il piano terapeutico per i farmaci che lo prevedono. documentazione non sanitaria: a ogni utente viene consegnato annualmente il calendario degli accessi programmati per l anno successivo e un foglietto informativo riguardo agli orari delle eventuali telefonate ed esplicativo della preparazione dei principali accertamenti strumentali. le domande relative all attività svolta in ambito AIN-IRC: per ogni informazione sarà possibile contattare le sig.re Romana Giacomelli e Gloria Dalese (per la sede di CV) e la sig.ra Michela Panziera (per la sede di MB). Il collegamento con le altre UU.OO: L AIN-TR si avvale della collaborazione con i Centri Trapianti affidatari e dei Servizi e UU.OO. (in particolare Laboratorio Analisi, Radiologia, Medicina nucleare, Cardiologia, Angiologia) che di regola erogano le prestazioni necessarie al corretto monitoraggio dell utente trapiantato di rene.

12 SETTORE AMBULATORIALE: Ambulatorio Integrato Nefrologico per l uremia (AIN-UR) Responsabile medico: dott.ssa Roberta Lazzarin Coordinatore infermieristico: dr. Franco Evangelista Equipe: un medico, il dott. Alberto Ferraro; tre unità infermieristiche; una unità di segreteria. Telefono: / 0423/ Ubicazione: piano interrato della Piastra (CV e MB) L AIN-UR è dedicato ai pazienti portatori di IRC allo stadio IV. Si tratta di utenti che necessitano di un follow-up clinico, laboratoristico e strumentale ravvicinato ed hanno anche bisogno di acquisire un pacchetto di informazioni qualitativamente pertinenti, atte a fare chiarezza sul loro stato di salute e a facilitarli nelle decisioni riguardo a scelte che ne influenzeranno in modo significativo la qualità di vita. L attività dell AIN- UR si caratterizza per la presa in carico, la continuità assistenziale, la facilitazione dei percorsi diagnosticoterapeutici e la semplificazione degli accessi. Le prescrizioni e le prenotazioni delle indagini programmate risultano a carico del personale medico e infermieristico che opera nella struttura. La Programmazione/Accesso all AIN-UR Gli utenti che necessitano per le loro peculiari patologie della continuità assistenziale possono accedere all AIN-IRC solo su prenotazione di un medico della U.O. La prenotazione di regola avviene o al momento della dimissione dalla Degenza o dopo una visita ambulatoriale divisionale o in LP o, più raramente, a seguito di una consulenza effettuata presso un altra U.O. del Presidio Ospedaliero. L Attività: le patologie trattate: L AIN-UR è dedicato al controllo ambulatoriale di tutte le forme di IRC in fase pre-dialitica. Il monitoraggio clinico, bio-umorale e strumentale di questo particolare stadio della IRC mira a rallentarne la progressione, a mantenere una funzione renale residua, a prevenirne le eventuali co-morbidità (ipertensione arteriosa, infezioni, anemia, osteodistrofia, denutrizione, sovraccarico idrico), ad attuare le misure di correzione al riguardo, a preparare i pazienti all allestimento dell accesso vascolare per emodialisi o al posizionamento del catetere peritoneale, ad immetterli precocemente in lista di trapianto, se considerati idonei all intervento. All interno dell AIN-UR sono previste la prescrizione di diete personalizzate in collaborazione con il Servizio Dietetico e l effettuazione di un percorso educazionale pre-dialisi. il servizio fornito: L utente all arrivo nei locali dell AIN-UR viene accolto dall infermiere che compila la modulistica prevista, misura i parametri vitali (peso, pressione arteriosa ecc), esegue il prelievo degli esami ematochimici stabiliti sulla base di un iter diagnostico programmato e raccoglie le urine. E, se necessita di esami diagnostici erogati da altri Servizi e UU.OO., subito dopo il prelievo viene indirizzato al Servizio

13 che deve effettuare l accertamento strumentale programmato oppure riceve un impegnativa che gli consente di sottoporsi all indagine senza prenotazione e in ogni caso in una data prefissata dall infermiera di riferimento. All atto del congedo gli viene comunicata la data in cui si sottoporrà alla visita medica e questo per consentire al medico di avere a disposizione il referto degli esami eseguiti. L utente viene contattato in anticipo in presenza di referti strumentali o bioumorali che necessitino di una puntualizzazione urgente. la periodicità dei controlli: le modalità e i tempi di controllo vengono stabiliti in base al grado di compromissione della funzione renale e alle problematiche cliniche del singolo paziente. la documentazione rilasciata all utente: documentazione sanitaria: al termine della visita viene rilasciato all utente un referto scritto per il medico curante su carta intestata del reparto. Il referto contiene: la diagnosi, l inquadramento della situazione renale, i referti dei principali parametri ematochimici, lo schema di terapia consigliato, il periodo di programmazione del successivo controllo. A richiesta, sono consegnate le fotocopie degli esami eseguiti. Vengono eventualmente rilasciati i certificati per l esenzione di patologia (IRC e/o ipertensione arteriosa) e il piano terapeutico per i farmaci che lo prevedono. documentazione non sanitaria: agli utenti sono consegnati opuscoli informativi sul pre-dialisi, la emodialisi ospedaliera, la dialisi peritoneale e il trapianto renale da cadavere e da vivente. le domande relative all attività svolta in ambito AIN-UR: per ogni informazione sarà possibile contattare il coordinatore infermieristico (in qualità di referente per il precorso pre-dialisi), le sig.re Romana Giacomelli e Gloria Dalese (per la sede di CV) e la sig.ra Michela Panziera (per la sede di MB). Il collegamento con le altre UU.OO: L AIN-UR si avvale della collaborazione con i vari Servizi e UU.OO. (in particolare Laboratorio Analisi, Radiologia, Medicina nucleare, Cardiologia, Angiologia, Chirurgia vascolare) che di regola erogano le prestazioni necessarie al corretto monitoraggio dell utente con IRC.

14 SETTORE AMBULATORIALE: Ambulatorio Integrato Nefrologico per le glomerulonefriti (AIN-GR) Responsabile medico: dott.ssa Roberta Lazzarin Coordinatore infermieristico: dr. Franco Evangelista Equipe: due unità infermieristiche; una unità di segreteria. Telefono: / 0423/ Ubicazione: piano interrato della Piastra (CV) L AIN-GR è dedicato agli utenti affetti da nefropatie glomerulari che necessitano di uno specifico follw-up clinico o terapeutico. Qualora se ne ravvisi la necessità clinica, nell ambito dell AIN-GR vengono praticate anche terapie patogenetiche o trattamenti estemporanei. La Programmazione/Accesso all AIN-GR Gli utenti che necessitano per le loro peculiari patologie della continuità assistenziale possono accedere all AIN-GR solo su prenotazione di un medico della U.O. Trattandosi di pazienti il più delle volte sottoposti a biopsia renale, la prenotazione di regola avviene al momento della dimissione dalla Degenza. L Attività: le patologie trattate: Le nefropatie monitorate nell ambito dell AIN-GR sono rappresentate dalle glomerulonefriti primitive o secondarie a patologie sistemiche autoimmuni e a malattie ematologiche. I pazienti che ne risultano affetti eseguono controlli periodici atti al monitoraggio della patologia e all eventuale somministrazione di farmaci corticosteroidi e/o immunosoppressori e/o sintomatici. il servizio fornito: L utente all arrivo nei locali dell AIN-UR viene accolto dall infermiere che compila la modulistica prevista, misura i parametri vitali (peso, pressione arteriosa ecc), esegue il prelievo degli esami ematochimici stabiliti sulla base di un iter diagnostico programmato e raccoglie le urine. E, se necessita di esami diagnostici erogati da altri Servizi e UU.OO., subito dopo il prelievo viene indirizzato al Servizio che deve effettuare l accertamento strumentale programmato oppure riceve un impegnativa che gli consente di sottoporsi all indagine senza prenotazione e in ogni caso in una data prefissata dall infermiera di riferimento. All atto del congedo gli viene comunicata la data in cui si sottoporrà alla visita e questo per consentire al medico di avere a disposizione il referto degli esami eseguiti. L utente viene contattato in anticipo in presenza di referti strumentali o bioumorali che necessitino di una puntualizzazione urgente. la periodicità dei controlli: le modalità e i tempi di controllo vengono stabiliti in base al grado di compromissione della funzione renale e alle problematiche cliniche del singolo paziente. la documentazione rilasciata all utente:

15 documentazione sanitaria: al termine della visita viene rilasciato all utente un referto scritto per il medico curante su carta intestata del reparto. Il referto contiene: la diagnosi, l inquadramento della situazione renale, i referti dei principali parametri ematochimici, lo schema di terapia consigliato, il periodo di programmazione del successivo controllo. A richiesta, sono consegnate le fotocopie degli esami eseguiti. Vengono eventualmente rilasciati i certificati per l esenzione di patologia (IRC e/o ipertensione arteriosa) e il piano terapeutico per i farmaci che lo prevedono. le domande relative all attività svolta in ambito AIN-GR: per ogni informazione sarà possibile contattare le sig.re Romana Giacomelli e Gloria Dalese. Il collegamento con le altre UU.OO: L AIN-GR si avvale della collaborazione con i vari Servizi e UU.OO. (in particolare Laboratorio Analisi e Radiologia) che di regola erogano le prestazioni necessarie al corretto monitoraggio dell utente con glomerulonefrite.

16 SETTORE AMBULATORIALE: Ambulatorio Integrato Nefrologico per l ipertensione arteriosa resistente (AIN-HR) Responsabile medico: dott. Alberto Ferraro Coordinatore infermieristico: dr. Franco Evangelista Equipe: due medici dell U.O.; due unità infermieristiche; una unità di segreteria. Telefono: / 0423/ Ubicazione: piano interrato della Piastra (CV) L AIN-HR è dedicato alla diagnosi e al trattamento dell ipertensione arteriosa essenziale o secondaria resistente all usuale trattamento farmacologico. Nell ambito dell attività dell AIN-HR è prevista la possibilità di esecuzione del monitoraggio continuo della PA. La Programmazione/Accesso all AIN-HR Gli utenti che necessitano per le loro peculiari patologie della continuità assistenziale possono accedere all AIN-HR solo su prenotazione di un medico della U.O. La prenotazione di regola avviene o al momento della dimissione dalla Degenza o dopo una visita ambulatoriale divisionale o in LP o, più raramente, a seguito di una consulenza effettuata presso un altra U.O. del Presidio Ospedaliero. L Attività: le patologie trattate: Nell ambito dell AIN-HR si pone particolare attenzione alla accuratezza diagnostica delle forme nefrovascolari e al follow-up successivo alle manovre di angioplastica il servizio fornito: L utente all arrivo nei locali dell AIN-HR viene accolto dall infermiere che compila la modulistica prevista, misura i parametri vitali (peso, pressione arteriosa ecc), esegue il prelievo degli esami ematochimici stabiliti sulla base di un iter diagnostico programmato e raccoglie le urine. E, se necessita di esami diagnostici erogati da altri Servizi e UU.OO., subito dopo il prelievo viene indirizzato al Servizio che deve effettuare l accertamento strumentale programmato oppure riceve un impegnativa che gli consente di sottoporsi all indagine senza prenotazione e in ogni caso in una data prefissata dall infermiera di riferimento. All atto del congedo gli viene comunicata la data in cui si sottoporrà alla visita medica (orientata principalmente allo studio del rischio cardio-vascolare) e questo per consentire al medico di avere a disposizione il referto degli esami eseguiti. Viene contattato in anticipo in presenza di referti strumentali o bioumorali che necessitino di una puntualizzazione urgente. Quando ritenuto utile, l utente viene indirizzato al Servizio Dietologico per una dieta personalizzata, volta a correggere i dismetabolismi e/o viene sottoposto a monitoraggio continuo (24 ore) della pressione arteriosa. Se si propende per indagini strumentali invasive, viene avviato al ricovero nella sezione Degenza.

17 la periodicità dei controlli: le modalità e i tempi di controllo mirano alla verifica dell aderenza e della efficacia della terapia consigliata e alla sorveglianza delle principali co-morbidità. la documentazione rilasciata all utente: documentazione sanitaria: al termine della visita viene rilasciato all utente un referto scritto per il medico curante su carta intestata del reparto. Il referto contiene: la diagnosi, la sintesi della situazione clinica attuale, i referti dei principali parametri ematochimici, lo schema di terapia consigliato, la data del successivo controllo. A richiesta, sono consegnate le fotocopie degli esami eseguiti. Vengono eventualmente rilasciati i certificati per l esenzione di patologia (ipertensione arteriosa). le domande relative all attività svolta in ambito AIN-HR: per ogni informazione sarà possibile contattare le sig.re Romana Giacomelli e Gloria Dalese. tecnologie a disposizione in ambito AIN-HR: apparecchiatura per la misurazione continua ambulatoriale della pressione arteriosa.

18 SETTORE AMBULATORIALE: Ambulatorio Integrato Nefrologico per la nefropatia diabetica (AIN-DIAB) Responsabile medico: dott.ssa Alessandra Antonia Mele Coordinatore infermieristico: dr. Franco Evangelista Equipe: due medici dell U.O.; due unità infermieristiche; una unità di segreteria. Telefono: / 0423/ Ubicazione: piano interrato della Piastra (CV) L AIN-DIAB è dedicato agli utenti affetti da diabete mellito (tipo I e II ) che presentano alterazioni urinarie significative e insufficienza renale di grado II o III. Poiché le cure oggi a disposizione possono frenare le complicanze renali e ridurre la velocità con cui il danno d organo progredisce in corso di diabete e poiché a questa patologia si associano talvolta glomerulonefriti primitive o secondarie, nefriti interstiziali, malattie dell arteria renale che ne complicano il decorso, si è deciso, in accordo con i colleghi diabetologi, di offrire agli utenti diabetici un corretto inquadramento diagnostico e soprattutto la possibilità di cure mirate. L AIN- DIAB si inserisce così come tappa facilitata nel complesso percorso del paziente diabetico. La Programmazione/Accesso all AIN-DIAB Gli utenti che necessitano per questa loro peculiare patologia della continuità assistenziale possono accedere all AIN-DIAD solo su prenotazione telefonica diretta di un medico della SSD di Diabetologia di CV e di MB L Attività: il servizio fornito: L utente all arrivo nei locali dell AIN-DIAB viene accolto dall infermiere che compila la modulistica prevista, misura i parametri vitali (peso, pressione arteriosa ecc), esegue il prelievo degli esami ematochimici stabiliti sulla base dell iter diagnostico programmato e raccoglie le urine. E, se necessita di esami diagnostici erogati da altri Servizi e UU.OO., subito dopo il prelievo viene indirizzato al Servizio che deve effettuare l accertamento strumentale programmato oppure riceve un impegnativa che gli consente di sottoporsi all indagine senza prenotazione e in ogni caso in una data prefissata dall infermiera di riferimento. All atto del congedo gli viene comunicata la data in cui si sottoporrà alla visita e questo per consentire al medico di avere a disposizione il referto degli esami eseguiti. L utente viene contattato in anticipo in presenza di referti strumentali o bioumorali che necessitino di una puntualizzazione urgente. la periodicità dei controlli: le modalità e i tempi di controllo vengono stabiliti in accordo con il collega diabetologo in base al grado di compromissione della funzione renale e alle problematiche cliniche del singolo paziente.

19 la documentazione rilasciata all utente: documentazione sanitaria: al termine della visita viene rilasciato all utente un referto scritto per il diabetologo e per il medico curante su carta intestata del reparto. Il referto contiene: la diagnosi, l inquadramento della situazione renale, i referti dei principali parametri ematochimici, lo schema di terapia consigliato, il periodo di programmazione del successivo controllo (stabilito preventivamente in accordo con il diabetologo). Vengono eventualmente rilasciati i certificati per l esenzione di patologia (IRC). le domande relative all attività svolta in ambito AIN-DIAB: per ogni informazione sarà possibile contattare le sig.re Romana Giacomelli e Gloria Dalese. Il collegamento con le altre UU.OO: L AIN-DIAB si avvale della collaborazione con i vari Servizi e UU.OO. (in particolare Laboratorio Analisi e Radiologia) che di regola erogano le prestazioni necessarie al corretto monitoraggio dell utente con nefropatia in corso di diabete.

20 SETTORE AMBULATORIALE: Ambulatorio Divisionale Responsabile medico: dott. Lazzarin Roberta Coordinatore infermieristico: dr. Franco Evangelista Equipe: tre medici dell U.O.; due unità infermieristiche; una unità di segreteria. Telefono: / 0423/ Ubicazione: piano interrato della Piastra (CV e MB) Giorni e orari di attività: a CV: lunedì, martedì, mercoledì, venerdì dalle ore 10,30 alle ore 12,30 e dalle alle a MB: lunedì, martedì, mercoledì, venerdì dalle ore 10,30 alle ore 12,30 e dalle alle NB: le visite urgenti, in post-dimissione ospedaliera o con richiesta prioritizzata vengono effettuate sia a CV che a MB in orari e giorni dedicati e riportai nelle agende di prenotazione a disposizione del CUP e della Segreteria si U.O.. Tempi di attesa: accesso urgente:esecuzione immediata nei giorni feriali da lunedì a sabato; i. accesso urgente differibile (classe A ): entro 3 giorni. accesso per visita con priorità B: entro 10 giorni Accesso per visita con priorità D: entro 30 giorni Accesso per visita con priorità P : entro 180 giorni attesa in sala d aspetto: media 30 minuti; massima 45 minuti. consegna del referto: al termine della visita prenotazione della visita successiva di controllo: al termine della visita. NB: in caso di visita nefrologica divisionale urgente la richiesta viene comunque sempre vagliata da un medico che ne valuta il grado di priorità. Prenotazione: prima visita: tramite CUP. visita di controllo: tramitesegreteria di Struttura attività libero-professionale: tramite CUP NB: è richiesta l impegnativa del medico di base per le prime visite e le visite di controllo. L attività liberoprofessionale viene gestita secondo le direttive del Regolamento Interno adottato dalla Azienda Ospedaliera. L Ambulatorio Divisionale costituisce di regola la sede in cui si realizza il primo contatto dell utente nefropatico con la struttura nefrologica. Assume pertanto un ruolo di grande rilievo per una prima valutazione delle persone con patologie nefrologiche accertate o sospette e con ipertensione. Al termine della visita l utente viene riaffidato al curante se la problematica è risolta. Se invece le problematiche nefrologiche

21 risultano di difficile risoluzione nell ambito di una sola visita ambulatoriale, il paziente viene ricoverato o indirizzato ad un percorso diagnostico/terapeutico protetto organizzato direttamente dalla struttura. L Attività: le patologie trattate: l attività ambulatoriale nefrologica divisionale mira all inquadramento diagnostico e/o terapeutico di tutte le principali patologie renali con o senza decurtazione della funzione renale. la periodicità dei controlli: le modalità e i tempi di controllo vengono stabiliti in base al grado di compromissione della funzione renale e alle problematiche cliniche del singolo paziente. la documentazione rilasciata all utente: documentazione sanitaria: al termine della visita viene rilasciato all utente un referto scritto su carta intestata del reparto. Il referto contiene: la diagnosi, l inquadramento della situazione renale, i referti dei principali parametri ematochimici, lo schema di terapia consigliato. le domande relative all attività svolta: per ogni informazione sarà possibile contattare le Infermiere sig.ra Romana Giacomelli e sig.ra Gloria Dalese.

22 PERCORSO PRE-DIALISI: Coordinatore del percorso: dr. Franco Evangelista Equipe: due medici, la dott.ssa Roberta Lazzarin e il dott. Alberto Ferraro; quattro unità infermieristiche (per l accoglienza e l attività ambulatoriale); un educatrice sanitaria; una psicologa. Telefono: / 0423/ Ubicazione: piano interrato della Piastra (CV) Il Percorso Pre-dialisi (PPD) mira al raggiungimento del timely referral (indirizzare il paziente all AIN-UR il più precocemente possibile), della timely preparation (informarlo per tempo), della timely initation (iniziare la dialisi per tempo). Il suo obiettivo primario è la scelta, concordata tra equipe e paziente (in base alla dimensione fisica, psicologica e sociale di quest ultimo), della metodica depurativa. Tale scelta deve mirare da un lato al miglioramento della qualità di vita e la riduzione del rischio di mortalità dell utente e dall altro alla realizzazione di un efficace controllo dei costi socio-sanitari. La Programmazione/Accesso al PPD Gli utenti destinatari di questo percorso sono attualmente i pazienti di età <80 anni che risultano affetti da insufficienza renale cronica stadio IV DOQI e filtrato glomerulare <15ml/min/1,73mq. Il protocollo operativo per l accoglienza Gli incontri programmati sono di regola quattro e sono così strutturati: I incontro: presentazione da parte del medico del coordinatore del percorso e dello infermiere accogliente. conoscenza del paziente e dei suoi familiari più prossimi. raccolta dei dati anagrafici (scheda anagrafica). rilevazione dei bisogni (scheda anagrafica di accertamento) rilevazione delle conoscenze sullo stato di salute. illustrazione del percorso e delle sue finalità. proposta di colloquio con altri pazienti anche al loro domicilio. proposta di visita domiciliare per pazienti idonee ad entrambe le metodiche. consegna di un opuscolo informativo. programmazione del colloquio successivo.

23 II incontro: rilevazione dei bisogni. chiarimenti e risposte alle domande che il primo incontro ha suscitato. presentazione delle metodiche dialitiche e somministrazione di flipcharts comprendo le opzioni : informazioni relative alle possibilità di trapianto (da cadavere, da vivente, pre-empting) visione della videocassetta cambio sacca o HC. colloquio con la psicologa ed eventuale presa in carico. programmazione del colloquio successivo. III incontro: rilevazione dei bisogni. visita al Centro Dialisi: - presentazione dell educatrice e programmazione di un incontro individuale. - presentazione di un operatore di HD che accompagna utente e familiari in visita al reparto. - incontro con un paziente emodializzato disponibile al colloquio. incontro con un paziente in DP disponibile al colloquio, se richiesto dallo utente. programmazione del colloquio successivo. IV incontro (che si tiene a prescrizione dialitica avvenuta): Dialisi Peritoneale (l incontro avviene a domicilio dell utente): rilevazione dei bisogni. valutazione dell idoneità dell ambiente domiciliare. approfondimento delle conoscenze del nucleo familiare. somministrazione di un opuscolo informativo sul Centro dialisi. consegna dei consensi informati per il posizionamento del catetere peritoneale e per l inizio del trattamento dialitico. Emodialisi (l incontro avviene in reparto): rilevazione dei bisogni. approfondimento delle conoscenze del nucleo familiare. somministrazione di un opuscolo informativo sul Centro dialisi. consegna dei consensi informati per l allestimento dell accesso vascolare o per il posizionamento di un catetere a permanenza e per l inizio del trattamento dialitico. organizzazione delle modalità di trasporto. I giorni e gli orari di attività gli incontri si tengono il giovedì dalle ore 8,30 alle ore 12,30 Le domande relative all attività svolta: per ogni informazione sarà possibile contattare il Coordinatore del percorso o la Infermiera sig.ra Eduati Vincenzina.

24 IL SETTORE DIALISI PERITONEALE: Responsabile medico: dott.ssa Roberta Lazzarin Equipe: il dott. Alberto Ferraro, in sostituzione del responsabile; tre unità infermieristiche; una unità di segreteria. Coordinatore infermieristico: dr. Franco Evangelista Telefono: Ubicazione: piano interrato della Piastra La programmazione / Accesso al reparto: La programmazione dei nuovi accessi in dialisi peritoneale avviene per la gran parte dei pazienti attraverso il Percorso Pre-dialisi. L accesso è riservato ai pazienti in procinto di iniziare il trattamento sostitutivo e a quelli già in dialisi peritoneale. L Attività: A questo settore afferiscono tutti i pazienti uremici adulti sottoposti a terapia sostitutiva mediante dialisi peritoneale. Possono comunque afferirvi anche pazienti in dialisi peritoneale seguiti presso altri Servizi Dialisi italiani e stranieri, che necessitano di assistenza tecnica. La dialisi peritoneale è un trattamento sostitutivo che si effettua a domicilio e che si caratterizza per il fatto che il paziente (o un suo partner) risulta autonomo nella gestione della seduta dialitica. Il trattamento prevede l iniziale posizionamento in anestesia locale di un apposito catetere all interno della cavità peritoneale. La terapia si basa sull entrata e l uscita in cavità peritoneale del liquido di dialisi contenuto in apposite sacche. Lo scambio di sostanze tra il liquido di dialisi e il sangue che circola all interno dei vasi sanguigni peritoneali permette la depurazione dalle sostanze tossiche accumulate. le patologie trattate: Le patologie trattate sono così riassumibili: l insufficienza renale cronica in fase uremica che necessita di trattamento dialitico sostitutivo. le patologie legate a complicanze dell uremia e alle co-morbidità ad esse associate. le complicanze della dialisi peritoneale (infezioni dell emergenza del catetere, le infezioni peritoneali, i problemi di non corretto posizionamento del catetere. le tecnologie utilizzate: APD (dialisi peritoneale automatizzata) e CAPD (dialisi peritoneale manuale) domiciliare o ambulatoriale o in regime di ricovero. le attività principali: gestione del catetere in fase di immediato post-posizionamento: medicazioni ripetute e controlli periodici della sua pervietà.

25 controlli clinici e bio-umorali periodici post-posizionamento: individuazione del momento idoneo all inizio del trattamento. gestione del percorso di training di durata variabile (da una a due settimane) del paziente o, in caso di sua inidoneità, di un suo partner. gestione del percorso di re-training. gestione dei controlli clinico-laboratoristici periodici (in media 60 giorni) del paziente in trattamento cronico. gestione della programmazione periodica degli esami strumentali necessari ad un corretto follow-up delle problematiche cliniche legate all uremia e alle altre patologie ad essa associate. gestione del percorso diagnostico dei pazienti idonei ad un programma di trapianto al fine di un loro inserimento in lista di attesa. gestione della terapia domiciliare: verifica della terapia orale, rilascio di uno schema terapeutico aggiornato, ricettazione dei farmaci di supporto al trattamento sostitutivo, consegna dei farmaci ad erogazione diretta. gestione degli accessi non programmati, legati al riscontro di problematiche cliniche intercorrenti che necessitano di appropriato intervento terapeutico. gestione degli ordini del materiale da inviare mensilmente al domicilio del paziente al fine di assicurarne la continuità del trattamento. programmazione e monitoraggio di tutte le sedute di APD tramite l utilizzo di una CARD magnetica a supporto di una gestione in sicurezza delle dialisi domiciliari. controlli periodici dell adeguatezza dialitica tramite l utilizzo di un programma che consente, a partire dai dati acquisiti e dagli obiettivi da raggiungere, di formulare nuove proposte terapeutiche. visita a domicilio del paziente (due volte/anno e al bisogno) per la valutazione della scheda di dialisi e del bilancio idrico, la verifica della preparazione e/o delle modalità di esecuzione degli scambi, il controllo della medicazione dell exit-side, la verifica dei materiali in giacenza e del relativo stoccaggio. rapporti di collaborazione con il medico curante in presenza di casi clinici complessi o di strategie terapeutiche da attuare per problemi non nefrologici gestibili a domicilio. il servizio fornito: il nostro reparto offre un assistenza completa al paziente in dialisi peritoneale e assicura un supporto attento e qualificato sia nel periodo di apprendimento della gestione in autonomia del trattamento che nelle successive fasi di monitoraggio clinico-laboratoristico, una volta che sia stata avviata la dialisi domiciliare. offre la disponibilità telefonica continua per la rilevazione e la risoluzione delle possibili problematiche tecniche in corso di trattamento. offre il supporto dello psicologo. offre il supporto della educatrice sanitaria per. la documentazione rilasciata all utente: