LESIONI DA MORSI E LORO TRATTAMENTO

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1 LESIONI DA MORSI E LORO TRATTAMENTO PREMESSA La morsicatura o morso è una lesione provocata dai denti di animale o di uomo. Le ferite da morso possono comportare conseguenze più o meno gravi a seconda della tipologia e dell entità del danno: Danno tissutale generalizzato dovuto alla lacerazione della cute. Emorragia nel caso di compromissione delle vene. Infezione batterica o di altri patogeni, come nel caso del virus della rabbia. Avvelenamento nel caso di animali che, attraverso il morso, iniettano nel sistema circolatorio della vittima sostanze ad azione tossica sul metabolismo. Morso animale Una delle situazioni che il dermatologo si trova ad affrontare sempre più frequentemente è il morso animale, sia perché è in aumento la diffusione degli animali da compagnia, sia perché il morso interessa zone del corpo importanti sotto il profilo estetico e funzionale.

2 Gli animali principalmente in causa sono: cane, gatto, cavallo, maiale, scoiattolo, coniglio, cavia, pecora, pipistrello, ragni, ratti, serpenti, insetti ematofagi come zanzare, tafani, zecche. Il cane risulta il principale imputato di tutte queste ferite, rappresentando tra tutti i casi di morsi di animali registrati circa un quarto del totale. La sua morsicatura può avere gravi conseguenze sull organismo umano. Le lesioni non vanno mai sottovalutate : il loro trattamento deve essere rivolto a prevenire due temibili complicanze, l infezione batterica o virale e il danno funzionale. Occorre sempre sospettare l interessamento non solo della cute, ma anche di vasi profondi, tendini, nervi, articolazioni e complicanze a distanza. Il ritardo nel trattamento aumenta sicuramente il rischio e la gravità dell infezione. Trattamento iniziale delle lesioni La ferita va sempre esplorata con la massima attenzione ; si esegue così un lavaggio abbondante con acqua e sapone, quindi con fisiologica 0,9% ed eventualmente può essere usata anche una soluzione 1 : 10 di iodio povidone con fisiologica. Segue una toilette chirurgica accurata per la rimozione di tessuti necrotici, coaguli e materiale estraneo. Un anestetico locale può aiutare se il paziente lamenta dolore. Questa procedura sarà di certo utile a prevenire l infezione e facilitare la cicatrizzazione. Gli antibiotici risultano infatti meno efficaci nel caso di ferite molto contaminate perché non adeguatamente pulite.

3 Chiusura della ferita Molte ferite, almeno inizialmente, non devono essere suturate. La guarigione non risulta compromessa, ma anzi proprio così si evitano raccolte sieroematiche, infezioni profonde, reinterventi. Si valuta quindi la tecnica più idonea a suturare la ferita quando questa risulta necessaria. Profilassi antibiotica La profilassi antibatterica deve essere tempestiva (entro 12 ore dal morso) ed a più ampio spettro possibile di attività per poter far fronte ai potenziali patogeni presenti nella cavità orale dell animale, provenienti dall ambiente o dalla stessa flora cutanea della vittima. Il trattamento d elezione viene praticato con amoxicillina ed acido clavulanico per os due volte al giorno alla dose di 875/125mg. Profilassi antirabbica e antitetanica La profilassi post-esposizione per la rabbia e il tetano, malattie la prima mortale al 100% e la seconda per il 50%, va tenuta in considerazione per ogni morso di mammifero. Per quanto riguarda il tetano il rischio è universalmente diffuso: va quindi verificata la condizione immunitaria del paziente nei riguardi della malattia. Se la copertura del vaccino è ancora valida, non occorre ripeterlo. Negli altri casi si valuta se è sufficiente effettuare un solo richiamo o se associare anche le immunoglobuline antitetaniche. Per la possibilità di contrarre la rabbia occorre considerare diversi fattori : diffusione della malattia fra gli animali selvatici della regione, modalità del morso, se spontaneo o provocato, porre

4 sotto controllo l animale, provvedendo alla sua cattura se randagio, per osservare eventuali comportamenti che possano indicare la presenza della malattia. Già dopo 5 o 6 giorni di osservazione si può escludere o confermare il sospetto della malattia, anche se il termine di sicurezza è di 10 giorni. Nel caso in cui l animale sia fuggito o risulti ammalato, la profilassi consiste nella somministrazione di immunoglobuline iperimmuni e di cinque dosi di vaccino. Il gatto e altri animali carnivori I morsi di animali come gatti, moffette, volpi, coioti e procioni sono paragonabili di certo al morso del cane e anzi presentano una probabilità maggiore di infezione rispetto ai primi. Anche in questi casi va considerato il rischio di trasmissione della rabbia o di un intossicazione tetanica. Valgono pertanto gli stessi schemi di trattamento della ferita, di profilassi antibiotica, antirabbica e antitetanica del morso del cane. Il morso del maiale può determinare infezioni polimicrobiche così come i morsi di cavallo e di pecora. In questi casi va praticata profilassi con amoxicillina- acido clavulanico 875/125mg/os 2 volte al dì. Il pipistrello, fornito di denti, può trasmettere con il suo morso infezioni batteriche e, in zone endemiche, la rabbia, una Zoonosi per l uomo, in quanto l animale serbatoio del virus è solitamente il pipistrello, mentre l infezione umana è mediata in genere da cani e volpi. Nel caso di ferite si esegue profilassi antibiotica con amoxicillina-acido clavulanico ed eventuale antirabbica. Il morso dei ratti in genere può associarsi alla trasmissione di forme streptobacillari presenti nell orofaringe dei roditori, responsabili della febbre da morso di ratto. E questa una malattia sistemica abbastanza rara che è

5 sensibile all amoxicillina-acido clavulanico. L antirabbica non è indicata mentre può esserlo l antitetanica. I ragni possono di rado mordere l'uomo. Il loro morso è in genere innocuo. Solo in alcuni casi comporta ferite necrotiche, tossicità sistemica e, raramente, la morte. Con il morso si possono comunque creare le condizioni per lo sviluppo di spore tetaniche per cui è necessario prendere in considerazione una profilassi antitetanica. Il problema più grave nel caso di morso di un ragno considerato pericoloso è legato alla possibilità che del veleno venga inoculato nella ferita durante la puntura e spesso la sostanza diventa nociva solo quando assorbita o viene a contatto della pelle. Ecco perché talvolta vengono consumati dopo cottura senza effetti dannosi, come avviene in Amazzonia e, specialmente, in Cambogia dove alcune tarantole, vendute fritte ai mercati, rappresentano un piatto alquanto prelibato. I morsi di serpente sono tra i più pericolosi a causa di molte specie velenose. I serpenti velenosi sono dotati di una ghiandola velenifera paragonabile alla parotide e di un apparato apposito per l iniezione e la diffusione della sostanza nel corpo della vittima, i denti del veleno. Alcune tossine sono mortali per l uomo: i sintomi, a carattere neurologico e/o ematologico, variano per ogni morso in base, naturalmente, alla diversa composizione del veleno. In Italia gli unici serpenti velenosi sono rappresentati dalle vipere il cui morso determina un'intossicazione molto simile nelle diverse specie ed una sintomatologia comparabile: in primo luogo compare dolore nel punto del morso con i denti veleniferi, successivamente compare una tumefazione alla quale fanno seguito sintomi generali di shock, con dolori gastrici ed intestinali, vomito e diarrea, dopo due ore il morso provoca il coma e la morte. La terapia mira, in primo luogo, a rallentare l assorbimento del veleno, praticando immediatamente un

6 bendaggio elastico della zona che presenta la lesione. Quindi si provvede ad immobilizzare la parte colpita e si cerca di non far camminare la vittima per rallentare al massimo il circolo sanguigno. Si esegue, pertanto, la terapia antiveleno con un siero antiofidico cui si associa una profilassi antitetanica e antibatterica. Il morso di insetti ematofagi può essere causa di numerose malattie infettive, in quanto tramite di trasferimento di patogeni (protozoi, batteri, virus) da un animale all uomo. Zanzare, tafani, pulci, zecche, ecc., in zone endemiche, costituiscono un pericolo per l uomo che deve eseguire la profilassi qualora sia esposto al morso. Le zanzare femmine del genere Anopheles nelle zone endemiche trasmettono il plasmodio della malaria. Per la profilassi il farmaco di scelta rimane la clorochina base 300 mg (500 mg di sale) una volta la settimana, iniziata 2 settimane prima e continuata per 4 settimane dopo il viaggio. Le zanzare del genere Phlebotomus possono trasmettere protozoi del genere Leishmania responsabili della leishmaniosi viscerale o cutanea. Non esiste profilassi per questa malattia che tuttavia risponde ai derivati antimoniali pentavalenti, all amfotericina B, all allopurinolo, all itraconazolo. Le zecche sono veicoli di malattie virali e batteriche: aggrappandosi all uomo, si nutrono del sangue della vittima, senza provocare almeno inizialmente dolore. Misure preventive consigliano di indossare pantaloni lunghi e camicie a manica lunga, infilare i pantaloni nelle calze, applicare repellenti contro le zecche (contenenti DEET ) sui vestiti e/o sulla cute esposta, verificare periodicamente l eventuale presenza delle zecche e rimuoverle prontamente dalla cute cercando di estrarle ancora con la testa. La profilassi antibiotica con doxiciclina 100 mg/die per 2 settimane

7 appare altamente raccomandabile quando la zecca sia rimasta a lungo attaccata alla pelle del paziente(in genere più di 48 ore) e la regione sia abitata da zecche infette in elevata percentuale. I tafani femmine possono presentare ematofagia provocando con mandibole taglienti vere e proprie lacerazioni della pelle. La lesione, dolorosa e prolungata nel tempo, comporta reazioni allergiche con arrossamento, gonfiore e prurito; nei soggetti più sensibili si può arrivare anche allo shock anafilattico. Possono essere veicolo di svariati agenti patogeni come virus, batteri, protozoi e nematodi. Va naturalmente valutata anche in questo caso la possibilità di contrarre una particolare infezione piuttosto che un altra in base alle caratteristiche endemiche della regione e considerare di conseguenza la terapia profilattica più idonea. Il solo sistema che può fronteggiare gli attacchi, almeno nei confronti dell uomo, consiste nella protezione preventiva del corpo con prodotti repellenti e uso di abiti chiari che attraggono i tafani meno dei colori scuri. Morso umano Tra i morsi di mammiferi quelli umani occupano per frequenza il terzo posto, ma presentano più rischi di complicanze e infezione. Si verificano nel corso di risse e tra il 15 e 20% durante l attività sessuale interessando parti del corpo come braccia, mani, mammelle, capezzoli, inguini, genitali. Si comprendono tra i morsi anche le lesioni da pugno derivanti da colpi sui denti che provocano abrasioni alle articolazioni metacarpofalangee, soggette dopo alcuni giorni a infezione da germi presenti nella bocca. La

8 ricchezza in flora batterica del cavo orale e la scarsa protezione esercitata dalla cute sovrastante le articolazioni metacarpofalangee alle strutture sottostanti predispongono allo sviluppo di infezioni dei tessuti molli, dello spazio articolare e delle guaine tendinee. Sono indispensabili la toilette chirurgica e la profilassi precoce con amoxicillina/acido clavulanico 875/125mg/os/2 volte al dì per 5-6 giorni. Va ricordato, inoltre, che i morsi alle mani, comprese le lesioni da pugno, vanno avvolti in garze sterili, il polso mantenuto in lieve estensione con flessione delle dita e delle articolazioni metacarpofalangee e la mano in posizione elevata nel tentativo, naturalmente, di ridurre al minimo il rischio di infezione.